MAPAR 2002642
1.2. LES LIMITES DU SYSTEME
Il est souvent possible de déterminer dès la phase pré-hospitalière l’indication d’une
orientation préférentielle d’un traumatisé grave vers un centre spécialisé. Cependant,
un certain nombre de contraintes limitent les possibilités d’orientation vers un site adapté.
Ce sont d’abord des contraintes médicales. Envisager puis organiser un transport
vers un site d’accueil initial lointain nécessite des arguments diagnostiques forts. Dans
le cas des traumatisés graves, et en particulier des polytraumatisés, il est fréquent d’être
confronté à des atteintes des fonctions vitales dont le traitement hospitalier précoce
semble prioritaire. Ceci peut conduire à privilégier un site de proximité aux dépens
d’un site spécialisé plus lointain même s’il paraît plus adapté à la prise en charge glo-
bale du patient ou au traitement d’une lésion particulière. Il est indéniable que le transport
lointain, même médicalisé, d’un traumatisé grave peut conduire à une aggravation qui
est injustifiable si une prise en charge dans un établissement de proximité avait pu le
rendre moins délétère. Ce n’est, par ailleurs, pas une hérésie de constater que le bilan
diagnostique et la mise en condition pré-hospitalière peut parfois laisser plus de doutes
que de certitudes au médecin régulateur qui va choisir la destination du patient.
Ce sont ensuite des contraintes logistiques. La sectorisation des domaines d’inter-
vention des SMUR rend complexe leur mobilisation prolongée lors de la médicalisation
d’un transport vers un site lointain. Pourtant, il est possible d’organiser ces transports
primaires sans forcément priver un large secteur géographique de tout secours médical
extra hospitalier. Le recours aux hélicoptères sanitaires peut, par exemple, permettre
d’acheminer sur les lieux du traumatisme une équipe médicale qui assurera le transport
vers le site d’accueil sans mobiliser, pour une longue période, les secours locaux. Cette
stratégie est d’ailleurs largement utilisée dans notre pays même si l’absence de planifi-
cation des sites d’implantation des hélicoptères sanitaires laisse de larges zones
géographiques dépourvues de ces moyens. Les contraintes liées à l’utilisation des héli-
coptères sanitaires (météo, disponibilité, vol de nuit) peuvent, par ailleurs, en elles-mêmes
limiter cette stratégie.
Ce sont enfin des habitudes qu’entretiennent souvent notre organisation des soins
d’urgence. Le rattachement des SMUR à un centre hospitalier conduit souvent à privi-
légier sa base d’implantation comme site d’orientation initial des victimes. La définitive
départementalisation du système d’aide médicale urgente en France (un SAMU par
département) a en partie résolu ce problème. Cependant, c’est bien souvent au-delà des
limites du département que le site d’accueil adapté doit être recherché. Une organisa-
tion sanitaire des secours d’urgence à l’échelle de la région devrait être mise en place
afin de permettre une utilisation optimale des ressources hospitalières.
2. ACCUEIL HOSPITALIER DES URGENCES TRAUMATOLOGIQUES
2.1. ORGANISATION DU DISPOSITIF
Les réglementations établissant les différents types de services accueillant des ur-
gences (UPATOU, SAU) en France ne déterminent que partiellement la capacité de ces
services à prendre en charge les traumatisés graves. Aucune réglementation ne définit
quel site d’hospitalisation doit être préférentiellement choisi selon la nature et la
gravité des lésions suspectées [2]. Il appartient au seul médecin régulateur du SAMU
de trouver un site adapté aux besoins apparents du blessé. Cette recherche peut être
longue et se heurte à des considérations logistiques souvent peu compréhensible dans
le contexte de l’urgence (en particulier l’absence de place de réanimation d’aval s’op-
posant à l’admission du blessé aux urgences). En pratique, l’absence de réseau régional