Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques

Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique en cas de
geste endoscopique chez le coronarien
SFED - HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juin 2012
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ARGUMENTAIRE SCIENTIFIQUE
PARTENARIAT HAS - SFED
Juin 2012
RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE
Antiagrégants plaquettaires : prise en compte
des risques thrombotique et hémorragique en
cas de geste endoscopique chez le coronarien
Méthode « Recommandations par consensus formalisé »
ARGUMENTAIRE SCIENTIFIQUE
PARTENARIAT HAS - SFED
Juin 2012
Avec le partenariat méthodologique et financier de

Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique en cas de
geste endoscopique chez le coronarien
SFED - HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juin 2012
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Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont définies dans le champ de la santé
comme des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le
patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques
données.
Les RBP sont des synthèses rigoureuses de l’état de l’art et des données de la science à
un temps donné, décrites dans l’argumentaire scientifique. Elles ne sauraient dispenser
le professionnel de santé de faire preuve de discernement dans sa prise en charge du
patient, qui doit être celle qu’il estime la plus appropriée, en fonction de ses propres
constatations.
Cette recommandation de bonne pratique a été élaborée selon la méthode résumée en
annexe 4. Elle est précisément décrite dans le guide méthodologique de la HAS
disponible sur son site :
Élaboration de recommandations de bonne pratique – Méthode « Recommandations pour la
pratique clinique » ou Élaboration de recommandations de bonne pratique – Méthode
« Recommandations par consensus formalisé ».
Grade des recommandations
A
Preuve scientifique établie
Fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais
comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse
d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien
menées.
B
Présomption scientifique
Fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau
intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs
randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien
menées, des études de cohorte.
C
Faible niveau de preuve
Fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études
cas-témoins (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des
études comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4).
AE
Accord d’experts
En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord entre
experts du groupe de travail, après consultation du groupe de lecture. L’absence de
gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles.
Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires.
Les recommandations et leur synthèse sont téléchargeables sur :
www.has-sante.fr
Haute Autorité de Santé
Service documentation – information des publics
2, avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tél. : [phone] - Fax : [phone]
Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en juin 2012.
© Haute Autorité de santé – 2012

Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique en cas de
geste endoscopique chez le coronarien
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Sommaire
Abréviations ........................................................................................................................................... 7
Méthode de travail ................................................................................................................................. 8
1 Gestion des conflits d’intérêts .................................................................................................... 8
2 Actualisation des recommandations .......................................................................................... 9
Argumentaire ....................................................................................................................................... 10
1 Introduction ................................................................................................................................. 10
1.1 Problématique ............................................................................................................................. 10
1.2 Synthèse des données épidémiologiques................................................................................... 10
1.3 Attentes et enjeux d’amélioration ................................................................................................ 11
1.3.1 Principales attentes exprimées ........................................................................................ 11
1.3.2 Enjeux de santé publique ................................................................................................ 11
1.4 Questions posées à partir des préoccupations exprimées par les professionnels et patients
consultés .............................................................................................................................................................. 11
1.5 Patients concernés ................................................................................................................................. 12
1.6 Professionnels concernés ...................................................................................................................... 12
1.7 Intervention de l’AFSSAPS, puis de l’Agence nationale de sécurité du médicament .................. 12
1.7.1 Organisation du travail d’élaboration de ces recommandations et des documents
produits ......................................................................................................................................... 12
PREMIÈRE PARTIE : HÉMOSTASE ET THROMBOSE CHEZ LE PATIENT CORONARIEN .......... 14
1 Introduction ................................................................................................................................. 14
1.1 Contexte ................................................................................................................................................... 14
1.2 Problématique .......................................................................................................................................... 14
2 Prise en compte du risque thrombotique en cas de geste invasif chez le patient
coronarien ............................................................................................................................................ 15
2.1 Données épidémiologiques : risque thrombotique chez le coronarien ........................................... 15
2.1.1 Données sur l’influence du geste invasif sur le risque thrombotique .............................. 15
2.1.2 Risque thrombotique de l’arrêt des AAP, toutes coronaropathies confondues ............... 16
2.1.3 Risque thrombotique de l’arrêt des AAP en présence d’un stent coronaire .................... 16
2.1.4 Durée du traitement antiagrégant chez le patient coronarien ......................................... 19
2.1.5 Conclusion sur la durée du traitement antiagrégant chez le patient coronarien ............. 20
2.2 Gestion du traitement par AAP en fonction du risque thrombotique chez le coronarien et du
risque hémorragique lié au geste invasif ........................................................................................................ 20
2.2.1 Faut-il modifier le traitement antiagrégant pour réaliser un acte invasif ? ....................... 20
3 Modes d’action des AAP et leurs conséquences cliniques ................................................... 21
3.1 Aspirine ..................................................................................................................................................... 21
3.1.1 Mécanisme d’action ......................................................................................................... 21
3.1.2 Arrêt de l’aspirine ............................................................................................................. 22
3.1.3 Évaluation par les tests biologiques de l’effet antiagrégant de l’aspirine ........................ 22
3.1.4 Durée d’effet de l’aspirine sur les tests biologiques ........................................................ 22
3.1.5 Évaluation préopératoire par les tests biologiques du risque hémorragique lié à l’aspirine
......................................................................................................................................... 23

