long QT syndrome
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Syndrome du QT long congénital STORDEUR Benjamin Service de Cardiologie CHU – Poitiers Généralités Prévalence : 1/5000 naissances Canalopathie Allongement intervalle QTc – > 440 ms chez l’homme – > 450 ms chez la femme Risque élevé de troubles du rythme graves – FV – Torsades de pointes Symptômes – Syncopes – Morts subites Mode de transmission Sd de Romano-Ward – Autosomique dominant (>95%) – Autosomique récessif (<5%) Sd de Jervell-Lange et Nielsen – Autosomique récessif Potentiel d’action cardiaque Allongement de la repolarisation par : – Augmentation de courant entrant dépolarisant – Diminution de courant sortant repolarisant Génétique 12 gènes identifiés 3 gènes présentent 60 à 75% des formes de QT long congénital avec mutation génétique identifiée. – LQT1: KCNQ1 – LQT2: KCNH2 – LQT3: SCN5A Génétique Syndrome du QT Long : gènes identifiés Syndrome Gène Protéine Canal Fréquence LQT1 KCNQ1 Kv7.1α Iks 30-35% LQT2 KCNH2 Kv7.11α Ikr 25-30% LQT3 SCN5A Nav1.5α INa 5-10% LQT4 ANK2 Ankiryn-B INa,k,Incx 1-2% LQT5 KCNE1 minkβ Iks 1% LQT6 KCNE2 MiRP1 Ik1 Rare LQT7 KCNJ2 Kir2.1α Ica,l Rare LQT8 CACNA1C Cav1.2α1c INa Rare LQT9 CAV3 Caveolin-3 INa Rare LQT10 SCN4B Nav1.5β4 INa Rare LQT11 AKAP9 Yotiao Iks Rare LQT12 SNTA1 A1-Syntrophin INa Rare Iks: courant potassique sortant repolarisant lent; Ikr: courant potassique sortant repolarisant rapide; Ina: courant sodique entrant dépolarisant rapide; Ica: courant calcique entrant dépolarisant Diagnostic Données ECG et présentation clinique – Critères de Schwartz Diagnostic génétique – Identification de la mutation LQTS : Critères de Schwartz Critères ECG : – QTc Points Score : > 480 ms 460 – 470 ms 450 ms (hommes) – TdP – Alternance onde T – Fréquence cardiaque basse pour l’âge 3 2 1 2 1 0,5 Histoire clinique : – Syncopes d’effort en dehors de l’effort – Surdité congénitale 2 1 0,5 Histoire familiale : * > 4 pts forte probabilité de LQTS * 2 à 3 pts : proba. intermédiaire LQTS * < 2 pts : faible probabilité de LQTS – Mb famille porteurs d’un syndrome de QT long 1 – Mort subite cardiaque inexpliquée famille immédiate d’un mb de moins de 30 ans 0,5 PJ Schwartz et al. Circulation 1993; 88: 782-4. Diagnostic Probabilité intermédiaire (score de Schwartz 2-3 pts) l’enregistrement holter ECG – Mesure de l’intervalle QT sur des périodes de rythme cardiaque stable à 60 bpm – Analyse de la morphologie de l’onde T Epreuve d’effort – Mesure d’un intervalle QTc supérieur à 440 ms à la quatrième minute de récupération Lupoglazoff JM et al. Circulation 2001;103:1095-101. Sy RW et al. Circulation 2011;124:2187-94. Evaluation électrocardiographique La mesure précise de l’intervalle QT est indispensable au diagnostic de SQTL. – – – – – Valeur moyenne 3 à 5 cycles cardiaques Début QRS jusqu’à fin onde T Dérivations D2 et V5 Formule de Bazett QTc = QT / (RR en sec)1/2 Evaluation électrocardiographique LQT1: Onde T à base large LQT2: Onde T plate en double bosse LQT3: Onde T tardive et pointue Shimizu W et al. Circulation 1997 and 1998 LQT1 Tests génétiques Laboratoires agrées Centres de références La probabilité d’identifier une anomalie génétique chez les patients avec un diagnostic clinique très évocateur est de l’ordre de 70% Un test génétique négatif chez un patient cliniquement atteint ne remet pas en cause le diagnostic. Tests génétiques L’analyse des 3 gènes principaux impliqués dans le SQTL (KCNQ1, KCNH2, SCNA5) est recommandée: – Patients chez qui il existe une forte suspicion de SQTL – Patients asymptomatiques avec intervalle QTc allongé (QTc > 480 ms) Envisagée – Patients asymptomatiques (QTc > 460 ms) La recherche de