Bilan des assistances circulatoires mises en place - chu

BILAN DES ASSISTANCES
CIRCULATOIRES MISES EN
PLACE AU CHU DE BESANCON
EN 2013
SERVICE
DE
C DURST
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE
CHU DE BESANÇON
Réunion de la Société de Médecine de Franche Comté
16 Octobre 2014
PRINCIPES DE L’ASSISTANCE
CIRCULATOIRE

Suppléer totalement ou partiellement à la
fonction circulatoire et ventilatoire

ECMO: ExtraCorporeal Membrane Oxygenation


Veino-veineuse
ECLS: ExtraCorporeal Life Support

Veino-artérielle
PRINCIPES DE L’ASSISTANCE
CIRCULATOIRE
PRINCIPES DE L’ASSISTANCE
CIRCULATOIRE

Assistance de courte durée: bridge to


Recovery
Decision
Transplantation
 Assistance de longue durée


Echec
PRINCIPES DE L’ASSISTANCE
CIRCULATOIRE

Indications d’ECLS:


Arrêt cardiaque réfractaire
Choc cardiogénique


Assistance post-cardiotomie
Résultats mitigés: 47% de succès

Arrêt cardiaque:



Sevrage: 71,5%
Sortie: 45%
Choc cardiogénique:


Sevrage: 83%
Sortie: 51%
Nichol G, Karmy-Jones R, Salerno C, Cantore L, Becker L. Systematic review of
percutaneous cardiopulmonary bypass for cardiac arrest or cardiogenic shock
states Resuscitation 2006; 70:381-394.
OBJECTIF

Mortalité globale et à trois mois des patients
ayant bénéficié d’une ECLS au CHU de Besançon
sur l’année 2013


En fonction du type d’indication d’ECLS
De l’état clinique à la canulation
METHODE
Etude rétrospective monocentrique
 Toutes les ECLS du 1er janvier au 31 décembre
2013



Uniquement les ECLS mises en route
2 groupes:


Arrêt cardio-circulatoire
Choc cardiogénique
METHODE

Arrêt circulatoire


Algorithme décisionnel
Ré-évaluation de l’indication à l’arrivée du patient


Urgentiste, chirurgien, anesthésiste, réanimateur
Canulation fémoro-fémorale
Au bloc opératoire
 Au lit du patient


Bilan étiologique
Coronarographie
 Scanner

ALGORITHME DÉCISIONNEL
RECOMMANDATIONS SUR LES INDICATIONS DE L’ASSISTANCE CIRCULATOIRE DANS LE TRAITEMENT DES ARRÊTS
CARDIAQUES RÉFRACTAIRES. RÉANIMATION 2009 ; 18,371-375
METHODE

Choc cardiogénique

Discussion pluri-disciplinaire


Cardiologue, Chirurgien, réanimateur
Evaluation clinique
Etat hémodynamique
 Défaillance d’organe
 Avenir


Canulation fémoro-fémorale
Au bloc opératoire
 Au lit du patient

METHODE

Post-cardiotomie



Difficultés de sevrage de CEC
Canulation centrale ou fémoro-fémorale
Surveillance




Réanimateur, perfusionniste, chirurgien
Evaluation quotidienne par ETO
Adaptation des amines et du débit de pompe
Anticoagulation et antiagrégants plaquettaires
METHODE

Sevrage progressif




Arrêt des amines
Baisse du débit de pompe jusqu’à 2,5l/mn
Stabilité au moins 6h avant la décanulation
Décanulation au bloc opératoire
RESULTATS

Population totale: 40 patients

Arrêt cardiaque réfractaire (ACR) : 20 patients



Arrêt Cardiaque Extra-Hospitalier (ACEH) :6
Arrêt Cardiaque Intra-Hospitalier (ACIH) : 14
Choc cardiogénique: 20 patients


Défaillance circulatoire: 14
Assistance circulatoire post cardiotomie: 6
RESULTATS

Caractéristiques:





Pas de différence significative entre les deux groupes ACR
et Choc




Hommes: 25 (62.5%)
Age moyen: 59 ans (de 22 à 85 ans)
Diabète: 6 patients (15%)
Coronaropathie: 15 patients (37,5%)
Age, sexe
Facteurs de risque cardio-vasculaires
Antécédents de coronaropathie, d’ACFA ou de BPCO
Durée moyenne de l’ECLS: 5.36 jours (de 54mn à 21 jours).
RESULTATS

