Asthme allergique: options thérapeutiques. 2e partie

Asthme allergique: options thérapeutiques
2epartie
Thomas Rothe
Klinik für Pneumologie und Allergologie, Hochgebirgsklinik Davos und Spital Davos
CURRICULUM Forum Med Suisse 2008;8(49):952–956 952
Carence allergénique
Si un patient présente une rhinoconjonctivite
allergique, mais pas d’asthme, il peut être victime
d’un changement d’étage de sa réaction aller-
gique, c.-à-d. que, parallèlement à ses symp-
tômes de rhinite, il peut souffrir d’un asthme aux
pollens, en fonction de l’intensité de l’exposition
allergénique et de sa prédisposition génétique.
En prévention primaire, un traitement consé-
quent de la rhinite par stéroïdes topiques (TS)
[1] et une immunothérapie (IT) par pollens de
graminées [2] peuvent réduire la probabilité de
cette transition. En prévention secondaire de
l’asthme allergique, pour autant que les sensibi-
lisations soient encore cliniquement actuelles, les
mesures de carence allergénique jouent un rôle
important (tab. 1 p) [3]. Les housses de matelas
imperméables aux acariens (encasing) ont été re-
mises en question ces derniers temps [4]. Dans
des pays comme l’Angleterre et la Nouvelle-Zé-
lande, où la densité d’acariens est très élevée, il
n’est manifestement pas toujours possible de
réduire l’exposition allergénique au point d’amé-
liorer l’état du patient de manière quantifiable.
En Suisse, la concentration d’acariens est géné-
ralement plus faible, ce qui fait qu’il est possible
de partir du principe que de bonnes mesures
d’hygiène, dont l’encasing, diminuent le nombre
d’acariens de manière à procurer une améliora-
tion clinique.
Carence allergénique
dans l’asthme allergique
Dans l’asthme grave, surtout chez l’enfant, il
vaut la peine d’envisager un séjour dans une cli-
Introduction
Le traitement de l’asthme allergique est en fonc-
tion des symptômes et des sensibilisations en
cause. Seules les sensibilisations actuelles (voir
1re partie de cet article, Forum numéro 48)
doivent avoir des conséquences thérapeutiques.
La carence allergénique, pour autant qu’elle
puisse être réalisée en pratique, est à la base du
traitement de l’asthme allergique. Ce n’est qu’en-
suite qu’intervient le traitement médicamenteux.
Une immuno thérapie par spécialités allergé-
niques est aussi efficace dans l’asthme à certaines
conditions.
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 947 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.
Quintessence
쎲Dans un asthme déclenché par une exposition à un allergène, il faut dans toute
la mesure du possible éviter tout contact avec l’allergène.
쎲Si cela ne permet pas de contrôler l’asthme suffisamment bien, des médica-
ments antiasthmatiques sont indiqués, administrés en premier lieu par inhala-
tion.
쎲Dans l’asthme allergique, l’immunothérapie est une forme de traitement
efficace, mais son indication doit être strictement posée.
쎲Dans les cas réfractaires au traitement, rechercher les facteurs de complication
de l’asthme et si possible les éliminer.
쎲Si l’indication est parfaitement posée, un traitement par anticorps anti-IgE
peut être efficace en cas d’asthme allergique grave.
Summary
Allergic asthma: therapeutic options
Part 2
쎲In allergic asthma allergen avoidance should be adopted wherever possible.
쎲If symptoms are not adequately controlled by avoidance measures, medica-
tion, chiefly inhalative, is indicated.
쎲In allergic asthma allergen immunotherapy may be a valuable therapeutic
tool, though the indication must be strictly established.
쎲In cases refractory to therapy, factors complicating the asthmatic condition
should be investigated and where possible eliminated.
쎲Therapy with human anti-IgE antibodies may, where the indication is clearly
established, be highly effective in severe allergic asthma.
