MANIFESTATIONS CLINIQUES DES DEMENCES DEGENERATIVES Bernard François MICHEL Unité de Neurologie Comportementale Hôpital SAINTE-MARGUERITE MARSEILLE GENERALITES PHYSIOPATHOGENIE MANIFESTATIONS CLINIQUES CONCLUSION GENERALITES Historique Avant le XVIIIéme siècle Les termes « d'imbécillité », de « morosité », de « fatuité », de « folie », de « stupidité », de « simplicité », « d'idiotie » et de « sénilité » étaient utilisés pour dénommer différents degrés de troubles de la cognition et du comportement ou d'incompétence psychosociale. D. DIDEROT (1765) Le terme de démence apparaît pour la première fois dans l'Encyclopédie de D. DIDEROT en 1765. La démence y est définie comme une « maladie consistant en une paralysie de l'esprit, caractérisée par une abolition des facultés de raisonnement ». La définition légale rajoute que « les sujets en état de démence sont incapables de donner un consentement éclairé et ne peuvent signer des contrats ou siéger dans des jurys ». P. PINEL (1818) C'est à P. PINEL en 1818, que l'on doit de n'avoir plus considéré les aliénés comme des « fou » mais comme des malades à soigner. Dans son traité médico-philosophique sur « l'aliénation mentale et la manie », il sépara la manie, « ou la folie n'est jamais complète » et la démence, « maladie incurable où la faculté de pensée est abolie ». L.F. CALMEIL (1835) En 1835 L.F. CALMEIL s'est attaché à la description clinique, mais considérait qu'il n'existait pas suffisamment d'information sur la nature des lésions cérébrales pour décider des causes de démences. E. ESQUIROL (1838) E. ESQUIROL en 1838, tenta de décrire le dément : « l'homme en démence est privé des biens dont il jouissait autrefois. C'est un riche devenu pauvre, l'idiot a toujours été dans l'infortune et la misère ». Il commença par ailleurs à tenter de distinguer différents sous-types de démence : « les démences aigues réversibles et les démences chroniques irréversibles, se traduisant par une perte des capacités de compréhension ». J. GUISLAIN (1852) J. GUISLAIN en 1852, définissait la démence comme : « une réduction de l'énergie de toutes les fonctions intellectuelles, une imagination fatiguée et incréative, une mémoire absente, un raisonnement pathologique ». B.A. MOREL (1860) B.A. MOREL en 1860, essaya de développer une taxonomie basée sur l’étiologie des démences, en identifiant 6 sous-groupes : « héréditaire, toxique, associée aux maladies neurologiques, idiopathique, sympathique ». K.L. KAHLBAUM (1863) En réaction au romantisme Allemand, partisan d'une psychogenèse des troubles mentaux, « longue agonie d'un cerveau longtemps malmené par le délire et blessé dans ses oeuvres vives », on assista à une fragmentation du concept de démence par la description de la démence sénile, sous le terme de « presbyophrénie » par K.L. KAHLBAUM en 1863. A. PICK (1892) La démence par atteinte des lobes frontaux décrite par A. PICK en 1892 a attiré l'attention sur les formes localisées d'atrophies cérébrales. A. PICK (1892) A. ALZHEIMER (1906) Né en BAVIERE le 14 juin 1864. A. ALZHEIMER avait fait son apprentissage de la Neuropsychiatrie à l'asile d'aliénés de FRANCFORT, où il rencontra F. NISSL fondateur de la Neuropathologie. En 1902 A. ALZHEIMER a été nommé professeur à MUNICH, où le laboratoire de la clinique neurologique devint « la mèque » de tous les étudiants du monde qui s'intéressaient aux démences. A. ALZHEIMER (1906) C'est à l'age de 42 ans, lors de la 37ème réunion des aliénistes de l'ALLEMAGNE du sud-ouest, qui se tint à TUBINGEN les 3 et 4 novembre 1906, qu'il présenta le cas unique d'une femme âgée de 51 ans, « dont le tableau clinique, était à ce point original, qu'il n'avait pu être classé dans aucune catégorie morbide reconnue ». A. ALZHEIMER (1906) Première description par Aloïs ALZHEIMER le 4 novembre 1906 d’Augusta D., âgée de 51 ans, démence présénile suivie à l’asile de FRANCFORT-SUR-LE MAIN depuis 1901. Jalousie excessive puis déclin cognitif associant aphasie, troubles psycho-comportementaux (hallucinations auditives, délire de préjudice et