Le Coude 2015

Mise à jour en musculo-squelettique :
LE COUDE
Dr Jean-François Bégin, orthopédiste
Dr Richard Blanchet, médecin du sport
Jean-Philippe Boivin, physiothérapeute
Divulgation de conflit d’intérêt
Certains des conférenciers sont soit
actionnaires ou consultants chez PCN
Plan de la présentation
Lésions de surutilisation :
– Latérales
– Postérieures
– Médiales
Lésions traumatiques :
–
–
–
–
–
Fractures
Entorses
Luxations
Ruptures tendineuses
Complications
Lésions de surutilisation latérales
•
•
•
•
Épicondylite
Syndrome du tunnel radial
Dysfonction biomécanique
Douleurs névralgiques référées
Histoire de cas #1
• homme de 39 ans
• travailleur sédentaire
• douleur apparait après
avoir travaillé pendant
plusieurs jours à couper des
branches. Effort inhabituel.
• 1er épisode, pas d’autres
symptômes
Histoire de cas #1
À l’examen :
• douleur extension active/résistée poignet
• douleur préhension
• douleur augmente si ces tests se font avec le coude en
extension
• douleur palpation tendons extenseurs du poignet
Votre diagnostic ?
Histoire de cas #1
Diagnostic: Épicondylite
Tendinopathie des
tendons du court
extenseur radial du carpe
et extenseur des doigts
Brukner et Khan, 2010
Épicondylite
Tableau clinique
Peut toucher jusqu’à 3% de
la population, souvent dû à
une surcharge des muscles
extenseurs du poignet
•
(Buchbinder R, 2006)
Joueurs de tennis
représentent seulement
5-10% de ces cas... donc
terme inapproprié
•
(Blanchette MA, 2011)
Tendinopathie
– Habituellement, douleur au site du tendon
avec raideur matinale
– Apparait lorsque le stress appliqué dépasse
la capacité d’adaptation du tendon
– Pas de lien évident entre l’étendue des
dommages anatomiques (US, IRM) et les
symptômes
(Abate M, 2009; Xu Y, 2008)
tensile or compressive overload. This results in a short-term
adaptive and relatively homogeneous thickening of a portion of
the tendon that will either reduce stress (force/unit area) by
increasing cross-sectional area or allow adaptation to compression. This differs from normal tendon adaptation to tensile load,
which generally occurs through tendon stiffening with little
change in thickness.14
Tendinopathie
normal tendon (20 days).17
Thus, reactive response is a shor
that thickens the tendon, reduces
The tendon has the potential to re
is sufficiently reduced or if ther
loading sessions.
Imaging
The tendon is swollen in a fusif
increased on both magnetic res
ultrasound (US) scans. Ultrasound
collagen fascicles, with diffuse
between intact collagen structures
will show minimal or no increa
change in imaging appearance
increase in bound water within t
Clinical
Reactive tendinopathy is seen clin
tendon and is more common in a
a young jumping athlete who
number of jumping/landing repe
patellar tendon swelling and pain
Tendons chronically exposed to
detrained athlete returning from i
person) may also be vulnerable t
when exposed to moderate increa
occur as a result of direct traum
Achilles, patellar and elbow tendo
2. Tendon dysrepair
Cook 2009
Figure 1 Pathology continuum; this model embraces the transition
from normal through to degenerative tendinopathy and highlights the
potential for reversibility early in the continuum. Reversibility of
Tendon dysrepair describes the
similar to reactive tendinopath
breakdown. There is an overall
which are mainly chondrocytic, as
resulting in a marked increase in p
can and collagen). The increase
Tendinopathie
Traitement : Phase aigüe
– Les phénomènes inflammatoire et
dégénératif ne sont pas mutuellement
exclusifs
– But : diminuer stress sur le tendon
– Tx: Glace, bracelet, taping, repos
(immobilisation)…
– Effet analgésique des exercices
isométriques (Rio 2015)
Tendinopathie
Médication :
- Risques évidents de l’usage
prolongé des AINS :
« Fragilisation » des tissus
Effets secondaires bien documentés (gastro-intestinal, rénal, etc.)
- Infiltration de cortisone : Efficacité limitée à court terme (< 6 sem) Risque de « fragilisation » tissulaire par
Dosage de substance trop élevé
Nombre d’infiltrations
N.B. : utilité supérieure si atteinte synoviale associée
- Produits topiques : peu d’évidence scientifique donc…
Tendinopathie
Traitement : Phases suivantes
– L’inflammation n’est plus le problème
– Limiter la néo-vascularisation
– Favoriser remodelage
– Augmenter résistance du tendon
– Travailler sur la cause!
Tendinopathie:
Traitement conservateur
Tendinopathie:
Traitement conservateur
Exercices
Exercices
Exercices
Trendinopathie:
exercices excentriques
– Douleur : permise durant l’exercice, mais pas
d’augmentation après
– Répétitions/séries/fréquence : très variable...