mutation directe est recommandée chez tous les apparentés au sein d’une famille avec SQTL et marqueur génétique identifié Ackermann MJ et al. Europace 2011;13:1077-109 Facteur déclenchants Schwartz et al. Circulation 2001 Facteurs déclenchants LQT1 – Stress – Effort (émotion, exercice) LQT2 – Stimulation auditive – Émotion pure – Réveil nocturne LQT3 – Sommeil – Repos Mécanisme: Stimulation adrénergique Schwartz PJ et al. Eur Heart J 1999;20:1137-9 Facteurs déclenchants Tachycardie sinusale Facteurs déclenchants ESV polymoprhes, bigéminisme, couplage long (570 ms) Facteurs déclenchants Prise en charge thérapeutique Evictions des facteurs déclenchants (IB) – Modification sonnerie de téléphone portable, de réveil matin, de sonnette de la porte d’entrée (LQT2 +++) Contre indication de la pratique sportive en compétition (excepté bowling, cricket, golf et tir à l’arme à feu) (IB) Eviction de tout médicament connu pour allonger le QT (IB) – www.qtdrugs.org Efficacité des bêtabloquants Moss et al. Circulation 2000; 101:616-623 Efficacité des bêtabloquants Moss et al. Circulation 2000; 101:616-623 Efficacité des bêtabloquants Moss et al. Circulation 2000; 101:616-623 Efficacité des bêtabloquants Réduction des évènements cardiaques – 0.97±1.42 à 0.31±0.86 évènements/an chez les sujets atteints Réduction significative de la fréquence des syncopes Réduction des morts subites chez les sujets atteints LQT1 et LQT2 : Bénéfice clair des bêtabloquants LQT3 : Bénéfice des bêtabloquants moins établi Moss et al. Circulation 2000; 101:616-623 Prise en charge thérapeutique Patients symptomatiques – Bêtabloquants (Nadolol, 50mg/m2) à vie.(IB) ½ vie longue (10 à 20 heures) afin de couvrir tout le nycthémère – Posologie est à adapter en fonction des résultats du bêtablocage induit. Baisse de la fréquence cardiaque de 20 % environ et un plafonnement des fréquences cardiaques à l’effort à 130 bpm ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrythmias and the prevention of sudden death Efficacité DAI Etude prospective de 233 patients – LQT1 = 37 – LQT2 = 61 – LQT3 = 31 Suivi de 10 ans Schwartz et al. Circulation. 2010;122:1272-1282 Efficacité DAI Schwartz et al. Circulation. 2010;122:1272-1282 Efficacité DAI Schwartz et al. Circulation. 2010;122:1272-1282 Prise en charge thérapeutique DAI – Mort subite récupérée (IA) – Persistance des symptômes sous BB(syncopes) (IIa B) – QTc > 500 ms et LQT2 ou LQT3 (IIb B) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrythmias and the prevention of sudden death Prise en charge thérapeutique Patients asymptomatiques – Bêtabloquants Enfant < 15ans, QTc +++, Famille avec mort subite, Mutations dans parties transmembranaires – Les autres ??? Stratification du risque+++ Au minimum liste des médicaments contre-indiques Contre-indications sport sauf pratique familiale avec contrôle Holter/Epreuve d ’effort Suivi+++ Stratification du risque Priori S et al. N Engl J Med 2003;348:1866-74 Stratification du risque Priori S et al. N Engl J Med 2003;348:1866-74 Stratification du risque Priori S et al. N Engl J Med 2003;348:1866-74 Stratification du risque Priori S et al. N Engl J Med 2003;348:1866-74 Stratification du risque Before 40 years of age and before therapy Priori S et al. N Engl J Med 2003;348:1866-74 Stratification du risque Forme génétique Type de mutation Durée de l’intervalle QTc (>500 ms) Sexe (Masculin) Age Conclusion Diagnostic difficile Apport génétique Éviction des facteurs déclenchants et modification mode de vie Efficacité des BB- et DAI chez les patients symptomatiques Patients asymptomatiques: meilleure stratification du risque afin d’améliorer suivi et prise en charge thérapeutique