paranoïa), agraphie, troubles mnésiques et désorientation. Puis grabatisation, escarres, pneumopathie et décès (pesait 34 Kg). A. ALZHEIMER (1906) Alois ALZHEIMER avait été frappé par l'âge présénile du début de la maladie, la rapidité de l'évolution et l'abondance des lésions microscopiques, faites de fibrilles enchevêtrées dans les cellules nerveuses, à l'examen neuropathologique du cerveau, qu’il appela « Dégénérescence Neuro-Fibrillaire » (DNF). A. ALZHEIMER (1906) « Ce type d'observation doit nous apprendre à ne pas nous contenter de classer avec les pires difficultés n'importe quel cas clinique obscur dans une catégorie nosographique établie. Il existe sans doute bien plus de maladies neuropsychiatriques que n'en décrivent nos manuels. Pour plusieurs de ces cas, un examen histologique permettra ultérieurement d'établir leur spécificité. Ainsi nous arriverons progressivement à différencier cliniquement des maladies distinctes parmi les grands cadres nosologiques de nos traités et à délimiter celles-ci avec encore plus de précision clinique…» G. PERUSINI (1908) En 1908 G. PERUSINI, un des élèves italiens d'A. ALZHEIMER, présenta la première synthèse anatomo-clinique de l'affection. Mais c'est E. KRAEPELIN qui, en 1910, propose d'appeler « maladie d'ALZHEIMER » les cas rapportés par son collaborateur et les cas de ses élèves italiens. En 1912 S.C. FULLER publia, outre Atlantique, la première revue mondiale de la série des 13 premiers cas de maladie d’ALZHEIMER. S.C. FULLER (1912) CAS AUTEURS DEBUT DUREE SEXE I ALZHEIMER PERUSINI (I) 51 5 ans F II BONFIGLIO PERUSINI (II) 58 5 ans M III SATESCHI 64 5 ans F IV PERUSINI (III) 37 9 ans M V PERUSINI (IV) 60 5 ans F VI BARRETT 50 18 ans M VII ALZHEIMER 54 6 ans M VIII BIELSCHOWSKY 58 2 ans F IX LAFORA 56 5 ans M X FULLER 54 2 ans M XI BETTS 40 22 ans F XII SCHNITZLER 32 4 ans F XIII JANSSENS 53 5 ans F Définition Définition de la Démence OMS (1993) La démence est un syndrome dû à une affection habituellement chronique et progressive, caractérisée perturbation de nombreuses fonctions corticales supérieures, la mémoire, l’idéation, l’orientation, la compréhension, le capacité d’apprendre et le jugement. cérébrale, par une telles que calcul, la Ce syndrome n’est pas associé à un obscurcissement de la conscience. Les perturbations cognitives s’accompagnent habituellement (et sont parfois précédées) d’une détérioration du contrôle émotionnel, du comportement social ou de la motivation. Le syndrome survient dans la maladie d’ALZHEIMER (MA), dans les maladies vasculaires et dans d’autres affections qui touchent le cerveau, primitivement ou secondairement. Définition de la Démence DSM IV I. Installation de déficits cognitifs multiples se manifestant à la fois par: A. Un trouble de la mémoire (diminution de la capacité à apprendre de nouvelles informations ou à se rappeler des informations apprises auparavant). B. Une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes : 1. aphasie (trouble du langage) ; 2. apraxie (diminution des capacités à exécuter des activités gestuelles malgré une fonction motrice intacte) ; 3. agnosie (incapacité à reconnaître ou identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes) ; 4. perturbation des fonctions exécutives (par exemple planification, organisation, séquençage, abstraction). Définition de la Démence DSM IV II. Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 causent chacun une déficience significative dans les fonctions sociales ou occupationnelles et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur. III. L’évolution est marquée par un début progressif et un déclin cognitif continu. Epidémiologie Epidémiologie des démences en FRANCE Prévalence AGE HOMMES FEMMES ENSEMBLE 65-69 ans 9 140 16 561 25 710 70-74 ans 19 711 44 816 64 527 75-79 ans 65 798 71 349 137 147 80-84 ans 71 217 164 112 235 329 85-89 ans 40 491 121 165 161 656 90 ans et plus 31 841 200 452 232 293 Total 238 207 618 455 856 662 Epidémiologie des démences en FRANCE 856 662 cas > 7 000 (31) 4 000 - 7 000 (38) 3 000 - 4 000 (9) 2 000 - 