Abréviations
BDP dipropionate de béclométhasone
BHR hyperréactivité bronchique
IT immunothérapie
LABA bêtastimulants à longue durée d’action
(long acting beta-agonists)
SABA bêtastimulants à brève durée d’action
(short acting beta-agonists)
TS stéroïdes topiques
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Traitement médicamenteux
de l’asthme allergique
Si les mesures de carence allergénique n’ont pas
un effet suffisant, les médicaments sont alors
indiqués; les antihistaminiques oraux s’il s’agit
d’un asthme allergique associé à une rhinocon-
jonctivite allergique, à une dermatite atopique
avec prurit ou à un syndrome d’allergie alimen-
taire. S’il ne s’agit que d’un asthme intermittent
avec symptômes discrets, ce sont les bêtastimu-
lants à brève durée d’action (SABA) qui sont
utilisés au besoin. En cas de symptômes plus
fréquents, il faut ajouter une dose fixe d’un TS
d’un niveau bas. En alternative aux TS, il est
possible d’envisager les antagonistes des leuco-
triènes, dont l’effet interindividuel est très va -
riable. Si ce palier thérapeutique ne donne pas un
contrôle suffisant de l’asthme, il faut ajouter les
bêtastimulants à longue durée d’action (LABA)
fixes et si nécessaire augmenter la dose de TS au
niveau moyen. La prochaine étape est celle des TS
à hautes doses (>1 mg d’équivalent BDP/jour).
Le traitement de base d’un asthme peut s’avérer
transitoirement insuffisant dans le cadre d’une
exposition plus intense aux allergènes ou d’une
infection virale des voies respiratoires. En cas de
légère exacerbation, il suffit souvent d’augmen-
ter massivement mais à court terme les TS, par
ex. 4 fois la dose de fond pendant une semaine.
Si un patient est traité par une association médi-
camenteuse, il faut veiller à ce que la dose maxi-
male de LABA ne soit pas dépassée. Doubler la
dose de TS en cas d’exacerbation s’est avéré in-
suffisant. Dans les graves exacerbations, si une
obstruction importante et non réversible par les
SABA s’est développée, c’est généralement une
dose d’attaque de stéroïde oral, équivalente à
40 mg de prednisone par jour, qui est indiquée
pendant 5 à 10 jours. Il n’est pas nécessaire de
diminuer progressivement la prednisone si les
patients ne reçoivent des stéroïdes oraux qu’oc-
casionnellement, car l’axe hypothalamo-cortico-
surrénalien n’est pas supprimé.
Exacerbation: diagnostic et traitement
Le traitement de l’asthme comporte un médica-
ment de base devant généralement se prendre ré-
gulièrement et à long terme, et une intervention
brève pour les exacerbations aiguës. Le traite-
ment de fond est poursuivi dès que l’épisode aigu
est résolu. Une exacerbation est caractérisée par
l’apparition subite de symptômes d’asthme plus
intenses tels que toux, oppression thoracique et
dyspnée. Le seuil est la chute du peak-flow en des-
sous du percentile 80% de la meilleure valeur per-
sonnelle. Si les symptômes asthmatiques perdu-
rent, nous ne parlons plus d’exacerbation mais
d’asthme non contrôlé, qui impose quant à lui une
intensification du traitement de fond.
nique d’altitude spécialisée. Si un enfant a un
asthme qui ne peut être traité en plaine par des
doses admissibles de cortisone, il reste sympto-
matique et ne peut parfois plus participer aux
activités sportives scolaires. Il en résultera des
anomalies posturales, des déficits de force et de
coordination, une exclusion du groupe de ses
contemporains, un isolement social et des pro-
blèmes d’estime personnelle. Si ces patients ont
la possibilité pendant 3 à 4 semaines de prati-
quer des sports et d’être en contact avec d’autres
dans les conditions de carence allergénique, cela
aura un effet très favorable sur leur dévelop -
pement personnel. Plusieurs études ont pu
démontrer une régression des symptômes
d’asthme et d’hyperréactivité bronchique (BHR)
en haute montagne [5]. Sous carence allergé-
nique, le nombre des récepteurs des IgE sur les
mastocytes diminue, ce qui fait que la réactivité
à l’allergène est moins marquée tout au moins
passagèrement et que l’amélioration ainsi ob -
tenue peut perdurer quelque temps encore après
le retour à domicile. Une revue de Schultze-
Wernighaus présente un aperçu du mode d’ac-
tion de la carence allergénique en altitude [6]. Le
séjour en clinique est également mis à profit pour
apprendre aux patients ce qu’est l’asthme en
détail et les motiver à optimiser les mesures de
carence allergénique à la maison.
Tableau 1. Mesures de carence allergénique dans l’asthme allergique.
