Complications mécaniques, pseudarthroses et cals vicieux

Complications mécaniques,
pseudarthroses et cals vicieux
Th. Le Bredonchel
Les fractures de l’extrémité distale du fémur sont des fractures graves qui
mettent directement en jeu l’avenir fonctionnel du genou. Le traitement
orthopédique, longtemps recommandé du fait de la complexité de ces fractures, a été progressivement supplanté depuis les années 1970 par le traitement chirurgical qui, en termes de résultats, a fait la preuve de sa supériorité.
L’ostéosynthèse permet une réduction plus anatomique, qui rétablit mieux les
axes mécaniques du membre et la congruence articulaire. En outre, par sa stabilité, elle autorise une rééducation précoce, indispensable à la récupération
d’une mobilité satisfaisante. Malgré cette orientation thérapeutique résolument
chirurgicale, le pronostic de ces fractures demeure sévère. Le caractère portant
de l’articulation du genou et les difficultés techniques du geste chirurgical
expliquent la fréquence encore élevée des complications. En dehors des démontages précoces, qui sont le résultat d’ostéosynthèses insuffisantes, les complications mécaniques sont dominées par les risques de pseudarthrose et de cal
vicieux.
Pseudarthroses
Définies classiquement comme une absence de consolidation à 6 mois, le taux
de pseudarthroses aseptiques varie de 2 % à 14 % en fonction des études et
du matériel utilisé (1, 4, 7, 20). Leur diagnostic n’est pas toujours évident sur
de simples radiographies, la persistance d’un trait de fracture ou la pauvreté
du cal osseux sont difficiles à analyser dans ces fractures complexes où les remaniements osseux sont importants. Le plus souvent, le diagnostic n’est fait
qu’après la période de remise en charge. L’absence de consolidation se manifeste alors de deux façons : soit par un démontage brutal du foyer (rupture
ou inflexion du matériel, déchaussement de la fixation épiphysaire), soit plus
insidieusement par la persistance de douleurs à l’appui ou une varisation progressive du massif épiphysaire. En règle générale, il s’agit d’une pseudarthrose
atrophique qui siège toujours en zone supracondylienne (20), le plus souvent
à la jonction métaphyso-diaphysaire (7). L’épiphyse, quant à elle, est protégée
par sa structure spongieuse qui lui autorise une consolidation rapide.
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Fractures du genou
Facteurs favorisants
À l’origine de ces pseudarthroses, on retrouve fréquemment l’association de
plusieurs facteurs qui vont conjuguer leurs effets pour aboutir à un défaut de
consolidation. L’âge du patient intervient. Ascencio et Martin (1) retrouvent
deux fois plus de pseudarthroses chez les sujets de plus de 65 ans (26,5 %
des cas) que chez les sujets de moins de 30 ans (12 % des cas). La qualité de
l’os, et notamment la présence d’un os porotique, est un facteur péjoratif
retenu par Vivès (20). Le type de fracture, et principalement la comminution
métaphysaire, apparaît comme un facteur déterminant. Toujours en se référant à l’étude multicentrique de la SOFCOT 1988 (1), on observe trois fois
plus de pseudarthroses dans les fractures comminutives (21 % des cas) que
dans les fractures simples (7 % des cas). En revanche, le caractère articulaire
de la fracture n’a pas d’influence. De même, l’ouverture du foyer, pourtant
considérée comme une cause classique de retard de consolidation, interviendrait peu.
