Rapport du Groupe de travail sur le généralisme et les généralistes
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Rapport du Groupe de travail sur le généralisme et les généralistes Unité du développement, des innovations et des stratégies d’éducation Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada Juillet 2013 Contexte Avant-propos La production du présent rapport constitue une synthèse des contributions intellectuelles d’un groupe d’individus consciencieux qui ont participé à la conférence consensuelle formelle sur le généralisme en médecine. Cette activité s’est déroulée le 21 février 2012 au siège social du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, à Ottawa, en Ontario. Le groupe de travail souhaite exprimer ses remerciements à toutes les personnes qui ont partagé leur perspective sur la signification du généralisme en médecine. Le présent rapport se fonde sur les résultats de cette conférence et s’appuie sur l’apport des experts qui ont participé à l’ensemble du processus visant à dégager un consensus. Le groupe de travail est reconnaissant envers les Instituts de recherche en santé du Canada 1 (IRSC) pour l’appui financier accordé à ce projet . Introduction : Définir le problème Il se manifeste au sein du système de santé canadien une conviction, toutefois non vérifiée, que le généralisme et un nombre grandissant de médecins généralistes seront à la base de la coordination des soins; cette fonction est de plus en plus lacunaire dans notre système de santé et, par conséquent, de multiples spécialistes individuels prennent en charge des épisodes de soins indépendants en apparence. L’interrelation du généralisme en médecine est un thème privilégié de discussion parmi les spécialistes et les médecins de famille, les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, les ordres de médecins, les universitaires et les organismes de recherche. Ces discussions ont principalement porté sur 2 le nombre et l’éventail de médecins, des généralistes aux surspécialistes, de même que sur les répercussions sur la planification des effectifs, l’éducation médicale et l’accès aux soins. Cependant, il apparaît clairement dans la littérature ainsi que dans les discussions avec les principales parties intéressées par ce débat qu’il manque une définition commune du terme « généralisme » en médecine, et plus particulièrement en ce qui concerne l’éducation médicale; cette lacune a freiné la capacité des différents intervenants du domaine de la santé à faire avancer le dossier, utilisant un vocabulaire ayant un sens commun pour tous, au chapitre de l’accès en temps opportun aux soins dont ils ont besoin, dispensés par les fournisseurs les plus appropriés tout au long du continuum. 1 The Development of a National Consensus on the Definition of Generalism in Medicine, subvention pour réunions, planification et dissémination, Instituts canadiens de recheche en santé (No 236835). 2 Dans le présent document, les généralistes comprennent les praticiens qui prodiguent des soins primaires ou spécialisés dans le cadre d’une pratique élargie. Définitions de généralisme et généraliste 1 Reconnaissant cette lacune, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a tenu une Conférence consensuelle canadienne sur le généralisme en médecine (CCC) financée par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). La CCC s’est attachée à apporter des réponses à cinq conséquences principales : • • • • • Le généralisme constitue une valeur très estimée de la culture médicale; pourtant, il n’existe pas de commun accord au sujet d’une définition du généralisme en médecine. En l’absence d’une définition reconnue par tous, les établissements de formation médicale et les enseignants cliniques sont laissés à eux-mêmes pour interpréter et enseigner les compétences, les attitudes et les valeurs du généralisme. La planification en vue d’établir une combinaison adéquate et un nombre approprié de généralistes, de spécialistes et de surspécialistes pour répondre aux besoins de la société se complique davantage par la multitude d’interprétations de la définition, ce qui suscite de nouveaux débats pour déterminer quelles disciplines satisferaient aux principes du généralisme (c.-à-d. les disciplines généralistes). Le manque de consensus pour préciser lesquels des fournisseurs sont des généralistes nuit au dialogue concernant l’accès en temps opportun aux soins adéquats dispensés par le fournisseur le plus approprié, tout au long du continuum. Une compréhension incorrecte des répercussions du généralisme à la fois sur les ressources humaines de la santé et sur le système de santé peut nuire à l’élaboration de politiques et de stratégies ciblées, et éventuellement entraîner des conséquences non intentionnelles néfastes. Objectifs de la conférence La CCC visait principalement à : 1. atteindre un consensus sur la définition du généralisme en médecine; 2. relancer un débat à l’échelle nationale sur l’avenir du généralisme en médecine, incluant ses rapports avec : a) l’éducation médicale, b) les ressources humaines de la santé (RHS) et le système de santé; 3. discuter de stratégies à l’appui du développement du généralisme en médecine au Canada. Résultats : Définitions proposées Le premier objectif de la conférence consistait à atteindre un consensus sur la définition du généralisme en médecine comme étape initiale par rapport à des discussions et des décisions futures concernant les ressources humaines de la santé, l’éducation médicale, la formation et le système de santé, entre autres. Les participants ont souligné la nécessité d’établir une définition positive et inclusive qui valide l’importance du spécialiste autant que celle du généraliste dans la pratique médicale, et qui est centrée sur le