Pollens
Réduire les activités à l’extérieur les jours ensoleillés et venteux
Douche et lavage des cheveux après être resté à l’extérieur
Grillage Tesa-Protekt®pour fenêtres ouvertes pour aération
Filtre à air électrique HEPA activé en permanence dans l’appartement
Acariens
Housses de matelas imperméables aux acariens pour tous les lits de la maison
Housse d’oreillers et duvets imperméable aux acariens
(ou matériaux synthétiques lavés tous les 3 mois à 60 °C)
Lavage hebdomadaire des taies/draps de lit à 60 °C minimum
Eliminer les tapis (mettre parquets, linoléum, dallage)
Diminution de l’hygrométrie ambiante à <50%
Acheter un aspirateur muni d’un filtre HEPA
Filtre à air électrique HEPA activé en permanence dans l’appartement
Spores de moisissures
Surveiller les moisissures sur les parois extérieures et les éliminer
(isolation extérieure sinon le point de rosée est déplacé vers l’intérieur)
Ne pas conserver de déchets de verdures dans l’appartement
Pas de compost dans le jardin
Les patients ne doivent pas tondre le gazon
Epithéliums d’animaux
Eliminer les animaux domestiques en cas de sensibilisation et nettoyer l’appartement à la vapeur
Ne pas choisir un appartement où il y avait un chat
S’il n’est pas réaliste que la famille abandonne son chat; douche hebdomadaire du chat qui ne
doit pas entrer dans la chambre du patient
Filtre à air électrique HEPA activé en permanence dans l’appartement
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gique. Alors que l’effet des stéroïdes est très peu
spécifique, l’IT a un effet direct sur les cellules T
régulatrices produisant l’IL-10. La synthèse des
IgE spécifiques des allergènes par les cellules B
est inhibée. Après 3 ans de traitement, la tolé-
rance obtenue persiste souvent pendant des
années [12]. Une allergie aux acariens est souvent
la première d’une série d’autres sensibilisations.
Une IT contre les acariens présente donc l’avan-
tage de diminuer le risque de nouvelles sensibili-
sations [13]. Si l’immunothérapie contre les pol-
lens est entreprise alors qu’il vient d’y avoir eu un
changement d’étage, c.-à-d. qu’il s’est développé
une BHR saisonnière, l’IT fera souvent diminuer
la BHR [14]. L’espoir est d’améliorer l’asthme et
de prévenir de la sorte une chronicisation de
l’asthme allergique.
Une IT contre un allergène pérenne présente
moins de risque si le patient est asymptomatique,
ce qui est souvent difficile d’obtenir à domicile,
au contact permanent de l’allergène. Un séjour
en clinique d’altitude ne sert pas seulement à
prouver l’actualité clinique de la sensibilisation et
à poser par là l’indication à l’IT, mais aussi à
la mettre en route avec moins de risque. Sous
carence allergénique, une rapide augmentation
du dosage de l’IT contre les acariens peut même
susciter un rush d’hyposensibilisation.
L’indication à une IT doit être posée par un spé-
cialiste. Après les premières injections sans pro-
blème, le médecin traitant peut la poursuivre
pour autant qu’il en connaisse bien la méthode,
qu’il suive la formation continue sur le traitement
d’urgence du choc anaphylactique et qu’il dispose
de tout le nécessaire pour une réanimation. Les
patients doivent être surveillés 30 minutes au
moins après l’injection au cabinet médical.
Le goldstandard de l’IT est l’injection sous-cuta-
née de l’allergène (SCIT). Il existe depuis quelques
années des formes d’administration sublinguale
(SLIT) en gouttes ou comprimés. Les réactions
anaphylactiques sont très rares. Les résultats sur
leur efficacité chez l’enfant sont encore très par-
cimonieux. Il y a encore trop peu d’études ayant
comparé les effets de la SLIT et de la SCIT dans
l’asthme pour pouvoir préciser définitivement la
place de la SLIT dans le concept de traitement de
l’asthme allergique [15]. La difficulté de la sur-
veillance de la compliance des patients est un
autre problème de la SLIT.
Traitements adjuvants
Plusieurs toutes nouvelles options thérapeutiques
sont en phase d’évaluation dans des études cli-
niques. La pitrakinra, une variante de l’IL-4 inhi-
bant les effets de l’IL-4 et de l’IL-13, a donné une
baisse moins marquée de la FEV1après provoca-
tions allergéniques. L’inhibition de l’IL-5 n’a par
contre pas convaincu, bien que les éosinophiles
aient diminué dans le compartiment sanguin.
