MARC-TUDOR Magdalena

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UNIVERSITE DE NANTES
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D’ODONTOLOGIE
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Année : 2009 N° 14
PREVENTION DES ALTERATIONS TISSULAIRES SOUS-
PROTHETIQUES EN PROTHESE AMOVIBLE COMPLETE
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE
DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée
et soutenue publiquement par
MARC-TUDOR Magdalena
Née le 5 Janvier 1970
le 21 Avril 2009 devant le jury ci-dessous
Président : Monsieur le Professeur Bernard GIUMELLI
Assesseur : Monsieur le Docteur Pierre LE BARS
Assesseur : Monsieur le Docteur François BODIC
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Yves AMOURIQ

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TABLE DES MATIERES
A.INTRODUCTION………………………………………………………………………………………….....8
B. ELEMENTS EN PRESENCE………….…………………………………………………………….............9
I. LE PATIENT EDENTE COMPLET……………………………………………………………………….....9
1) Cadre de vie………….…………………………………………………………………………………….....9
2) Âge du patient…………….……………………………………………………………………………….....9
3) La vieillesse…………………………….………………………………………………………………….....9
4) Pathologies générales associées…………………………….…………………………………………….. 10
5) Antécédents personnels de port de prothèses amovibles….……………………………………………. 10
6) Psychologie et doléances du patient édenté complet….………………………………………………… 11
7) « Profil type » du patient âgé……….…………………………………………………………………….. 11
8) Conséquences pratiques pour le praticien….…………………………………………………………… 11
II. ANATOMIE DE L’EDENTE TOTAL……………………………………………………………………..12
1) Les structures anatomiques supportant la prothèse complète:………………………………………… 12
a) Au maxillaire………………………………………………………………………………………….. 12
b) A la mandibule………………………………………………………………………………………. 14
2) L’articulation temporo-mandibulaire :………………………………………………………………… 15
a) Surface articulaire supérieure.............................................................................................................. 15
b)Surface articulaire inférieure….....……………………………………………………………….......15
c)Ménisque……………………………………………………………………………………………… 16
d)Moyens d’union, de contention et de glissement ……………………………………………………16
3) Les muscles de l’appareil manducateur :………………………………………………………………... 16
a) Muscles superficiels de l’appareil manducateur…………………………………………………… 16
b) Muscles profonds……………………………………………………………………………………... 17
c) Muscles infra et sushyoïdiens…....…………………………………………………………………… 18
d) Muscles de la langue….……………………………………………………………………………….19
e) Synthèse des rôles de ces différents muscles………………………………………………………....19
III. PRINCIPAUX COMPOSANTS TISSULAIRES DE LA MUQUEUSE BUCCALE…………………..20
1) Coupe histologique………………………………………………………………………………………..20
2) Variations histologiques de la muqueuse selon la topographie ………………………………………..22
a) Muqueuse bordante ou de type I ...........................................................................................................22
b) Muqueuse masticatrice ou de type II.....................................................................................................22
c) Muqueuse spécialisée ou muqueuse de type III....................................................................................22
d) Annexes des muqueuses buccales- les glandes salivaires accessoires.................................................23
IV. LES MODIFICATIONS OSSEUSES :………………………………………………………………….23
1) Physiologie osseuse.................................................................................................................................23
2) La Résorption osseuse alvéolaire après l’extraction............................................................................24
V) RÔLE DE LA SALIVE :…………………………………………………………………………………....25
a) Flux salivaire…………………………………………………………………………………………...25
b) Mucines salivaires……………………………………………………………………………………..25
c) Rôle dans la rétention prothétique…………………………………………………………………...25
d) Tests de diagnostic de défaillance salivaire…………………………………………………………..26
e) Au total…………………………………………………………………………………………………26
VI. LA PROTHESE COMPLETE- MATERIAUX PROTHETIQUES:…………………………………..26
