LES ANXIOLYTIQUES I

LES PSYCHOTROPES
Introduction :
Psychotrope : Les psychotropes sont des médicaments qui
ont la propriété de modifier le psychisme soit par leurs
propriétés sédatives soit au contraire par leurs propriétés
stimulantes. Ils améliorent ainsi le fonctionnement de l’activité
psychique.
L’activité psychique se traduit par des réactions biochimiques
au niveau des neurones.
Les neurones synthétisent des substances appelées
neurotransmetteurs tq:
- dopamine
- sérotonine
- la noradrénaline …
Les
psychotropes
modulent
les
effets
des
neurotransmetteurs, et améliorent ou stabilisent les anomalies
de fonctionnement des cellules nerveuses et par conséquent
les troubles psychiques qui y sont liés.
Mode d’action général des psychotropes :
Les médicaments psychotropes, suivant leurs propriétés
propres se fixent au niveau des différents récepteurs
neuronaux et => modif. biochimiques pour améliorer la
neurotransmission.
On distingue 5 classes de méd. :
les tranquillisants ou anxiolytiques 

 les hypnotiques ou somnifères, 

 les neuroleptiques, 
 les antidépresseurs, 
 les régulateurs de l’humeur. 

Lors de ce cours : nous étudierons les grandes classes citées
ci-dessus en dégageant en particulier :
- les indications thérapeutiques et conduites des
traitements.
- les effets indésirables liés à l’utilisation de ces
médicaments ainsi que les éventuelles corrections pouvant
être apportées.
- les modalités de surveillance infirmière des TRT
entrepris, en gardant à l’esprit les principes généraux
appliqués aux psychotropes :
*observation des effets thérapeutiques attendus , des effets
indésirables au début du trt (Ex :sédation excessive, troubles
digestifs,
excitation….) et à plus long terme (prise de poids…)
* respect de la surveillance biologique pour certains
médicaments , de l’absence de prises d’alcool etc…
- l’observance des TRT et les mesures à prendre pour la
garantir
LES ANXIOLYTIQUES
I/ LES BENZODIAZEPINES
1°) Propriétés Pharmacologiques
Les BZD sont douées de propriétés :
anxiolytiques
sédatives et/ou hypnotiques
intérêt en thérapeutique
anticonvulsivantes
myorelaxantes
amnésiantes
Presque toutes ces molécules ont qualitativement les 4
mêmes activités fondamentales dont les intensités peuvent
cependant varier entre elles d'un produit à l'autre,
principalement en fonction :
- de leur nature (structure chimique et
propriétés pharmacocinétiques)
- de la dose absorbée
- du temps
2°) Indications des benzodiazépines:
Comme Anxiolytiques :
Les anxiolytiques agissent sur les manifestations subjectives,
émotionnelles et somatiques de l'anxiété sans préjuger de leur
cause.
Ils peuvent donc être utilisés dans les différentes manifestation de
l’anxiété quelle que soit sa cause.
Principales indications
• anxiété primitive ; anxiété généralisée; angoisse aiguë
• troubles de l'adaptation avec humeur anxieuse
• syndrome de stress post-traumatique
• anxiété des troubles somatomorphes (hypocondrie)
• sevrage alcoolique
Indication de seconde intention
trouble panique avec ou sans agoraphobie en
cas d'échec ou d'intolérance aux antidépresseurs
Indications en traitement d'appoint
• état dépressif avec symptomatologie anxieuse
• phobie
• troubles obsessionnels compulsifs
• certaines psychoses
Autres indications (cf propriétés pharmacologiques)
Troubles du sommeil
Prémédication : certaines explorations ( endoscopies)
Epilepsie
Contracture musculaire (Diazépam –
Tétanos) anesthésie
3°) Modalités de prescription
Posologies : cf tableau ; doses réparties en 1 à 3 prises.
Il convient :
• dans l'anxiété chronique, de prescrire une benzodiazépine à
demi-vie longue en 1 prise unique le soir et de réserver les
benzodiazépines à demi-vie intermédiaire aux manifestations
intermittentes ;
• dans l'anxiété aiguë, d'utiliser une benzodiazépine à action
immédiate;
• dans l'anxiété réactionnelle, d'utiliser une benzodiazépine
d'action rapide à demi-vie longue;
• la voie orale est toujours préférable (meilleure absorption)
lorsqu'elle est possible ;
• en dehors de l'urgence, utiliser la posologie la plus faible.