bien-être des patients et les besoins de la collectivité. Les participants étaient d’avis que l’utilisation d’un seul terme global, « généralisme », n’établissait pas de distinction entre la philosophie du généralisme en médecine et le rôle spécifique du généraliste au sein du système de santé. Afin de délimiter ces deux concepts, les participants ont proposé l’emploi de deux termes interreliés : généralisme et généraliste. Définitions de généralisme et généraliste 2 Les participants ont proposé que le terme « généralisme » soit utilisé pour désigner une philosophie en médecine qui peut être considérée comme une valeur essentielle et un principe fondamental que tous les médecins devraient comprendre et incorporer à divers degrés dans leur pratique : Le généralisme est une philosophie de soins qui se traduit par un engagement envers l’étendue et la variété de la pratique au sein de chaque discipline et une collaboration avec l’équipe de soins de santé dans son ensemble afin de répondre aux besoins des patients et de la collectivité. Les participants ont proposé que le terme « généraliste » puisse être employé pour désigner un sous-ensemble de médecins possédant un groupe unique de compétences. Implicitement, ce terme exprime le concept selon lequel un médecin peut être un spécialiste 3 tout en étant en même temps considéré comme un généraliste en fonction de la nature de sa pratique. Les généralistes sont un groupe particulier de médecins et de chirurgiens dont les compétences fondamentales se caractérisent par une pratique généralisée. Les généralistes diagnostiquent et prennent en charge des problèmes cliniques variés, indifférenciés et souvent complexes. Les généralistes jouent aussi un rôle essentiel dans la coordination des soins aux patients et ils défendent leurs intérêts. Le généralisme : Une approche en matière de soins de santé Comme il a été décrit ci-dessus, le concept de généralisme en médecine devrait être adopté et mis en pratique par tous les médecins. En tant que sous-ensemble des soins axés sur le patient et avec des médecins ayant la capacité de fournir un vaste éventail de services relevant de leur discipline, le généralisme est considéré comme l’antonyme de la fragmentation. Ayant validé le concept d’un spectre allant des généralistes aux surspécialistes, les participants à la conférence ont perçu ce continuum comme un facteur fondamental relativement à la fonction du généralisme dans la pratique. La place qu’occupe un médecin dans le L’importance attribuée au spectre influence l’application, l’intégration et généralisme diffère... selon l’endroit l’utilisation de la philosophie du généralisme dans sa pratique. La responsabilité du professionnel et son où l’on se situe dans ce spectre. rôle dans la collectivité déterminent également l’application du généralisme. – Dr Jeffrey Turnbull Pour illustrer un exemple d’approche généraliste, un cardiologue qui suit un patient diabétique hospitalisé 3 Bien que le terme « spécialiste » se définisse de plusieurs façons différentes, le présent document l’utilise conformément à la définition traditionnelle selon laquelle un « spécialiste » est un médecin qui est considéré comme un expert dans une discipline particulière. Définitions de généralisme et généraliste 3 pour une insuffisance cardiaque congestive devrait être en mesure d’ajuster les médicaments du patient pour le diabète sans l’aiguiller vers un endocrinologue, à moins qu’il ne s’agisse d’un cas atypique ou que cela soit nécessaire afin de prodiguer les meilleurs soins à ce patient. À l’opposé, un chirurgien orthopédiste qui n’applique pas le concept du généralisme dans sa pratique offrira un éventail plus restreint de services aux patients. Par exemple, un chirurgien orthopédiste dans une petite collectivité dont la pratique est axée sur la chirurgie de l’épaule et du coude examine, durant son service de garde, un patient qui nécessite une intervention pour une légère fracture à la cheville. Au lieu de répondre aux besoins de ce patient, il le redirige vers un chirurgien orthopédiste spécialiste du pied et de la cheville dans une autre ville. Ce type de pratique occasionne une croissance de la fragmentation des soins. Les participants à la conférence ont convenu que, même si l’on nécessite les interventions de généralistes et de spécialistes afin d’assurer une réponse appropriée aux besoins en soins de santé des Canadiens, tous les médecins doivent adapter le concept de généralisme dans leur pratique. Les généralistes : Un ensemble unique de caractéristiques Les participants à la conférence ont défini séparément le terme « généraliste » comme étant nettement différent du concept du généralisme. Alors que le généralisme décrit une philosophie de pratique, les généralistes sont présentés comme un sous-groupe de médecins qui possèdent un ensemble particulier de compétences et qui assument des rôles distincts au sein du système de santé. Les généralistes ont une pratique vaste et globale qui les met en contact avec des patients et des problèmes diagnostiques indifférenciés. Les participants ont dégagé trois éléments essentiels du rôle et des responsabilités des généralistes : a) Les généralistes comme gestionnaires de l’ensemble des besoins des patients Les participants ont constaté que l’une des forces fondamentales du médecin généraliste réside dans sa connaissance de tous les aspects de la vie du patient donnant lieu à des interventions efficaces, et dans sa prise en charge de problèmes indifférenciés et d’états de santé multiples. Comme l’a fait remarquer la participante Ivy Oandasan : « Il faut que quelqu’un connaisse le patient en tant qu’entité globale... et qui cela pourrait-il bien être si nous nous définissons tous comme étant des spécialistes? » Il importe