Métastases surrénaliennes

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Métastase surrénalienne; carcinome hépato; cellulaire
Introductio
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Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est un des cancers les plus fréquents
dans le monde : c'est le cinquième chez l'homme et le neuvième chez la
femme(1). Plusieurs facteurs favorisent sa survenue, parmi lesquels la cirrhose
est considérée, depuis longtemps, comme un des facteurs étiologiques majeurs
du CHC : l'association entre ces deux maladies a été trouvée dans la plupart des
études publiées. Le développement du CHC sur un foie non cirrhotique (CHC-
FNC) est une éventualité moins fréquente que le CHC associé à la cirrhose.
Le CHC est pourvue d’un pouvoir métastatique important. Les glandes
surrénales constituent le deuxième site métastatique après les poumons(1).
Le développement de l’imagerie a contribué à une augmentation de
l’incidence des métastases surrénaliennes de CHC.
Les moyens thérapeutiques ont, également, connu de grands
progrès ;cependant, l'absence de preuve d'efficacité des différents traitements ;
contrastées, pour le moins, les recommandations des experts et les indications
thérapeutiques qui diffèrent selon les équipes, la disponibilité des équipements
et les spécialités médicales, rendent difficile la prise de décision thérapeutique .
Essayer de rendre plus rationnels les choix thérapeutiques passe par la
discussion systématique des dossiers en réunion multidisciplinaire et la
promotion des essais thérapeutiques. Nous rapportons une observation n'ayant
pas valeur d'exemple de la « vérité » ni de la « bonne » conduite à tenir, mais
dont le but est d'illustrer la difficulté de la prise en charge des malades et
d'apporter des éléments de réflexion et d'information tout en faisant une revue de
la littérature en matière de métastases surrénaliennes de CHC.

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Rappel
anatomique

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A/GLANDES SURRENALES :
- Ce sont des glandes endocrines paires et symétriques situées dans la région
lombaire, dans l’espace rétro péritonéal. Elles sont ordinairement situées le long
de la partie sus-hilaire du bord interne du rein (Albrann et Cathelin). Les glandes
surrénales ont une coloration gris jaunâtre. Leur consistance est assez ferme.
Leur volume est très variable; en moyenne, elles mesurent de 4 à 5 cm de
longueur et de 2 à 4 cm de largeur. Leur épaisseur atteint de 8 à 10 mm le long
de leur bord externe qui s’appuie sur le rein. Chaque glande surrénale pèse
environ 6g.
- Les glandes surrénales sont aplaties d’avant en arrière. Leur forme, en
situation normale, est ordinairement celle d’un croissant ou mieux, d’une virgule
dont la tête repose sur le pédicule rénal, tandis que la pointe remonte jusqu’au
pole supérieur du rein (Albrann et Cathelin)(Fig. 1). Ont leurs reconnaît : deux
face, l’une, antérieure, l’autre, postérieure ; deux bords, l’un, médial, l’autre,
latéral ; deux extrémités, l’une, proximale, l’autre, distale.
- Dans leur position supra rénale, elles sont fixées par les deux feuillets de la
loge rénale qui les rattachent à la face inférieure du diaphragme. Les pédicules
vasculo-nerveux maintiennent efficacement les glandes dans l’axe aortocave.
- Le siège latérorachidien et le voisinage avec l’axe aortocave constituent les
rapports principaux des glandes surrénales. En arrière, elles reposent sur les
piliers diaphragmatiques en regard des corps vertébraux de D10 à L1. Elles
répondent, par ce biais aux plèvres et aux dernières côtes.

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- A droite, la glande surrénale répond en avant à la VCI sur sa moitié interne.
Sur le reste, elle entre en rapport avec le foie et le rein par le biais du ligament
inter hépatorénal. Plus en avant, ses rapports se font avec le duodénum par
l’intermédiaire de l’hiatus de Winslow.
- A gauche, elle répond à l’arrière cavité des épiploons avec ses éléments :
pancréas et pédicule splénique.
- La vascularisation artérielle est assurée par l’artère surrénalienne supérieure
branche de l’artère diaphragmatique supérieure. L’artère surrénalienne moyenne
naît directement de l’aorte abdominale. Les artères surrénaliennes inférieures
émanent de l’artère rénale ou de ses branches.
- Le retour veineux est assuré par la veine surrénalienne principale qui se jette
à droite dans la VCI. à gauche, elle est drainée vers la veine rénale. Il existe
d’autres éléments veineux qui se jettent dans les veines diaphragmatiques
supérieures ou communiquent avec le réseau azygos ou la veine rénale.
- Le parenchyme surrénalien se compose anatomiquement et
physiologiquement de la corticosurrénale et de la médullosurrénale. La première
représente 85% du tissu et sécrète les minéralocorticoïdes, les glucocorticoïdes
et les androgènes. La seconde fabrique les cathécolamines qui agissent en
activant les récepteurs adrénergiques de tout l’organisme.