La conscience des troubles (insight) dans la schizophrénie : une
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L’Encéphale (2008) 34, 597—605 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep PSYCHOPATHOLOGIE La conscience des troubles (insight) dans la schizophrénie : une revue critique Partie I : insight et schizophrénie, caractéristiques cliniques de l’insight Lack of insight in schizophrenia: A review Part I: Theoretical concept, clinical aspects and Amador’s model S. Raffard a,∗, S. Bayard b, D. Capdevielle a, F. Garcia a, J.-P. Boulenger a, M.-C. Gely-Nargeot b a Service universitaire de psychiatrie adulte, hôpital de la Colombière, centre hospitalier universitaire de Montpellier, Montpellier-1, 191, avenue du Doyen Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France b Département de psychologie, unité de psychopathologie et de neuropsychologie, EA3021, université Paul-Valéry, Montpellier-3, 34195 Monpellier cedex 5, France Reçu le 14 août 2006 ; accepté le 10 octobre 2007 Disponible sur Internet le 20 février 2008 MOTS CLÉS Conscience des troubles ; Schizophrénie ; Modèles descriptifs ; Revue de la literature ; Prise en charge psychologique ∗ Résumé La mesure et l’évaluation de la conscience des troubles dans la schizophrénie connaissent un essor et un regain d’intérêt depuis une vingtaine d’années. La conscience d’avoir un trouble mental, que les auteurs anglosaxons traduisent par insight, doit être explorée comme un processus multidimensionnel et ne peut se limiter à une approche dichotomique en tout ou rien qui a longtemps dominé dans la pratique clinique. Les liens entre déficits de l’insight et mauvais pronostic dans le processus de soins sont l’explication première du nombre croissant de recherches dans ce domaine et leurs études représentent un intérêt majeur pour l’amélioration de la prise en charge des patients. La schizophrénie est l’entité psychiatrique dans laquelle la conscience des troubles (ou insight) est la plus fréquemment altérée. Entre 50 et 80 % de la population de sujets affectés de Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Raffard). 0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2007. doi:10.1016/j.encep.2007.10.008 598 S. Raffard et al. schizophrénie présentent un déficit dans la conscience de leur maladie. Comparativement aux autres troubles mentaux (psychotiques ou non), la littérature internationale souligne depuis deux décennies l’importance et l’intensité des troubles de l’insight dans cette pathologie. Définie pendant très longtemps comme un phénomène dichotomique, la récente modélisation clinique de la conscience des troubles dans la psychose et le développement d’outils d’évaluation ont permis d’en souligner son aspect multifactoriel et dynamique. Dans cette revue de la question sur l’insight dans la schizophrénie, nous reviendrons sur l’évolution du concept d’insight en psychiatrie et sur sa définition. Les caractéristiques cliniques qui y sont spécifiquement associées seront abordées. L’ensemble des outils permettant d’évaluer l’insight dans la schizophrénie seront présentés et un intérêt particulier sera porté au modèle clinique d’Amador et à l’outil d’évaluation sur lequel il repose, la Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder (SUMD). En conclusion les prises en charge des troubles de l’insight dans la schizophrénie seront évoquées. © L’Encéphale, Paris, 2007. KEYWORDS Insight; Schizophrenia; Review; Models; Psychological intervention Summary Introduction. — Schizophrenia is the psychiatric disorder in which the awareness of pathology (or insight) is most frequently altered. Literature findings. — A review of the literature shows that between 50 and 80% of patients with schizophrenia do not believe they have a disorder. Studies published on this subject over the two last decades stressed the specificity of this phenomenon in schizophrenic patients, taking into account both its prevalence and its clinical consequences comparatively to other mental disorders. If in bipolar disorders a lack of insight is linked with the intensity and acuteness of symptomatology, there is only a limited relationship between these factors in schizophrenia, thus making lack of insight a trait rather than a state-related symptom. Discussion. — Though defined for a very long time as a dichotomic phenomenon, the recent interest on insight in psychosis and the development of assessment tools for its evaluation have made it possible to underline its multifactorial and dynamic characteristics. Although