Quelle orientation après un traumatisme grave

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QUELLE ORIENTATION APRES UN TRAUMATISME
GRAVE: HOPITAL DE PROXIMITE OU
DE REFERENCE?
B. Joly. Samu 31 - Service d’Anesthésie-Réanimation. Hôpital Purpan, Place du
Dr Baylac, 31059 Toulouse Cedex, France.
INTRODUCTION
Souhaiter voir orienter tous les traumatisés graves vers un site d’accueil initial
capable de les prendre en charge en urgence de façon globale et définitive est un objectif louable. De nombreux arguments médicaux militent dans ce sens. Les traumatisés
graves nécessitent souvent une prise en charge multidisciplinaire que seuls certains
centres peuvent mobiliser, en particulier en urgence [1]. Beaucoup de lésions traumatiques particulières nécessitent par ailleurs la mise en œuvre d’un plateau technique et
humain, diagnostique et thérapeutique, qui n’est disponible que dans certains établissements de référence. Pourtant de nombreux blessés graves doivent bénéficier de transports
inter hospitaliers, souvent périlleux, avant d’être admis dans un site où leur prise en
charge sera complète et définitive.
1. ORGANISATION DES SECOURS MEDICAUX PRE-HOSPITALIERS
L’organisation des secours médicaux pré-hospitalier dans notre pays devrait
permettre d’orienter chaque patient vers un site d’accueil adapté.
1.1. LE SYSTEME D’AIDE MEDICALE URGENTE
La régulation médicale de la réponse aux appels d’urgence par les SAMU-Centre
15 devrait être systématique. Ceci est possible quel que soit le numéro d’urgence contacté (15 – 18 – 17 ou 112) par le système de la conférence à trois. L’envoi sur place de
secours médicalisés dans le cas de traumatisés graves ne se discute pas. La médicalisation pré-hospitalière par les équipes médicales des SMUR à un double objectif. Un
objectif thérapeutique comprenant en priorité la stabilisation précoce des fonctions
vitales. Mais aussi un objectif diagnostique qui va guider la réanimation pré-hospitalière mais surtout permettre une orientation du patient vers un site d’hospitalisation adapté.
Informé par le SMUR du bilan clinique, le médecin régulateur du SAMU a pour
mission de chercher un site d’accueil et d’organiser le transport vers celui-ci.
La médicalisation des secours pré-hospitaliers semble donc réunir toutes les conditions pour permettre de voir tous les traumatisés graves bénéficier du choix d’un site
d’accueil adapté.
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1.2. LES LIMITES DU SYSTEME
Il est souvent possible de déterminer dès la phase pré-hospitalière l’indication d’une
orientation préférentielle d’un traumatisé grave vers un centre spécialisé. Cependant,
un certain nombre de contraintes limitent les possibilités d’orientation vers un site adapté.
Ce sont d’abord des contraintes médicales. Envisager puis organiser un transport
vers un site d’accueil initial lointain nécessite des arguments diagnostiques forts. Dans
le cas des traumatisés graves, et en particulier des polytraumatisés, il est fréquent d’être
confronté à des atteintes des fonctions vitales dont le traitement hospitalier précoce
semble prioritaire. Ceci peut conduire à privilégier un site de proximité aux dépens
d’un site spécialisé plus lointain même s’il paraît plus adapté à la prise en charge globale du patient ou au traitement d’une lésion particulière. Il est indéniable que le transport
lointain, même médicalisé, d’un traumatisé grave peut conduire à une aggravation qui
est injustifiable si une prise en charge dans un établissement de proximité avait pu le
rendre moins délétère. Ce n’est, par ailleurs, pas une hérésie de constater que le bilan
diagnostique et la mise en condition pré-hospitalière peut parfois laisser plus de doutes
que de certitudes au médecin régulateur qui va choisir la destination du patient.
Ce sont ensuite des contraintes logistiques. La sectorisation des domaines d’intervention des SMUR rend complexe leur mobilisation prolongée lors de la médicalisation
d’un transport vers un site lointain. Pourtant, il est possible d’organiser ces transports
primaires sans forcément priver un large secteur géographique de tout secours médical
extra hospitalier. Le recours aux hélicoptères sanitaires peut, par exemple, permettre
d’acheminer sur les lieux du traumatisme une équipe médicale qui assurera le transport
vers le site d’accueil sans mobiliser, pour une longue période, les secours locaux. Cette
stratégie est d’ailleurs largement utilisée dans notre pays même si l’absence de planification des sites d’implantation des hélicoptères sanitaires laisse de larges zones
géographiques dépourvues de ces moyens. Les contraintes liées à l’utilisation des hélicoptères sanitaires (météo, disponibilité, vol de nuit) peuvent, par ailleurs, en elles-mêmes
limiter cette stratégie.