La qualité du montage et surtout la stabilité de l’ostéosynthèse jouent un
rôle primordial : Ascencio et Martin (1) retrouvent deux fois plus de pseudarthroses dans les montages jugés instables (27,5 % des cas) que dans ceux
dont la stabilité est jugée satisfaisante (12,5 % des cas). Deux éléments sont
à prendre en compte pour la stabilité : le matériel d’ostéosynthèse lui-même
et la qualité de la reconstruction métaphysaire. En ce qui concerne le matériel, l’insuffisance mécanique des plaques vissées est connue (17), elles doivent
être abandonnées au profit de montages plus rigides type « vis-plaque » ou
« lame-plaque » ; pour les clous centromédullaires, Bucholz (3) recommande
des clous de gros diamètre, descendus le plus bas possible pour éviter une fracture de fatigue sur les trous de verrouillage distal. En ce qui concerne la reconstruction métaphysaire, son analyse montre que la stabilité de la colonne
médiale, siège des plus grandes comminutions, est déterminante pour la qualité
mécanique du montage. La persistance d’une perte de substance métaphysaire, avec défaut d’appui cortical médial, s’accompagne d’une pseudarthrose
dans près d’un cas sur deux (1).
Intérêt de la greffe osseuse
Compte tenu des risques majeurs de pseudarthrose en cas de perte de substance métaphysaire, certains proposent de réaliser une greffe spongieuse ou
cortico-spongieuse d’emblée en complément de l’ostéosynthèse. Dans leur
série, Vivès et al. (20), qui ont réalisé ce geste 31 fois, n’a eu à déplorer aucun
défaut de consolidation. Cependant, Chiron (4) pense que cette attitude systématique conduit souvent à des greffes en excès, l’os spongieux métaphysaire
ayant un potentiel de consolidation parfois étonnant. Il semble plus judicieux (1, 4, 13), pour prévenir une pseudarthrose, de réaliser une greffe osseuse
secondaire, entre le 2e et 5e mois, si la consolidation radiologique paraît insuffisante. On choisira alors le greffon osseux en fonction de la situation : simple
greffe spongieuse de comblement ou greffe cortico-spongieuse d’apposition
venant ponter une perte de substance corticale médiale.
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Traitement
La présence d’une pseudarthrose impose une reprise chirurgicale : ablation
du matériel en place, excision des tissus d’interposition fibreux et nouvelle
ostéosynthèse. Le matériel utilisé sera le même que dans les fractures récentes,
en privilégiant bien sûr les systèmes qui autorisent un montage stable. Les
pseudarthroses hypertrophiques répondent généralement bien à une nouvelle
ostéosynthèse avec compression du foyer (22). En cas de perte de substance
ou de pseudarthrose atrophique, un apport osseux est indispensable en complément de l’ostéosynthèse : greffe spongieuse de comblement ou greffe
cortico-spongieuse d’apposition. Certains préconisent, en plus, une décortication à la manière de Judet. La greffe sera alors placée sous les copeaux osseux
détachés lors de l’abord du foyer (14).
Évolution
La consolidation est généralement obtenue avec des délais longs : 11 mois
pour Vives (20), 13 mois pour Favre (7). Les séquelles fonctionnelles sont
souvent lourdes ; les pseudarthroses et les reprises chirurgicales favorisent la
raideur du genou. Dans l’étude multicentrique de la SOFCOT 1988 (1), le
résultat fonctionnel de l’ensemble des pseudarthroses était moyen ou mauvais
dans 60 % des cas : deux patients ont fini en ankylose et un autre a dû être
amputé après plusieurs tentatives infructueuses de consolidation d’une pseudarthrose atrophique.
Cals vicieux
Complication classique du traitement orthopédique, les cals vicieux n’ont malheureusement pas disparu avec le traitement chirurgical. En fonction des séries
et des critères anatomiques retenus, leur fréquence varie de 5,5 % à 11 % (1, 4,
7, 11). Ils sont la conséquence d’un défaut initial de réduction, et sont bien
sûr favorisés par la complexité de la fracture ; la présence d’une comminution
métaphysaire apparaît plus déterminante que le caractère articulaire de la fracture. La technique chirurgicale peut aussi être en cause : lors de l’utilisation
de systèmes type « lame-plaque » ou « vis-plaque », toute erreur dans le positionnement de l’ancrage épiphysaire va conduire à un défaut de réduction
métaphysaire lors du vissage de la plaque sur la diaphyse. Enfin, l’ostéosynthèse différée à la 3e semaine, dont le principe est de respecter au maximum
le cal osseux primitif qui englobe les fragments libres, favorise les défauts de
réduction et les cals vicieux (19). Articulaires ou extra-articulaires, ces cals
vicieux pourront être à l’origine d’une incongruence articulaire, d’une déviation des axes mécaniques et/ou d’un raccourcissement du membre.