3 000 (12) 1 000 - 2 000 (6) Epidémiologie des démences en FRANCE Incidence AGE HOMMES FEMMES ENSEMBLE 65-69 ans 2 411 3 597 6 008 70-74 ans 9 543 7 389 16 932 75-79 ans 17 311 22 250 39 561 80-84 ans 21 483 41 562 63 045 85-89 ans 10 893 32 125 43 018 90 ans et plus 10 284 46 415 56 699 Total 71 925 153 338 225 263 Epidémiologie des démences en FRANCE Projection du nombre de cas en 2020 et 2040 700 000 600 000 500 000 400 000 2040 2020 2005 300 000 200 000 100 000 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 >90 Proportion de chaque type de démence Corrélations anatomo-cliniques 8% 6% 5% 8% 53% 10% 10% MA MA + DCL DV DFT MA + DV Autres DCL PHYSIOPATHOGENIE Notion de protéinopathie Réorganisation structurelle Forme riche en hélices α Forme riche en brins β Agrégats de fibrilles Repliement anormal de protéines Agrégats de fibrilles PrP Peptide β-Amyloïde Progranuline Ubiquitine Protéine Tau α-Synucléine Constitution des lésions Repliement anormal des protéines Agrégation protéique Formation de fibrilles et de plaques amyloïdes Processus inflammatoire et excitoxique Formation de composés hautement toxiques Lésions cérébrales majeures Manifestations cliniques Physiopathogénie Notion de protéinopathie CHROMOSOM E GENE 21, 19, 14, 1, 12 APP 20 Prion 17 PROTEINE LESION MALADIE Plaques amyloïdes MA. PrP Spongiose MCJ, GSS, IFF. ? Protéine Tau Dégénérescence Neuro-fibrillaire DFT, APP, DS, PSP, DCB. ? ? Ubiquitinine ? DFT. ? ? Progranulin e ? DFT. 4 ? AlphaSynucléine Corps de LEWY Fibrilles DCL, AMS. Aβ 1-42 Exemple des maladies à Prions Structure de la PrP Proteine Résistante aux Protéases (PrP). Poids Moléculaire 27 à 30000 daltons (PrP 27-30). Formée de 143 à 164 acides aminés. Structure de la PrP H2 H4 H3 N-terminal Accumulation de Fibrilles Diagnostic MCJ CLINIQUE Possible Myoclonies, troubles visuels, syndrome pyramidal, signes extra-pyramidaux et cérébelleux, mutisme akinétique. EEG NEUROPATH Probable Myoclonies, troubles visuels, Périodique syndrome pyramidal, signes extra-pyramidaux et cérébelleux, mutisme akinétique. Certaine Myoclonies, troubles visuels, Périodique Spongiose syndrome pyramidal, signes raréfaction extra-pyramidaux et neuronale gliose cérébelleux, mutisme akinétique. PrP (western blot). MANIFESTATIONS CLINIQUES Maladie d’ALZHEIMER Critères de définition du DSM-IV I. Installation de déficits cognitifs multiples se manifestant à la fois par A. Un trouble de la mémoire (diminution de la capacité à apprendre de nouvelles informations ou à se rappeler des informations apprises auparavant). B. Une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes : 1. aphasie (trouble du langage) ; 2. apraxie (diminution des capacités à exécuter des activités gestuelles malgré une fonction motrice intacte), 3. agnosie (incapacité à reconnaître ou identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes) ; 4. perturbation des fonctions exécutives (par exemple planification, organisation, séquençage, abstraction). Critères de définition du DSM-IV II. Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 causent chacun une déficience significative dans les fonctions sociales ou occupationnelles et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur. III. L’évolution est marquée par un début progressif et un déclin cognitif continu. Progression de la maladie VIEILLISSEMENT NORMAL MA PRE CLINIQUE Absence de lésion et de symptôme Lésions cérébrales précoces absence de symptôme MCI Lésions cérébrales de MA symptômes légers MA CLINIQUE Altérations cognitives modérées à sévères Plainte cognitive Anormal pour l’age Non dément Déclin cognitif Activités fonctionnelles normales MCI OUI MCI amnésique Altération de la mémoire OUI Atteinte isolée de NON la mémoire MCI simple domaine amnésique MCI multi-domaine amnésique NON MCI non amnésique OUI Altération cognitive NON isolée non mnésique MCI simple domaine non amnésique MCI multiple domaine non amnésique Syndrome amnésique Les troubles mnésiques constituent, habituellement, la première manifestation de la maladie d’ALZHEIMER. Constants et