1) Les matériaux polymères – les résine acryliques :………………………………………………………26
a) Composition et rôle des différents composants……………………………………………………….26

3
b) Propriétés des bases en résine………………………………………………………………………….27
c) Différentes résines utilisées en prothèse amovible……….………....………………………………...27
d) Bases souples…………………………………………………………………………………………....28
e) Les matériaux de mise en condition tissulaire………………………………………………………...28
2) Les alliages métalliques pour le châssis :………………………………………………………………...28
a) Qualités requises des alliages destinés au châssis métallique……...………………………………28
b) Alliages à base de Cobalt-Chrome……………………..…………………………………………....28
c) Le titane………………………………………………………………………………………………..29
3) Influence de l’état de surface du matériau sur la muqueuse ……………………………………………30
C. REACTIONS TISSULAIRES SOUS-PROTHETIQUES………………………………………………...31
a) Modifications physiologiques :………………….....………………………………………………………...31
b) Modifications pathologiques :………………….........……………………………………………………....31
b-1) Modifications des tissus de soutien…………….......…………………………………………………....31
b-1-a)Modification osseuse - la résorption osseuse…….....………………………………………………31
b-1-b) Les réactions pathologiques de la muqueuse buccale au port des appareils amovibles....................33
b-2) Acidose prothétique……………………………........…………………………………………………...35
b-3) Hyposialie…………………………….....………………....…………………………………………….36
b-4) Déséquilibre de la flore orale - la plaque sous-prothétique:…….......………………………………….36
b-5) Réactions immunologiques et allergiques…………………………….....………………………………37
b-5-a) Quatre types de réactions d’hypersensibilité……............…………………………………………..37
b-5-b) Allergie induite par les matériaux polymères.........................…………………………………….. 37
c) Aspects cliniques des altérations tissulaires sous-prothétiques :…..........…………………………………38
c-1) Stomatite sous prothétique …………………...…………………………………………………………38
c-1-a) Présentation clinique……………….........………………………………………………………….38
c-1-b) Rôle de Candida Albicans………….......…………………………....……………………………...38
c-1-c) Facteurs favorisant les candidoses …………….......………………...……………………………..39
c-2) Diagnostic différentiel des stomatites…………...………………………………………………………39
c-2-a) Stomatites d’étiologie connue………………………….....………………………………………...39
c-2-b) Stomatites d’origine génétique ou immunologique……….…………………………....…………..39
c-2-c) Stomatites de causes inconnues ou imprécises…………………………………………....………..39
c-2-d) Lésions cancéreuses…………………………………………………………………………….......39
c-3) Autres formes cliniques de réactions tissulaires au port de prothèses :….....…………………………..40
c-3-a) Leucoplasie………………………….......…………………………………………………………..40
c-3-b) Papillite foliée …………………….....……………………………………………………………..40
c-4) Réactions tissulaires associées (ou non) aux stomatites sous prothétiques :………....………………...40
c-4-a) Perlèche ou chéilite angulaire……………….......………………………………………………… 40
c-4-b) Les crêtes flottantes .........................................................................................................................41
c-4-c) Les hyperplasies…………......……………………………………………………………………. 41
c-4-d) La glossite et le syndrome de bouche sèche…………......……………………………………….. 41
D. PREVENTION DES ALTERATIONS TISSULAIRES CHEZ LE PORTEUR DE PROTHESE
COMPLETE……………………………………………………………………………………………..............42
I. NOTIONS GENERALES……………………………………………………………………………………42
1) Le pouvoir iatrogène de la prothèse amovible complète……………………………….....…..................42
2) Incidence du respect des impératifs mécaniques des prothèses sur l'intégrité tissulaire…...……….....42
a) La rétention……………………………...……………………………………………………………….42
b) La stabilité…………………………...…………………………………………………………………...43
II. PREVENTION EN PHASE PREPROTHETIQUE : …………………………………………………….43
1) L’entretien clinique patient-praticien:………………………………………….....………..…………..44
a) Cerner le patient ……...….……………………………………………………………………………44
b) Informer le patient ……....……………………………………………………………………………44
2) Le recueil et l’analyse d’informations sur les tissus sous et paraprothétiques……………...………..44
a) Examen exobuccal :………....…………………………………………………………………………44

