INSPIRED : modèle de soins aux patients atteints de MPOC

LE MODÈLE « INSPIRED »
• Implementing a Novel and Supportive
Program of Individualized Care for Patients
and Families Living with REspiratory Disease
• Un programme de soutien à l’autogestion
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Énoncés de problème et d’objectifs
Problème
• Dans le répertoire d’admissions pour les GMA, la MPOC se classe deuxième dans notre
établissement (surpassée seulement par l’intervention coronarienne percutanée avec IM, état de
choc, arrêt cardiaque et AVC). En 2013-14, il y avait un total de 515 congés liés à la MPOC, avec une
durée moyenne du séjour de 9 jours. Ceci représentait un coût annuel considérable s’élevant à 5
millions de dollars.
• Le N.-B. a en place un Programme extra-mural qui supervise les soins des patients à domicile, mais
moins de 20 % des patients y sont aiguillés.
Objectif
• Améliorer les services fournis aux patients et aux familles touchés par la MPOC modérée à grave.
• Améliorer la communication entre les programmes hospitaliers et extra-muraux, afin d’assurer des
soins plus cohérents et constants.
Pourquoi maintenant?
• Comme organisation, nous reconnaissons que les besoins des soins axés sur le patient doivent
constituer notre priorité, et les données appuient cette approche.
• Nous disposons des ressources pour soutenir ce travail au sein de nos établissements.
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Dotation du personnel
Modèle d'Ottawa pour l'abandon du tabac
Programme extra-mural
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Amélioration
Stratégies
• Mise en œuvre du modèle de soins INSPIRED comme initiative d'amélioration des processus au sein de
notre établissement et de notre région; l’Hôpital régional de Saint John est le site-pilote de la mise en
œuvre du programme, mais une initiative régionale est en place pour poursuivre le travail à la grandeur de
la province une fois le travail préliminaire terminé.
• Réunir une équipe interdisciplinaire composée de membres de l’hôpital et de la communauté
Objectifs/ indicateurs
Vision globale
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Mise en œuvre du modèle de soins INSPIRED au sein de notre établissement en l’espace d’un an
Communication
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Sensibiliser le personnel au modèle de soins INSPIRED au moyen de l’éducation
Combler les lacunes en matière de communication entre les hôpitaux et le Programme extra-mural en
mettant en place et en rendant obligatoire la communication écrite et/ou verbale
Services propres à la discipline
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Réduction des visites aux Services d’urgence
Réduction des admissions à l'hôpital liées à la MPOC
Réduction des durées de séjour à l’hôpital
Réduction des réadmissions non planifiées liées à la MPOC
Fournir des plans d’action aux patients et familles
Développer des plans de soins avancés en collaboration avec les patients et leur famille
Fournir aux patients hospitalisés des services pour cesser de fumer durant leur séjour
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L’expérience du modèle INSPIRED
• Les patients et les familles qui sont touchés par la
MPOC modérée à grave sont ciblés dès leur
admission à l’hôpital afin que nous puissions leur
offrir :
- Éducation
- Plans d’action individualisés par écrit
- Soutien psychosocial
- Soutien transitionnel au sein de la communauté
- Soutien de suivi
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Une grande équipe interdisciplinaire
Composition de l’équipe de mise en œuvre du modèle INSPIRED :
• Conseillers en évaluation de l’expérience des patients (2)
• Médecins « champions » (pneumologue, médecin des soins palliatifs,
urgentiste)
• Directeurs généraux (hospitaliers et extra-muraux)
• Thérapeutes respiratoires (hospitaliers et extra-muraux)
• Professionnel en soins spirituels
• Coordonnateurs d’acheminement des patients
• Personnel infirmier
• Gestion des maladies chroniques
• Systèmes d’information
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Combler les lacunes pour une
transition en douceur entre l’hôpital et
la maison...
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Bridging gaps for a smooth transition
from hospital to home...
• En quoi cela consiste-t-il?
1. S’assurer que le patient et la famille sont prêts
à se débrouiller à la maison
• Transfert des connaissances et des compétences
2. S’assurer que le « système » est en place pour
que le patient et la famille puissent se débrouiller
à la maison
• COMMUNICATION EFFICACE dans tout le continuum de soins
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Points de communication à retenir
pour le congé du patient…
• Hôpital
médecin de famille
• Hôpital
centre de santé communautaire
• PEM
médecin de famille
• PEM
centre de santé communautaire
• Hôpital
EMP
QUEL EST NOTRE POINT DE DÉPART???!!!
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MODÈLES UNIFORMISÉS AINSI
QU’UNE STRATÉGIE DE
COMMUNICATION CLAIRE
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