beaucoup plus de savoir quelle sorte de patient est affecté par la maladie plutôt que de découvrir la sorte de maladie dont souffre le patient. – Sir William Osler Les généralistes sont capables d’offrir un vaste éventail de soins de santé en suivant les relations entre les maladies ou les systèmes dans le corps humain. Grâce à cette compréhension, ils excellent dans l’établissement de diagnostics différentiels, particulièrement dans le cas de patients présentant des problèmes complexes ou indifférenciés. Le généraliste, conscient des circonstances sociales des patients, a la capacité de comprendre ceux-ci dans le contexte de leur univers et est par conséquent en mesure d’intervenir efficacement afin d’établir l’ordre de priorité des soins. Définitions de généralisme et généraliste 4 Exemple en contexte de pratique : Un interniste généraliste reçoit un patient affecté de multiples problèmes de santé préexistants, dont une cardiopathie et le diabète, et qui a maintenant contracté une maladie infectieuse. Ce médecin est capable, non seulement de diagnostiquer et de prendre en charge la nouvelle maladie (grave), mais aussi de continuer à exercer une surveillance des maladies préexistantes dans le nouveau contexte; il transmet ces informations au médecin traitant afin de veiller à la santé du patient dans son ensemble. b) Le rôle des généralistes dans la coordination des soins Les participants ont dégagé un solide consensus au sujet de l’importance du rôle des généralistes en ce qui concerne la coordination des soins dans le contexte de la pratique clinique. À leur avis, ce rôle constitue un aspect primordial de la responsabilité des généralistes. Le Dr Bill Fitzgerald a validé cette affirmation en exprimant le commentaire suivant : « Le généraliste agit de telle sorte que les besoins d’un patient seront satisfaits. » Les participants ont reconnu que la coordination des soins constitue un moyen d’affronter les défis inhérents au cheminement dans le système de santé. Ils ont souligné les problèmes qu’ont vécu leurs patients pour accéder aux divers services du système et passer de l’un à l’autre parce – Dr Ian Bowmer qu’ils fonctionnent comme des entités distinctes cloisonnées. Ce cheminement s’est avéré particulièrement difficile pour ceux qui souffraient de maladies chroniques multiples. La responsabilité de coordonner... À mon avis, il s’agit d’un aspect crucial pour un généraliste. Même si les généralistes ne sont pas nécessairement capables de fournir tous les soins que requiert l’état d’un patient, ils ont effectivement un rôle à jouer relativement à l’orientation d’un patient dans le système en s’assurant que celui-ci obtient les soins dont il a besoin au moyen d’aiguillages appropriés et en conservant la responsabilité de l’ensemble des soins au patient à mesure qu’il chemine dans le système. Les participants ont néanmoins convenu que ce rôle de coordination des soins ne signifie pas que les généralistes sont confinés au domaine des soins primaires; plutôt, tous les médecins devraient faciliter l’orientation et aider à susciter un souci général pour un traitement cohérent dans le contexte de tous les contacts avec la profession médicale. Exemple en contexte de pratique : Une médecin de famille suit un patient atteint de schizophrénie chronique, mais bien contrôlée. À chaque visite périodique, elle évalue le patient pour des changements marqués qui dépassent la portée de son champ de pratique dans le but d’alerter le patient à l’égard d’une éventuelle nécessité d’aiguillage vers un psychiatre. Elle veille à ce que les renseignements concernant les consultations du patient chez le psychiatre soient consignés dans son dossier, examine le patient en vue de déceler des effets secondaires métaboliques de médicaments antipsychotiques et s’assure de prescrire, pour soigner les autres maladies graves ou émergentes du patient, des Définitions de généralisme et généraliste 5 médicaments ou des traitements qui ne perturberont pas sa santé mentale. c) Les généralistes comme défenseurs des intérêts des patients Quelqu’un doit accepter la Bien que tous les médecins doivent assumer la responsabilité de la défense responsabilité du bien-être général des intérêts de leurs patients en matière de ce patient et de la défense de de santé, les participants ont souligné le ses intérêts lorsque celui-ci se fait que les généralistes ont un rôle unique à jouer à cet égard. Comme les trouve ignoré dans le système. généralistes assument une responsabilité collective vis-à-vis de la – Dr Jeffrey Turnbull personne, y compris l’orientation de tous les aspects des soins au patient, ils doivent promouvoir l’accès aux meilleurs soins possible aussi bien sur le plan individuel que sur celui de la collectivité. Idéalement, les médecins généralistes seraient au courant du contexte socioéconomique et politique de la santé, et seraient donc capables d’adopter une perspective de soins solidement ancrée dans la connaissance des déterminants de la santé. Par conséquent, les généralistes sont en mesure de défendre les intérêts de leurs patients sur un grand nombre de sujets à de nombreux auditoires de paliers différents dans l’ensemble du système de santé. Les participants à la conférence ont mis en évidence la grande importance particulière de ce rôle en ce qui concerne les individus et les groupes vulnérables. On retrouve parmi ces groupes les enfants, les personnes âgées, les populations marginalisées en raison de leurs conditions socioéconomiques et les personnes qui requièrent des services de santé mentale, entre autres. Les généralistes possèdent la capacité de s’orienter au sein de ces groupes et de diriger les patients vers les ressources appropriées afin d’assurer leur bien-être général. On a particulièrement