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b) Examen endobuccal :………....……………………………………………………………………….45
b-1) Généralités :……....……………………………………………………………………………….45
b-2) Examen des structures dures, zone par zone :……….....……………………………………….....45
b-2-a) Configuration générale ……………………………………………………………………...45
b-2-b) Les crêtes alvéolaires …………………………………………………………………...…..45
b-2-c) Examen du palais……………….………………………………………………………...….46
b-2-b) Examen mandibulaire……….………………………………………………………………46
b-3) Examen des tissus de revêtement fibromuqueux :………....……………………………………….47
b-4) Rôle des organes périphériques :……………………….....……………………………………….48
b-4-a) Examen du vestibule – influence la qualité du joint périphérique …………………………48
b-4-b) Examen du voile du palais et du joint palatin……………………………………………….48
b-4-c Examen statique et dynamique de la langue ………………………………………………...49
b-4-d) Définition de différentes régions paraprothétiques………………………………………….49
b-4-e) Relations entre les crêtes alvéolaires supérieure et inferieure ……………………………....50
b-5) Evaluation quantitative et qualitative de la sécrétion salivaire ……………....…………………...50
b-6) Evaluation des prothèses existantes (chez un patient porteur de prothèses amovibles)….....……..50
b-7) Autres éléments diagnostiques : Examens complémentaires requis :………....…………………...50
3) Plan de traitement :………………………….....…………………………………………………………….51
a) Généralités :…………………………………….....…………………………………………………….. 51
b) Si des lésions sont présentes :……………………………....……………………………………………51
b-1) Lésions à muqueuse résistante :…….......…………………………………………………………….51
b-2) Lésions à muqueuse fragile :……….......……………………………………………………………..51
b-2-a) Les bouches sèches……………………………………………………………………….....51
b-2-b) Les lésions candidosiques : ………………… ……………………………………………..52
b-3) Les lésions précancéreuses ………......………………………………………………………………53
b-4) Muqueuses irradiées :…………......………………………………………………………………….53
c)Troubles de l’articulation temporo-mandibulaire - dysfonctions occluso-articulaires :....………….53
d) Conclusions préprothétiques/ Plan de traitement :………………....……...………………………….54
d-1) Conclusions préprothétiques :…………………………….....……………………………………….54
d-2) Plan de traitement fonction de l’état général:………….......…………...…………………………..54
d-2-a) Plan adapté au bilan locorégional du patient :………………………………………………54
d-2-b) Sujet édenté partiel lors de la première consultation ……...………………………………..54
d-2-c) Patient complètement édenté :……………………………...…………………………….....55
4) Prévention de la résorption- possibilités thérapeutique chez l'édenté subtotal :……......………………56
a) Maintien des dents présentes :……………………....………………………………………………….56
a-1) La racine sous-prothétique :……….....………………………………………………………………56
a-2) Contre-indications :…………….....………………………………………………………………….56
a-3) Prothèse immédiate supraradiculaire :......…………………………………………………………...56
a-3-a) Mise en œuvre :……………………………………………………………………………...56
a-3-b) Suivi postprothétique :………………………………………………………………………57
b) Avulsion dentaire, non traumatisante: ……………....………………………………………………..57
b-1) L’avulsion simple :…….....…………………………………………………………………………...57
b-2) Avulsion accompagnée de remodelage chirurgical de la crête :…......……………………………..57
c) Moyens pour préserver l’os :…………………………...…………………………………………….....58
d) Implantologie :……………………………………………...………………………………………….....58
e) Intérêt des prothèses immédiates : ……………………………...………………………………………58
e-1) Prothèse immédiate utilisée après les avulsions simples.....................................................................58
e-1-a) Rôle direct dans la préservation des tissus :…………………………………………………….58
e-1-b) Rôle préventif indirect :…………………………………………………………………………58
e-1-c) Mise en œuvre :………………………………………………………………………………….59
e-2) Conclusion sur la prévention de la résorption…….…………………...……………………………59
e-2-a) Prothèse immédiate à recouvrement radiculaire :……………………………………………….59
e-2-b) Prothèse immédiate post-extractionnelle avec ou sans chirurgie ………………………………60
5) Prévention préprothétique chez l’édenté total :……………………………………………......………….60
a) Mise en condition psychique :……………………………………........…………………………………60