• 3 à 7 x/semaine; > 4 semaines; 1-3 séries de 10
• Répétitions élevées: 3 x 15 et +, 2 x /jour, 3 mois
(Croisier 2007, Manias 2006, Stanis. 2005, Park 2010, Finestone 2008)
Tendinopathie :
exercices excentriques
Tendinopathie: Autres
modalités
Tendinopathie
Thérapies émergentes :
Shockwave therapy (SWT)
– redémarre nouveau processus de guérison
– PCN : 50 cas;12 semaines->50%,
52 semaines->70% (86% Achille)
– plus efficace si combiné avec ex’s
excentriques
(2004-Thordarson, 2003-Speed,...)
Tendinopathie
Thérapies émergentes :
Facteurs de croissance (PRP)
Effet visé : promouvoir la guérison/régénération d’un
tendon de façon « physiologique »
Recherches scientifiques croissantes
Épicondyle
Tendon rotulien
Lésions musculaires
Lésions cartilagineuses
Résultats encourageants : ↓ douleur, ↑ fonction sur un an
vs placebo ... MAIS ENCORE !
Donc… avenue thérapeutique avec un réel potentiel !
Tendinopathie
Thérapies émergentes :
Facteurs de croissance (PRP)
• PRP > CORT à 6 mois (Gautam et al 2015)
• PRP > buvicaïne à 1-3-6-12 mois (Behera et al 2015)
• PRP > tx conservateur à 24 sem (Mishra et al 2014)
• PRP >CORT à 1 et 2 ans (Gosens et al 2010 et 2011)
Tendinopathie
Thérapies émergentes :
Sclérothérapie
Injection sous échographie de produit sclérosant
(Polydocanol/Dextrose) dans une tendinopathie
chronique (néovasculariasation)
Essais cliniques :
Épicondylopathie
Tendinopathie rotulienne
Tendinopathie d’Achille
Effets + : ↓ douleur et ↑ fonction après 4 mois
mais…
Thérapie peu accessible actuellement
Thérapies émergentes :
Sclérothérapie
Tendinopathie
Thérapies émergentes :
Timbres de nitroglycérine
Application cutanée d’oxyde nitreux (1/4 timbre
nitrodur 0.2 mg/hre/1.25 mg/24 h)
3 études randomisées, contrôlées, à double insu
chez l’humain (6 mois)
Épicondylopathie
Tendinopathie d’Achille
Tendinopathie de la coiffe des rotateurs
ffets démontrées MAIS…
E
Attention céphalée → ↓ usage à 12 h/24 h
Thérapies émergentes :
Timbres de nitroglycérine
Épicondylite
Vision médicale
Pathophysiologie
!
!
INCONNUE....
dégénerescence
angiofibroblastique (Nirschl)?
!
vasculaire?
!
mécanique?
!
compensatoire?
Épicondylite
Vision médicale
Histoire naturelle
!
INCONNUE...
!
Résolution spontanée ?
Épicondylite
Vision médicale
Traitement :
pathophysiologie inconnue
+
histoire naturelle inconnue
=
TRAITEMENT INCONNU
Épicondylite
Vision médicale
Traitement ???
!
Plus de 40 modalités
thérapeutiques
!
Plus de 20 chirurgies décrites
!
Multiples combinaisons
!
...
!
...bref..
Épicondylite
Vision médicale
capharnaüm, (n.m) : endroit où des objets sont en
grand nombre en désordre.
!
Synonymes : bazar, bordel, bric-à-brac,désordre,
fourbi, méli-mélo
Épicondylite
Vision médicale
Épicondylite
Vision médicale
Syndrome du tunnel radial
Synonyme : entrappement du nerf
interosseux postérieur (PIN)
Syndrome du tunnel radial :
Tableau clinique
" Douleur ressentie :
- masse musculaire des extenseurs (diffuse)
- poignet
- humérus
" Sensation de paresthésie (avant-bras en face dorsolatérale)
" Nuit
Syndrome du tunnel radial
Les sites anatomiques de
compression nerveuse :
"devant de la tête radiale
" arcade de Frohse
" marge myo-tendineuse du
court extenseur radial du
carpe (ECRB)
Syndrome du tunnel radial :
Examen physique
" Douleur maximale à 4-6 cm distalement de
l’épicondyle externe
"palpation : dl ++ à 4 doigts distal à épicondyle
"mouvement répété pro/supination
"supination résistée (coude à 90°)
"mise sous tension neurale
"extension résistée 3e doigt
(pas sur
(épicondyle externe)
"possible faiblesse extenseurs
des
doigts et du poignet
"Injection xylo: dx
Syndrome du tunnel radial :
Traitement
" Repos : éviter mouvements répétitifs de
pronation/supination
" Glace, AINS
" Étirement musculaire (supinateur)
" Chirurgie décompressive au besoin
Syndrome du tunnel radial
Syndrome du tunnel radial
Syndrome du tunnel radial
Histoire de cas #2
• homme de 42 ans
• travailleur manuel
• douleur d’apparition
graduelle en construisant
un patio il y a 6 semaines
• 1er épisode, pas d’autres
symptômes
Histoire de cas #2
À l’examen :
• diminution mobilité extension-flexion due à la douleur
• douleur préhension et extension active/résistée poignet
(diminution douleur si léger stress en adduction)
• diminution mobilité adduction fin extension (0-30°)
• augmentation tension muscles extenseurs poignet
• douleur palpation interligne tête radiale/capitellum
Votre diagnostic ?