besoin de médecins généralistes dans les collectivités rurales et régionales en raison des distances physiques et temporelles qui les séparent des médecins et des services hautement spécialisés. Exemple en contexte de pratique : Un médecin de famille suit une patiente qui vient d’accoucher de son premier enfant. La patiente est une jeune femme récemment arrivée au Canada qui ne connaît pas les ressources auxquelles elle peut faire appel pour elle-même et son bébé. Le médecin de famille transmet à la patiente des renseignements sur des programmes locaux répondant à ses besoins et qui peuvent s’étendre au-delà des besoins immédiats en matière de santé pour inclure la nutrition et d’autres aspects. Répercussions Le deuxième objectif de la Conférence consensuelle canadienne sur le généralisme en médecine consistait à préciser les répercussions de cette philosophie sur l’éducation médicale, les ressources humaines de la santé et le système de santé. Définitions de généralisme et généraliste 6 Les thèmes du généralisme, des généralistes et des spécialistes dans le système médical canadien ont été abordés. Les participants ont clairement indiqué que tant les généralistes que les spécialistes assument des rôles cruciaux au sein du système de santé. Il est ressorti des discussions que nous avons besoin tant de l’un que de l’autre type de praticien; la stabilité du système repose en fin de compte sur l’atteinte d’un équilibre. Les observations et les discussions à l’occasion de la conférence ont permis aux participants de circonscrire les principales répercussions sur l’éducation médicale et les ressources humaines de la santé. La section présentée à la suite met en évidence les conséquences dégagées par les participants. Conséquences médicale pour l’éducation a) Enseigner les valeurs du généralisme Je crois que je suis privilégiée parce que je suis en formation auprès d’une personne qui reconnaît la valeur de l’équipe et du lien avec les médecins communautaires. Reconnaissant que la philosophie du généralisme s’applique à tous les médecins et chirurgiens, quel que soit leur champ de pratique, les participants ont recommandé l’intégration des valeurs du généralisme dans l’éducation médicale pour tous – Dre Nathalie Saad les médecins. Ils ont relevé des occasions de promouvoir cette approche fondamentale dans l’ensemble de l’établissement d’enseignement afin d’y ancrer ces valeurs essentielles. En particulier, les participants ont réitéré l’importance des modèles à imiter comme influence puissante et non négligeable sur la prochaine génération de médecins et chirurgiens. Dans le but d’assurer l’adoption de la philosophie du généralisme en tant qu’engagement en faveur d’une pratique étendue au sein d’une discipline et de la capacité à répondre aux besoins des patients, ils ont convenu que les stagiaires devraient être exposés à des mentors dont la pratique intègre ces importantes valeurs. Les participants ont également proposé des initiatives de formation dans des centres communautaires, outre les centres de soins tertiaires, afin de communiquer le rôle et l’importance du généralisme aux générations futures. Ils ont estimé que l’offre d’occasions plus nombreuses de formation dans des zones mal desservies pourrait augmenter la conservation des médecins dans ces régions géographiques d’un bout à l’autre du pays. De plus, les participants étaient d’avis que la formation dans ces localités pourrait faciliter l’apprentissage dans des domaines comme les soins en collaboration et, en fin de compte, assurerait que les résidents seront exposés à différents modèles de prestation des soins. b) Assurer un éventail approprié de généralistes et de spécialistes Il s’est dégagé un consensus non équivoque au sujet de la nécessité d’avoir tant des généralistes que des spécialistes dans le système de santé. Cependant, si l’objectif consiste à former un plus grand nombre de médecins généralistes, il importe de veiller à ce que les apprenants soient exposés à des modèles qui sont eux-mêmes des généralistes. Les compétences dont il est question sont celles qui soustendent la profession depuis des temps immémoriaux, et ce sont les plus difficiles à enseigner. Définitions de généralisme et généraliste – Dr Bill Fitzgerald 7 Les participants ont fait remarquer que l’éducation médicale prédoctorale et les stages de la formation médicale postdoctorale se fondent sur les systèmes : on enseigne aux stagiaires les différentes parties physiques du corps et les systèmes d’organes de façon relativement isolée. Les participants ont déterminé qu’il serait particulièrement difficile de délaisser cette approche afin donner davantage la priorité à des approches généralistes et intégratives. Les participants ont également abordé le sujet des diverses mesures incitatives qui motivent le choix des stagiaires entre une carrière de généraliste par opposition à celle de médecin ou de chirurgien spécialiste. Comme l’a fait remarquer une stagiaire, la Dre Nathalie Saad : « Même si je crois en l’importance du généralisme... je suis obligée, pour obtenir un emploi, de choisir une surspécialité... afin de pouvoir travailler plus tard; c’est ainsi que vont les choses. » La perception dominante veut que la surspécialisation représente une sécurité d’emploi renforcée et mène à une plus grande facilité pour obtenir un poste. L’inverse constitue toutefois la réalité dans nombre de centres régionaux qui connaissent plus souvent une pénurie de spécialistes généralistes, étant donné que les spécialistes et les surspécialistes aux champs de pratique restreints ne sont pas en mesure de fournir les soins élargis requis plus particulièrement par les services de garde et d’urgence. Les participants ont établi que les occasions de formation dans