TRAITEMENT DE LA MPOC
publicité
TRAITEMENT DE LA MPOC Présenté par : Gilles Côté, M.D. Département clinique de médecine générale Avril 2001 TRAITEMENT DE LA MPOC I- INTERPRÉTATION RESPIRATOIRE TESTS DE FONCTION Stade zéro À risque Spirométrie normale Symptômes chroniques : toux et expectorations Stade 1 Maladie légère VEMS/CVF < 70 % VEMS > 80 % de la prédite Symptômes chroniques : toux expectorations, dyspnée Stade II Maladie modérée VEMS/CVF< 70 % VEMS> 30 % et < 80 % de la prédite, avec ou sans symptômes Stade III Maladie sévère VEMS/CVF< 70 % VEMS< 30 % de la prédite Avec ou sans symptômes ou VEMS < 50 % avec insuffisance respiratoire ou insuffisance cardiaque droite III- ASTHME Débute plus tôt en général Symptômes variables Associé aux allergies, rhinite ou eczéma Dyspnée après l’exercice Limitation du débit d’air réversible N.B. : V- DES VS MPOC ® ® ® se développe plus tard lentement progressif associé avec une longue ® dyspnée durant l’exercice ® histoire de tabagisme limitation du débit d’air en bonne partie irréversible Il s’agit de critères généraux, les deux maladies peuvent coexister chez certains patients II- PRISE EN CHARGE a) Traitement non pharmacologique § Vaccination antigrippale et antipneumocoque § Encourager l’arrêt du tabac § Activités physiques (programme de réadaptation) § Oxygène si hypoxémie § Évaluation de l’état nutritionnel (diététiste) b) Considérer référence en spécialité § Dyspnée disproportionnée par rapport au VEMS sous traitement optimal § Mauvaise réponse au traitement § VEMS < 30 % (stade III) § Préciser l’indication et suivi de l’oxygénothérapie à domicile § Visites à l’urgence ou hospitalisations fréquentes IV- INDICATION D’OXYGÉNOTHÉRAPIE À LONG TERME L’oxygénothérapie à long terme est indiquée chez les sujets avec MPOC lorsque à trois mois d’un épisode aigu et sous réserve d’une prise en charge thérapeutique optimale, la mesure des gaz du sang artériel en air ambiant a montré : soit une PaO2 # 55 mmHg ou soit une PaO2 comprise entre 56 et 59 mmHg, associée à un ou plusieurs des éléments suivants : § Polyglobulie (hématocrite > 55 %) § Signes cliniques, échographiques ou scintigraphiques de cœur pulmonaire chronique. TRAITEMENT LORS DES EXACERBATONS LÉGÈRES VI- TRAITEMENT À L’URGENCE a) 1. Évaluation de la sévérité (voir verso) 2. Oxygène : niveau à réévaluer aux 30 minutes, selon le gaz et/ou la saturation 3. Bronchodilatateurs § Augmentation de la dose et/ou de la fréquence § Association des B2 et des anticholinergiques § Utilisation des tubes d’espacement ou de la nébulisation 4. Corticostéroïdes oraux ou intraveineux 5. Antibiotiques : oraux, si signes d’infection bactérienne ou à l’occasion, intraveineux 6. Aminophylline I.V. à considérer 7. Ventilation mécanique à considérer 8. Identifier et traiter les conditions associées Optimisation du traitement bronchodilatateur b) Antibiothérapie si deux critères d’Anthonisen § Augmentation de la dyspnée § Augmentation de la quantité des sécrétions § Augmentation de la purulence des sécrétions c) Stéroïdes oraux : accélèrent la récupération et diminuent le nombre d’échecs et de rechutes chez les patients avec maladie modérée à sévère. Dose 0,5 mg/kg – maximum 50 mg/jour pour 10 à 14 jours. Adapté de Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. http://www.golddopa.com/guidelines/intro.html Gilles Côté, médecin et Nicole Hemond, infirmière Direction de la santé publique du Bas Saint-Laurent – Février 2001 3 TRAITEMENT DES EXACERBATIONS SÉVÈRES DE LA MPOC I- ÉVALUATION DE LA SÉVÉRITÉ II- ADMISSION HOSPITALIÈRE a) Histoire médicale : § Durée de l’aggravation ou de l’apparition des nouveaux symptômes § Nombre d’épisodes précédents (exacerbation/hospitalisation) § Traitement actuel § Besoin de stéroïdes dans le passé § Épisodes de soins intensifs ou d’intubation b) Examen physique (signe de sévérité) § Utilisation des