lack of insight related to pathologies may vary across time in bipolar disorders, the results of clinical studies suggest that this phenomenon remains stable in schizophrenia. Conceptual proposals. — In this review, we will reconsider the evolution of this concept in psychiatry and its definition. The clinical characteristics, which are specifically associated with the lack of insight in schizophrenia will be outlined. We will describe more specifically the model of Amador and Strauss and their assessment tool: the Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder (SUMD). This model developed since the 1990s takes into account the time-related evolution of insight, and can be applied both to bipolar and psychotic disorders. Assessment tools. — The SUMD has six general items and four subscales. The general items estimate the three most widely used definitions of insight: awareness of having a mental disorder, awareness of the achieved effects of medication and awareness of the social consequences of having a mental disorder, and include assessment of both current and past-time periods. Four other subscales, each composed of 17 items, assess awareness and attribution of specific current and retrospective symptoms as well as deficits associated with severe mental disorders. Insight, thus, appears as a multidimensional and continuous phenomenon, since patients’ awareness may apply only to part of their symptoms and vary over time. In this article, we will review existing scales assessing insight in schizophrenia. The deficiency of available scales validated in French limits the number of scientific publications concerning this important aspect of the clinical evaluation of schizophrenic patients. Therapeutical aspects. — Finally, interventions to improve insight in patients with schizophrenia are presented. Recent studies have shown cognitive behavioural therapy (CBT) to be of benefit in the treatment of poor insight in schizophrenia. Conclusion. — Evidence suggests that early diagnosis and treatment of schizophrenia leads to better prognosis. An important suggestion from theses studies may be that psychosocial therapy needs to focus on explanations that are in tune with the culture, rather than focus on diagnostic labels. © L’Encéphale, Paris, 2007. La conscience des troubles (insight) dans la schizophrénie : une revue critique Introduction Les cliniciens confrontés à la psychose ont toujours considéré comme partie intégrante de la maladie l’incapacité de certains patients à pouvoir reconnaître leurs troubles. Très tôt dans l’histoire de la psychiatrie, les aliénistes s’interrogeaient déjà à propos de cette caractéristique clinique et sur son particularisme [17]. Plus récemment, Amador et Kronengold [7] précisent à ce propos : « Quand on discute de leur maladie et de la nécessité d’un traitement avec des sujets souffrant de troubles psychotiques, les cliniciens et leurs familles se sentent souvent frustrés face à leur extrême manque de conscience de leurs troubles ». Force est de constater que depuis une vingtaine d’année, l’étude de la non conscience de la maladie chez les patients schizophrènes suscite un regain d’intérêt. Les répercussions cliniques sévères qui y sont très souvent associées en constituent certainement la raison première. En effet, l’absence de conscience des troubles aurait un effet significatif sur des facteurs comme la compliance au traitement ou les passages à l’acte agressifs. Différents travaux expérimentaux, menés en recherche clinique, ont permis l’élaboration de modèles multidimensionnels de la conscience de la maladie, permettant de dépasser une simple vision dichotomique trop réductrice. Ces études, presque toutes exclusivement issues de la littérature anglosaxonnes, permettent également de souligner la faiblesse de la recherche clinique française (en psychiatrie et en psychologie), centrée sur cette problématique. Pour définir la conscience des troubles dans les pathologies mentales, les auteurs anglosaxons utilisent le terme insight ou awareness. La traduction adoptée de manière consensuelle par les auteurs francophones est celle de « conscience » [17,18]. Dans cet article, par souci de simplification, ces termes seront adoptés sans distinction bien que cela mériterait un débat plus approfondi tant ils recouvrent des réalités singulières qui s’ancrent dans des référentiels variés [38]. Dans un tel contexte, cette revue de la question se propose de dresser un état des lieux de ce concept qu’est l’absence de conscience