un environnement propice au généralisme rehausserait le taux de maintien en poste dans des collectivités ou dans des disciplines ayant de la difficulté à attirer des médecins. Le groupe a dégagé des exemples de cette approche : • Un plus grand nombre de résidents en médecine familiale et en spécialité générale (et d’étudiants en médecine) passent des périodes prolongées de leur formation dans des collectivités rurales ou des centre régionaux où la pratique généraliste est la norme plutôt que l’exception. • Au Québec, les résidents de troisième année sont dirigés vers les collectivités dans lesquelles ils seront appelés à exercer afin d’y acquérir une expérience avant la pratique autonome dans le but d’avoir accès plus souvent aux types de cas qui prévaudront au sein de la population qu’ils serviront. c) Programmes d’études et structure Les participants ont exprimé une préoccupation à l’égard de la rigidité, de la spécificité et de la généralisabilité des modèles actuels de formation relativement aux établissements. Une remarquable homogénéité a été introduite à dessein dans les programmes de formation. Notre système d’éducation forme tous les médecins d’après un même modèle, sans égard pour le milieu où ils établiront leur pratique, qu’il s’agisse d’un grand centre urbain ou une collectivité éloignée. Par exemple, les médecins qui prévoient exercer dans des régions rurales ou éloignées doivent acquérir les connaissances, les aptitudes et les compétences comportementales des généralistes pour répondre aux besoins de la collectivité dans un contexte où l’accès à des spécialistes dans un périmètre rapproché est limité. On pourrait à l’avenir se poser des questions concernant la pertinence d’un modèle de formation appliqué à tous les professionnels qui ne tient pas compte de leur éventuel milieu de pratique. Dans cette optique, les discussions ont attiré l’attention sur la possibilité d’abréger la formation par la mise en place d’approches et de plans de formation individualisés présentant des objectifs clairs et précis. Conséquences pour le système de santé et les ressources humaines de la santé Définitions de généralisme et généraliste 8 Les discussions au sujet du généralisme ont principalement porté sur le nombre et l’éventail de médecins, des généralistes aux spécialistes, dont le Canada a besoin en raison des éléments dont il faut tenir compte pour la planification des effectifs en santé, l’éducation médicale et l’accès aux soins. Bien que ce dialogue vise plus particulièrement de favoriser la formation de généralistes à cause des tendances vers la surspécialisation au Canada, il importe de faire remarquer que les décideurs doivent non seulement s’efforcer d’établir un équilibre entre le nombre de généralistes et de spécialistes, mais ils doivent également s’ingénier à concevoir un système qui permettra aux médecins de ces deux catégories de mieux collaborer dans différents modèles de prestation des soins et dans différents types d’établissements d’un bout à l’autre du pays. On doit effectivement admettre que les spécialistes peuvent également participer à la philosophie du généralisme puisque cette dernière et la pratique spécialisée ne sont pas contradictoires. Par conséquent, les considérations concernant les répercussions sur la planification des effectifs, l’éducation médicale et l’accès aux soins doivent tenir compte tant des rôles des généralistes que de ceux des spécialistes en reconnaissant les façons dont les spécialistes peuvent contribuer à une prestation élargie des soins par l’adoption de la philosophie du généralisme. Exemple en contexte de pratique : Un chirurgien orthopédiste dont la pratique se centre sur les traumatismes médullaires soigne une jeune fille atteinte de scoliose qui effectue un déplacement de quelques heures à partir de sa petite collectivité pour recevoir des soins spécialisés. Durant un examen, il remarque des signes de mauvais traitements, ce que la jeune fille confirme lorsqu’il lui pose une question sur les causes de ses blessures. Il veille à ce que les autorités appropriées soient informées, aiguille sa jeune patiente vers un psychiatre dans sa collectivité et avise son médecin de famille aux fins de suivi. Les répercussions des mesures incitatives Les participants se sont penchés sur la difficulté de maintenir la valeur du généralisme sur l’importance d’accorder une grande place à cette philosophie tout au long de formation postdoctorale, alors que les mesures incitatives relatives à la carrière, comme rémunération et le statut, orientent habituellement le choix vers la spécialisation et surspécialisation. et la la la Les participants ont convenu qu’il est difficile pour les médecins en exercice de maintenir l’étendue de leur pratique et ont cerné deux principales forces externes qui constituent des contraintes à cet égard : • Réponse aux besoins de la collectivité – Les participants ont considéré cet aspect comme étant l’évolution responsable de la pratique d’un médecin pour satisfaire un grand besoin au sein de la collectivité qu’il sert. • Rémunération – Les participants sont d’avis que la structure actuelle de rémunération dans le système de santé exerce une influence négative sur la motivation à choisir la médecine générale, puisque la structure tarifaire en vigueur procure une meilleure rémunération pour des services relevant davantage de la catégorie des surspécialités. En corolaire, les médecins pourraient commencer à restreindre la portée de leur champ de pratique pour profiter de cette structure, ou consacrer une plus grande part de leur pratique à un éventail restreint d’interventions ou d’états de santé qu’ils traitent en raison de ces mesures incitatives. Les participants ont aussi fait état de situations où des médecins