Histoire de cas #2
Biomécanique
Flexion-extension
• H/U (huméro-ulnaire) :
Accompagné d’un
mouvement de varus
(adduction) en flexion, et
valgus (abduction) en
extension
• Radius : Glisse dans la
Capitellum
Tête radiale
direction du mouvement
• Diagnostic : Lésion en abduction provoquant irritation
huméro-radiale (H/R)
Histoire de cas #2
Traitement
• buts : diminuer phénomène en valgus comprimant
face latérale coude.
• massage/étirements muscles face latérale coude
• mobilisations en adduction, traction tête radiale
• taping pour diminuer valgus
Histoire de cas #2
Autres tests
• Compression -› stabilise/augmente surface de contact
• Traction -› diminue point de pression douloureux
compression H/R
traction H/R
Histoire de cas #2
Traitement: Taping compressif
Histoire de cas #2
Exercices de stabilisation
Histoire de cas #2
Exercices de stabilisation
Histoire de cas #3
• Homme de 46 ans consulte pour
douleur coude droit depuis plus de
6 mois, pas de trauma
• Mais douleur coude gauche, plus
intense, apparaît en cours de
traitement
• Travail : ordinateur... sur-utilisation
des muscles extenseurs du
poignet?
Histoire de cas #3
Douleur augmente :
• surtout à la marche
et à l’ordinateur
• peu d’augmentation de douleur à la préhension et extension
résistée poignet
• ordinateur: ressent également inconfort occasionnel cervicodorsal et trapèzes supérieurs
Histoire de cas #3
À l’examen :
• posture déficiente
• diminution mobilité vertèbres cervical inférieur
• tension musculaire/raideur : scalènes, angulaire, petit
pectoral, sous-occipitaux
• diminution force trapèzes, fléchisseurs profonds cou
• diminution mobilité neurale (ULTT radial)
Votre diagnostic ?
Histoire de cas #3
Diagnostic : Douleur référée d’origine proximale
Par...
• Étirement prolongé des structures neurales
Cause : Posture
Douleur d’origine proximale
• Brachialgie
• Segment facilité
• Points gachettes
• Radiculopathie
Brachialgie: Flux axoplasmique
• transport lent et continu de protéines pour regénérer les
structures, pour l’activité des enzymes, la conduction des nerfs,...
• 2 fonctions principales :
1.transmission synaptique : 1er atteint. Faible, indolore et fatigue
2.nutrition trophique : protéines transportées aux muscles,
ligaments, capsules et peau que ces nerfs innervent
• perturbé suite à: étirement du nerf, compression
• si flux perturbé »» apparaît avant trouble de conduction nerveuse
• fibrose dans le nerf
• peut avoir 2 atteintes sur le trajet du nerf: double crush syndrome
(syndrome du double accrochage)
(Mackinnon, 2002)
Brachialgie
Syndrome double accrochage
• présence associée d’une irritation du tissu neural le
long du trajet du nerf périphérique et du plexus brachial
• donc deux sites touchés qui, isolés, pourraient être
asymptômatiques
• atteinte proximale augmente la vulnérabilité des nerfs
périphériques » symptômes distaux
• atteinte flux axoplasmique
(Thatte, 2011)
Syndrome double accrochage
Examen
• vitesse de conduction nerveuse et EMG souvent négatifs
• tests neurologiques (dermatomes, myotomes, réflexes): négatifs
• mobilité neurale (ULTT): limitée (par raideur et/ou douleur)
• diminution mobilité cervicale
• trouble postural
• fatigue membre atteint due à la transmission synaptique
perturbée (premiers symptômes)
• signes locaux (ultérieurement) dû à la nutrition trophique altérée
• douleur mouvements actifs et résistés
• inflammation, sensibilité
Douleur d’origine proximale :
Segment facilité
• Hyperstimulation d’un segment au niveau de la
moëlle due à une convergence d’afférences
(somatiques et viscérales)
• Diminution du seuil d’excitabilité »» efférences
anormales
• Épicondyle = C6
(Grieve, 1986)
Douleur d’origine proximale :
Segment facilité
Les réactions se produiront dans le dermatome,
le myotome, le sclérotome, les viscères et le
système nerveux autonome partageant la même
innervation
Signes:
- sensitif : hyperesthésie
- SNS (sudation, vasoconstriction)
- moteur : hypertonie, hyperréflexie, fatigable
- peau : roulement »» peau d’orange, dlr
Douleur d’origine proximale :
Segment facilité
Traitement : Souvent segments sus ou sous
jacents hypomobiles
• cou : mob’s, stabilisation/renforcement
• pincé-roulé
• massage, renforcement membre atteint
• mob’s neurale
• posture
Douleur d’origine proximale :
Points gachettes
(Bron 2011)
Douleur d’origine proximale :
Radiculopathie
Diagnostics différentiels
– Douleur latérale = épicondylite?