des troubles dans la schizophrénie. Après avoir abordé l’évolution historique du concept d’insight dans la schizophrénie, nous en présenterons sa définition la plus récente, tel que le modèle clinique d’Amador et al. [4—8] permet de la concevoir avec ses prolongements méthodologiques (outils d’évaluation de l’insight). Puis, nous en décrirons les répercussions cliniques et les relations qu’entretient l’absence de conscience des troubles avec l’ensemble de la symptomatologie schizophrénique ainsi que son évolution au décours de la maladie. Insight et schizophrénie Généralités Une mauvaise conscience d’avoir un trouble mental n’est pas spécifique à la pathologie schizophrénique. Le DSM IVTR [3] a pris la décision d’inclure cette dimension dans le critère diagnostic du trouble obsessionnel-compulsif (TOC) et la littérature récente sur l’insight a vu se développer des recherches sur des patients atteints de troubles mentaux 599 aussi divers que la dysmorphophobie [36] ou les troubles bipolaires [6,48,49]. Afin de comparer les diverses populations étudiées, une échelle la Brown Assessment of Beliefs Scale [23] a été développée pour mesurer dans une grande variété de troubles psychiatriques la capacité d’un patient à reconnaître qu’il a un trouble mental et que ses croyances sont altérées par le fait d’avoir un problème psychiatrique ou psychologique. Néanmoins les troubles de l’insight ont été beaucoup étudiés dans la schizophrénie, de part leur stabilité et leur intensité. En effet, les déficits dans la conscience des troubles apparaissent comme plus communs et sévères chez les personnes affectées de schizophrénie que dans les troubles schizoaffectifs ou les dépressions majeures avec ou sans caractéristiques psychotiques, mais pas significativement différents des patients bipolaires [49]. D’après différentes études, il a été estimé qu’entre 50 et 80 % des patients atteints de schizophrénie ne considèrent pas avoir un trouble mental [6,11,22,49]. Par ailleurs, la dernière version du manuel diagnostique américain DSM IVTR [3] considère désormais que le manque d’insight dans cette pathologie est une manifestation de la maladie qui doit être considérée comme un symptôme propre du spectre schizophrénique. De manière assez consensuelle, différents travaux ont démontré que, globalement, les patients schizophrènes présentaient une moindre conscience de leur maladie comparativement à des patients atteints d’autres troubles psychotiques [6,11,49] et ce, quelque que soit l’instrument de mesure de l’insight utilisé. Ce fait a été systématiquement observé lors de la comparaison de patients avec troubles bipolaires (avec ou sans sévérité psychotique) et de patients atteints de schizophrénie. De plus, une récente méta-analyse [26] relative aux troubles bipolaires a permis de préciser que l’insight dans la manie, bien que sévèrement altéré, ne pouvait être considéré comme un trait mais plutôt comme un état qui ne dépendait pas du caractère psychotique de l’épisode. Des résultats semblables ont été obtenus lors de la comparaison du degré d’insight de patients souffrant de troubles dépressifs avec celui de patients schizophrènes [6,49]. Cependant, contrairement aux sujets en état maniaque, le caractère psychotique de l’épisode altérait le degré de conscience des troubles. Il résulte de ces différentes études que les déficits de l’insight seraient plus un trait des troubles schizophréniques tandis qu’ils seraient plus liés à l’intensité de la symptomatologie dans les troubles bipolaires. Les troubles de l’insight dans la schizophrénie auraient ainsi une valeur nosologique et clinique fondamentale. Évolution historique du concept d’insight dans la schizophrénie Le terme insight apparaît la première fois en 1934 dans un article de Lewis [34] qui propose de définir ce concept en se basant sur son utilisation en clinique courante. Son premier constat est de mettre en avant l’absence de définition stricte de ce terme malgré son usage fréquent ainsi que la difficulté à le définir et à l’évaluer [13,38]. Lewis [34] définit l’insight comme une « attitude adaptée face à un changement morbide en soi », une capacité à se décentrer et à poser un jugement sur son état. Il s’agit donc dans cette définition de l’insight de prendre en compte 600 la qualité de compréhension qu’un patient a envers sa maladie et elle se rapproche du concept de conscience de soi. D’autres auteurs souligneront [54] l’insuffisance d’une telle définition, arguant que l’évaluation de l’insight doit aussi prendre en