Sur la trace des muscles du tronc
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478-480 Sprott 063_f.qxp 6.6.2008 8:21 Uhr Seite 478 RECHERCHE.CH Forum Med Suisse 2008;8(25):478–480 478 Programme national de recherche PNR 53 «Santé musculosquelettique – douleurs chroniques» Sur la trace des muscles du tronc 1 Haiko Sprott a, Natascha Pulkovski a, Anne F. Mannion a, b a Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, Universitätsspital Zürich, b Spine Unit, Schulthess-Klinik, Zürich Contexte La musculature du tronc stabilise la colonne vertébrale, principalement la colonne lombaire. Celleci comprend diverses couches musculaires, parmi lesquelles les muscles suivants occupent une importance primordiale du point de vue de la stabilisation: le muscle oblique externe, le muscle oblique interne et le muscle transverse de l’abdomen. Lors de mouvements du tronc, ces muscles entrent en action de manière préventive afin d’assurer un support supplémentaire à la colonne vertébrale [1]. Les déductions faites à partir d’électromyographies intramusculaires ont laissé supposer que chez les patients souffrant de douleurs rachidiennes chroniques, il pourrait s’agir d’une dysfonction de la musculature du tronc, et plus particulièrement du muscle transverse de l’abdomen [2]. Toutefois la technique nécessaire à ces investigations est très coûteuse, et de plus elle est invasive. C’est pourquoi il n’a pas été possible jusqu’ici de réaliser à plus grande échelle des études cliniques thérapeutiques concernant ce problème. phique de la musculature du tronc, la structure de l’étude incluait certains instruments de mesure éprouvés, afin d’évaluer la douleur et la fonction musculaire. L’étude, présentée au comité d’éthique local, en a reçu l’approbation. Méthode La méthode de l’ultrasonographie Doppler tissulaire (tissue Doppler imaging, TDI) est très répandue en cardiologie pour la mesure du mouvement des tissus [3]. L’avantage de cette méthode réside dans la propriété de pouvoir mesurer les mouvements tissulaires les plus fins s’approchant ou s’éloignant de la sonde, traduits en codes couleurs, à l’aide d’une fréquence d’échantillonnage élevée (333 Hz) dans le mode M. On peut ainsi représenter des déroulements temporels du mouvement avec une résolution de l’ordre de la milliseconde. Dans le cadre de cette étude, nous avons examiné la fiabilité à différents instants, ainsi que la validité de cette méthode dans le domaine de la musculature du tronc. Objectifs Résultats Les rachialgies non spécifiques occupent une place importante au point de vue sociomédical. Raison pour laquelle nous nous sommes décidés à effectuer une étude sur une nouvelle méthode d’analyse dans le cadre du PNR 53. Elle devait ouvrir la voie à un examen non invasif des patients souffrant de maux de dos en cours de traitement, ce traitement consistant en des exercices de stabilisation de la colonne vertébrale. Par l’électromyographie intramusculaire, il s’agissait pour nous en particulier de confirmer la méthode d’ultrasonographie Doppler tissulaire en tant que base pour des recherches portant sur les traitements non invasifs. En plus de l’examen ultrasonogra- Nous avons pu valider cette nouvelle méthode avec succès (fig. 1 x). Le Doppler tissulaire (fig. 2 x) a permis de mesurer la musculature du tronc pendant la phase d’activation en tant qu’unité fonctionnelle – non différenciée selon les couches musculaires. De plus, nous avons pu établir une corrélation significative entre les résultats du Doppler tissulaire et ceux de l’électromyographie intramusculaire. Les conditions étaient ainsi réalisées pour tenter d’utiliser cette méthode dans l’examen de la musculature du tronc dans les cas de patients souffrant de dorsalgies chroniques non spécifiques. Initialement, l’étude devait comparer 200 patients de différents centres thérapeutiques à un groupe de contrôle adapté. Cependant, après l’examen d’un quart des patients prévus, nous avons obtenu des résultats qui nous conduisirent à interrompre l’étude dès la phase pilote, plutôt que de soumet- 1 Projet PNR 53: Doppler tissulaire: une nouvelle méthode non invasive permettant d’examiner la fonction de la musculature du tronc. Numéro de projet: 4053–104787. 