avaient limité leur champ de pratique à un point tel qu’ils refusaient ou se sentaient mal à Définitions de généralisme et généraliste 9 l’aise de procéder à certaines interventions ou de traiter des états de santé pourtant reconnus comme faisant partie de leur champ de pratique. Le groupe était d’avis que la restriction du champ de pratique pouvait exercer une influence sur l’accès aux soins, y compris sur la prestation des services nécessaires de garde ou d’urgence. L’importance de la collecte de données en vue d’une planification efficace Les participants ont exprimé l’avis qu’une meilleure compréhension de la façon dont l’éventail de médecins est réparti à l’heure actuelle d’après la catégorisation de généralistes et de spécialistes aiderait à établir des prévisions en matière de ressources humaines de la santé, particulièrement du fait que des données plus précises aideront à mieux cerner les régions géographiques qui ont besoin d’un plus grand nombre de généralistes et à déterminer à quel titre l’apport de ceux-ci serait nécessaire. Plus précisément, les participants se sont dits persuadés que le gouvernement fédéral et ceux des provinces et des territoires devraient participer davantage à la synchronisation de planification et de la coordination entre les régions. Ils étaient également d’avis que les gouvernements provinciaux devraient s’investir de façon plus soutenue en collaboration avec les ordres de médecins et les universités afin de faciliter une planification plus réaliste de la formation des effectifs futurs. Ils ont toutefois reconnu qu’une planification et une gestion précise des ressources humaines de la santé représentent des défis majeurs. Un système de santé en évolution Les participants ont souligné les répercussions des déterminants des coûts sur le généralisme en médecine : le recours croissant aux soins de santé (c.à-d. en ce qui concerne l’usage de médicaments d’ordonnance et les diagnostics) et les pressions exercées par le vieillissement de la population. Si l’élaboration de politiques en santé devait tendre vers la viabilité, il y aurait de nombreuses possibilités d’intégrer des aspects du généralisme et des soins en collaboration pour encourager la prestation améliorée de soins plus viables et plus intégrés. Le modèle de soins devra se déplacer à l’extérieur du milieu hospitalier, et des personnes comme les généralistes en assumeront la coordination. – Dr Jeff Turnbull Programme de recherches futures Convenant de la nécessité de poursuivre la réflexion sur ce sujet aux multiples facettes, les participants ont recensé quelques orientations pour des recherches futures. Ce sont les suivantes : Explorer de nouveaux modèles de prestation des soins Les participants ont relevé la nécessité d’explorer et d’évaluer des modèles de structure et de prestation des soins comme une approche par équipes interprofessionnelles et des formules qui intègrent au mieux les principes du généralisme, de même que de concevoir un système de prestation des soins. En outre, de nombreux participants ont abordé les thèmes du concept et des modèles des centres de médecine de famille et du rôle de ceux-ci par rapport au généralisme. L’on possède toutefois une compréhension limitée de ce terme et de l’application de ce concept dans le contexte canadien. Plus précisément, les participants ont soulevé des questions concernant la configuration idéale du concept en vue d’une intégration harmonieuse dans la structure des disciplines reconnues au Canada. Les participants ont estimé que ce modèle Définitions de généralisme et généraliste 10 avait le potentiel de renforcer le généralisme du fait qu’il pouvait offrir un transfert efficace et efficient des soins aux patients d’un fournisseur de soins à divers autres; le groupe de travail a cependant fait remarquer qu’il ne faudrait pas se limiter à ce seul modèle dans l’exploration des systèmes de prestation des soins. Les participants ont aussi constaté qu’il serait judicieux d’évaluer dans quelle mesure le généralisme et les généralistes contribuent à une bonne qualité des soins à un coût rentable. Une solide base de faits probants soutenant la viabilité financière d’un modèle de soins qui s’appuie sur le généralisme favoriserait les réflexions et les considérations portant sur son rôle dans le système de santé. Le but ultime consiste à apporter des réponses fondées sur des faits probants aux questions suivantes : o Quel système de prestation des soins appuierait le mieux la philosophie du généralisme? o Quel serait le modèle idéal de soins en collaboration? Lequel de ces modèles soutient le mieux les principes du généralisme? o Quelles compétences devraient être attendues d’une équipe? o Quelles seront les variations dans la structure, le rôle et la composition des membres de l’équipe de prestation des soins eu égard aux besoins de la collectivité ou des individus? o Comment fonctionne le modèle de centre de médecine de famille dans le contexte canadien? Existe-t-il d’autres modèles qui devraient être pris en considération? o Quelles sont les conséquences qu’entraîne pour les modèles de soins un virage vers une plus grande concentration de généralistes? Ce virage mènera-t-il à des améliorations ou à un accroissement de double emploi? Quel sera l’impact financier? Acquérir une meilleure compréhension des pratiques actuelles Les discussions lors de la Conférence consensuelle canadienne ont fait ressortir la nécessité de mieux comprendre les types de pratiques individuelles afin de déterminer si les médecins qui ont suivi une formation de généraliste continuent de maintenir une pratique élargie. Les participants ont fait remarquer qu’il pourrait être très avantageux d’observer les modes d’organisation du travail des nouveaux diplômés sur une certaine période afin de suivre l’évolution des pratiques, parmi lesquels figureraient les stagiaires généralistes qui continuent de maintenir une pratique élargie, afin de recueillir des données sur la façon dont la pratique se trouve influencée par la sécurité d’emploi dans les spécialités (c.