compte et considérer les attitudes et comportements en vie quotidienne d’un patient durant son hospitalisation ou concernant sa compliance au traitement. Cette distinction se justifie cliniquement par ces patients qui ne se disent pas être malades, mais qui viennent demander leur traitement et le prennent régulièrement ou ne s’opposent pas à leur hospitalisation tout en niant avoir un problème mental sévère. Autrement dit, ces auteurs soulignaient l’importance de distinguer les connaissances et la conscience qu’a un patient de son trouble mental et ses attitudes face à la maladie qui peuvent être en opposition. La psychopathologie phénoménologique a pu mettre en exergue cette dissociation entre la souffrance vécue par ces patients et le peu de conscience du caractère pathologique de leurs pensées ou expériences vécues [15]. À la suite de ces travaux, avant tout, se référant à une approche clinique, il est ici important de souligner que de nombreuses définitions de l’insight ont été développées et proposées et qu’il demeure un manque de clarté associé à ce concept, certainement inhérent, d’une part, à la difficulté de définir la conscience et, d’autre part, à la conceptualiser dans les maladies mentales en référence à une normalité qui nous échappe. Historiquement en France, notamment après la thèse portant sur la conscience morbide de Charles Blondel [16], est apparue une rupture entre la conscience de soi normale et la conscience pathologique de soi qui accompagne les troubles mentaux, notamment la schizophrénie [2,17]. Alors que la psychiatrie classique considérait jusque-là qu’il y avait une continuité entre le normal et le pathologique [2], la thèse de Blondel [16] va entraîner chez les psychiatres, notamment français, l’idée que les patients souffrant de psychoses ne peuvent pas avoir en partie conscience de leurs troubles, délires et hallucinations. Cette idée va marquer la pratique des soignants en santé mentale et leur faire considérer qu’en grande partie le patient souffrant de psychose est « hors de compréhension ». Il demeure un fait clinique que l’évaluation de la conscience des troubles dans la schizophrénie se heurte à ce que Jaspers appelle « conscience morbide » [29]. « Les patients apprennent par cœur et répètent les mots des psychiatres et des autres personnes sans connaître exactement leur signification ». Beck et al. [11], dans une conceptualisation plus récente de l’insight ne disent pas autre chose quand ils différencient l’insight cognitif de l’insight émotionnel. Le premier s’approcherait du rationalisme morbide mais rendrait compte aussi de processus internes qui agiraient afin de rendre cohérent des phénomènes internes vécus comme externes par les patients comme les hallucinations. Le second correspondrait à l’opinion subjective qu’ils portent sur leurs troubles. Mais contrairement à des auteurs comme Jaspers [2,29], un ensemble de chercheurs vont différencier des niveaux d’insight [5,11,13,38] et proposer que la conscience des troubles dans la schizophrénie soit considérée comme un phénomène continu et multidimensionnel. Cette considération que l’insight peut être à la portée des patients, du moins en partie, a laissé la S. Raffard et al. place à une volonté depuis une vingtaine d’année d’étudier et formaliser l’insight à travers une conceptualisation multiple plus adaptée à un phénomène complexe. Historiquement, le terme insight provient à l’origine de la clinique psychanalytique [58]. Il a désigné dans un premier temps la prise de conscience des conflits et des mécanismes de défense à l’œuvre dans la dynamique inconsciente de l’analysant, prise de conscience favorisée par les interprétations de l’analyste. Puis, ce terme insight a rendu compte plus généralement chez les patients de l’ensemble des processus de prise de conscience de ses propres états mentaux [59] permettant secondairement une résolution du symptôme par associations libres. Il a été définitivement associé à la conscience qu’un patient pouvait avoir de son état pathologique, le terme insight étant réservé aux troubles mentaux et son quasi-synonyme, le terme anosognosie proposé par Babinski [10] étant associé aux troubles neurologiques [5,42,56]. Le destin de ces deux termes a d’ailleurs suivi un chemin fort différent. Alors que l’anosognosie que l’on retrouve dans des maladies dégénératives comme la démence de type Alzheimer ou frontotemporale [5,9,42] correspondait à une lésion ou une anomalie cérébrale frontale ou pariétale [5,42], le défaut d’insight dans la