SYNDROME DU QT LONG CONGÉNITAL Des

CARDIOLOGIE
SYNDROME DU QT LONG CONGÉNITAL
Des symptômes qui apparaissent à l’adolescence
Le syndrome du QT long congénital (SQTL) se définit par un allongement de
l’intervalle QT sur l’électrocardiogramme (ECG) (Fig. 1), associé à un risque éle-
Dr Linda Aïssou
CHU Avicenne, Bobigny
vé de troubles du rythme ventriculaire graves.
INTRODUCTION
La survenue de torsades de pointes
(TDP), pouvant se dégrader en fibrillation ventriculaire, peut être à l’origine
de syncopes voire de mort subite (Fig. 2).
Dans une précédente étude, il a été mis
en évidence des mutations génétiques
impliquées dans le SQTL chez approximativement 10 % des nourrissons victimes de morts subites (1). Il a aussi été
démontré que plus d’un quart des décès
subits inexpliqués pourraient être en
lien avec des mutations génétiques responsables de canalopathies incluant
le SQTL (2, 3). Le SQTL est l’une des
canalopathies de transmission génétique, pourvoyeuse d’arythmies potentiellement létales, les plus fréquentes.
Les formes acquises se distinguent des
formes congénitales par l’apparition
d’un allongement du QTc uniquement
sous l’effet de certains médicaments ou
de perturbations hydro-électrolytiques
(hypokaliémie, hypocalcémie…).
ÉPIDÉMIOLOGIE
La prévalence du SQTL varie entre
1/2 000 et 1/5 000 individus (4, 5). Le
SQTL touche essentiellement les sujets
jeunes avec une prépondérance féminine. Une étude antérieure a démontré que 50 % des patients atteints de
SQTL feront un premier évènement
cardiaque avant 12 ans (6).
PHYSIOPATHOLOGIE
ET GÉNÉTIQUE
La dépolarisation myocardique est le
Figure 1 – L’intervalle QT.
Figure 2 – Torsades de pointes.
résultat de la somme des dépolarisations à l’échelle cellulaire qui dépendent
en majeure partie du courant sodique
entrant dans les cellules. La repolarisation a pour mécanisme principal un
courant potassique sortant (Fig. 3). Les
mutations génétiques impliquées dans
le SQTL engendrent un dysfonctionnement des canaux ioniques transmembranaires des cellules myocardiques,
qui se traduit par une perte ou un gain
de fonction de ces canaux ioniques. Le
plus souvent, il en résulte un excès de
courant sodique entrant ou un défaut de
courant potassique sortant. En conséquence, la durée de la dépolarisation
ou de la repolarisation ventriculaire,
Figure 3 – Le potentiel d’action cardiaque et
ses différents courants ioniques.
ADOLESCENCE & Médecine • Décembre 2015 • numéro 1019
CARDIOLOGIE
représentée sur l’ECG par l’intervalle
QTc, s’allonge. Cette durée varie d’une
couche myocardique à l’autre, on parle
de dispersion transmurale. Cette hétérogénéité de repolarisation fera le lit des
troubles du rythme ventriculaire dans
certaines conditions.
Il est recensé plusieurs sous-types de
SQTL qui se distinguent les uns des
autres par le type de gène muté. À ce
jour, plusieurs centaines de mutations
ont été décrites sur 16 gènes différents (7). Le mode de transmission le
plus fréquent est autosomique dominant (syndrome de Romano-Ward).
La forme récessive, plus rare, est l’une
des formes les plus sévères du SQTL,
elle s’associe à une surdité congénitale
neuro-sensorielle bilatérale (syndrome
de Jervell et Lange-Nielssen). Parmi les
mutations retrouvées chez les patients
atteints de SQTL, 90 % concernent les
gènes KCNQ1 (LQT1), KCNH2 (LQT2)
et SCN5A (LQT3) (8). Une mutation génétique est décelée chez 70 à 75 % des
cas de SQTL, dont le score diagnostique
de Schwartz est ≥ 4 (9). Dans approximativement 20 à 25 % des cas, aucune
mutation n’est retrouvée sur les gènes
actuellement étudiés dans le SQTL.
CRITÈRES CLINIQUES
Les symptômes se manifestent généralement entre la préadolescence et la
phase adulte. La survenue de torsades
de pointes pouvant se dégrader en fibrillation ventriculaire peut être à l’origine de syncopes, voire de mort subite
(1 à 3 %) (10). Ces pertes de connaissances surviennent dans un contexte
d’effort physique, d’émotion, de stress
ou de repos. Lorsque les syncopes se
prolongent, elles peuvent s’accompagner de convulsions qui peuvent être
attribuées à un diagnostic erroné de
comitialité. Dans d’autres cas, il n’est
pas rare que les patients reçoivent à
tort, un diagnostic de malaise vagal, ce
qui bien souvent entraîne un retard de
prise en charge.