muscles respiratoires accessoires § Mouvements paradoxaux de la paroi abdominale § Apparition ou aggravation de la cyanose § Apparition d’un œdème périphérique § Instabilité hémodynamique § Signes de défaillance cardiaque droite c) Examens § Rayons X pulmonaire § ECG § Test de fonction pulmonaire antérieur (comparaison au test actuel si faisable) § Gaz artériel actuel ou antérieur § Formule sanguine et biochimie § Culture des expectorations, si nécessaire a) Facteurs à considérer § Symptômes sévères § Augmentation arquée des symptômes : ex. : apparition de dyspnée au repos § MPOC sévère § Signes physiques nouveaux : cyanose, œdème périphérique § Échec du traitement initial § Comorbidité significative § Arythmie nouvelle § Diagnostic incertain § Âge avancé § Insuffisance de support à la maison III- ASSITANCE RESPIRATOIRE NON INVASIVE (BPAP OU CPAP) IV- VENTILATION MÉCANIQUE INVASIVE (UN CRITÈRE) Critères d’inclusion (au moins deux critères présents) : § Dyspnée modérée à sévère avec utilisation des muscles accessoires et mouvements paradoxaux de la paroi abdominale. § Acidose modérée à sévère (pH 7,30 à 7,35) et hypercapnie PaCO2 >45-60 mmHg § Fréquence respiratoire > 25 par minute Critères d’exclusion § Arrêt respiratoire § Instabilité cardiorespiratoire (hypotension, arythmie, infarctus) § Somnolence, confusion, patient non coopératif § Risque d’aspiration élevé, sécrétions visqueuses abondantes § Chirurgie faciale ou gastro-oesophagienne récente § Trauma cranio-facial, anomalie cranio-pharyngée fixe § Brûlures § Obésité extrême b) Indication de soins intensifs § Dyspnée sévère ne répondant pas adéquatement au traitement initial § Confusion, léthargie, coma § Hypoxémie persistante ou s’aggravant (<50 mmHg), en dépit de la supplémentation en oxygène et/ou hypercapnie sévère ou s’aggravant>70 mmHg) et/ou acidose respiratoire sévère ou s’aggravant (pH <7,30) § § § § § § § § § Dyspnée sévère avec utilisation des muscles accessoire et mouvements paradoxaux de la paroi abdominale Fréquence respiratoire > 35 par min Hypoxémie sévère PO2 < 40 mmHg ou PaO2/FiO2 < 200 Acidose sévère pH < 7,25 et hypercapnée (PaCO2 > 60 mmHg) Arrêt respiratoire Somnolence, confusion Complications cardiovasculaires : hypotension, choc, insuffisance cardiaque Autres complications (septicémie, pneumonie, barotrauma, embolie pulmonaire, effusion pleurale massive, troubles métaboliques). Échec de la ventilation non invasive (ou critères d’exclusion) 4 V- CRITÈRES DE CONGÉ § § § § § § § § Bêta agoniste non nécessaire plus de q 4 h Se déplace sans aide (si apte dans le passé) Capable de manger, dort sans éveil fréquent par la dyspnée Cliniquement stable depuis 12 à 24 h Gaz artériel stable pour 12 à 24 h Le patient ou la personne en ayant soin comprend l’utilisation de ses médicaments Le suivi et les soins à domicile ont été organisés Le patient, la famille et les médecins sont confiants qu’il peut être traité avec succès en externe. VI- VISITE DE SUIVI (dans les semaines suivant le congé) § § § § § Aptitude à fonctionner dans son environnement Mesure du VEMS Vérification de la technique d’utilisation des pompes Compréhension du programme de traitement Évaluation du besoin en oxygénothérapie et /ou de nébulisateur à la maison (MPOC sévère) 5 MPOC : PRINCIPES D’ÉDUCATION ET DE TRAITEMENT I- OBJECTIFS § § § § II- § § § § Améliorer la tolérance à l’exercice Améliorer l’état général du patient Procurer un soutien au patient et à sa famille Éviter la mortalité FACTEURS DÉTERMINANT LA SÉVÉRITÉ DE LA MALADIE § § § § III- Prévenir la progression de la maladie Soulager les symptômes Prévenir et traiter les exacerbations Prévenir et traiter les complications La sévérité des symptômes La sévérité de l’incapacité respiratoire La fréquence et la sévérité des exacerbations La présence d’une ou de plusieurs complications § § § § La présence d’insuffisance respiratoire