schizophrénie a été attribué dans un premier temps à un mécanisme de défense psychologique, notamment le déni suite aux travaux de Freud [25]. Il est important de souligner que le déni correspond à un refus de prise en charge de certains éléments de la réalité alors qu’ils ont été perçus. Dans le cadre de certaines anosognosies, notamment pariétales, il s’avère que l’information sur l’anomalie touchant une partie du corps comme dans le syndrome de Babinski n’est pas perçue par le patient [55]. Dans le déni il s’agit bien d’un mécanisme, certes inconscient mais actif se déroulant dans l’après-coup du phénomène perceptif [25] et non pas d’une anomalie perceptive. On retrouve peu d’études psychanalytiques sur le thème de l’insight et la plupart des travaux sont anglosaxons basés sur l’analyse rétroactive de cas [38]. Il est important de noter qu’un auteur comme Richflied [51], en avance sur son temps, avait déjà proposé de dichotomiser l’insight entre un insight intellectuel (intellectual insight) et un insight émotionnel (emotional insight) dans la prise en compte de la compréhension que pouvait avoir un patient de son trouble mental. En ce qui concerne l’étiologie des déficits de la conscience des troubles dans la schizophrénie, même si certaines études vont dans le sens d’une implication de certains processus de défense psychologiques [20,35], ce qui est retrouvé dans un ensemble de maladies d’origine somatique [45], le lien robuste entre déficits cognitifs et déficits de l’insight dans la schizophrénie privilégie [1] d’appréhender ce phénomène à travers une approche étiologique multidéterminée [5,36]. En résumé, cet a priori de l’insight comme absolument hors de portée des patients a certainement retardé l’intérêt porté à la problématique de l’insight et son étude à travers des paradigmes plus expérimentaux. Les modèles scientifiques actuels en psychopathologie cognitive qui plaident pour un continuum entre le normal et le pathologique dans les maladies mentales y sont certainement pour beaucoup [12]. La conscience des troubles (insight) dans la schizophrénie : une revue critique Figure 1 601 Modèle d’Amador et al., [6,8]. De plus, jusqu’à il y a peu, la plupart des praticiens se cantonnaient à évaluer l’insight au travers de l’entretien clinique [5,7,8,17]. Aussi féconde qu’elle soit, cette approche éminemment subjective ne pouvait autoriser le recueil systématique de données objectives par le biais d’outils standardisés aux qualités métrologiques connues. Si la richesse des études de cas a permis de mettre en exergue la complexité du phénomène, l’absence d’outils de mesure rendait donc difficile l’exploration et la réplication expérimentale de l’hypothèse avancée par les cliniciens selon laquelle les patients psychotiques auraient une conscience partielle de leurs troubles. Il était de surcroît impossible d’en cerner ses explications théoriques. Il aura fallu attendre 1973 et l’étude multicentrique de l’« International Pilot Study of Schizophrenia » menée par l’Organisation mondiale de la santé pour que des échantillons conséquents de patients fassent partie de protocoles opérationnalisant une définition de la conscience des troubles [19]. Au travers de cette étude mondiale, les différentes dimensions symptomatologiques de la schizophrénie furent analysées au travers de différentes cultures ethniques dans l’optique de faire émerger un ensemble de symptômes susceptibles de définir des sous-groupes homogènes et cliniquement valides de patients atteints de cette maladie [19]. Les troubles de la conscience de la symptomatologie psychiatrique étaient alors reconnus comme un phénomène transculturel. De plus, son intensité put alors être envisagée comme un élément déterminant afin d’établir différents sous-types diagnostiques. Dans cette étude, l’absence d’insight était envisagée lorsqu’un patient déniait vigoureusement le fait d’être malade. Bien que cette approche de la conscience des troubles demeure relativement dichotomique, l’originalité de cette importante étude aura été d’illustrer de manière rigoureuse que l’insight constitue un élément essentiel de la symptomatologie schizophrénique. À la suite de cette étude, différents auteurs ont essayé de conceptualiser l’insight comme un phénomène non plus dichotomique, mais multidimensionnel et pouvant évoluer dans le temps. [8,22,37,41]. Dans cette revue de la question, nous nous proposons d’expliciter le modèle proposé par Amador et al. [5—8] qui apparaît comme étant le modèle descriptif le plus complet, ayant de plus