NON, car peut provenir ...
d’une atteinte articulaire
d’une apophysite, bursite, ostéochondrite disséquante
– d’une Maladie de Panner
d’une atteinte neurale périphérique
d’une atteinte proximale :
NON
–
–
–
–
•
•
brachialgie, segment facilité
autres (points gachettes, radiculopathie C6,
douleur centrale)
Diagnostics différentiels
En résumé, vérifiez local et proximal:
• cervical: cisaillements, AP’s,... Idem avec
tension neurale
• mobilité neurale
• mvts accessoires et combinés du coude
• traction/compression H/R ou valgus avec effort
• points gachettes (trigger points)
• tension musculaire
• pincé-roulé
• posture
Lésions de surutilisation
postérieures
•
Bursite olécrânienne
•
Tendinopathie du triceps
•
Syndrome d’abutement
postérieur
Histoire de cas #4
Jean-François
– Secondeur football avec FX
Garneau
– Après partie... tuméfaction
derrière coude avec:
– Taille d’un « œuf »
– Rougeur → locale + 3-4 cm au
pourtour
– Chaleur → locale + 3-4 cm au pourtour
– Douleur/raideur à la flexion/extension
du coude
Qu’en pensez-vous ?
Bursite olécrânienne
3 formes :
" Aiguë → chute/contact olécrâne
" Chronique → composante répétitive
/ exostose
" Septique → sports avec friction /
bris cutané au sol (ex. lutte,
gymnastique, football,...)
Bursite olécrânienne :
Aigüe
Bursite olécrânienne :
Aigüe
Traitement :
•
•
•
•
Glace / compression
AINS / repos 5-7 jours
Protection
Compresses humides chaudes (analgésie)
N.B. : Éviter si possible dès le début la ponction/infiltration à
moins d’un doute d’infection ou d’un échec avec
l’approche initiale.
Bursite olécrânienne :
Chronique
Traitement :
• Idem aigüe + ponction/infiltration
• Perforations multiples sous anesthésie (effet
« explosion »)
• Protection
• Chirurgie
N.B. : Toujours effectuer l’infiltration avec une approche
stérile + pansement compressif pour 3 à 4 jours
Bursite olécrânienne :
Septique
Bursite olécrânienne :
Septique
Traitement :
- être vigilant**
- aspiration avec décompte cellulaire, analyse de
cristaux, culture/antibiogramme + lavage/drainage
- antibiothérapie (cloxacilline / clindamycine)
- immobilisation stricte
- excision chirurgicale au besoin
**Risque d’ostéomyélite et
d’arthrite septique
Tendinopathie du triceps
Mécanismes :
" Contact*
" Mouvement répété d’extension
du coude
* Évaluer le risque d’une
déchirure partielle ou complète
(test Thompson)
Avulsion ?
Avulsion !
Syndrome d’abutement postérieur
Souvent causée par:
- Hyperextension répétée du coude
- Syndrome
hyperextension de surcharge en
valgus (ex.:lanceur)
séquence : valgus répétitif
↓
étirement ligament collatéral ulnaire
↓
contact olécrâne/fosse olécrânienne
anormal
↓
atteinte tissulaire (pincement synovial
et synovite, bris chondral,
ostéophytes, etc.)
Syndrome d’abutement postérieur :
Tableau clinique
" Douleur postérieure (début insidieux)
" Sensation de blocage en extension
" Tendance protectrice (légère flexion du coude / gêne en
extension)
Syndrome d’abutement postérieur
Examen physique :
"
"
"
"
Hyperextension forcée = reproduit clairement la douleur
Palpation : douleur fosse olécrânienne médiane/latérale
Possible instabilité capsule médiane en valgus
Synovite
Attention : éliminer fracture de stress
palpation osseuse ⊕
olécrâne si
Syndrome d’abutement postérieur
Traitement :
– Conservateur :
•
•
•
•
•
•
Glace, repos (3 mois), AINS
Infiltration
Renforcement coude (fléchisseurs)
Orthèse
Mobilité épaule
Technique geste sportif
– Chirurgie :
• Si échec traitement conservateur
• Si suspicion atteinte chondrale (souris articulaire,
ostéophytes, ...)
Lésion de surutilisation
médiale
•
Tendinopathie des fléchisseurs/
pronateurs: épitrochléite
•
Syndrome de compression du
nerf ulnaire
•
Coude du lanceur
Épitrochléite
Tendinopathie des fléchisseurs/pronateurs
(golfeur, tennis, badminton…)
Tableau clinique :
" Douleur au site d’attache (épitrochlée)
" ! étirement (extension passive poignet)
" ! mouvement résisté flexion (avec ou sans déviation
ulnaire/pronation)
" Possibilité de faiblesse (déchirure) avec préhension (grip)
Traitement : idem épicondylite
Le syndrome de compression du
nerf ulnaire
Mécanismes de production :
• Traction
"composante valgus (lanceur, frapper marteau,...)
