6 - hemorragie-digestive

Noémie VAUCHER
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HEMORRAGIE DIGESTIVE
I. Définitions
Hématémèse : Emission de sang rouge lors d'un effort de vomissement
Méléna : Emission de sang noir, digéré, par l'anus
Rectorragies : Emission de sang rouge, par l'anus
L'hématémèse témoigne en général d'une origine haute du saignement, au dessus de l'angle de
Treitz
Le méléna, est en amont de l'angle colique droit, c'est-à-dire que le saignement peut venir aussi
bien du grêle, de l'œsophage, du colon droit, …
Les rectorragies témoignent d'une origine colique ou anale.
II. Conduite à tenir
A. Diagnostic positif
Il existe 2 formes d'hémorragies :
 Une hémorragie extériorisée
 Une hémorragie occulte qui ne se voit pas, on ne trouve que des stigmates de cette
hémorragie.
L'hémorragie occulte se caractérise par :
 Un syndrome anémique avec :
 Un syndrome cardinal :
o Pâleur cutanéo-muqueuse
o Asthénie
o Tachicardie
o Un souffle cardiaque fonctionnel
 Céphalée/vertige/dyspnée d'effort
 Biologiquement on a une anémie par carence martiale (manque de fer), on aura :
 Une ↘ de l'hémoglobine
 Une ↘ de la VGM (microcytose)
 Une ↘ de la ferritine
 Une ↘ du coefficient de saturation de la transferrine
 Une ↗ des récepteurs solubles de la transferrine et de la capacité totale de fixation de
la transferrine

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On peut aussi réaliser un test d'hémocult qui se fait de façon systématique chez les personnes après
50 ans. Le test se fait avec de l'eau oxygénée : si on a du sang dans les selles ceux-ci mousseront
B. Diagnostics différentiels
 Hémorragie d'origine pulmonaire : Hémoptysie : émission de sang rouge aéré lors d'un
effort de toux
 Hémorragie d'origine ORL : épistaxis :
 Saignement nasal antérieur
 Saignement nasal postérieur, dégluti pouvant s'extérioriser par la bouche ou être
digéré.
Il faudra donc un bon interrogatoire et un bon examen clinique.
C. Premiers réflexes
La première chose à faire est d'évaluer :
Les signes de mauvaise tolérance hémo-dynamique :
 Hypotension artérielle
 Tachycardie
 Marbrures due à une vasoconstriction des extrémités, surtout au niveau des genoux.
 Oligo-anurie (Moins de 0,5L d'urine/24h)
Les signes de gravité :
 Hémorragie massive
 Troubles de la conscience
 Détresse respiratoire
 Douleur thoracique (infarctus myocardique, angor)
 …
Il faut savoir reconnaître ces signes de chocs et de mauvaise tolérance.

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D. Prise en charge
1. Mesures d'urgence
On va réaliser des mesures d'urgences :
 Placer le patient en position semi assise ou en PLS
 Monitorer le patient (ECG)
 Prendre les constantes
 Placer une voie veineuse périphérique permettant un remplissage de culot de globule
rouge et de solutés de remplissage
 Ventiler le patient (O2)
 Réaliser un bilan
2. Interrogatoire
On va rechercher :
 Des antécédents : Hémorragie ? Chirurgie ? Cirrhose ?
 Les médicaments pris : Anticoagulants ? AINS ?
 Le mode de vie : Œnolisme (alcoolique) ?
 L'histoire de la maladie :
 Début de l'épisode ? Facteur déclenchant ?
 Douleur ulcéreuse ? Douleur abdominale ? RGO ? AEG ?
3. Clinique
Au niveau clinique on va réaliser :
 La prise de constantes
 Un examen abdominal, cardio-pulmonaire et neurologique
 Chercher des signes de cirrhose
 Chercher une cicatrice/masse abdominale
 Un TR à la recherche d'un méléna
Au terme de cette prise en charge on fera un bilan puis on essayera de savoir d'où vient le
saignement, pour ceci on a :
 La fibroscopie oeso-gastro-duodénal permettant de visualiser ces organes.
 La coloscopie (tout le colon) ou la fibroscopie recto-sigmoïdienne (jusqu'à l'angle colique
gauche).
Ces examens ont un but diagnostic mais aussi thérapeutique

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III. Principales causes
A. Hémorragie digestive haute
1. Généralités
L'incidence annuelle est de 143 cas / 100 000 habitants avec un rapport homme/femme de 1,5.
Les hémorragies hautes représentent 80% des hémorragies digestives et présentent une mortalité
de 3-14%.
2. La fibroscopie oeso-gatsro-duodénal
La fibroscopie oeso-gastro-duodénal est l'examen de première intention pour tout hémorragie
digestive :
 Hématémèse
 Méléna
 Rectorragies avec signe de mauvaise tolérance
L'endoscopie se fait dès que possible mais après stabilisation hémodynamique du patient
(remplissage sanguin et de sérum).
On essayera d'avoir une Hémoglobine minute de 8g/dl
On fera une intubation si l'estomac est plein.
Les buts de l'endoscopie est de :
 Faire le diagnostic
 Evaluer le risque de poursuite ou de récidive hémorragie
 Réaliser si besoin un geste d'hémostase
3. Les causes
Causes fréquentes (80%) :
 Ulcère : 30%
 Hypertension portale : 20%, par rupture de varice œsophagienne
 Erosions diverses (20%)
 Œsophagite

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Causes rares (10%) :
 Mallro-Weiss
 Dieulafoy
 Anomalies vasculaires
 Fistules vasculo-digestives
 Causes biliaires et pancréatiques
Dans le cas d'une endoscopie sans diagnostic (10%) on réalisera une 2nde endoscopie.
a. Ulcère
C'est une perte de substance plus ou moins étendue de la paroi digestive qui atteint la couche
musculaire.
L'ulcère a deux sièges préférentiels : l'estomac ou le duodénum. Ils ont la même cause et on ne peut
prédire la localisation de l'ulcère sans endoscopie.
La mortalité est de 10%.
Le traitement se fait par :
 Des médicaments inhibiteurs de pompe à proton
 Une hémostase endoscopique si besoin. On met des clips et du sérum adrénaliné. Les clips
vont permettre de rapprocher les bords de l'ulcère par voie endoscopique. Le sérum
adrénaliné est injecté dans la paroi par voie endoscopique permettant une vasoconstriction
des petits vaisseaux au niveau de l'hémorragie et donc de mieux voir.
En cas d'échec ou de récidive à J3  Chirurgie
Facteurs de risque d'ulcères :
 Helicobacter Pylori
 Médicaments anti-inflammatoire, et anticoagulant
 Insuffisance rénale chronique
 Cirrhose