l’avantage de proposer une échelle d’évaluation largement utilisée dans les recherches internationales. Le modèle clinique d’Amador et al. [5—8] et son prolongement méthodologique : la Scale to Assess Unwareness of Illness in Mental Disorders (SUMD) [4] Le modèle d’Amador et al. [5—8] est actuellement considéré comme le modèle de référence en clinique et en recherche pour appréhender la notion de l’insight dans la schizophrénie et dans les troubles psychotiques en général. Ces auteurs ont proposé une approche continue et multidimensionnelle de l’insight où deux principales dimensions sont envisagées : la prise de conscience de la symptomatologie de la maladie et le processus d’attribution des symptômes (Fig. 1). Le trouble de prise de conscience est défini par ces auteurs comme un défaut d’agrément entre le jugement que le sujet porte sur sa condition et celui qui est émit par le praticien. Cette prise de conscience concerne quatre dimensions qui sont les suivants : • • • • le trouble mental ; les effets du traitement ; les conséquences sociales de la maladie ; les signes et symptômes spécifiques (par exemple, les hallucinations, l’émoussement affectif, etc.). Le déficit d’attribution des symptômes renvoie quant à lui au fait que le patient n’envisage pas un trouble mental comme étant à l’origine de ceux-ci. Dans leur modèle, ces auteurs ont également envisagé une dimension temporelle en dichotomisant l’insight de la symptomatologie actuelle de celui relatif à l’histoire passée de la maladie. L’insight est donc défini dans ce cas, comme un phénomène pouvant évoluer dans le temps. À partir de ce modèle, ces auteurs ont proposé un instrument de mesure de l’insight [4] : la Scale to Assess Unwareness of Illness in Mental Disorders. Largement normalisée dans sa version originale anglophone, cette échelle est utilisée de manière privilégiée en clinique et en recherche. Elle consiste en un entretien semi-structuré qui évalue 602 Tableau 1 S. Raffard et al. Principales échelles d’évaluation de l’insight. Échelles Nombre d’items Validation française Administration BCIS [11] Insight Q8 [18] IAS [14] ITAQ [41] PANSS, item G12 [31] SAI [22] SAI-E [52] SAIQ [40] SRIS [37] SRIS version 2 [39] SUMD [4] 15 8 8 11 1 en préparation oui — — oui auto hétéro auto hétéro hétéro 3 4 17 32 30 — — — — — hétéro hétéro auto auto auto 74 en préparation hétéro BCIS : Beck Cognitive Insight Scale ; IAS : Insight Assessment Schedule ; ITAQ : Insight and Treatment Attitudes Questionnaire ; PANSS : Positive and Negative Syndrome Scale ; SAI : Schedule for Assessing the Components of Insight ; SAI-E : Schedule for Assessing the Components of Insight Expanded Version ; SAIQ : Self Appraisal of Illness Questionnaire ; SRIS : Self-Report Insight Scale for Psychosis ; SUMD : Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder. le degré d’insight présent et passé. Comme l’illustre la Fig. 1, la SUMD s’organise autour de quatre dimensions qui renvoient chacun aux différents niveaux de conscience précédemment spécifiés et de la présence de 17 signes et symptômes spécifiques de la schizophrénie. Pour chacun de ces symptômes, le clinicien évalue la manière dont le patient s’attribue ou non leur origine (par exemple, la maladie mentale ou la possession diabolique). La SUMD n’est pas l’unique échelle d’appréciation du degré d’insight dans la schizophrénie. Le Tableau 1 livre une synthèse de l’ensemble des autres outils actuellement disponibles et validés. Ils consistent soit en une auto- ou une hétéroévaluation. Le nombre d’items qui les compose est extrêmement variable et peu d’entre eux ont été validés en langue française. Toutefois, ces différents outils apparaissent relativement bien intercorrélés [52]. Caractéristiques de l’insight : répercussions cliniques, symptomatologie associée et évolution au décours de la maladie Les répercussions cliniques des troubles de l’insight dans la schizophrénie sont importantes et nécessitent que cette conscience des troubles soit évaluée dans la pratique clinique. En effet, un mauvais insight est associé à une faible compliance au traitement [24,41,54], à un nombre plus élevé de ré-hospitalisations [25,46,47], à un fonctionnement relationnel et social altéré [30,35], ainsi qu’à un nombre de suicides et de comportements violents plus élevé [32,53]. Plus généralement, la qualité de vie semblerait plus altérée chez les patients présentant un défaut d’insight que ceux avec une meilleure conscience de leurs déficits [8,50]. De nombreux auteurs ont étudié le lien