La présence de facteurs de comorbidité L’état général de santé La quantité de médicaments nécessaires au traitement de la maladie TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE L’arrêt tabagique est l’élément le plus important pour prévenir l’aggravation de la maladie. a) Réhabilitation : Les objectifs sont de réduire les symptômes, d’améliorer la qualité de vie et d’augmenter la capacité dans les AVQ. La motivation est un facteur très important. Dans les grands centres, il existe des centres spécialisés pour les MPOC. Dans nos milieux, en général, on recommandera un programme d’exercices individuel comprenant une activité aérobique (marche, tapis roulant, bicyclette) d’une durée d’au moins 20 minutes et limitée en intensité par les symptômes, avec une fréquence d’au moins 3 fois par semaine. Un programme de musculation léger peut contribuer à accroître la capacité dans la vie quotidienne (monter des escaliers, porter des sacs). b) Nutrition : Dans les formes légères, les recommandations sont les mêmes que pour la population en général. Dans les maladies sévères, stade 2 et 3, au moins 25 % des patients montrent une perte de masse maigre importante (cachexie). C’est un facteur de très mauvais pronostic. Chez ces patients, on doit corriger le déficit calorique. Souvent la dyspnée l’obligera à prendre plusieurs petits repas plutôt que des repas importants. c) Oxygène : Il existe des critères bien précis pour l’oxygénothérapie à domicile (voir feuille plastifiée). Pour améliorer la survie, elle doit être utilisée au moins 15 heures par jour. En raison des dangers d’accidents, le patient doit avoir cessé de fumer. d) Vaccination : influenza, pneumocoque IV- STRATÉGIES POUR AMÉLIORER L’OBSERVANCE THÉRAPEUTIQUE § Réduire la complexité du traitement : diminuer la fréquence et le nombre de médicaments en particulier chez le patient âgé § Ajuster la prise des médicaments à la routine du patient § Utiliser des moyens de renforcement ou de rappel § Utiliser le support des aidants naturels § Démontrer de la compréhension devant la difficulté de chacun à prendre une médication à long terme § Impliquer le patient dans son plan de traitement 6 V- THÈMES DE L’ÉDUCATION SELON LA SÉVÉRITÉ DE LA MALADIE À risque : stade 0 de la maladie § Information et conseils pour éviter les facteurs de risque (dont le tabac). Maladie légère à modérée : stade 1 et 2 de la maladie § Information et conseils pour éviter les facteurs de risque § Information sur la nature de la MPOC § Instruction sur l’utilisation des inhalateurs § Reconnaissance et traitement des exacerbations § Stratégie pour diminuer la dyspnée Maladie sévère : stade 3 de la maladie § Ajouter aux précédents thèmes § Des informations sur les complications § Des informations sur l’oxygénothérapie § Discussion sur les soins de fin de vie N.B. - L’éducation est plus efficace lorsque interactive et donnée lors de courts ateliers. Elle doit être conçue pour améliorer à la fois les connaissances et les habiletés. VI- TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Il vise à prévenir et à contrôler les symptômes, à réduire la fréquence et la sévérité des exacerbations, à améliorer la santé globale et la tolérance à l’effort. Malheureusement, il n’empêche pas la détérioration progressive de la maladie. a) Principes d’utilisation : § Augmentation par étapes en fonction de la sévérité de la maladie § Ajustement individuel selon les symptômes, la fréquence des exacerbations, les complications et les maladies concomitantes b) Bronchodilatateurs (B2 agonistes et anticholinergiques) : § Améliore la tolérance à l’effort, les 2 classes peuvent être choisies selon la préférence du patient § Augmente temporairement le VEMS : les changements lors du test ne prédisent pas la réponse à long terme § Peuvent être donnés au besoin ou régulièrement, seuls ou en association § Dans les