à-d. tension entre les activités d’érudition et le besoin de servir des patients; nécessité de suivre une formation dans une surspécialité pour obtenir un emploi). Les participants ont notamment pensé qu’il serait avantageux de modifier les normes d’agrément, ce qui nécessiterait des suivis accrus et une collecte de données plus ample au sujet des programmes, par exemple, en ce qui concerne les tendances en matière de pratique des diplômés du programme de pratique clinique afin de s’assurer de recueillir des données constantes et fiables, et d’encourager la responsabilisation des programme de résidence pour satisfaire les besoins du pays en ressources humaines de la santé. Prochaines étapes Outre le programme de recherche, les participants à la Conférence consensuelle canadienne sur le généralisme en médecine aimeraient proposer les étapes ultérieures concrètes suivantes : 1. Susciter la participation des comités de spécialité du Collège royal Définitions de généralisme et généraliste 11 Étant donné la capacité des comités de spécialité du Collège royal à mobiliser les professionnels dans tout le pays, les participants leur attribuent un rôle dans les discussions futures sur le généralisme en médecine. Les participants sont d’avis que ces comités pourraient travailler de concert avec leurs propres comités et les médecins exerçant dans leur discipline en vue d’élaborer des stratégies pour favoriser le généralisme dans chacune des disciplines, comme l’intégration de la philosophie du généralisme, ainsi que la définition de méthodes d’enseignement et de pratique au sein de chaque discipline. Plus particulièrement, les participants ont signalé le fait que chaque comité pourrait s’investir en élaborant un énoncé des principales compétences des généralistes et des trois éléments clés du rôle de ceux-ci (prise en charge de l’ensemble des besoins du patient en matière de santé, coordination des soins et défense des intérêts) que doivent maintenir les professionnels qui exercent dans les spécialités individuelles. Les comités de spécialité devraient également encourager les comités de l’agrément, de l’évaluation et des titres à accroître la souplesse et l’efficacité de leurs recommandations en ce qui concerne la formation des généralistes. 2. Rehausser le degré de collaboration entre les principales parties intéressées Les participants ont constaté la nécessité d’une collaboration entre les trois collèges, le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC), le Collège des médecins du Québec (CMQ) et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, de même qu’avec d’autres groupes de parties intéressées, dans le but explicite d’élaborer de nouveaux modèles pédagogiques qui favorisent les valeurs du généralisme en médecine au sein des diverses disciplines et entre celles-ci. Le groupe de travail a recommandé qu’un sous-comité composé des trois collèges, des doyens, des doyens de l’AFMC-PD, de l’Association canadienne des institutions de santé universitaires (ACISU), du Comité consultatif sur la prestation des soins de santé et les ressources humaines, du Forum médical canadien, de l’Association médicale canadienne et des sous-ministres de la Santé soit formé en vue de favoriser l’adoption des définitions proposées et de stimuler des recherches futures. Diffusion, mise en œuvre et recherches futures Afin d’accroître l’adoption des définitions des termes « généralisme » et « généraliste », le rapport final qui suivra les consultations auprès du groupe de travail sur le « généralisme » et les « généralistes », les comités de spécialité du Collège royal et les principales parties intéressées sera publié sur le site Web du Collège royal et ceux des autres intervenants. La mise en œuvre des recommandations et les recherches futures seront dirigées par le groupe de travail. Définitions de généralisme et généraliste 12 Annexe A : Membres du groupe de travail Coprésidents Dr Paul Dagg Directeur médical, services tertiaires en santé mentale, Interior Health Authority, professeur agrégé d’enseignement clinique, département de psychiatrie, Université de la Colombie-Britannique Dr Jim Rourke Doyen de la faculté de médecine, Université Memorial Dr Graham Bullock Président du Comité de l’évaluation, Collège royal Dr Craig Campbell Neuropédiatre, département de pédiatrie, Université Western Ontario Dre Sharon Card Présidente, Comité de spécialité en médecine interne générale Dre Catherine Cervin Vice-doyenne, formation postdoctorale, École de médecine du Nord de l’Ontario Dr Bill Fitzgerald Chirurgien généraliste, ancien président du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada Dr Jason Frank Directeur associé, Normes de formation spécialisée et Développement, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et directeur de l’éducation, département de médecine d’urgence, Université d’Ottawa Dre Vivien Frenkel Pathologiste généraliste, Hôpital Queensway Carleton Dr Doug Hedden Chirurgien orthopédiste, directeur du département de chirurgie, Hôpital de l’Université de l’Alberta, président du Comité consultatif des fondements de la chirurgie du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada Dre Kathy Keely Pédiatre communautaire à Ottawa, ancienne présidente du jury d’examen en pédiatrie Dre Wendy Levinson Médecine interne générale, directrice, faculté de médecine, Université de Toronto Dre Anne-Marie MacLellan Directrice, Direction des études médicales et secrétaire adjointe, Collège