• La durée de prescription ne doit pas excéder :
- 1 semaine dans le traitement d'états anxieux aigus.
-12 semaines dans les formes d'anxiété généralisée ou à
évolution chronique (arrêté du 7 octobre 1991), avec réévaluation
de la nécessité de poursuivre le traitement.
Points importants :
- Ne pas associer des BZD entre elles
- respecter les posologies recommandées en
fonction de la pathologie à traiter
- Ne pas reconduire un traitement sans
réévaluation du rapport bénéfice-risques
4°) effets indésirables :
a) Les plus fréquents :
- somnolence (risque pour les utilisateurs de machines et
les conducteurs d'automobile), hypotonie musculaire,
baisse de la vigilance, sensations ébrieuses
b) Syndrome de sevrage et dépendance :
prise prolongée de BZD risque de tolérance et dépendance
physique et psychique même lors de l'utilisation de doses
thérapeutiques.
Souvent à l'arrêt du traitement on obs. un « rebond
d'anxiété » : reprise des symptômes préexistants (anxiété,
insomnies), parfois d'intensité supérieure
interruption progressive.
Ce syndrome apparaît 1 à 5 jours après l'arrêt du
traitement.
Manifestations :
- crises convulsives, parfois irritabilité, agressivité
- hallucinations, dépersonnalisation, de l'anorexie…
NB :L'arrêt progressif ne suffit pas toujours reprise de la même
molécule à la même dose avec un arrêt encore plus progressif.
c) Syndrome d’amnésie
automatisme rare mais grave.
Manifestations :
- amnésie de type antérograde débutant précocement
après la prise du médicament et durant plusieurs
heures.
- automatisme : activité en apparence ordonnée mais
avec troubles du comportement dus à l'effet
désinhibiteur des BZD (levée des inhibitions
d'agressivité, verbales, sexuelles...).
- anxiété post-critique : recherche obsédante et anxieuse
par l’individu de son comportement durant les quelques
heures dont il a perdu le souvenir
d) Autres
- Allergies
- Effets " paradoxaux " de l’usage prolongé des BZD :
- comportements violents
- manifestations hallucinatoires…
5°) Contre-indications :
- Insuffisance respiratoire, hépatique, rénale,
grossesse allaitement, myasthénie ; HS ;
Alcoolisme, Toxicomanie
6°) Interactions médicamenteuses
Potentialisation des effets sédatifs avec les dépresseurs centraux tq:
- Les hypnotiques
- Les neuroleptiques
- Les antidépresseurs tricycliques
- Les antihistaminiques H1
- Les morphiniques
- Les antihypertenseurs
- L’alcool
- Les autres benzodiazépines
Potentialisation de l'activité myorelaxante avec les dépresseurs
neuromusculaires (curarisants, myorelaxants)
des taux circulants de BZD ( de posologie) avec notamment la
cimétidine
des taux circulants de BZD ( de posologie) avec notamment la
phénytoïne
7°) Précautions d’emploi et surveillance infirmière :
- adaptation de posologie chez le sujet âgé
- éviter au début (faible risque tératogène
évoqué) et en fin de grossesse (risque
d’hypotonie du NN).
- éviter pendant la lactation
- surveillance de la fonction respiratoire chez
l’insuffisant respiratoire
- Surveiller la sédation et avertir les
conducteurs de véhicules du risque de
sommnolence et de dimminution de
vigilance :
nouveaux pictogrammes sur les boites de
médicaments (remplacement de l’ancien en vigueur depuis
1999
)
- prévenir le phénomène d’accoutumance et le
risque de sevrage en cas d’arrêt brutal
(surveiller les doses ; le rythme d’adm. et la
durée)
- surveiller les risques de prise
concomitante d’alcool ou d’autres
médicaments sédatifs (potentialisation des
effets : Ex : hypnotiques ; neuroleptiques ;
antihistaminiques H1 ; morphiniques…)
- prévenir l’intoxication aiguë
- Surveiller et prévenir les effets iatrogènes
d’altération progressive possible des
capacités
de
mémorisation
et
d’apprentissage pouvant survenir sur le long
terme
NB :Potentialisation de l'activité myorelaxante avec les
dépresseurs neuromusculaires (curarisants, myorelaxants)
8°) Toxicologie :
Index thérapeutique large ; maniabilité
Risque de coma si intoxication avec des doses généralement >> aux
doses thérapeutiques. Pronostic favorable. Risque bcp + élevé si
intoxication polymédicamenteuses.
intoxication pure avec des benzodiazépines :
Poss de troubles du comportement avec agitation, désinhibition
(risque suicidaire élevé), agressivité.