• Compression
" posture assise/décubitus
" développement musculaire du FCU +++/chef
médian du triceps
" ostéophyte → canal ulnaire
•
Trauma
" chute
Le syndrome de compression du
nerf ulnaire
Tableau clinique :
"
"
"
"
"
Douleur médiane locale
Paresthésie irradiante au 4e et 5e doigt
Tinel ⊕ (tunnel cubital)
S + avec flexion prolongée du coude
Possible :
• faiblesse FCU
• subluxation nerf ulnaire
N.B. EMG obligatoire
Le syndrome de compression du
nerf ulnaire
Épreuve de Froment
Diminution adduction pouce
Le syndrome de compression du
nerf ulnaire
Traitement :
" Repos, glace, AINS
" Correction de la cause
" Attelle en extension (nuit)/coussinage
" Manipulation / friction (adhérences)
" Étirement neural = très haut potentiel de
résolution en-dedans de 3-6 mois
Le syndrome de compression du
nerf ulnaire
Traitement :
•
Chirurgie (décompression/transposition)
- Échec traitement conservateur (6 mois)
- Pathologie sévère évolutive
Lésion de surutilisation médiale
Coude du lanceur
•
Tableau clinique
•
Anatomie
•
Biomécanique
•
Imagerie
•
Traitement
Histoire de cas #5
Marcel
• Lanceur Capitales, signe avec
Dodgers
• Contrat lucratif puisque surnommé
‘‘Terminator’’
• Mais douleur face médiale coude -»
diminution vitesse lancers
• Dernièrement, tout le coude est
douloureux et raide
Pourquoi ???
Le coude du lanceur
• La biomécanique du lancer et
ses contraintes potentielles
sur l’articulation du coude
Biomécanique
Stabilité en valgus
• L’olécrâne et fosse
olécrânienne: stabilisateurs
primaires entre 0°-20° et
>120° de flexion (30-50%
en ext). Entre les deux, via
les tissus mous (LCM)
Anatomie
Ligament collatéral médial,
LCM (3 bandes)
Bande antérieure
- Antérieure : stabilise le
plus parmi les 3
- Postérieure et
transverse (Cooper)
(Eygendaal D, 2007)
Bande postérieure
Le coude du lanceur
• Lancer à haute puissance
• Le ligament collatéral médial :
" Stabilise coude à 54% durant la phase
« valgus » / flexion à 90°
" À 78% durant la phase finale du lancer
" Atteint tension
comparable à sa capacité
tensionnelle maximale
Biomécanique
Stabilité en valgus
• LCM : sa bande antérieure est l’élément le plus
important pour résister au stress en valgus
(54% à 90°de flexion, os=33%)
• Stabilisateurs secondaires : muscles rond
pronateur, fléchisseur ulnaire du carpe (FUC) et
fléchisseur superficiel des doigts (FSD)
• Autre stabilisateur secondaire : tête radiale.
Primaire si atteinte LCM
Biomécanique
• Stabilisateurs primaires : surtout la congruence
articulaire H/U (huméro-ulnaire), puis ligaments
(LCM et CLCL)
• Stabilisateurs secondaires : l’équilibre
musculaire, l’articulation R/H (radio-humérale)
CLCL : Complexe ligament collatéral latéral
Biomécanique
•
Instabilité chronique : atteinte ligamentaire
subtile sans trauma direct connu, ou sans
trauma récent
•
Stress mineur répété en valgus pouvant
également atteindre d’autres structures:
muscles fléchisseurs/pronateur, nerf ulnaire,
olécrâne et fosse, articulation radio-capitellaire
Pathologies potentielles
Médiane :
• LCM ->traction : valgus
• Atteinte des fléchisseurs/pronateurs
• Atteinte du nerf ulnaire
• Apophysite médiale
Postérieure :
• Compression fosse olécrânienne :
- angulée : valgus
- directe: fin extension
Latérale :
• Compression radio-capitellaire (valgus)
Le coude du lanceur
Histoire : les éléments « clés »
" Début brusque ou allure chronique ?
" Phase du lancer ? Accélération : 85%
Décélération : 25%
" Type de lancer douloureux ?
" Changement dans la vitesse et la précision des tirs ?
" Nombre de manches lancées ?
Année en cours et année précédente
" Modification dans l’entraînement ?
" Antécédents de douleur ?
Si oui : traitements effectués ?
" Atteinte nerveuse associée ? (25% à 45%)
" Douleur en zone postérieure ? (19%)
Le coude du lanceur
Examen physique :
" déformation ?
" diminution mobilité ?
" gonflement ?
" ecchymose ?