Pour différencier une exacerbation d’un asthme
non contrôlé chez un asthmatique symptoma-
tique, l’anamnèse et les paramètres de la fonction
pulmonaire sont suffisants en pratique. Parlent
pour une exacerbation aiguë la présence d’une
infection virale des voies respiratoires, un bref
contact plus important avec l’allergène ou une
chute des valeurs du peak-flow, dont plus aucune
n’atteint ni n’approche le meilleur résultat indi-
viduel. L’obstruction bronchique a ainsi atteint un
niveau irréversible aux bêtastimulants [8].
Un asthme insuffisamment contrôlé depuis long-
temps déjà se caractérise souvent par une hyper -
réactivité bronchique très marquée, qui s’exprime
par une très importante variabilité du peak-flow.
Il y a donc une certaine réversibilité [8]. La cause
peut en être une exposition saisonnière aux aller -
gènes plus intense pendant la floraison. Dans un
tel cas, le traitement de fond doit être intensifié
jusqu’à la fin de la floraison.
Immunothérapie
Une autre option de traitement de l’asthme aller-
gique est l’immunothérapie (IT) [9]. Elle est indi-
quée et n’aura de bonnes chances de succès que
s’il n’y a de sensibilisations qu’à un groupe d’aller -
gènes tels que pollens ou acariens, et si elles sont
cliniquement actuelles [10].
La figure 1xillustre les interactions entre cellules
effectrices et interleukines dans la réaction aller-
Figure 1
Réaction allergique: cellules effectrices, interleukines impliquées et effets de l’IT (adapté d’après
Robinson et al. [11]).
Légende
APC cellule présentant l’allergène
Th1, Th2 cellules T auxiliaires
B lymphocyte B
Treg lymphocyte T régulateur
Eos granulocyte éosinophile
MC mastocyte
BB
Th1 Tr e g
APC Th2
Eos
MC
B
Immunothérapie
(haute dose d’allergène)
Exposition
naturelle aux
allergènes
(faible dose)
IL10
IFNg
IgG IgG4
IL13
IL 4
IgE
Réaction
allergique
IL5
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nez et l’expiration lentement avec frein labial ou
par le nez également [21].
Les bêtabloquants cardiosélectifs sont clairement
contre-indiqués chez les asthmatiques sympto-
matiques. En cas d’intolérance aux analgésiques,
l’AAS et les AINS peuvent provoquer des exacer-
bations aiguës sans que le patient ne soit conscient
de cette relation. L’intolérance aux analgésiques
est la plupart du temps un phénomène de l’asthme
intrinsèque. Chez les patients qui en souffrent,
30% seulement ont une disposition atopique [22].
Ce pourcentage est exactement le même que celui
des atopiques dans la population générale. Il faut
donc penser à une intolérance aux analgésiques
chez tous les asthmatiques présentant une com-
posante de l’asthme indépendante des allergènes
dans le sens d’une chronicisation, ou s’il s’agit
d’un asthme intrinsèque.
Les voies respiratoires hautes et basses ne doi-
vent pas être prises isolément. Nous parlons
aujourd’hui d’united airways [23]. De très nom-
breuses études ont pu montrer que le seul traite-
ment de la rhinite allergique par TS diminue
déjà la BHR d’un asthme aux pollens parallèle
[24]. La rhinite et la sinusite sont des phéno-
mènes fréquents qu’il faut rechercher dans
l’asthme. Il vaut la peine d’essayer un traitement
qui peut donner la chance d’améliorer le contrôle
de l’asthme.
Les patients souffrant de maladies chroniques
telles que le diabète et l’asthme profitent d’un en-
seignement thérapeutique, c.-à-d. apprennent la
physiopathologie de leurs symptômes, comment
agissent les médicaments et comment les pren-
dre correctement. Si un patient semble disposé à
le faire, il faut lui enseigner l’autocontrôle de son
asthme, tout comme pour le diabète, pour qu’il
puisse rapidement reconnaître une exacerba-
tion, et réagir lui-même [25]. La Ligue pulmo-
naire suisse propose depuis peu de tels cours
dans tout le pays. L’un des éléments de l’auto-
contrôle est un plan d’action format chéquier.