Phases tardives de l’intoxication :
- dépression du système nerveux central, avec
obnubilation, hypotonie musculaire, somnolence
jusqu'au coma profond
- dépression respiratoire le plus souvent modérée
des perturbations hémodynamiques : tachycardie
et hypotension artérielle.
- Dans presque tous les cas : amnésie
antérograde.
Le pronostic est le plus souvent favorable.
Attention particulière si :
- dose ingérée massive avec molécule est très sédative – (Ex
hypnotiques tq triazolam (Halcion®), flunitrazépam
(Rohypnol®))
- antécédents médicaux : IRC, IH, et surtout I Resp. (qques CP
=> décompensation poss I Resp. chronique).
Lors d'association avec d'autres dépresseurs du système nerveux
central, et/ou d'alcool, qui se potentialisent réciproquement, la
réanimation dans un service spécialisé et l’utilisation d’un antidote
Anexate (Flumazénil®), sont à envisager par l’équipe soignante.
III/ AUTRES ANXIOLYTIQUES
1- Carbamates :
Méprobamate : Equanil®
Indications : cf. BZD
Effets indésirables : cf. BZD
risque hématologique (agranulocytoses) et hépatique
Arrêt brutal du traitement : syndrome de sevrage possible
( manifestations plus sévères qu’avec les BZD).
Interactions médicamenteuses :
Méprobamate : puissant inducteur enzymatique de son
métabolisme, Il peut être à l'origine de nombreuses interférences
médicamenteuses.
Contre-indications :
Grossesse 1er trimestre
Insuff. respiratoire
hypersensibilité
porphyries
Toxicologie : intox. plus grave que pour lesBZD.
2- Neuroleptiques sédatifs
Intérêt à petites doses :
thioridazine (Melleril®)
neuroleptiques désinhibiteurs (carpipramine).
3- Antihistaminiques
l'hydroxyzine (Atarax®) : un anxiolytique moins puissant que les
benzodiazépines et qui est proposé dans les anxiétés mineures.
Propriétés :
modérément sédatif
risque de somnolence diurne gênante ; constipation ; sécheresse de
la bouche…
Pas de dépendance ni phénomène de sevrage
4- Bêta-bloquants
Les bêta-bloquants ont des effets sur les signes neurovégétatifs de
l'anxiété : tachycardie, tremblement, sueur.
5- Antidépresseurs anxiolytiques :
Les antidépresseurs anxiolytiques agissent à la fois sur la
composante dépressive et sur la composante anxieuse des états
dépressifs.
Chef de file : l'amytriptyline (Laroxyl®).
antidépresseurs imipraminiques : intérêt dans la prévention des
attaques de panique.
6- les azaspirodécanédiones :
Représentant : buspirone (Buspar®).
effet anxiolytique sans effet sédatif, anticonvulsivant ou
myorelaxant. Les effets indésirables les plus fréquents : des
gastralgies et des sensations vertigineuses
Intérêt : pas de dépendance ni de troubles mnésiques ni de
sédation mais
- délai d'action de plusieurs jours
- efficacité moins constante que pour les BZD
7- Divers
- Etifoxine (Stresam®) :
L'étifoxine exerce une action anxiolytique dépourvue d'effet
myorelaxant ou amnésiant.
Intérêt en thérapeutique :
Anxiété réactionnelle aux événements stressants (troubles de
l'adaptation avec anxiété)
Pas de dépendance.
-Bromures (Calcibronat®)
LES HYPNOTIQUES
On distingue 4 groupes :
I- Benzodiazépines
II- Médicaments apparentés aux benzodiazépines
III- Phénothiazines
IV- Barbituriques
I- Benzodiazépines :
L'action hypnotique découle de l'anxiolyse et de l'effet sédatif.
Médicaments (voir tableau):
Les BZD commercialisées comme hypnotiques :
- diminuent le délai d'endormissement
- augmentent la durée totale du sommeil.