des médecins du Québec (CMQ) Dr Bob Maudsley Ancien obstétricien gynécologue, ancien doyen des études postdoctorales Dr Sarkis Meterissan Définitions de généralisme et généraliste 13 Département de chirurgie, Hôpital Royal Victoria Dre Louise Nasmith Directrice, College of Health Disciplines, Université de la Colombie-Britannique, présidente du Comité de l’agrément Dr Kevin Imrie Médecin-chef, département de médecine, Centre des sciences de la santé Sunnybrook, vice-président de l’éducation, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada Dr Paul Rainsberry Directeur général associé et directeur, médecine familiale universitaire Dre Maureen Topps Médecin de famille, vice-doyenne de la FMPD, Université de Calgary Dr Gary Victor Interniste à Kelowna (Colombie-Britannique) Dr Mark Walton Professeur et chirurgien pédiatrique généraliste, département de chirurgie et de pédiatrie, Université McMaster et vice-doyen des études postdoctorales, École de médecine Michael G. DeGroote Dre Charmaine Roye Directrice, Affaires professionnelles et canadienne Alliances stratégiques en santé, Association médicale Dr Andrew Webb Vice-président, médecine, Fraser Health; professeur clinicien, faculté de médecine, Université de la Colombie-Britannique Dr Eric Webber Chirurgien pédiatrique, Hôpital pour enfants de la Colombie-Britannique Dr Wayne Weston Médecin de famille, médecine familiale, Université Western Ontario Dr Jim Wilson Urologue, président du Comité des spécialités du Collège royal Définitions de généralisme et généraliste 14 Annexe B : Participants de la Conférence consensuelle canadienne sur le généralisme en médecine 21 février 2012, Ottawa (Ontario) Dre Minoli Amit pédiatre généraliste, département de pédiatrie, Université Dalhousie Dr M. Ian Bowmer directeur, Conseil médical du Canada Dr Graham Bullock président du Comité de l’évaluation, Collège royal Mme Carolyn Canfield représentante des patients Dre Sharon Card présidente, Groupe de travail sur la médecine générale interne Dre Catherine Cervin vice-doyenne, formation postdoctorale, École de médecine du Nord de l’Ontario Dr Paul Dagg coprésident du Groupe de travail sur le généralisme, directeur médical, services tertiaires en santé mentale, Interior Health Authority, professeur agrégé d’enseignement clinique, département de psychiatrie, Université de la Colombie-Britannique Dr Paul Dhillon représentant de l’Association canadienne des médecins résidents (ACMR) Dr Bill Fitzgerald chirurgien généraliste, ancien président du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada Dre Vivien Frenkel anatomo-pathologiste, Hôpital général d’Ottawa Dr Doug Hedden chirurgien orthopédiste, Hôpital de l’Université de l’Alberta Dre Kathy Keely pédiatre communautaire à Ottawa, ancienne présidente du jury d’examen en pédiatrie Dre Jill Kernahan vice-doyenne, formation postdoctorale, Université de la ColombieBritannique Dre Jill Konkin vice-doyenne, engagement communautaire, Université de l’Alberta Mme Fleur-Ange Lefebvre directrice générale et chef de la direction, Fédération des ordres des médecins du Canada Dre Francine Lemire directrice exécutive associée, Affaires professionnelles, Collège des médecins de famille du Canada Dre Wendy Levinson médecine interne générale, présidente, faculté de médecine, Université de Toronto Dr Sandy MacDonald directeur, Affaires médicales, ministère de la Santé et des Services sociaux, Nunavut Définitions de généralisme et généraliste 15 Dr Bob Maudsley ancien obstétricien gynécologue, ancien doyen des études postdoctorales Dre Louise Nasmith directrice, College of Health Disciplines, Université de la ColombieBritannique, présidente du Comité de l’agrément Dre Ivy Oandasan professeure agrégée et chercheure scientifique au département de médecine familiale et communautaire de l’Université de Toronto Dr Ernest Prégent directeur adjoint, direction des études médicales, Collège des médecins du Québec Dr Paul Rainsberry directeur général associé et directeur, médecine familiale universitaire Dr Richard Reznick doyen des sciences de la santé, Université Queen’s Dre Nathalie Saad représentante de la Fédération des médecins résidents du Québec Dre Maureen Topps médecin de famille, ancienne vice-doyenne de la postdoctorale, École de médecine du Nord de l’Ontario formation Dr Jeff Turnbull médecin-chef de l’Hôpital d’Ottawa, fondateur d’Ottawa Inner City Health Mme Melanie Van Jurec Affaires professionnelles et Alliances stratégiques en santé, Association médicale canadienne Dr Gary Victor interniste à Kelowna (Colombie-Britannique) Dr Harry Voogjarv chirurgien généraliste, Timmins (Ontario) Dr Jim Wilson urologue, président du Comité des spécialités du Collège royal Dre Ruth Wilson professeure de médecine familiale à l’Université Queen’s, ancienne présidente du Collège des médecins de famille du Canada Collège royal : Dr Ken Harris, directeur, Bureau de l’éducation Dr Craig Campbell, directeur, Bureau des affaires professionnelles Dr Jason Frank, directeur associé, Bureau de l’éducation Mme Margaret Kennedy, directrice adjointe, Agrément et Liaison Mme Jennifer Stewart, gestionnaire, Unité des spécialités Mme Sarah Taber, gestionnaire, Unité du développement, des innovations et des stratégies d’éducation Mme Lisa Gorman, analyste des politiques, Unité du développement, des innovations et des stratégies d’éducation Mme Julia Selig, analyste des politiques, Unité du développement, des innovations et des stratégies d’éducation Mme Jennifer Chapin, gestionnaire de projet, Unité du développement, des innovations et des stratégies d’éducation Mme Stefanie De Rossi, assistante à la recherche, Unité du développement, des innovations et des stratégies d’éducation Définitions de généralisme et généraliste 16