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3.2 Flurbiprofène ............................................................................................................................................ 24
3.3 Thiénopyridines ....................................................................................................................................... 24
3.3.1 Clopidogrel (Plavix ® et génériques clopidogrel) ............................................................ 24
3.3.2 Ticlopidine ........................................................................................................................ 26
3.3.3 Prasugrel (Efient ®) ......................................................................................................... 27
3.4 Nouveaux médicaments (2010-2012) .................................................................................................. 28
3.4.1 Ticagrelor ......................................................................................................................... 28
3.4.2 Cangrelor ......................................................................................................................... 28
3.4.3 DuoPlavin DuoCover®...................................................................................................... 28
3.4.4 Pravadual® ....................................................................................................................... 29
3.4.5 AAP non encore commercialisés ..................................................................................... 29
3.5 Relais par héparine sans aucun traitement antiplaquettaire ............................................................ 29
3.6 Faut-il réaliser un bilan d’hémostase avant un geste invasif chez un patient sous AAP ? .......... 29
3.6.1 Tests biologiques ............................................................................................................. 29
3.6.2 Tests cliniques ................................................................................................................. 30
3.6.3 Transfusion plaquettaire sous AAP ................................................................................. 31
3.7 Traitement curatif d’une hémorragie sous AAP .......................................................................... 32
Recherche documentaire.................................................................................................................... 47
1 Méthode de recherche documentaire ....................................................................................... 47
1.1 Stratégie globale de recherche ............................................................................................................. 47
1.2 Stratégie de recherche ........................................................................................................................... 47
2 Équations de recherche hémostase et thrombose ................................................................. 47
2.1 Medline : ASPIRINE ............................................................................................................................... 48
2.2 Medline : CLOPIDOGREL ..................................................................................................................... 49
2.3 Medline : PRASUGREL ......................................................................................................................... 50
2.4 Medline : autres AAP .............................................................................................................................. 51
Références bibliographiques ............................................................................................................. 52
DEUXIÈME PARTIE : RISQUE HÉMORRAGIQUE DES ACTES D’ENDOSCOPIE ........................... 59
1 Gastro-entérologie ...................................................................................................................... 59
1.1 Introduction .............................................................................................................................................. 59
1.2 Synthèse de l’analyse de la littérature ................................................................................................. 60
1.3 Risque hémorragique global des actes endoscopiques hors prise de médicaments modifiant la
coagulation .......................................................................................................................................................... 60
1.3.1 Endoscopies diagnostiques et biopsies muqueuses ....................................................... 61
1.3.2 Polypectomie et techniques de résection endoscopique ................................................ 62
1.3.3 Examen endoscopique des voies biliaires et du pancréas (CPRE) ................................ 65
1.3.4 Échoendoscopie et ponction à l’aiguille échoguidée ....................................................... 67
1.3.5 Traitement endoscopique des sténoses digestives : dilatations et prothèses ................ 69
1.3.6 Autres procédures ........................................................................................................... 71
2 Pneumologie ............................................................................................................................... 78
2.1 Bronchoscopie ......................................................................................................................................... 78
2.1.1 Évaluation du risque hémorragique de la bronchoscopie en fonction du geste réalisé
pendant la bronchoscopie ............................................................................................................. 78
2.1.2 Évaluation du risque hémorragique d’une bronchoscopie sous AAP.............................. 79