indispensables au diagnostic, ils associent, plus que des troubles de la mémoire primaire - mémoire à court terme - des troubles de la mémoire secondaire – mémoire à long terme - qui met en jeu l'hippocampe. La mémoire tertiaire - ou mémoire des faits anciens - est la plus longtemps conservée. Ces troubles de la mémoire, lorsqu’ils sont isolés au stade de MCI, peuvent poser des problèmes diagnostiques. Dans la maladie d’ALZHEIMER, au stade démentiel, les troubles de la mémoire s'accompagnent d'une altération d’autres fonctions cognitives (fonctions exécutives, langage, praxies, gnosies). Syndrome amnésique Critères de diagnostic NINCDS-ADRDA I. Les critères de maladie d’ALZHEIMER probable incluent : A. Une démence établie par un examen clinique documentée par le MiniMental State, l’échelle de démence de BLESSED ou un examen similaire et confirmée par des tests neuropsychologiques. B. Des déficits dans au moins deux champs cognitifs. C. Une altération progressive de la mémoire et d’autres fonctions cognitives. D. Un début entre l’âge de 40 et 90 ans, le plus souvent après l’âge de 65 ans. E. Une absence de trouble systémique ou d’autre atteinte cérébrale susceptible d’être responsable de l’altération progressive de la mémoire et des autres fonctions cognitives. Critères de diagnostic NINCDS-ADRDA II. Le diagnostic de maladie d’ALZHEIMER probable est étayé par : A.Une aggravation progressive d’une fonction cognitive spécifique comme: le langage (aphasie), la motricité (apraxie), la perception (agnosie). B. Une réduction des activités de la vie quotidienne et des troubles du comportement. C. Une histoire familiale de troubles similaires particulièrement s’ils ont reçu une confirmation neuropathologique. D. Une ponction lombaire normale aux techniques d’analyse standards. E. Un EEG normal ou des modifications non spécifiques comme une augmentation des activités lentes et la preuve d’une atrophie cérébrale en TDM cérébrale avec aggravation documentée par des examens sériés. IRM cérébrale 70 ans NORMAL 70 ans MCI 74 ans MA IRM cérébrale N = 192 PATIENTS VARIATION ANNUELLE % ANNUEL DE VARIATION % DE DECLINEURS ADAS-Cog + 4,1 + 16,4 60 MMS - 1,9 - 8,4 64 GDS 0 0 38 Volume Hippocampique total (mm3) - 221 - 4,6 99 Volume de la temporale (mm3) + 616 + 16,1 85 corne Dégénérescences Fronto-Temporales Classification systémique COMPLEXE DE PICK DEMENCE FRONTALE LOBAIRE ATTEINTE DU MOTONEURONE DEGENERESCENCE CORTICO-BASALE APHASIE PROGRESSIVE PRIMAIRE ATTEINTE DU MOTONEURONE Démence frontale lobaire Critères de diagnostic de NEARY (1998) I. Stigmates diagnostiques centraux A. Début insidieux et évolution progressive. B. Altération précoce des conduites sociales. C. Altération précoce dans la régulation des conduites personnelles D. Emoussement émotionnel précoce. E. Perte précoce de la perspicacité. II. Stigmates diagnostiques associés A. Troubles comportementaux. 1. Perte de l’hygiène personnelle et de l’entretien. 2. Rigidité mentale et inflexibilité. 3. Distractibilité et perte de ténacité. 4. Hyper-oralité et troubles du comportement alimentaire. 5. Persévérations et comportement stéréotypé. 6. Comportement d’utilisation. Démence frontale lobaire Critères de diagnostic de NEARY (1998) II. Stigmates diagnostiques associés B. Parole et langage. 1. Altération de l’élocution. a. Aspontanéité et économie de parole. b. Réduction du langage. 2. Stéréotypies verbales. 3. Echolalie. 4. Persévérations. 5. Mutisme. C. Signes physiques. 1. Réflexes archaïques. 2. Incontinence. 3. Akinésie, rigidité et tremblement. 4. Tension artérielle basse et labile. Démence frontale lobaire Critères de diagnostic de NEARY (1998) D. Examens paracliniques. 1. Neuropsychologie : altération significative des tests frontaux en l’absence de troubles sévères de la mémoire, du langage ou de troubles de la perception de l’espace. 2. Électroencéphalographie : EEG conventionnel normal malgré une démence cliniquement évidente. 