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Fractures du genou
Incongruence articulaire
Elle est le fait des cals vicieux articulaires où la réduction a laissé persister un
« décalage en marche d’escalier » au niveau des surfaces articulaires condyliennes ou trochléennes. La tolérance de ces décalages articulaires semble bonne
tant qu’ils ne dépassent pas 2 mm (1). Au-delà, ils sont arthrogènes : Egund
et Kolmert (6) ont mis en évidence une corrélation statistiquement significative entre la survenue d’une arthrose et la présence d’un décalage supérieur à
3 mm.
Déviations axiales
Ces déformations sont secondaires aux cals vicieux extra-articulaires, mais
peuvent aussi se voir avec des cals vicieux articulaires si la consolidation s’est
faite avec une ascension ou une bascule d’un des deux condyles (2). Parmi
les déformations le plus souvent rencontrées (6), les fractures unicondyliennes
sont à l’origine de cals vicieux en varus pour les unicondyliennes médiales, et
en valgus pour les unicondyliennes latérales. Parmi les fractures supracondyliennes, les cals vicieux en varus sont les plus fréquents ; pour les fractures
sus- et intercondyliennes ce sont les cals vicieux en varus et en recurvatum.
La tolérance fonctionnelle d’un défaut d’axe est variable en fonction de son
importance et du plan dans lequel il se développe. Dans le plan sagittal, la
persistance fréquente d’un recurvatum épiphysaire va être à l’origine d’une
hyperextension du genou ; un recurvatum inférieur à 10° n’est pas gênant (20),
il sera d’ailleurs souvent compensé par un flessum articulaire. Dans le plan
horizontal, les cals vicieux en rotation externe ou interne vont induire soit
une exo-, soit une endorotation du segment jambier à la marche (2). Ils seront
souvent estompés par compensation au niveau de la hanche. Dans le plan
frontal, les cals vicieux en varus ou en valgus vont être responsables d’un déséquilibre des contraintes entre les deux compartiments fémoro-tibiaux. À terme,
ils pourront favoriser une arthrose mécanique fémoro-tibiale unicompartimentale (2).
Raccourcissement
Il est secondaire à un cal vicieux extra-articulaire par impaction métaphysoépiphysaire. Sa tolérance fonctionnelle est bonne s’il reste inférieur à 2 cm, il
pourra alors être facilement compensé orthopédiquement.
Évolution et arthrose
Le faible recul des séries publiées et leur petit nombre font qu’il est difficile
d’apprécier réellement la fréquence de l’arthrose après fracture de l’extrémité
distale du fémur. Pour Volpin (21), cette atteinte dégénérative surviendrait
dans les 6 ou 8 premières années après le traumatisme ; passé ce délai, la dégradation serait plus lente. L’arthrose fémoro-patellaire est la plus fréquente ;
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Egund et Kolmert (6) la retrouvent dans 27 % des cas avec un recul moyen
de 5 ans, l’étude multicentrique de la SOFCOT (1) la retrouve dans 46 %
des cas avec un recul moyen de 6 ans. Elle est essentiellement le fait de la
contusion cartilagineuse trochléo-patellaire contemporaine du traumatisme et
des défauts de réduction articulaire (1). L’arthrose fémoro-tibiale est beaucoup
plus rare : 6 % des cas pour Egund et Kolmert (6) et 17 % des cas pour
l’étude de la SOFCOT (1). Elle peut être secondaire à une décompensation
mécanique sur un défaut d’axe, à une chondropathie post-contusive ou à un
cal vicieux articulaire. Si l’atteinte cartilagineuse post-traumatique et la persistance d’un cal vicieux articulaire semblent déterminantes, l’étude de la
SOFCOT (1) n’a pas permis de retrouver de parallélisme entre l’arthrose
fémoro-tibiale et le cal vicieux frontal, tel qu’il existe dans les gonarthroses
primitives.