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2.2 Enquête auprès des experts du Groupe d’endoscopie de langue française (GELF) ................... 80
2.3 Modalités d’arrêt des AAP avant une bronchoscopie ........................................................................ 83
3 Proctologie .................................................................................................................................. 90
3.1 Synthèse de l’analyse de la littérature ................................................................................................. 90
3.1.1 Risque hémorragique des techniques instrumentales pour la pathologie hémorroïdaires
hors AAP ....................................................................................................................................... 90
3.1.2 Risque de saignement après traitement instrumental sous AAP .................................... 90
3.1.3 Risque hémorragique en fonction des actes chirurgicaux proctologiques ...................... 91
4 Gestes endoscopiques en urologie ........................................................................................ 100
4.1 Biopsies prostatiques ........................................................................................................................... 100
4.2 Complications hémorragiques des biopsies de prostate................................................................. 100
4.2.1 Recommandations ......................................................................................................... 101
4.3 Résection transuréthrale de la prostate (RTUP) et nouvelles techniques du traitement de
l’hypertrophie bénigne de la prostate ............................................................................................................ 102
4.3.1 Morbidité de la RTUP .................................................................................................... 102
4.3.2 RTUP et AAP ................................................................................................................. 102
4.3.3 Nouveaux traitements de l’HBP ..................................................................................... 104
4.3.4 Conclusion ..................................................................................................................... 105
4.3.5 Recommandations ......................................................................................................... 105
4.4 Résection transuréthrale de vessie (RTUV)...................................................................................... 106
4.4.1 Risque hémorragique de la RTUV ................................................................................. 106
4.5 Urétéroscopie rigide et souple ............................................................................................................ 108
4.5.1 Risque hémorragique de l’urétéroscopie ....................................................................... 108
4.5.2 Conclusion ..................................................................................................................... 109
4.5.3 Recommandations ......................................................................................................... 109
4.5.4 Prise en compte du risque hémorragique lié aux actes invasifs d’endoscopie en urologie
....................................................................................................................................... 109
4.5.5 Modalités d’arrêt et de reprise des antiagrégants en cas de geste invasif (toutes
spécialités) (sur la base de la base de la gestion du risque thrombotique d’un patient coronarien)
....................................................................................................................................... 110
Recherche documentaire.................................................................................................................. 114
1 Gastro-entérologie .................................................................................................................... 114
2 Pneumologie ............................................................................................................................. 116
3 Proctologie ................................................................................................................................ 117
4 Urologie ..................................................................................................................................... 118
TROISIÈME PARTIE : PATIENTS, INFORMATION, ORGANISATION ............................................ 122
1 Attentes et besoins des patients............................................................................................. 122
1.1 L’information .......................................................................................................................................... 122
1.2 La participation du patient .................................................................................................................... 123
2 L’impact du contexte de soins ................................................................................................ 123
QUATRIÈME PARTIE : ANNEXES GÉNÉRALES............................................................................. 125
Annexe 1. Synopsis des recommandations récentes ................................................................... 125