entre le degré d’insight et les autres symptômes généralement retrouvés dans la schizophrénie. Les hypothèses de départ de ces études consistaient à se demander dans quelle mesure certains symptômes de la maladie où certaines variables psychoaffectives pouvaient influencer la conscience des troubles. Les données de la littérature ont à ce sujet mis en avant des conclusions divergentes. Certaines études ont effectivement montré que la symptomatologie négative et la dépression pouvaient avoir une influence positive sur la conscience des troubles [18,44,46]. D’autres travaux n’ont pas retrouvé cette relation [7,41]. Notons que ces résultats contradictoires peuvent en partie s’expliquer, d’une part, par une absence de consistance dans le choix des outils utilisés pour apprécier le degré d’insight, et, d’autre part, pour appréhender la symptomatologie schizophrénique et les dimensions psychoaffectives telles que la dépression. La méta-analyse de Mintz et al. [43], portant sur 40 études publiées depuis 1974, s’est penchée sur les relations entre les différentes dimensions de l’insight et la symptomatologie dans la schizophrénie. Dans le souci de rendre comparable les différentes études de leur méta-analyse, ces auteurs ont uniquement recensé celles qui avaient utilisé des outils identiques pour mesurer l’insight et évaluer la symptomatologie de la schizophrénie. Cette méta-analyse porte sur un échantillon de 412 sujets. Les résultats de ce travail illustrent que la symptomatologie schizophrénique n’expliquerait qu’une très faible proportion du degré d’insight. Notons que dès 1994, Amador et al. dans l’une de leurs études initiales, concluaient à des résultats à peu prés équivalents [6]. Étant donné que l’absence d’insight semble être peu influencée par la nature de la symptomatologie (positive, négative ou dépressive) et son intensité, certains auteurs ont émis l’hypothèse selon laquelle l’insight devrait lui-même demeurer relativement stable dans le temps. Cependant, d’autres auteurs [44,54] ont infirmé cette hypothèse en montrant que les patients schizophrènes présentaient une amélioration de leur conscience des troubles dans le temps entre l’hospitalisation et la sortie en suivi ambulatoire. Toutefois, plusieurs facteurs limitent l’interprétation de ces résultats. Un de ces facteurs concerne l’intervalle de temps d’évaluation qui se révèle parfois être très court, inférieur à un mois [54]. Le second renvoie à l’hétérogénéité des patients qui constituaient les groupes, les auteurs y ayant inclus des patients avec d’autres troubles psychotiques [54]. Quant à l’étude de Mintz et al. [44], les patients ont suivi un programme de prise en charge spécifique à un premier épisode psychotique qui pourrait expliquer l’amélioration de l’insight. Des études prospectives à deux ans [21] ou presque cinq ans [54] sur des patients suivis après hospitalisation n’ont montré pour leur part qu’une faible, voire une totale absence d’amélioration de la conscience des troubles, en particulier celle concernant la symptomatologie négative. Ces travaux confirment globalement, d’une part, la relative stabilité des déficits de la conscience des troubles dans la schizophrénie et, d’autre part, le faible lien, bien que significatif, entre l’intensité de la symptomatologie (en phase aiguë ou chronique) et le degré d’insight. Il convient dans la suite de ces données de citer une étude récente [33] ayant utilisé l’IRM fonctionnelle pour mesurer l’activité des zones cérébrales La conscience des troubles (insight) dans la schizophrénie : une revue critique impliquées dans la cognition sociale parmi une population de sujets affectés de schizophrénie, notamment les zones situées dans le lobe préfrontal médian gauche, entre un épisode aigu et la rémission des symptômes. Les auteurs ont montré qu’une augmentation de l’activité dans cette zone était corrélée avec une meilleure conscience des troubles et du fonctionnement social. Si cette étude est limitée quant à la généralisation de ces résultats du fait du faible nombre de patients, elle est, cependant, la première à mettre en évidence le fonctionnement d’une zone cérébrale précise avec le niveau d’insight ainsi que le fait que chez un groupe particulier de patients, la rémission symptomatologique est associée à une amélioration de l’insight. À la suite de ces études de groupes, une question demeure pour l’instant sans réponse. Existe-t-il des sous-groupes de patients dont l’insight évolue favorablement et si oui, quelles sont les variables pouvant