Traitement
La présence d’une chondropathie contusive post-traumatique et l’absence de
parallélisme entre arthrose et défaut d’axe doit inciter à une certaine prudence
dans la correction de ces cals vicieux (1). Leur traitement n’est justifié qu’en
cas de retentissement fonctionnel ou d’arthrose débutante avérée. Les cals
vicieux articulaires sont de traitement difficile. L’ostéotomie dans le cal, fixée
par un vissage isolé, comme a pu le proposer Trillat (18), donne des résultats
aléatoires avec un important taux de raideur. Chez le sujet âgé, on lui préférera une prothèse unicompartimentale ou tricompartimentale.
Pour les cals vicieux extra-articulaires, il faut corriger le défaut d’axe par
ostéotomie supracondylienne dans le cal. Ces ostéotomies peuvent être fixées
par tous les matériels utilisés dans les fractures fraîches (4) ; il semble cependant préférable d’utiliser un matériel monobloc, type « lame-plaque » dont
la prise épiphysaire est parallèle à l’interligne, ce qui permet une correction
d’axe automatique et autorise une mobilisation précoce.
Corrections dans le plan frontal
Les ostéotomies fémorales de varisation sont réalisables par ouverture latérale
et utilisation d’une lame-plaque à 95° pour des corrections inférieures à 20°.
Au-delà, l’ouverture devient trop importante, il y a un risque de démontage
et de non-consolidation qui lui font préférer une ostéotomie de soustraction
médiale, fixée alors par une lame-plaque à 90° avec un déport de 15 mm du
fait de la marche d’escalier qu’entraîne la résection cunéiforme médiale. Les
ostéotomies fémorales de valgisation sont des ostéotomies de soustraction latérale. Elles sont à réaliser avec prudence car la chondropathie contusive prédomine généralement sur le compartiment latéral et la correction d’un cal
vicieux en varus risque de décompenser une arthrose latérale (deux cas dans
la série de la SOFCOT (1)).
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Fractures du genou
Corrections dans le plan sagittal
La correction d’un flexum se fera par une ostéotomie de soustraction avec
résection cunéiforme à base antérieure, celle d’un récurvatum par résection
cunéiforme à base postérieure. Dans les deux cas, l’ostéotomie sera fixée par
une lame-plaque à 95° et il faudra veiller à ce que le trait d’ostéotomie n’intéresse jamais la surface articulaire trochléenne et reste au-dessus des coques
condyliennes pour ne pas modifier leur tension.
Correction dans le plan horizontal
Les ostéotomies de dérotation seront aussi réalisées en zone supracondyliennes.
Après une coupe horizontale, elles seront fixées par une lame-plaque à 95°.
Ces ostéotomies fémorales supracondyliennes corrigent efficacement des
défauts d’axes qui peuvent être sévères. Toute la difficulté technique réside
dans le fait qu’il s’agit souvent de cals vicieux mixtes nécessitant une correction simultanée dans plusieurs plans.
Conclusion
Pseudarthroses et cals vicieux restent des complications fréquentes du traitement chirurgical des fractures de l’extrémité distale du fémur. La comminution métaphysaire, souvent présente, est la principale source de complications
mécaniques. C’est elle qui va favoriser les défauts de réduction et altérer la
stabilité de l’ostéosynthèse. Pour les pseudarthroses, il faut retenir l’intérêt
d’une greffe osseuse secondaire entre le 2e et le 5e mois en présence d’une
pseudarthrose potentielle radiologique. En ce qui concerne les cals vicieux, il
faut se rappeler l’importance du positionnement de l’ancrage épiphysaire lors
de l’ostéosynthèse de la fracture : toute erreur sur le point d’entrée ou la direction de cet ancrage va conduire à un défaut d’axe.