Ce sont enfin des habitudes qu’entretiennent souvent notre organisation des soins
d’urgence. Le rattachement des SMUR à un centre hospitalier conduit souvent à privilégier sa base d’implantation comme site d’orientation initial des victimes. La définitive
départementalisation du système d’aide médicale urgente en France (un SAMU par
département) a en partie résolu ce problème. Cependant, c’est bien souvent au-delà des
limites du département que le site d’accueil adapté doit être recherché. Une organisation sanitaire des secours d’urgence à l’échelle de la région devrait être mise en place
afin de permettre une utilisation optimale des ressources hospitalières.
2. ACCUEIL HOSPITALIER DES URGENCES TRAUMATOLOGIQUES
2.1. ORGANISATION DU DISPOSITIF
Les réglementations établissant les différents types de services accueillant des urgences (UPATOU, SAU) en France ne déterminent que partiellement la capacité de ces
services à prendre en charge les traumatisés graves. Aucune réglementation ne définit
quel site d’hospitalisation doit être préférentiellement choisi selon la nature et la
gravité des lésions suspectées [2]. Il appartient au seul médecin régulateur du SAMU
de trouver un site adapté aux besoins apparents du blessé. Cette recherche peut être
longue et se heurte à des considérations logistiques souvent peu compréhensible dans
le contexte de l’urgence (en particulier l’absence de place de réanimation d’aval s’opposant à l’admission du blessé aux urgences). En pratique, l’absence de réseau régional
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d’aide médicale urgente rend souvent difficile la recherche d’une place adaptée hors de
son département.
La mise en place de réseaux de soins s’applique aussi aux urgences traumatologiques, mais elle ne prend en général pas en compte l’orientation initiale des traumatisés.
Ce ne sont, le plus souvent, que de consensus locaux que résultent une réelle organisation régionale pour la prise en charge initiale des blessés graves. Des filières de soins
sont ainsi créées afin de faciliter l’admission du blessé directement dans un établissement ou la prise en charge en urgence de l’ensemble de ses lésions sera possible.
2.2. LES LIMITES DU DISPOSITIF
Cette liberté de choix du site d’accueil initial rend en partie compte d’un nombre
élevé de transports inter hospitaliers de blessés graves réalisés en urgence. Les conséquences délétères de ces transports secondaires sont difficiles à évaluer [3]. Cependant,
lorsque objectivement aucun acte thérapeutique vital n’a été réalisé dans le site
d’accueil initial, il est difficile de justifier de telles orientations.
Les centres de références pour l’accueil des traumatisés graves doivent comprendre
des moyens humains et matériels permettant une prise en charge globale, complète et
définitive du blessé. Ceci sous-entend :
• Une unité d’accueil adaptée et disponible.
• Une permanence multidisciplinaire diagnostique et thérapeutique.
• Un suivi multidisciplinaire au-delà de la phase initiale.
Ce dispositif théorique existe, il est cependant l’apanage de quelques établissements
de soins qui peuvent mobiliser les ressources nécessaires à son fonctionnement [4].
3. QUELS ELEMENTS SONT A PRENDRE EN COMPTE DANS LE CHOIX
DU SITE D’ACCUEIL D’UN BLESSE GRAVE?
3.1. LE TRAUMATISE GRAVE
En termes de gravité d’un traumatisé, il faut considérer plusieurs éléments :
• D’abord, le plateau technique et humain nécessaire à sa prise en charge optimale.
Ceci concerne à la fois sa prise en charge immédiate, diagnostique et thérapeutique,
mais aussi les ressources hospitalières nécessaires à son suivi (réanimation spécialisée et soins secondaires). Ceci concerne un certain nombre de traumatisés présentant
des atteintes spécifiques. La neurotraumatologie, la traumatologie vasculaire, les grands
brûlés et la plupart des traumatismes complexes sont à ranger dans cette catégorie.
Dans des situations plus complexes, l’expérience du médecin sur place va souvent
jouer un rôle prépondérant dans la décision d’orientation du blessé grave. Cette expérience comprend la capacité à évaluer la gravité des lésions ou des défaillances, mais
aussi une parfaite connaissance à la fois des moyens de transport disponibles et des
ressources hospitalières de proximité ou plus lointaines. L’évaluation de l’efficacité
des mesures thérapeutiques misent en place est également fondamentale, c’est souvent l’argument ultime qui va guider la décision d’entreprendre ou non une évacuation
vers un site certes lointain mais adapté aux besoins du patient.