3. Imagerie cérébrale (structurelle ou fonctionnelle) : prédominance frontale et/ou temporale antérieure des anomalies. Formes langagières DFT ou DLFT Forme comportementale Atteinte du Moto-Neurone Forme langagière Aphasie Progressive Primair APNF Dégénérescence Cortico-Basale Démence sémantique Aphasie Progressive Primaire Critères de diagnostic de NEARY (1998) I. Stigmates diagnostiques centraux A. Début insidieux et évolution progressive. B. Langage spontané non fluent avec au moins une des anomalies suivantes : 1. apragmatisme, 2. paraphasies phonémiques, 3. anomie. Aphasie Progressive Primaire Critères de diagnostic de NEARY (1998) II. Stigmates diagnostiques associés A. Parole et langage. 1. Bégaiement ou apraxie orale. 2. Troubles de la répétition. 3. Alexie, agraphie. 4. A la phase précoce préservation de la signification des mots. 5. A la phase tardive mutisme. B. Comportement. 1. Préservation, à la phase précoce, des aptitudes sociales. 2. Modifications comportementales identiques à celles de la démence fronto-temporale au stade tardif. C. Signes physiques. Au stade tardif réflexes primitifs contra-latéraux, akinésie et tremblement. Aphasie Progressive Primaire Critères de diagnostic de NEARY (1998) II. Stigmates diagnostiques associés D. Examens paracliniques. 1. Neuropsychologie : aphasie non fluente en l’absence d’amnésie sévère et de troubles de la perception de l’espace. 2. Électroencéphalographie : normal ou avec un ralentissement asymétrique mineur. 3. Imagerie cérébrale (structurelle et fonctionnelle) : anomalies asymétriques affectant de façon prédominante l’hémisphère dominant (habituellement le gauche). Démence sémantique Critères de diagnostic de NEARY (1998) I. Stigmates diagnostiques centraux A. Début insidieux et évolution progressive. B. Troubles du langage caractérisés par : 1. Langage spontané se vidant progressivement de son sens tout en restant fluent. 2. Perte de la signification des mots se manifestant par un trouble de la dénomination et de la compréhension. 3. Paraphasies sémantiques. C. Troubles perceptifs caractérisés par : 1. Prosopagnosie : altération de la reconnaissance de l’identité des visages familiers. 2. Agnosie associative : altération de la reconnaissance de l’identité des objets. 3. Préservation des tâches visuo-perceptives et de la reproduction de dessin. Démence sémantique Critères de diagnostic de NEARY (1998) II. Stigmates diagnostiques associés A. Parole et langage. 1. Réduction du langage. 2. Usage de mots particuliers. 3. Absence de paraphasie phonémique. 4. Dyslexie de surface et dysorthographie. 5. Préservation du calcul. B. Comportement. 1. Perte de sympathie et d’empathie. 2. Étroitesse des préoccupations. 3. Parcimonie. C. Signes physiques. 1. Absence ou apparition tardive de réflexes archaïques. 2. Akinésie, rigidité et tremblement. Démence sémantique Critères de diagnostic de NEARY (1998) D. Examens paracliniques. 1. Neuropsychologie. a. Profonde perte sémantique se manifestant dans l’échec aux taches de compréhension de mots et de dénomination et/ou à la reconnaissance de visages ou d’objets. b. Préservation de la phonologie, de la syntaxe et des processus perceptifs élémentaires, habiletés spatiales et mémoire de la vie quotidienne. 2. Électroencéphalographie : normal. 3. Imagerie cérébrale (structurelle et fonctionnelle) : prédominance temporale antérieure des anomalies (symétriques ou asymétriques). Dégénérescence Cortico-Basale Signes cliniques SIGNES CORTICAUX SIGNES BASEAUX AUTRES Troubles sensitifs Akinésie et rigidité Tremblement d'action Apraxie Déséquilibre et chutes Myoclonies réflexes Main étrangère Dystonie des membres Hyperréflexie Signes frontaux Dyskinésies buccofaciales Babinski Démence Athétose Troubles oculaires Dysphasie Dysphagie Dysarthrie IRM cérébrale Démence Fronto-Temporale IRM cérébrale Aphasie Progressive Primaire IRM cérébrale Démence sémantique Dégénérescence Cortico-Basale IRM cérébrale Atrophie corticale asymmétrique, fronto-pariétale, contralatérale au côté atteint cliniquement, atrophie asymétrique des pédoncules cérébraux. Démences à Corps de LEWY Notion de synucleïnopathie α-Synucléine Accumulation de