Références
1. Ascencio G (1989) Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur. Table ronde de la
SOFCOT. Rev Chir Orthop 75 (suppl. 1): 168-83
2. Bonnevialle P, Mansat C, Mansat M (1989) Classification des fractures du fémur distal et
principes thérapeutiques. In: « Le genou traumatique », Mansat C, Jaeger JH, Bonnel F.
Masson, Paris, p 127-38
3. Bucholz RW, Ross SE, Lawrence KL (1987) Fatigue fracture of the interlocking nail in
the treatment of fractures of the distal part of the femoral shaft. J Bone Joint Surg 69:
1391-9
4. Chiron Ph (1995) Fractures récentes de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte. Cahiers
d’enseignement de la SOFCOT. Conférences d’enseignement, p 147-65
5. Chiron Ph, Uthéza G (1989) La vis-plaque condylienne. Rev Chir Orthop 75 (suppl 1):
147
6. Egund N, Kolmert L (1982) Deformities gonarthrosis and function after distal femoral
fractures. Acta Orthop Scand 53: 963-74
Complications mécaniques, pseudarthroses et cals vicieux
153
7. Fabre L et al. (1986) Fractures récentes de l’extrémité inférieure du fémur. À propos de
87 cas. J Chir 123: 178-85
8. Giles JB, Delee JC, Heckman JD, Keever JE (1982) Supracondylar, intercondylar fractures of the femur treated with a supracondylar plate and lag screw. J Bone Joint Surg
64A: 864-70
9.- Leung KS et al. (1991) Interlocking intramedullary nailing for supracondylar and intercondylar fractures of the distal part of the femur. J Bone Joint Surg 73A: 332-40
10. Mazas F, Capron M, de La Cafinière JY (1973) Les éléments de gravité dans les fractures
de l’extrémité inférieure du fémur. Rev Chir Orthop 59: 415-26
11. Mize RD, Bucholz RW, Grogan DP (1982) Surgical treatment of displaced comminuted
fracture of the distal end of the femur. J Bone Joint Surg 64A: 871-9
12.- Moore TJ et al. (1987) Complications of surgically treated supracondylar fractures of the
femur. J Trauma 27: 402-6
13. Nordin JY (1989) L’ostéosynthèse précoce de principe. Rev Chir Orthop 75(suppl 1): 180-1
14. Ochnsner PE (1999) Ostéosynthèse et ostéogenèse. Cahiers d’enseignement de la
SOFCOT. Conférences d’enseignement, p 1-18
15. Seligson D, Kristiansen TK (1978) Use of the Wagner apparatus in complicated fractures
of the distal femur. J Trauma 18: 795-9
16. Shewring DJ, Meggit BF (1992) Fracture of the distal femur treated with the AO dynamic
condylar screw. J Bone Joint Surg 74B: 122-5
17. SOTEST: 15e réunion (1985) Table ronde consacrée aux fractures de l’extrémité inférieure
du fémur. Ann Orthop Trauma Est 8: 55-6
18. Trillat A et al. (1975) Les fractures unicondyliennes du fémur. Rev Chir Orthop 61: 61126
19. Vichard P et al. (1989) L’ostéosynthèse différée, son intérêt et ses limites. Rev Chir Orthop
75 (suppl 1): 179-80
20. Vivès P et al. (1981) Étude critique et résultats de 86 fractures de l’extrémité inférieure
du fémur traitées par lame-plaque monobloc. Rev Chir Orthop 67: 451-60
21. Volpin G et al. (1990) Degenerative arthritis after intraarticular fracture of the knee. J Bone
Joint Surg 72B: 634-8
22. Wiss A. (1991) Supracondylar and intercondylar fractures of the femur. In: Fractures in
adults, Rockwood and Greents eds, vol 2, 3rd ed. JB Lippincott Co, Philadelphia, 11: 177897
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