• Ensuite, l’urgence à assurer la prise en charge sans délai d’une atteinte ou d’une
défaillance mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. Ceci peut concerner la
nature réelle des lésions en cause, mais aussi l’impossibilité d’assurer une stabilisation des atteintes des fonctions vitales durant la phase extra hospitalière.
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3.2. LES CRITERES DE DECISION
Ils sont nombreux et doivent être intégrés en temps réel par les intervenants médicaux impliqués. Il s’agit en priorité de critères purement médicaux, mais des contraintes
logistiques et organisationnelles sont à prendre en considération.
3.2.1. LES CRITERES MEDICAUX
Ils sont de deux ordres. D’une part le patient nécessite-t’il un plateau technique et
humain spécialisé, et d’autre part le patient peut-il y être acheminé sans conséquence
délétère pouvant être prévenue par une hospitalisation initiale dans un site de proximité ?
Cet argumentaire conduit à considérer à la fois la qualité diagnostique (faut-il
l’évacuer ?) et la qualité thérapeutique (peut-on l’évacuer ?) de la prise en charge pré
hospitalière.
Quelques règles sont à rappeler pour décider au mieux dans l’intérêt du traumatisé
grave :
• Les atteintes des fonctions vitales priment sur les atteintes fonctionnelles.
• Les urgences hémorragiques priment sur toutes les autres.
• Le rapport bénéfice/risque d’une évacuation d’urgence vers un site spécialisé lointain pour un traitement salvateur est médiocre si les moyens disponibles pour stabiliser
le patient ne sont pas précocement mis en œuvre.
3.2.2. LES CRITERES LOGISTIQUES ET ORGANISATIONNELS
La décision d’orientation vers un site de référence sous-entend souvent la mise en
œuvre de procédures d’évacuations particulières. L’improvisation de ces procédures
est souvent périlleuse en situation d’urgence. Le rôle du médecin régulateur du SAMU
est fondamental. Il doit déterminer en liaison avec le médecin sur place les besoins du
blessé, rechercher une place adaptée et organiser le transport. Chacun de ces aspects du
problème comporte des pièges et des difficultés. La principale difficulté est d’accepter
de retarder l’évacuation du blessé en voulant optimiser le choix du site d’accueil. Mais
en fait chacun des aspects du problème est fondamental :
• La confiance réciproque entre le médecin régulateur et le médecin prenant en charge
le patient.
• La qualité de la recherche d’un site d’accueil réellement adapté, disponible et prévenu.
• Le choix du moyen de transport en tenant compte des contraintes (météo, site de
posé, disponibilité, médicalisation adaptée et surtout délais prévisibles).
Dans d’autres modèles d’organisation du dispositif sanitaire d’urgence, une large
place est faite à différents scores de gravité pour optimiser le choix du site d’accueil.
Selon le score ou la codification des lésions ou des perturbations des fonctions vitales le
traumatisé sera orienté vers un site d’accueil d’un niveau supposé adapté [5]. Ceci sousentend cependant une reconnaissance large de la validité de ces scores et la désignation
des sites d’accueil aptes à recevoir les urgences de gravité déterminée. La création de
structures de type «Trauma Centers» en France devra s’accompagner du choix de critères d’admission qui seuls peuvent leur permettre d’être utilisés de façon cohérente.
Dans un système médicalisé, le respect du libre-arbitre du médecin peut être un frein à
une orientation adaptée. Souhaitons que, dans notre pays, il soit plutôt un gage de qualité.
4. QUELS BLESSES GRAVES PEUVENT OU DOIVENT ETRE HOSPITALISER VERS UN SITE DE PROXIMITE?
La proximité théorique d’un site d’accueil doit être considéré en termes de délai
avant l’admission dans une structure capable d’assurer la prise en charge du blessé.
Ceci est particulièrement vrai lorsqu’il s’agit d’assurer le traitement d’une lésion met-
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tant en jeu le pronostic vital [6]. C’est en ces termes que le problème du choix du site
d’orientation initial se pose. Le cas le plus fréquent est celui d’un blessé devant bénéficier d’une hospitalisation vers un site spécialisé distant mais présentant des troubles
devant être traités sans délai. Deux situations sont le plus souvent rencontrées :
• En premier lieu lorsque la prise en charge pré-hospitalière est incomplète et ne permet pas de décider d’une évacuation lointaine ou de longue durée. Cela devrait être
l’exception, mais les difficultés à maîtriser un abord trachéal fiable lorsqu’il est
nécessaire sont, par exemple, des situations habituelles.