b) Généralités sur les traitements préprothétiques chez l’édenté total :……………….....……………...60
b-1-a) Indications…………………………………………………………………….……………….60

5
b-1-b) Phases successives du traitement préprothétique :……………………………………………61
c) Mise en condition tissulaire…………………………....………………………………………………....61
c-1) Généralités :…………………………………………………………………………………………..61
c-2) Niveaux d’action de la mise en condition tissulaire :……………………………………………….61
c-2-a) Action indirecte sur l’os…………………………………………………………………………61
c-2-b) Agrandissement de l’espace biofonctionnel :…………………………………………………...62
c-3) La prothèse transitoire - support des traitements de mise en condition………………………….....62
c-4) Matériaux de mise en condition tissulaire : ……….………………………………………………..63
c-4-a) Propriétés physiques des résines à prise retardée à différentes phases :………………………..63
c-4-b) Produits existants : ……………………………………………………………………………63
c-4-c) Indications des différents conditionneurs tissulaires en fonction du contexte clinique :……….64
c-5) Techniques de mise en conditions tissulaires :……....………………………………………………64
c-5-a) Introduction :……………………………………………………………………………………64
c-5-b) Déroulement…………………………………………………………………………………….65
Exemple : le traitement d’une hyperplasie muqueuse d'origine prothétique…….............................66
c-5-c) Correction de la dimension verticale :…………………………………………………………..67
c-5-d) Corrections d’articulé : …………………………………………………………………………67
c-6) Mise en condition neuromusculaire :………………………………………………………………..67
c-6-a) La rééducation :…………………………………………………………………………………67
c-6-b) Utilisation de prothèses à plan de guidage :…………………………………………………….68
c-7) Principes de conduite du traitement global de mise en condition tissulaire :………………………68
d) Mise en condition chirurgicale ………………………………………………………………………......68
d-1) Généralités :…………………………………………………………………………………………..68
d-2) Indications locales de la chirurgie préprothétique :.....………………………………………………68
d-3) Chirurgie correctrice soustractive de l’os :…………………………………………………………..69
d-4) Rôle du guide chirurgical :……………...……………………………………………………………69
d-5) Aspect médico-chirurgical :……………....…………………………………………………………..70
6) Conclusion……………………………………………………………………………………....…………….70
III. PREVENTION PENDANT LA PHASE PROTHETIQUE……………………………………………...70
1) ETRE PREVENTIF PENDANT LA PRISE D’EMPREINTES ……………………….........……………70
a) Empreinte primaire……………………………………………………………………………………….71
a-1) Buts :………………………………………………………….....……………………………………71
a-2) Problèmes posés dans les édentations totales :…………......………………………………………..71
a-2-a) Difficulté d’exploitation des surfaces d’appui prothétique ....:………………………………...71
a-2-b) Choix de la technique et du matériau fonction de la situation clinique…....………………….. 71
b) Empreintes secondaires…………………………………………………………………………………..73
b-1) Généralités :………….……………………………………………………………………………….73
b-2) Intérêt préventif du porte-empreinte individuel (PEI)……………………………………………...74
b-2-a) Les PEI ajustés …………………………………………………………………………………74
b-2-b) Rôle du bourrelet en Stents :…...……………………………………………………………….74
b-2-c Rôle préventif du joint périphérique maxillaire, du joint vélopalatin, et du joint sublingual…....75
b-2-d) Empreinte de surface :………………………………………………………………………….77
b-3) Matériaux pour empreintes secondaires :…………………………………………………………...77
c) Réponses cliniques adaptées aux problèmes posés par les configurations anatomiques difficiles. . ..77
c-1) Cas de forte résorption:………………………………………………………………………………77
c-1-a) Arcade maxillaire résorbée.............................................................................................................78
c-1-b) Techniques d’empreinte adaptées à la mandibule résorbée :…..………………………………...78
c-2) Solution thérapeutique pour les promandibulies ...…………………………………………………80
2) ETRE PREVENTIF EN DETERMINANT UNE BONNE OCCLUSION : ………………….…………80
a) Restauration d’une bonne dimension verticale d’occlusion (DVO) :………………………………….80
a-1) Rappels sur les dimensions verticales:.………………………………………………………………81
a-2) Conséquences des erreurs d’évaluation de la DVO…………………………………………………81
a-2-a) Conséquences de la sous-évaluation de la DVO………………………………………………...81
a-2-b) La surévaluation de la DVO :……………………………………………………………………82