478-480 Sprott 063_f.qxp 6.6.2008 8:21 Uhr Seite 479 RECHERCHE.CH tre les 200 patients à un examen avant et après le traitement. En effet, l’analyse de la musculature du tronc par ultrasonographie Doppler tissulaire ne permet pas de distinguer les malades des bienportants et elle ne satisfait pas aux critères exigés pour un test diagnostique. Contrairement à Forum Med Suisse 2008;8(25):478–480 479 d’autres études, nos observations démontrent que les patients souffrant de rachialgie chronique ont une tendance à activer leur musculature du tronc plus rapidement que les bien-portants, indépendamment de leurs symptômes. Comment expliquer ce résultat? Notre hypothèse est la suivante: le patient rachialgique «expérimenté» a su développer des stratégies qui se déroulent dans son subconscient; elles incitent manifestement la musculature stabilisatrice du tronc à s’activer en anticipant le mouvement prévu, afin de diminuer, voire d’éliminer le potentiel de douleur. Depuis, d’autres chercheurs ont émis des hypothèses semblables [4]. Nous n’avons pas pu reproduire les données publiées par le groupe de Hodges [2]: ces chercheurs avaient découvert des indices selon lesquels les rachialgies chroniques seraient liées à une dysfonction de la musculature stabilisatrice du tronc, resp. du muscle transverse de l’abdomen. Conclusion pratique Figure 1 Examen debout, sonde à ultrasons fixée: le patient doit lever rapidement son bras – à l’opposé de la sonde à ultrasons – dans la direction indiquée lorsqu’il reçoit un signal visuel généré aléatoirement. Le tronc s’en trouve déséquilibré. Le Doppler tissulaire permet d’enregistrer l’activation de la musculature stabilisatrice du tronc. La rachialgie chronique non spécifique est un problème largement répandu dans notre société. Les patients et les médecins traitants sont souvent déçus par les mesures diagnostiques et thérapeutiques, ainsi que par leur caractère peu spécifique. Grâce à l’ultrasonographie Doppler tissulaire, l’unité fonctionnelle de la musculature du tronc peut être caractérisée de manière très précise et non invasive, sans toutefois pouvoir distinguer l’évolution temporelle de chacun des muscles. Elle a aussi permis de montrer que la musculature du tronc est activée en général plus rapidement chez les patients affectés de rachialgie chronique – et non pas plus lentement, comme le prétendent les études se basant sur l’électromyographie. Il faut toutefois noter que ce paramètre de contrôle de la musculature du tronc ne présente pas de corrélation avec l’intensité des rachialgies, et qu’il ne se modifie pas après une série d’exercices de stabilisation de la colonne vertébrale. L’ultrasonographie Doppler tissulaire n’est donc pas indiquée pour contrôler les résultats d’une thérapie visant à diminuer la douleur. De nombreuses études ont cependant montré que les exercices de stabilisation de la colonne vertébrale sont encore et toujours une mesure thérapeutique valable pour les patients souffrant de rachialgies chroniques. Il est probable que ces exercices impliquent des mécanismes qui n’ont pas été envisagés jusqu’à présent. Perspectives Figure 2 Coloration des mouvements musculaires après activation (du rouge au bleu), dans une représentation obtenue par Tissue Doppler Imaging (TDI) ultrasonore en mode M (noir-blanc à l’arrière-plan). La ligne verte dans la zone inférieure représente la durée d’activation pour la contraction de la musculature du tronc, qui est ici arbitraire. Les questionnaires ou les tests de la fonction dorsale sont des instruments éprouvés permettant un suivi de la diminution de la douleur et de l’amélioration du fonctionnement musculaire. L’ultra- 478-480 Sprott 063_f.qxp 6.6.2008 8:21 Uhr Seite 480 RECHERCHE.CH sonographie Doppler tissulaire permet à son tour d’objectiver l’activation de la musculature du tronc. Toutefois, les résultats de notre étude suscitent une controverse quant au rôle que pourrait jouer la dysfonction de la musculature du tronc chez les patients affectés d’une rachialgie chronique. Une étude plus approfondie s’impose afin d’éclaircir ce phénomène. Forum Med Suisse 2008;8(25):478–480 480 Message clé L’ultrasonographie Doppler tissulaire est une nouvelle méthode permettant d’observer le comportement de la musculature du tronc de façon détaillée et non invasive. Elle ne permet toutefois pas le suivi de l’évolution de la douleur durant les exercices de stabilisation de la colonne vertébrale. Références Correspondance: PD Dr Haiko Sprott Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin Universitätsspital CH-8091 Zürich [email protected] 1 Hodges P, Kaigle HA, Holm S, Ekstrom L, Cresswell A, Hansson T. Posteroanterior stiffness of the lumbar spine is increased by contraction of transversus abdominis and the diaphragm: porcine studies. In: World Confederation for Physical Therapy. Barcelona, Spain. 2003. 2 Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilisation of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine. 1996;21: 2640–50. 3 Moran CM, McDicken N, Groundstroem KWE. Potential applications of colour-Doppler imaging of the myocardium in assessing contractility and perfusion. In: Advances in echo imaging using contrast enhancement. Nanda NC, Schlief R (eds). 1993. 4 Grenier SG, McGill SM. Quantification of lumbar stability by using two different abdominal activation strategies. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:54–62.