Avec ce plan écrit, le patient a toujours des ins-
tructions claires à portée de main sur la manière
de réagir à une accentuation de ses symptômes
d’asthme ou à une baisse de son peak-flow. Si le
plan d’action contre l’asthme se base sur un mo-
nitoring du peak-flow, il faut connaître la meil-
leure valeur individuelle à laquelle le patient doit
se référer. L’absence de tout plan d’action s’est
avérée être l’un des facteurs pour lesquels des
exacerbations quasi mortelles se produisent.
Remerciements
Le Dr Christian Buol, Spécialiste FMH en Méde-
cine générale, Davos, a eu la gentillesse de lire cet
article pour en apprécier l’adéquation pratique.
Un traitement par l’omalizumab, anticorps re-
combinant contre les IgE circulantes, est beau-
coup plus prometteur [16]. Il s’agit d’un anticorps
anti-IgE murin monoclonal humanisé. Le traite-
ment par omalizumab s’est avéré très efficace
chez des patients ayant une actualité clinique de
leurs sensibilisations, des IgE totales augmentées
et dans le syndrome allergique alimentaire de
type oral allergy syndrome. Mais ce médicament
n’est admis que pour l’asthme pérenne grave
avec des IgE totales à 700 UI au maximum. Dans
ce segment, la probabilité est plutôt plus faible
que, malgré les mesures de carence allergénique
et un traitement adéquat, les symptômes asth-
matiques résultant d’une réaction médiatisée par
les IgE. Le prix élevé de ce traitement anti-IgE est
lui aussi limitant. L’indication doit être posée par
un spécialiste pneumologue ou allergologue.
En plus des médicaments antiasthmatiques
conventionnels et des biologiques modernes, il y a
des stratégies toutes simples visant à améliorer le
contrôle de l’asthme. Rappelons ici l’élimination
des facteurs de complication de l’asthme. Jusqu’à
25% des asthmatiques sont fumeurs, ou enfants de
parents fumeurs et exposés à la fumée passive. La
fumée passive multiplie par 3 le risque d’exacer-
bations [17]. Il a en outre pu être démontré que
l’effet des TS est moins bon chez les asthmatiques
fumeurs [18]. Les asthmatiques doivent être mis
en garde contre la fumée. Chez les enfants, il faut
faire une enquête sur la fumée à domicile.
Dans les années 1960, l’asthme a été traité comme
l’un des tableaux cliniques des holy seven de la
médecine psychosomatique. Le psychisme n’est
actuellement plus considéré comme une étiologie
de l’asthme. Mais il est indiscutable que des fac-
teurs de stress psychique peuvent moduler l’évo-
lution de la maladie. Des facteurs psychiques ont
souvent aussi une influence sur la compliance des
patients à leur traitement. Une étude hollandaise
a tenté par de nombreux moyens de savoir pour-
quoi certains asthmatiques sont réfractaires à leur
traitement et conclu que les problèmes psychoso-
ciaux étaient l’un des cinq facteurs étiologiques les
plus fréquents [19]. Un diagnostic différentiel
important de l’asthme aigu est l’hyperventilation
(respiration dysfonctionnelle). Du fait que lors de
graves crises les asthmatiques vivent des situa-
tions potentiellement fatales, anxiogènes, ils ont
plus fréquemment une respiration dysfonction-
nelle. L’hyperventilation a été au premier plan
en Angleterre chez un tiers des femmes et un
cinquième des hommes ayant un diagnostic
d’asthme et consultant leur médecin traitant pour
une dyspnée aiguë [20]. Il est donc important de
rechercher des facteurs de stress psychosocial
chez tous les patients ayant un asthme réfractaire
à leur traitement, et de mettre en route une
thérapie adéquate le cas échéant. Il ne faut pas
passer à côté d’une respiration dysfonctionnelle
et apprendre aux patients les techniques respi -
ratoires ad hoc. L’inspiration doit se faire par le Vous trouverez la liste complète et numérotée des
références sous: www.medicalforum.ch
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Correspondance:
Dr Thomas Rothe
Co-Chefarzt, Klinik für
Pneumo logie und Allergologie
Hochgebirgsklinik Davos und
Leitender Arzt
Pneumologie Spital Davos
CH-7270 Davos Platz
[email protected]h
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