fibrilles Formation de fibrilles agrégées Inhibition du transport axo-plasmique Fibrilles Dysfonctionnnement synaptique DCL Corps de Lewy Famille des Synucléïnes α-Synucléine (1988) Peptide de 127 à 140 acides aminés Gène sur le chromosome 4 (4q21.3-q22) Constituant des Corps de LEWY et des fibrilles. β-Synucléine (1992) Gène sur le chromosome 5 (5q35). γ-Synucléine (1997) Gène sur le chromosome 10 (10q23). Définition Le terme de « Démence à Corps de LEWY (DCL) a été reconnu comme une entité à part entière en 1996. Auparavant plus de 15 éponymes différents avaient été utilisés pour séparer cette entité, à la fois de la maladie de PARKINSON et de la maladie d’ALZHEIMER, ce qui a fait parler de « Tour de BABEL » de la démence à Corps de LEWY. Tour de Babel de la Démence à Corps de LEWY L. HANSEN (1992) LBV SDLT PD in AD AD + PD LB in AD AD with LB DCLB - NOS DCLBD - LBD LBD groupes A – B - C AD + PD – related changes DLBD – Commun with P & T DLBD – Pure no senile Critères de diagnostic Manifestations centrales ESSENTIELLES POUR LE DIAGNOSTIC DE DCL POSSIBLE OU PROBABLE Démence définie comme un déclin progressif d’une intensité suffisante pour interférer avec les fonctions sociales normales et occupationnelles. Une atteinte prédominante ou persistante de la mémoire n’apparaît pas nécessairement dans les stades précoces mais devient habituellement évidente lorsqu’elle progresse. Un déficit aux tests d’attention, de fonctions exécutives et d’habileté visio-spatiale est spécialement au premier plan. Critères de diagnostic Manifestations constituant le noyau sémiologique DEUX DE CES MANIFESTATIONS SONT SUFFISANTES POUR LE DIAGNOSTIC DE DCL PROBABLE ET UNE POUR LE DIAGNOSTIC POSSIBLE Cognition fluctuante avec variations prononcées de l’attention et de l’éveil. Hallucinations visuelles récurrentes qui sont typiquement bien formées et détaillées. Manifestations spontanées de parkinsonisme. Critères de diagnostic Manifestations suggestives SI UNE OU PLUS EST PRESENTE ASSOCIEE A UNE OU PLUSIEURS MANIFESTATIONS DU NOYAU SEMIOLOGIQUE LE DIAGNOSTIC DE DCL PROBABLE PEUT ETRE FAIT (En l’absence de toute manifestation appartenant au noyau sémiologique une ou plus des manifestations suggestives est suffisante pour le diagnostic de DCL possible. Une DCL probable ne devrait pas être diagnostiquée sur les bases de manifestations suggestives isolées). Trouble du comportement du sommeil paradoxal. Sensibilité sévère aux neuroleptiques. Critères de diagnostic Manifestations suggestives SI UNE OU PLUS EST PRESENTE ASSOCIEE A UNE OU PLUSIEURS MANIFESTATIONS DU NOYAU SEMIOLOGIQUE LE DIAGNOSTIC DE DCL PROBABLE PEUT ETRE FAIT (En l’absence de toute manifestation appartenant au noyau sémiologique une ou plus des manifestations suggestives est suffisante pour le diagnostic de DCL possible. Une DCL probable ne devrait pas être diagnostiquée sur les bases de manifestations suggestives isolées). Faible recapture de transporteur de la dopamine au niveau des noyaux gris démontré par SPECT ou PET. Critères de diagnostic Manifestations associées SOUVENT PRESENTES MAIS DONT LA SPECIFICITE DIAGNOSTIQUE N’EST PAS PROUVEE Chutes répétées et syncopes. Pertes de conscience inexpliquées et transitoires. Troubles dysautonomiques sévères (hypotension incontinence urinaire). Hallucinations d’autre type. Délire systématisé. Dépression. orthostatique, Critères de diagnostic Manifestations associées SOUVENT PRESENTES MAIS DONT LA SPECIFICITE DIAGNOSTIQUE N’EST PAS PROUVEE Préservation relative des structures temporales internes en TDM et IRM. Diminution généralisée de la recapture en SPECT ou PET dans les régions occipitales. Diminution anormale de la recapture myocardique en scintigraphie. Ralentissement important de l’activité EEG avec des ondes lentes temporales à front raide. CONCLUSION Quatre temps sont nécessaires Premier temps Faire le diagnostic de démence au stade précoce Second temps Rechercher une étiologie précise Troisième temps Instaurer un traitement spécifique Quatrième temps Assurer un suivi régulier jusqu’aux derniers stades