Le QT corrigé par la fréquence cardiaque (QTc) est classiquement
20
Figure 4 - Morphotypes de l’onde T dans le SQTL.
mesuré dans les dérivations D2 et V5
selon la formule de Bazett (QT/√RR).
Il est considéré comme allongé
lorsqu’il est supérieur à 440 msec chez
l’homme et 460 msec chez la femme.
D’après les dernières recommandations européennes, un QTc ≥ 480 msec
est retenu pour le diagnostic de SQTL
(11). L’identification du phénotype est
rendue complexe par la variabilité intra-individuelle de la longueur du QTc
dans le temps. Il est donc nécessaire
de répéter les ECG chez les patients
chez qui il est suspecté un SQTL.
Dans le SQTL1, l’onde T est monophasique avec une base élargie. Dans
le SQTL2, l’onde T est de faible amplitude. Dans le SQTL3, l’intervalle QTc
est très allongé avec une onde T tardive et de grande amplitude (Fig. 4).
La morphologie de l’onde T doit aussi
être analysée, il a été décrit un possible
crochetage de l’onde T (12), voire une
alternance des ondes T (13) (Fig. 5). Il
n’est pas rare de retrouver une bradycardie sinusale, en particulier chez les
enfants, ou un bloc auriculo-ventriculaire associé notamment chez les nouveau-nés atteints de SQTL.
Les circonstances de survenue d’évènements cardiaques varient d’une forme à
l’autre de SQTL. Dans le SQTL1, le mode
de déclenchement est dominé par
l’effort physique (typiquement responsable de noyade durant la natation) ou
le stress émotionnel (14). Dans le SQTL2,
les troubles du rythme peuvent survenir
lors d’une stimulation auditive (sonnerie de téléphone, bruit du réveil…), à
l’émotion, ou lors d’un réveil nocturne
(15). Dans le SQTL3, les symptômes surviennent la nuit ou au repos (14).
Figure 5 – En haut, alternance de l’onde T
chez un enfant de 2 ans porteur d’un SQTL
et ayant présenté plusieurs ACR. En bas,
encoches sur l’onde T (12, 13).
La probabilité pré-test d’avoir un
SQTL chez un individu tout venant est
de 1/2 000, et peut aller jusqu’à 50 %
si un apparenté du premier degré a
été diagnostiqué comme génétiquement atteint. L’analyse de l’ECG seule
ne permet pas de poser le diagnostic
de SQTL. L’intervalle QTc dépend de
l’âge et du sexe. Il existe, par ailleurs,
une grande variabilité interindividuelle, avec une dispersion de la durée
de l’intervalle QTc d’un individu à un
autre. Les courbes de distribution d’intervalle QTc entre les sujets sains et les
sujets atteints se chevauchent (16).
L’évaluation d’un patient suspect de
SQTL débute par l’analyse des antécédents personnels, et familiaux (avec
enquête généalogique). Il est important
de détailler les conditions précises des
pertes de connaissance, de rechercher
une mort subite inexpliquée dans la
famille. Ces éléments permettent d’apprécier la probabilité de SQTL devant
ADOLESCENCE & Médecine • Décembre 2015 • numéro 10
Syndrome du QT long congénital
Tableau 1 – Score de Schwartz (17).
Points
Critères ECG
QTc
≥ 480 ms
3
460 –479 ms
2
La stimulation cardiaque peut-être
450 –459 ms
1
indiquée dans le SQTL2 en cas de bradycardie ou de troubles conductifs
associés. Il est par ailleurs conseillé
de changer de sonnerie de réveil, de
téléphone… La mise en place d’un
défibrillateur automatique implantable est recommandée en cas de persistance de syncopes ou d’arythmies
graves sous traitement bêtabloquant
maximal, ou en cas d’épisode d’ACR récupéré. Il peut être discuté chez les patients atteints du syndrome de Jervell
et Lange-Nielssen, chez les hommes
porteurs d’un SQTL3, ou lorsque le
QTc est supérieur à 500 msec.
QTc à la 4e minute de phase de récupération d’un test d’effort ≥ 480 ms
1
Torsades de pointes
2
Alternance de l’onde T
1
Crochetage de l’onde T dans 3 dérivations
1
Bradycardie
0,5
Antécédents cliniques
Syncope
des bêtabloquants est clairement établie dans les SQTL 1 et 2 (14, 27, 28). Elle
reste relativement incertaine dans le
SQTL3.