N.B. : Contracture en flexion > 50%
Angle de portée > 15°
(N : H = 11°; F = 13°)
Le coude du lanceur
Examen physique : rechercher…
" Palpation : douleur identifiable ?
• aspect osseux : (épitrochlée/trochlée…)
apophyses/plaques épiphysaires
attache proximale des U.M.T.
• ligament collatéral médial : idéalement = 50° à 70° flexion
site fréquent de douleur = 1 à 2 cm distalement de
l’épitrochlée
• nerf ulnaire + Tinel + recherche de déficit sensori-moteur
Le coude du lanceur
Examen physique (suite)
• Instabilité valgus (LCM)
" Posture assise
" Posture décubitus
" Approche « Andrews » :
• assis / décubitus
• avant-bras pronation / avant-bras supination
Épaule : rechercher ➡ rot int
N.B. : Tout athlète « lanceur » présentant des
symptômes diffus au coude d’allure articulaire,
tendineuse ou nerveuse devrait être évalué pour
dépister la possibilité d’une instabilité médiane.
Le coude du lanceur :
Imagerie
RX simple
Vues
Dépistage
AP-Lat-obliques
osteophytes/calcification
(médian)
Stress
Instabilité
(2 membres)
(>2mm)
Le coude du lanceur :
Imagerie
Tomodensitométrie
+ arthro
IRM *
+ injection salin
Sensibilité
Spécificité
86 %
91 %
92 %
100 %
*Approche « gold standard » + vision aussi des
autres tissus mous (tendons, nerfs…)
Le coude du lanceur
Traitement conservateur :
• indications :
- déchirure partielle
- déchirure complète chez les non lanceurs ou les
lanceurs avec faible demande
– Protocole :
»
»
»
»
»
»
Repos : 4-6 semaines, glace, AINS?
Phase 1: attelle articulée (légère flexion)
mobilité, force (fléchisseurs, pronateurs)
Phase 2 : attelle articulée (->extension)
poursuivre gains mobilité, force
Phase 3 : programme fractionné (3 mois)
» réadaptation de l’épaule, S/T, core
» N.B. pas d’infiltration de substance corticoïde
Le coude du lanceur
Traitement chirurgical :
•
indications :
- déchirure complète (lanceurs)
" déchirure partielle sans bon résultat avec tx conservateur
" autres athlètes avec incapacité résiduelle (gymnastes,
lutteurs,...)
Approche = technique
de « Jobe »
Le coude du lanceur
Traitement chirurgical
Le coude du lanceur
Traitement chirurgical
Le coude du lanceur
Évaluation globale des résultats
Critère = lancer à nouveau normalement
" Tx conservateur → 42%
✓ Réparation du LCM → 50-63%
" Reconstruction du LCM → 80-92% Lésion traumatique
du coude
•
Fractures
•
Entorses
•
Luxations
•
Ruptures tendineuses
•
Complications
Fracture
•
•
•
•
•
•
•
•
Anatomie
Mécanisme
Généralité
Imagerie
Traitement
Fracture sus-condylienne
Fracture tête radiale
Fracture olécrâne
Anatomie
Mécanisme
Traumatisme direct :
!
Fracture tête radiale
!
Fracture olécrâne
!
Fracture ulna proximal
Mécanisme
Traumatisme indirect :
!
Luxation du coude
!
Fractures humérales (sus-inter-condylienne)
!
Fracture tête radiale
Généralités
!
Évaluation initiale visuelle (déformités, plaies)
!
Palpation des repères anatomiques
!
Évaluation neuro-vasculaire
!
Stabilisation, immobilisation
!
Référence
!
Évaluation radiologique
Imagerie
!
RX AP + latérale du coude
!
RX avant-bras
!
RX poignet
!
RX épaule
!
Taco : au besoin
Traitement
Stabilisation et fixation suffisante pour
permettre mobilisation précoce
Histoire de cas #6
!
P.M. 4 ans
!
S'est fait catapulter par un « break dancer »
!
Pleurs et douleur instantanés
!
Ø plaie
!
NV intact
Histoire de cas # 6
Histoire de cas #6
Histoire de cas #6
Diagnostic ?
!
Fracture sus-inter-condylienne
!
Luxation coude
!
Fracture de la tête radiale
Fracture sus-condylienne
Fracture sus-condylienne
Types :
!
Flexion
Fracture sus-condylienne
Types :
!
Flexion
!
Extension I
Fracture suscondylienne
Types :
!
Flexion
!
Extension I
!
Extension II
Fracture sus-condylienne
Types :
!
Flexion
!
Extension I
!
Extension II
!
Extension III
Fracture sus-condylienne
Traitement :
!
Référence et traitement chirurgical le plus
souvent
Fracture sus-condylienne
Rééducation :
!
!
!
Attendre la consolidation 3 à 4 semaines
Traitement physio rarement nécessaire chez
l'enfant
ROM précoce chez l'adulte
Histoire de cas #7
!
P.L. 46 ans
!
Chute de son toit en le déneigeant
!