• Pour l’essentiel, le problème posé est celui de la suspicion d’une lésion menaçant le
pronostic vital immédiat dont le diagnostic et/ou le traitement pré-hospitalier paraît
impossible. Si les ressources hospitalières de proximité peuvent permettre d’en faire
le diagnostic et si nécessaire de la traiter il paraît raisonnable de renoncer au moins
provisoirement à une orientation vers un site de référence plus distant.
La gravité d’un traumatisé peut être la conséquence de lésions ne relevant pas d’une
hospitalisation initiale obligatoire vers un site de référence. L’exemple des états de
chocs hypovolémiques liés à des lésions pouvant être prise en charge par les sites de
proximités est le cas le plus fréquent. Même s’il paraît utile d’envisager les suites postopératoires, parfois difficiles de ces patients, la chirurgie d’hémostase doit être
prioritairement envisagée dans un site de proximité. Nul besoin par exemple d’orienter
une rupture de rate vers un site de référence si un chirurgien est disponible dans l’hôpital
le plus proche.
5. QUELS BLESSES GRAVES DOIVENT ETRE ORIENTES VERS UN SITE
DE REFERENCE?
La gravité immédiate de certaines lésions permet sans discussion le choix d’un site
d’accueil hospitalier spécialisé même s’il est distant. Ceci est particulièrement vrai
dans plusieurs situations :
5.1. NEUROTRAUMATOLOGIE
Il apparaît souhaitable d’orienter vers un site disposant d’un secteur de neurotraumatologie la plupart des traumatisés crâniens graves et tous les traumatisés médullaires.
La prise en charge de ces patients particuliers est maintenant bien définie. La lutte
contre les ACSOS chez le traumatisé crânien grave et le maintien de l’homéostasie
chez le traumatisé médullaire sont accessibles aux moyens de la réanimation pré-hospitalière [7]. Si la possible urgence neurochirurgicale justifie ces transports vers des centres
de références, c’est l’optimisation de l’ensemble de la prise en charge de ces blessés
qui justifie pleinement leurs réalisations (neuroréanimation). Attention cependant aux
lésions associées parfois de diagnostics difficiles chez ces patients. Des signes d’hypovolémie (hypotension, tachycardie) ne doivent qu’être en second lieu mis sur le compte
des lésions du système nerveux central. L’urgence à traiter un éventuel extra-dural ne
doit pas conduire à négliger une réelle indication de splénectomie.
Il faut considérer de façon particulière les patients suspects de mort cérébrale. Ils
sont, jusqu’à preuve du contraire, des traumatisés crâniens graves et leurs prise en
charge ne doit pas différer de celle des autres traumatisés crâniens graves. Leur orientation vers un centre de référence sur cette simple présomption d’être de potentiels donneurs
d’organes n’est pas concevable à la phase pré hospitalière. Ceci, même s’il relève d’évidence souvent d’une hospitalisation directe vers un site de neurotraumatologie.
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5.2. GRANDS BRULES
Le bénéfice attendu d’une hospitalisation directe dans un centre de grands brûlés est
admis par tous. Pour l’essentiel les thérapeutiques disponibles en pré-hospitalier permettent la prise en compte des complications attendues en urgence (douleur,
hypovolémie). Seule peut-être l’indication d’un abord trachéal peut justifier une hospitalisation intermédiaire si les conditions de réalisation semblent trop périlleuses en préhospitalier. La durée du transport peut, cependant, être très longue. Une mise en condition parfaite est parfois souhaitable. Sa réalisation dans l’hôpital de proximité peut être
envisagée (sonde urinaire, incisions de décharge). Des lésions associées sont également à rechercher et peuvent conduire à une hospitalisation intermédiaire (traumatismes
dus à une explosion ou à une défenestration par exemple).
5.3. LESIONS ORTHOPEDIQUES PARTICULIERES
Certaines lésions traumatiques relèvent d’une prise en charge dans un site de
référence en urgence.
• Les amputations traumatiques dès qu’il existe le moindre espoir de réimplantation.
• Les fracas du bassin associés à des troubles hémodynamiques mal stabilisés pouvant
d’évidence bénéficier d’une embolisation (site de radiologie interventionnelle).
• Les plaies thoraciques pouvant faire évoquer une lésion médiastinale. La particularité de cette situation étant que l’extrême gravité des perturbations des fonctions vitales
n’est qu’un argument supplémentaire pour orienter le patient vers un site spécialisé
(site de chirurgie cardiothoracique).
D’autres blessures graves sont probablement de bonnes indications d’une orientation directe vers un site de référence. La décision doit toujours être prise en considérant
l’intérêt du patient.
• Si le blessé ne peut pas recevoir les soins adaptés dans l’hôpital de proximité, il faut
envisager son transport immédiat vers un centre adapté.