Les caractéristiques du réveil varient d'une BZD à l'autre : et
l'effet résiduel est fonction de la durée de vie du produit et de
ses métabolites actifs.
Indications : Insomnies
Posologies : ½ à 1 (parfois 2) comprimé(s) au coucher
NB ; résorption et action rapide (1/2h à 1h)
Précautions d’emploi et surveillance infirmière: cf benzo.
durée du TRT limitée à 4 semaines (cf risques de tolérance et
de dépendance)
Arrêt progressif pour éviter des insomnies rebonds,
cauchemars…
Effet II et C.I. : v BZD anxiol.
Risque de somnolence diurne
II- Médicaments apparentés aux BZD
1- Zopiclone : Imovane®
2- Zolpidem : Stilnox®
Leur effet amnésiant est + faible que pour les BZD
½ vie : courte : Stilnox®
Modalités d’utilisation thérapeutique :
Imovane ® : ½ à 1 cp au coucher
Stilnox®: ½ à 2 cps au coucher
Durée de prescription : 4 semaines au max.
Contre-indication :
Grossesse ; allaitement ; enfant de – de 15 ans .
Hypersensibilité (Zopiclone)
Effet secondaire et précautions d’emploi :
Cf BZD
Goût métallique et risque de somnolence diurne avec la
Zopiclone
III- Phénothiazines
Elles peuvent être seules (Donormyl® Théralène®) ou
associées (Noctran®). Effets sédatifs :+++
Posologies : ½ à 1 cp peu avant le coucher
Effet II et C.I. : liés aux effets anticholinergiques de ces méd.
Précautions d’emploi :
Conduite de véhicule
Arrêt du TRT en cas de fièvre inexpliquée (syndrome malin
décrit avec les Neuroleptiques)
IV- Barbituriques
Intérêt historique. Risque toxicomanogène ++. Toxicité imp si
association méd. et doses élevées. Ces médicaments ne sont
désormais plus utilisés dans cette indication.
Classification des benzodiazépines par ordre alphabétique de dénomination
commune internationale (DCI)
DCI
Nom de
spécialité
Forme
pharmaceutique
Dosage en
mg
Anxiolytique
Hypnotique
ALPRAZOLAM
XANAX
Comprimés
0,25 – 0,50
+
-
BROMAZEPAM
LEXOMIL
Comprimés
6
+
-
CHLORDIAZEPOXIDE
LIBRIUM
Comprimés,
Gélules
5
10
+
-
CLOBAZAM
URBANYL
Comprimés
Gélules
10 – 20
5
+
Anticonvulsivant
Antiépileptique
CLONAZEPAM
RIVOTRIL
2
1
0,25%
CHLORAZEPATE
TRANXENE
Comprimés
Gélules
Gouttes
Comprimés
Gélules
Injectables
CLOTIAZEPAM
VERATRAN
Comprimés
10
DIAZEPAM
VALIUM
Comprimés
Gouttes
Sirops
Injectables
2 – 5 – 10
1%
2
10
+
Anticonvulsivant
Antiépileptique
ESTAZOLAM
NUCTALON
Comprimés
2
-
+
FLUNITRAZEPAM
ROHYPNOL
Comprimés
1 - 2/1
-
+
LOFLAZEPATE
VICTAN
Comprimés
2
+
-
LOPRAZOLAM
HAVLANE
Comprimés
1
-
+
LORAZEPAM
TEMESTA
Comprimés
1 – 2,5
+
-
LORMETAZEPAM
NOCTAMIDE
Comprimés
1,2
-
+
MIDAZOLAM
HYPNOVEL
Injectables
Sol. Rectale
5
-
Anesthésie
NITRAZEPAM
MOGADON
Comprimés
Suppositoires
5
10
-
+
NORDAZEPAM
NORDAZ
Comprimés
7,5 – 15
+
-
OXAZEPAM
SERESTA
Comprimés
10 – 50
+
-
PRAZEPAM
LYSANXIA
Comprimés
10 – 40
+
-
TEMAZEPAM
NORMISON
Comprimés
10 – 20
-
+
TETRAZEPAM
MYOLASTAN
Capsules
50
TOFISOPAM
SERIEL
Comprimés
50
5 – 10 -20
20 – 50 - 100
Anticonvulsivant
Antiépileptique
+
-
+
-
Myorelaxant
+
-