La Somesthésie Consciente

Module SYSTEME NERVEUX
Année Universitaire 2011-2012
Dossier APP 1
La Somesthésie Consciente
Coordonateur : Pr J-P. Chirossel

Module d’enseignement regroupé : Système Nerveux
APP n° 1 : séances des 7 et 14 Mars 2012
CAS CLINIQUE
Madame X.., 56 ans, sans profession, est hospitalisée suite au développement
progressif de paresthésies de la partie inférieure de l’hémicorps droit avec de ce coté,
dérobement du membre inférieur lors de la marche.
Depuis 4 mois environ, cette patiente souffrait de névralgies en hémi ceinture droite de
topographie Th6-Th7, impulsives à la toux et aux efforts. Un traitement par paracétamol 3000
mg/j puis associé à la codéine 90 mg/j n’a apporté aucun effet analgésique. Une semaine
avant l’hospitalisation, la patiente a ressenti des fourmillements dans la jambe droite avec
aggravation jour après jour remontant jusqu’à la région de la névralgie inaugurale. De plus, ce
membre inférieur droit devenait de plus en plus difficile à contrôler lors des mouvements avec
dans le lit la sensation de le perdre sous les draps. Cette jambe droite est devenue parétique,
justifiant l’hospitalisation.
L’examen clinique montre un membre inférieur droit effectivement légèrement
parétique avec signe de Babinski droit, abolition du sens de position et de la pallesthésie, et
hypographesthésie remontant à droite jusqu’au niveau Th8. La sensibilité thermo-algésique
est diminuée sur l’ensemble du membre inférieur gauche, ce qui remonte jusqu’à l’abdomen
et au bas du thorax. On remarque une brûlure cutanée de la cuisse gauche passée inaperçue
pour la patiente. Au niveau de la névralgie baso-thoracique droite, on note une anesthésie à
tous les modes avec allodynie. Lors de la marche, le membre inférieur droit est ataxique.
L’IRM vertébro médullaire montre une tumeur extra-médullaire et intra durale
implantée à droite dans le canal rachidien au niveau de Th6, refoulant et comprimant la
moelle épinière.
La patiente est opérée et le neurochirurgien effectue l’ablation macroscopiquement
totale d’un méningiome dont la nature sera confirmée par l’examen anotomo-pathologique.
Les suites opératoires sont marquées par des douleurs locales suivies par EVA et bien
soulagées par des antalgiques de palier 3 (sulfate de morphine 30 puis 60 mg 2 fois par jour
pendant 3 jours). La patiente récupère en une semaine les troubles sensori-moteurs, mais
garde pendant quelques mois des névralgies au niveau Th6 droit et des douleurs à type de
brûlures et hyperesthésie des deux membres inférieurs. On prescrit des co-analgésiques :
clomipramine (Anafranil) 50 mg/j et carbamazépine Retard (Tegretol) 600 mg/j.

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ETAPES à RESPECTER LORS DES SEANCES D’APP
SUR LA SOMESTHESIE
…… Le règlement des études en P2 ( 2011 – 2012 )
- La présence de chaque étudiant à toutes les séances d’APP est
OBLIGATOIRE pour la validation du module Système Nerveux.
- Une évaluation des connaissances sur les thèmes de l’APP a lieu lors de la 2ème
séance de chaque APP (type QCM à choix simple avec réponses codées sur grille
optique pour correction automatisée)
- La moyenne (10/20) pour les notes obtenues à chaque APP (1 et 2) est
OBLIGATOIRE pour la validation du module
- Le programme de chaque APP reste interrogeable à l’examen de fin du module
APP n° 1 : 1ère séance : Mercredi 7 Mars 2012 ( 2 heures )
- Lecture individuelle d’abord pour une 1ère approche du cas clinique (5’)
. une histoire faite d’événements, de signes, de descriptifs, avec un
diagnostic et un parcours d’examens et de soins.
. l’objectif de l’APP : comprendre et expliquer !
Etape n°1 : (15’) ‘’Repérage de l’incompris’’
Une première règle de l’apprentissage médical : ne rien laisser d’incompris
- Lecture en groupe et 1ères annotations
. repérer les termes incompris
. repérer les descriptifs ou énoncés incompris
- pas d’approche approximative
- usage rigoureux de la terminologie
Implique le relevé d’un répertoire des termes (glossaire) et d’éléments que chaque
étudiant devra lui-même préciser
Etape n°2 : (15’) ‘’Synthèse conceptuelle’’
Il faut ici amener les étudiants à s’entendre sur une formule résumant la
situation de façon signifiante (ce qui est en jeu et pourquoi) :
- la réflexion du groupe devrait aboutir à
une conceptualisation ‘’anatomo-clinique’’ (cohérence intuitive)

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Lésion – Conséquences anatomiques et fonctionnelles – Pronostic : ce qui ici est en jeu
Tumeur (méningiome) =>
Compression médullaire lente (et radiculaire)=>
Perte de la marche et du contrôle des sphincters
Synthèse nosologique :
une paraplégie sensitivo motrice par compression médullaire lente..
avec ses conséquences fonctionnelles
Etape n°3 : (30’) ‘’le niveau descriptif’ – analyse des signes’’
Identification et classement des éléments d’orientation
- La tumeur (méningiome) et la compression médullaire et radiculaire :
. Eléments d’orientation sur la lésion et le ‘’comment’’ de sa gravité
(origine, situation anatomique en hauteur et en largeur, évolutivité en volume avec menaces
anatomiques et donc fonctionnelles, pronostic histologique d’un méningiome)
- La paraplégie sensitivo-motrice :
. Regroupement et distinction des signes neurologiques (y compris par retour
sur le glossaire)
Signes à valeur sensitive et signes à valeur motrice .
Analyse distinctive des douleurs (répartition et caractères)
. Latéralisation des signes – leur dissociation
. Le niveau en hauteur des signes (introduction ou rappel de la notion de
métamérie)
- Les thérapeutiques antalgiques avec 1éres questions sur leur choix et leur
moment (introduction à la notion de paliers et à celle des effets indésirables)
Etape n°4 : (30’) ‘’niveau physio pathologique - synthèses’’
Proposition d’explication des mécanismes responsables des manifestations
en rapport avec leur regroupement
- le syndrome lésionnel : la douleur radiculaire (SN périphérique)
- le syndrome sous lésionnel (SN central) et le problème de la latéralisation des
signes dans une atteinte médullaire (un regroupement pathognomonique : le
syndrome de Brown Séquard)
- les douleurs : mécanisme et justification des traitements
. l’impulsivité de certains signes à la toux ou aux efforts
. des douleurs neuropathiques ?
. adaptations thérapeutiques et leurs justifications