• Si les conditions du transport ne peuvent pas bénéficier de façon significative d’une
hospitalisation intermédiaire, l’évacuation directe vers le centre de référence doit
être organisée.
5.4. CAS PARTICULIER DU POLYTRAUMATISE
Quelle que soit la nature exacte de ses lésions il va toujours bénéficier d’une hospitalisation dans un centre spécialisé. La prise en charge multidisciplinaire diagnostique
et thérapeutique, l’hospitalisation secondaire en réanimation spécialisée et la prise en
compte des éventuelles complications n’est possible que dans certains centres de
référence.
La réanimation pré hospitalière doit permettre la stabilisation des fonctions vitales.
Ceci conduit à adopter chez le polytraumatisé une attitude diagnostique et thérapeutique agressive. Toutes les ressources disponibles doivent être mise en œuvre pour que
sur place et durant le transport les moyens visant à atteindre les objectifs thérapeutiques
fixés soient utilisés. Attention cependant, plus que chez tout autre traumatisé les risques d’être confronté à une indication de chirurgie d’hémostase d’urgence sont présents.
Cette situation doit conduire à toujours évoquer la possibilité d’une hospitalisation initiale dans un site de proximité pour un geste chirurgical d’hémostase. Là encore tout est
fonction de l’expérience du médecin présent sur place qui doit savoir parfois remettre
en cause la décision d’évacuation vers le centre de référence devant l’instabilité persistante du patient malgré les traitements entrepris.
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5.5. AUTRES CAS PARTICULIERS
Il faut envisager des terrains particuliers qui peuvent bénéficier d’une prise en
charge spécialisée précoce.
• L’enfant traumatisé : c’est particulièrement le cas chez le très jeune enfant traumatisé
grave [8]. Il doit pouvoir bénéficier d’une prise en charge spécialisée dès la phase
pré- hospitalière lorsqu’elle est disponible (SMUR assurant les urgences pédiatriques). L’orientation directe vers un centre de référence doit être envisagée, sous réserve
que la prise en charge pré-hospitalière permette d’en garantir la sécurité (abord veineux, abord trachéal …).
• Les traumatismes graves chez la femme enceinte : sous réserve d’avoir éliminé une
urgence hémorragique pouvant être prise en compte localement, il est sûrement souhaitable d’orienter préférentiellement ces blessées vers un centre spécialisé pouvant
assurer une prise en charge globale dans ce contexte particulier.
CONCLUSION
La médicalisation des secours pré-hospitaliers en France semble constituer un dispositif permettant à la fois une prise en charge thérapeutique initiale optimale mais
aussi un abord diagnostic permettant le choix d’un site d’hospitalisation assurant une
prise en charge immédiate, complète et définitive. Le mieux est souvent l’ennemi du
bien et il faut raisonnablement utiliser les larges possibilités d’accueil dans des structures de références. L’objectif doit être d’améliorer le pronostic du traumatisé grave. Cela
sous-entend la prise en charge rapide des lésions et des défaillance les plus complexes
mais aussi du bon sens dans le choix les décisions d’orientation initiale en urgence.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
[1] Mullins R, Venum-Stone J, Hedges JR, et al. Influence of a statewide trauma system on the location
of hospitalization and outcome of injured patients. J Trauma 1996;40:536-545
[2] Roy P. The value of trauma centres : a methodologic rewiew. Can J Surg 1987;30:7-22
[3] Gentleman D, Jennett B. Hazards of interhospital transfer of comatose head-injured patients. Lancet
1981;ii: 853-4
[4] Smith R, Frateschi L, Sloan E, et al. The impact of volume on outcome in seriously injured trauma
patients: two years experience of the chicago trauma system. J Trauma 1990;30:1066-1076
[5] Smith J, Mattin L, Young W, et al. Do trauma centers improve outcome over nontrauma centers: The
evaluation of regional trauma care using discharge abstract data and patient management categories. J
Trauma 1990;30:1533-38
[6] Sampalis JS, Denis R, Frechette P, et al. Direct tranport to tertiary trauma centers versus transfer from
lower level facilities : impact on mortality and morbidity among patients with major trauma. J Trauma
1997;43:288-296
[7] Carrel M, Moeschler O, Ravussin P, Boulard G. Médicalisation préhospitalière héliportée et aggressions
cérébrales secondaires d’origine systémique chez les traumatisés crâniocérébraux graves. Ann Fr Anesth
Réanim 1994;13:326-35
[8] Johnson DL, Krishnamurthy S. Send severely head-injured children to a pediatric trauma center.
Pediat. Neurosurg 1996;25:309-314