Contexte de stress
2
Sans stress
1
Surdité congénitale
0,5
Antécédents familiaux
Apparenté porteur de SQTL
1
Mort subite inexpliquée chez un apparenté de moins de 30 ans
un ECG retrouvant un allongement de
l’intervalle QT. Plus la valeur seuil du
QTc définissant le diagnostic du SQTL
est élevée et plus on perd en sensibilité
pour gagner en spécificité. Alors qu’un
QTc de 440 msec chez un parent de premier degré d’un patient atteint de SQTL
est en rapport avec un risque de SQTL de
50 %, ce risque est < à 0,1 % chez un sujet
asymptomatique sans antécédent familial. Le score de Schwartz tient compte
de ces données pour classer en probabilité faible (≤ 1 point), intermédiaire (1,5 à
3 points) et forte (≥ 3,5 points) la suspicion de SQTL (Tab. 1) (17).
Une fois la probabilité pré-test établie, il
convient de réaliser d’autres investigations supplémentaires comme le Holter
ECG, afin de rechercher un allongement
ou des anomalies morphologiques de
l’onde T. Le test d’effort peut parfois
déclencher des arythmies ventriculaires
(SQTL1). L’étude de l’intervalle QTc durant la phase de récupération est aussi
un critère diagnostique de SQTL (18, 19).
Enfin, le gold standard reste le test génétique. Cette analyse nécessite un délai
de 3 mois et n’est réalisable que dans
certains laboratoires spécialisés. Il faut
savoir que le SQTL est de pénétrance
incomplète et d’expression variable. On
0,5
peut observer des phénotypes différents
chez les membres d’une même famille
portant la même mutation.
Certains médicaments allongeant le
QT sont formellement contre-indiqués chez les patients atteints de SQTL
(quinidine, amiodarone, sotalol…)1.
FACTEURS DE RISQUE
D’autres mesures sont à appliquer,
notamment en cas de survenue de
troubles rythmiques. Il s’agit d’abord
de corriger l’hypokaliémie, et d’apporter une supplémentation en magnésium. L’isuprel, voire la sonde d’entraînement électrosystolique externe
doivent être utilisés en cas de torsades
de pointes récidivantes.
Le risque d’évènements cardiaques est
plus important chez ceux qui ont survécu à un ACR, qui ont présenté une
TDP spontanée ou une syncope (2022). Les formes récessives sont aussi
à risque élevé. La survenue d’un premier évènement cardiaque chez les
patients de moins de 40 ans vierges de
traitement est plus importante dans le
SQTL2 ou 3. Le risque d’arythmie augmente lorsque le QTc est ≥ à 500 ms, et
chez les hommes porteurs d’un SQTL3
(23). Il est décrit comme élevé chez les
femmes en postpartum, notamment
dans le SQTL2 (24).
TRAITEMENTS
Le traitement par bêtabloquant est le
traitement de première intention. Il
permet de diminuer les évènements
cardiaques de 0,97 à 0,31 par patient et
par an (25). Le nadolol est recommandé à la dose de 1 mg/kg en 2 prises. Le
propranolol peut aussi être utilisé à la
dose de 2 à 4 mg/kg/j (26). L’efficacité
Il est indispensable d’organiser un bilan familial, puisque potentiellement
50 % des apparentés peuvent être
génétiquement atteints. Ce bilan doit
être fait dans le cadre d’une consultation spécialisée multidisciplinaire (cardiologue, généticien, psychologue), où
seront réalisés ECG, Holter ECG et tests
génétiques. Il sera remis aux apparentés porteurs de la mutation la liste des
médicaments à proscrire.
Enfin, le sport en compétition est
proscrit en dehors de la catégorie IA de
1. La liste de ces produits est consultable sur www.
qtdrugs.org ou www.cardiogen.aphp.fr.
ADOLESCENCE & Médecine • Décembre 2015 • numéro 1021
CARDIOLOGIE
la classification des sports (Bethesda).
CONCLUSION
Le SQTL est une pathologie potentiellement mortelle dont les avancées
scientifiques de ces deux dernières
décennies ont permis une meilleure
compréhension de la physiopathologie.
Le diagnostic est souvent retardé par
une labilité dans le temps de la durée de
l’intervalle QT, ou posé par excès sur des
intervalles QT « borderline ». Le test d’effort peut alors apporter des arguments
supplémentaires en faveur ou non du
diagnostic de SQTL. En cas d’anomalie
confirmée, le patient pourra être évalué par un cardiologue dans un centre
de référence. Les avancées génétiques
précisant les différents mécanismes de
mutations permettent de définir les personnes les plus à risque. Actuellement,
l’arsenal thérapeutique reste limité, et
parfois lourd lorsqu’il s’agit de mise en
place d’un défibrillateur chez des sujets
jeunes. À l’avenir, les progrès génétiques
orienteront probablement des thérapeutiques plus ciblées.
✖✖L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
MOTS-CLÉS
Syndrome du QT long congénital, SQTL,
Intervalle QT, Bêtabloquants
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