Trauma direct sur le coude
!
Douleur immédiate, Ø plaie, NV normal
Histoire de cas #7
Histoire de cas #7
Histoire de cas #7
Diagnostic ?
!
Fracture de la tête radiale
!
Fracture de l’olécrane
!
...autre... (condyle, coronoïde, etc.)
Histoire de cas #7
Fracture de la tête radiale
Types :
!
Mason I
Fracture de la tête radiale
Types :
!
Mason I
!
Mason II
Fracture de la tête radiale
Types :
!
Mason I
!
Mason II
!
Mason III
Fracture de la tête radiale
Mécanisme
Fracture de la tête radiale
Mécanisme
Fracture de la tête radiale
Traitement :
!
Selon le type de fracture
!
Conservateur vs ROFI vs prothèse
Fracture de la tête radiale
Traitement :
!
Mason I
Fracture de la tête radiale
Traitement :
!
Mason I
Fracture de la tête radiale
Traitement :
!
Mason I
!
Mason II
Fracture de la tête radiale
Traitement :
!
Mason I
!
Mason II
Fracture de la tête radiale
Traitement :
!
Mason I
!
Mason II
!
Mason III
Fracture de la tête radiale
Traitement :
!
Mason I
!
Mason II
!
Mason III
Fracture de la tête radiale :
Rééducation
!
ROM précoce au jour 1
!
Aucune attelle ou orthèse
Histoire de
cas #8
!
Y.P.J, 81 ans
!
S'est « enfargé » dans ses pantoufles
!
Chute sur le coude gauche
!
Oedème, ecchymose, chaleur
!
Ø plaie, NV normal
Histoire de cas #8
Diagnostic ?
!
Fracture de l’olécrane
!
Fracture inter-sus-condylienne
Histoire de cas #8
Fracture de l'olécrâne
Types
Traitement
Non-déplacée
Immobilisation
Déplacée
Chirurgie
Fracture de l'olécrâne
Fracture de l'olécrâne
Fracture de l'olécrâne
Fracture de l'olécrâne :
Rééducation
!
Immobilisation de courte durée (3 semaines)
!
Mobilisation précoce
!
Si chirurgie : mobilisation immédiate
Entorses
• Anatomie
• Instabilité en valgus
• Instabilité en varus
• Instabilité rotatoire postéro-latérale
• Réadaptation
Anatomie
Ligament collatéral médial,
LCM (3 bandes)
Bande antérieure
• Antérieure : stabilise le
plus parmi les 3
• Postérieure et
transverse (Cooper)
Eygendaal D, 2007
Bande postérieure
Anatomie
Complexe ligament
collatéral latéral : 4 parties
• Ligament collatéral radial
• Lig. annulaire
• Lig. collatéral ulnaire latéral
• Lig. collatéral latéral accessoire
Instabilité en valgus :
Biomécanique
•
Si LCM atteint via traumatisme
aigüe »» abutement possible
de la partie supéro-médiale de
l’olécrâne dans la fosse
•
À voir aussi : nerf ulnaire,
tendons, tête radialecapitellum
Instabilité en valgus :
Tests cliniques
LCM : Plusieurs positions existent selon les auteurs
• 30°-100° de flexion, pronation ou neutre
(Morey-1983,Sojbjerg-1987,Olsen-1998,Eygendaal-1999,
Floris-1998,O’Driscoll-1992,Callaway-1997)
• Valgus avec 30° flexion, pronation et flexion
passive poignet. Puis jouer avec degrés de
flexion
• Milking maneuver
• Surcharge en valgus et extension
Instabilité en valgus :
Traitement
LCM : Si immobilisation -> en supination
Mobilité :
• Mvts actifs rapidement car augmentent stabilité
• ‘‘ instabilité sur IRM (42%) et RX (59%) mais pas de
récurrence après 9 ans’’
(Haan J, 2011)
• Mob’s passive en flexion avec bras en supination,
flexion active augmente stabilité
• Voir mvts accessoires, poignet et RI épaule
Instabilité en valgus :
Traitement
LCM : Renforcement musculaire
Stabilisateurs: rond pronateur, fléchisseur
ulnaire du carpe (FUC) et superficiels des doigts
(FSD)
•
Renforcement global : ceinture scapulaire,
épaule (RI), coude (biceps-triceps)
•
Instabilité en varus :
Biomécanique
• Congruence osseuse (55-75%). Coronoïde
important aussi contre dislocation postérieure
• LCL (15% à 0°-10% à 90°). Stabilise aussi RE
• Capsule (32% à 0°-13% à 90°)
• Donc tissus mous stabilisent 45% - 25%
• Muscles : long et court extenseur radial du
carpe, extenseur ulnaire du carpe, anconé
(Singleton SB, 2004; Safran MR, 2005)
Instabilité rotatoire postéro-latérale
Complexe ligament collatéral latéral : 4 parties
•
Collatéral ulnaire latéral: le plus important. De
l’épicondyle latéral à la crête du supinateur
de l’ulna
Instabilité rotatoire postéro-latérale :
Test cliniques
Subjectif : plainte de blocage, pincement
• Pivot shift : vérifier douleur, appréhension
• Push-up au mur
• Assis, se soulever avec main
Instabilité rotatoire postéro-latérale :
Traitement
• Aigüe :
- attelle en pronation
- mob’s passive en flexion avec pronation
• Chronique : si symptômatique -> chirurgie
(Haan et al, 2011)
Instabilité rotatoire postéro-latérale :
Réadaptation
• Immobiliser/mobiliser selon avis md
• Court terme:
• Mob’s douces, massage superficiel
• Renforcement proximal et distal
• Moyen/long terme:
• Mob’s et massages plus intenses
• Renforcement global MS
• Orthèse pour retour aux activités ?