En fonction du type d’indication
Arrêt
Résultats
cardiaque
réfractair
e
n=20
Décès n ; %
14 ; 70
ACEH
n=6
ACIH
n=14
Choc
n=20
Décompensation
cardiaque
n=14
Postcardiotomie
n=6
Total
n=40
p
5 ; 83.3
9 ; 64.3
10 ; 50
6 ; 54.5
4 ; 66.7
24 ; 60
0.20
Vivants à la
décanulatio
n
n;%
Vivants à 1
mois
n;%
9 ; 45
1 ; 16.7
8 ; 57.1
12 ; 60
10 ; 71.4
2 ; 33.3
21 ; 52.5
0.34
7 ; 35
1 ; 16.7
6 ; 42.8
11 ; 55
9 ; 64.2
2 ; 33.3
18 ; 45
0.21
Vivants à 3
mois
n;%
5 ; 25
1 ; 16.7
4 ; 28.6
10 ; 50
8 ; 57.1
2 ; 33.3
15 ; 37.5
0.16
Retour à
domicile
n;%
6 ; 30
1 ; 16.7
5 ; 35.7
8 ; 40
7 ; 50
1 ; 16.7
14 ; 35
0.51
RESULTATS
 En
fonction de l’état clinique
Caractéristiques
des patients à la
canulation
Décès
n;%
p
Vivants
décanulation
n;%
Vivants 1 mois
n;%
Vivants 3 mois
n;%
Retour à
domicile
n;%
ECLS sous
massage
n=16
13 ; 81.2
0.02
6 ; 37.5
4 ; 25
3 ; 18.7
3 ; 18.7
OAP à l’arrivée
n=10
5 ; 50
0.46
7 ; 70
5 ; 50
5 ; 50
5 ; 50
Défaillance
rénale
n=23
13 ; 56.5
0.38
15 ; 65.2
12 ; 52.2
11 ; 47.8
9 ; 39.1
EER
n=8
6 ; 75
0.38
5 ; 62.5
4; 50
3 ; 37.5
2 ; 25
Lactates arrivée
moy (min, max)
8.6
(0.6 ; 20)
0.11
5.1
(1.1 ; 12)
5.4
(1.1 ; 11.9)
5.84
(1.75 ; 11.9)
5.44
(1.08 ; 11.9)
pH arrivée
moy(min, max)
7.1
(6.7 ; 7.5)
0.06
7.3
(7.1 ; 7.5)
7.29
(7.08 ; 7.46)
7.28
(7.08 ; 7.46)
7.26
(7.08 ; 7.46)
RESULTATS

Décès: 24 patients (60%)

Cause neurologique : 6 patients (25%)
œdème cérébral majeur
 encéphalopathie post-anoxique



Défaillance multi-viscérale: 9 patients (37.5%)
Autres: 9 patients (37.5%)
absence de récupération myocardique (1 patient)
 rupture d’une dissection aortique (2 patients)
 arrêt cardiaque après la sortie de l’hôpital (1 patient)
 sepsis (1 patient)
 détresse respiratoire (1 patient).


Tous les patients décédés de cause neurologique
étaient dans le groupe ACR (p=0.057).
RESULTATS

Complications sous ECLS:




AVC: 6 patients (15%)
Saignement: 16 patients (40%)
Ischémie de membre: 5 patients (12,5%)
Infection du site de canulation: 13 patients (32.5%)


46% chez les patients vivants p=0,04
Défaillance multi-viscérale: 17 patients (42,5%)

Décès: 88% (15 patients) p<0.01
DISCUSSION

Cohérence avec la littérature:


Facteurs significativement liés au décès:





sexe féminin (p=0.01)
Défaillance multi-viscérale sous ECLS (p<0.01)
Pose d’ECLS sous massage (p=0.02)
IMC (p=0.03)
Peu de séquelles majeures:


52.5% de sevrage d’ECLS et 37.5% de survie à 3 mois
35% de retour à domicile
Infections sur-évaluées

Prélèvements systématiques des canules au sevrage
CONCLUSION

Résultats corrects, mais:

Respect des algorithmes

Utilisation raisonnée de l’ECLS
CONCLUSION

Importance de la limitation du bas débit


Limitation du low-flow
Recours à l’ECLS avant la défaillance viscérale

Bonne coopération entre les équipes

Evolution de la prise en charge des ACR:
du « Stay and play » vers le « Scoop and run »
MERCI POUR
VOTRE
ATTENTION