formes sévères de MPOC en plus du traitement régulier, le patient utilisera un produit à courte action au besoin § Les formes à longue action sont préférables § Les théophyllines à libération lente peuvent être données comme traitement associé dans les maladies sévères § Les nébulisateurs humides sont plus coûteux et nécessitent un entretien, ils ne sont pas recommandés dans la plupart des cas c) Glucocorticoïdes oraux : § Leurs effets sont beaucoup moins dramatiques que dans l’asthme § Un traitement à court terme est un pauvre prédicteur de la réponse à long terme § Un des effets secondaires important à long terme, est la myopathie stéroïdienne (faiblesse musculaire) qui peut contribuer à détériorer davantage l’insuffisance respiratoire, les stéroïdes systémiques doivent donc être évités à long terme § Par contre, lors des exacerbations, un traitement de 10 à 14 jours accélère l’amélioration et diminue les échecs au traitement. La posologie suggérée est 0,5 mg/kg (maximum 50 mg id) d) Stéroïdes en inhalation § Peuvent être donnés chez le MPOC modéré à sévère en particulier s’ils ont des exacerbations fréquentes. 7 PHARMACOTHÉRAPIE DE LA MPOC Symptômes (gravité progressive) Classe médicamenteuse Médicament générique (marque) Nil Intermittents exercice) Réguliers Dose quotidienne habituelle* Nil (effort et Bêta-2 agonistes inhalation à Au choix courte durée d’action Anticholinergiques Nil PRN Ipratropium (Atrovent®) 20 µg/inhalation 2 à 4 inhalations tid-qid Salbutamol (Ventolin®) 100 µg/inhalation OU Fénotérol (Berotec®) 100 µg/inhalation OU Terbutaline (Bricanyl®) 0,5 mg/inhalation OU Salbutamol (Airomir®) 100 µg/inhalation 2 à 4 inhalations tid-qid, prn OU Traitement d’association Ipratopium 20 µg + Salbutamol 100 µg (Combivent®) 2 à 4 inhalations tid-qid OU Bêta-2 agonistes en inhalation à longue durée d’action (Ne pas utiliser plus de deux fois par jour. Ne pas utiliser comme médicaments de secours) Formotérol (Foradil Aerolizer®) 12µg/inhalation OU Formotérol (Oxeze® Turbuhaler) 6 ou 12 µg/inhalation OU Salmeterol (Serevent® Ad) 25 µg/inhalation OU Salmeterol (Serevent® Diskhaler ou Diskus) 50 µg/inhalation 1 inhalation bid + Béta-2 agonistes en inhalation à courte durée d’action 2 à 4 inhalations tid-qid, prn 2 à 4 inhalations tid, prn 2 à 4 inhalations tid-qid, prn 1 inhalation bid 2 inhalations bid 1 inhalation bid 8 Symptômes plus graves la nuit et Théophylline à action tôt le matin prolongée (Ajuster la dose (Théophylline à considérer) pour obtenir un dosage sérique de 55 à 85 µmol/L Si le patient demeure asymptomatique et limité dans ses activités malgré l’administration d’un traitement bronchodilatateur optimal ou chez un patient avec une MPOC modérée à sévère ayant des exacerbations répétées. Théophylline (Théo-Dur®) 100, 200, 300, 450 mg OU Théophylline (Theolair-SR®) 250, 300 mg En général, 200 à 300 mg OU Théophylline (Slow-Bid®) bid 50, 100, 200, 300 mg OU Théophylline (Uniphyl®) 400, 600 mg bid Corticostéroïde inhalé (Tout tenter pour utiliser ceux-ci plutôt que les stéroïdes oraux, et ce, pour minimiser les effets indésirables) Fluticasone (Flovent® AD) 25, 50, 125, 250 µg/inhalation 100 à 500 µg bid maximum 2 000 µg/j Fluticasone (Flovent® Diskus) 100 à 500 µg bid maximum 2 000 µg/j Traitement d’association 50, 100, 250, 500 µg/inhalation Budésonide (Pulmicort®) Turbuhaler) 100-200-400 µg bid 1 comprimé 1 heure après le souper 200 à 400 µg bid maximum 2 400 µg/j Fluticasone avec Salmétérol (100, 200 et 500 µg) bid 50 µg 100 à 500 µg bid maximum 2 000 µg/j (Advair®) AD = aérosol-doseur Adapté de « Lignes directrices pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique édition 1998 » * Peut être supérieure aux doses maximales indiquées dans le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS). Consulter la monographie de chaque produit pour obtenir le guide thérapeutique complet. 9