Luxation
•
•
•
•
Types
Mécanisme
Traitement
Rééducation
Histoire de cas #9
!
Y.L. 23 ans
!
Chute en planche à neige dans un parc
!
S'est garanti le bras en extension
!
Ø plaie
!
NV intact
Histoire de cas #9
Histoire de cas #9
Histoire de cas #9:
Diagnostic différentiel
!
Luxation coude avec ou sans fracture
!
Fracture humérus distal
Type
!
Postérieure
!
Antérieure
Type
!
Postérieure
!
Antérieure
!
Divergente
Mécanisme
Mécanisme
Mécanisme
Traitement
Réduction luxation postérieure :
!
Décubitus dorsal
!
Bras au-dessus de la tête
!
Hypersupination, extension, valgus
!
Pression à l'olécrâne
!
Distraction, flexion, varus
Traitement
!
Orthèse articulée :
- 4 semaines
- extension limitée à 45°
- augmente de 15° aux 2 semaines
!
Chirurgie si non réductible (incarcération)
!
RX post-réduction primordiale.
Rééducation
!
Mobilisation rapide et précoce dans l'orthèse
!
Stable en flexion, instable en extension
!
Pro-supination libre dans l'orthèse
!
Perte d'extension est la norme
Ruptures tendineuses
• Épidémiologie
• Avulsion biceps distal :
• Mécanisme
• Présentation clinique
• Rééducation
• Résultats
Épidémiologie
!
Relativement rare
!
Coté droit dans 80 % des cas
!
Exclusivement homme
!
50 ans en moyenne
!
Musculature généreuse
Avulsion biceps distal :
Mécanisme
!
!
Trauma unique
Charge de plus de
40 kg coude à 90°
de flexion
Avulsion biceps distal :
Présentation clinique
!
Douleur aïgue, vive, « arrachement »
!
Fossette antécubitale ou bras distal
!
Ecchymose fossette antécubitale
!
Rétraction musculaire
!
Défaut palpable antécubital
!
Faiblesse de la supination (40%)
!
Faiblesse de la préhension
Avulsion biceps distal
Avulsion biceps distal
Avulsion LPB
Avulsion LPB
Avulsion biceps distal
Avulsion biceps distal
Avulsion biceps distal :
Rééducation
!
Pro-supination passive-assistée immédiate
!
Flexion passive-assistée immédiate
!
Extension passive-assistée précoce progressive
...bref......mobilisation PRÉCOCE
Avulsion biceps distal :
Rééducation
!
!
Aucun renforcement avant 8 semaines
Récupération complète en 3 à 6 mois
généralement
Avulsion biceps distal :
Résultats
!
Aucune chirurgie
−
!
Chirurgie précoce
−
!
Flexion 61% ; supination 63%
Flexion 97% ; supination 95%
Chirurgie tardive
−
Flexion 85% ; supination 64%
Complications
ATTENTION!!!!!
La majorité des patients présentant un traumatisme
au coude garderont un flexum de 5 à 10 degrés
La majorité des patients présentant un flexum de 5
à 10 degrés n'auront aucune répercussion clinique
Complications
Coude laxe
Coude raide
!
!
Causes
osseuses
Tissus mous
!
Médial
!
Postéro-latéral
Complications
Coude raide : causes osseuses
!
Calcifications hétérotopiques
!
Incongruence post-fracturaire
!
Arthrose bi ou tri-compartimentale
Complications
Coude raide : tissus mous
!
Capsule
!
Ligaments
!
Tendons
!
Structures neuro-vasculaires
Traitement
!
< de 3 mois : physiothérapie et support
orthésique
Complications
Traitement > de 3 mois :
!
manipulation sous anesthésie
!
arthrolyse ouverte ou
!
arthroscopique
avec ou sans procédure
osseuse
Complications
Coude laxe ou instable
!
Reconstruction ligamentaire si patient
symptomatique
Take home message
La douleur latérale au coude n’est
pas automatiquement une
épicondylite!!!
Take home message
Comprendre le geste nous amène
une meilleure capacité à évaluer la
pathologie.
Take home message
Le coude est l’articulation la plus
vicieuse : mobilisation précoce !!!