influencer l’insight des patients affectés de schizophrénie ? Conclusion Les troubles de la conscience de la maladie sont présents dans de nombreuses affections psychiatriques telles que les troubles bipolaires ou le trouble obsessionnel-compulsif pour lequel le DSM IV-TR reconnaît entre autres un soustype caractérisé par un pauvre insight. Il est maintenant établi que les patients atteints de schizophrénie sont les plus sévèrement touchés par cette dimension pathologique. Alors que l’absence d’insight dans la schizophrénie ne semble être que peu en relation avec l’intensité de la symptomatologie contrairement aux troubles bipolaires, ses répercussions cliniques apparaissent majeures dans l’adaptation fonctionnelle, les soins et certains comportements auto- et hétéroagressifs. Le modèle proposé par Amador et al. [5—8] constitue actuellement la référence privilégiée dans l’approche phénoménologique et multidimensionnelle de l’insight sur les plans de la clinique et de la recherche utilisable en clinique quotidienne. En ce sens, traduire et valider la SUMD parmi une population francophone souffrant de schizophrénie permettrait de développer les recherches françaises dans le domaine de l’insight. Alors qu’un certain consensus existe concernant la mesure de l’insight, de nombreuses questions demeurent sans réponse, notamment en ce qui concerne l’étiologie du déficit de conscience des troubles dans la schizophrénie. Les modèles étiologiques proposés privilégient souvent une hypothèse étiologique unique au détriment d’une conceptualisation multidimensionnelle plus proche de la réalité clinique. Que ce soit dans de futures recherches ou dans la pratique clinique quotidienne, les différents facteurs étiologiques de l’insight comme les mécanismes de coping ou les déficits et biais cognitifs et neuropsychologiques devront être envisagé pour une prise en charge et un accompagnement efficace des sujets affectés de schizophrénie ou de troubles bipolaires. En effet, malgré les avancées sur l’évaluation et l’étiologie de l’insight, un problème demeure encore peu exploré : la conscience des troubles peut-elle être améliorée dans la schizophrénie et si oui nécessite-t-elle une prise en charge spécifique ? Si les causes de l’insight apparaissent multidéterminées, il semble que 603 des prises en charges distinctes et complémentaires doivent être proposées, comme cela a pu être proposé il y a déjà de nombreuses années dans la prise en charge des patients anosognosiques suite à des lésions cérébrales [42]. Néanmoins, avant toute prise en charge spécifique, il apparaît qu’une prise en charge globale dès le premier épisode alliant psychoéducation individuelle et familiale ainsi qu’un traitement pharmacologique permettrait une amélioration significative de l’insight [44]. En revanche, les tentatives de prise en charge visant à améliorer l’insight de patients chroniques et âgés semblent être peu efficaces [27]. Cela pourrait être expliqué par un ensemble de facteurs impliqués dans l’étiologie et le maintien des déficits de l’insight comme une baisse des ressources cognitives, la résistance au changement ou la symptomatologie psychotique, notamment négative. Cela laisse à penser qu’une prise en charge précoce dès le premier épisode représente un enjeu majeur dans la prise en charge des patients affectés de schizophrénie [44,57]. Il n’existe que peu d’études concernant la prise en charge spécifique des troubles de l’insight. Les approches cognitivocomportementales visant spécifiquement une amélioration de l’insight semblent être efficaces avec comme avantages la prise en charge en groupes et de durée limitée dans le temps [50] mais demandent, cependant, à être confirmées, puis développées. Donnée clinique importante de l’étude de Turkington et al. [57], une différence significative est apparue dans l’amélioration de l’insight après prise en charge, entre groupes ethniques. Le groupe de sujets issus des minorités noires et afro-caribéens a présenté une amélioration significativement inférieure aux populations blanches de l’étude. Il nous semble que ces résultats mettent l’accent sur la nécessité de prendre en compte le contexte socioculturel [30] et les croyances des patients lors de l’évaluation de l’insight, mais aussi les croyances et attitudes du clinicien envers le patient. En effet, il apparaît important de considérer qu’il existe plusieurs explications d’origines culturelles différentes aux symptômes psychotiques, acceptées et répandues parmi des populations d’origines diverses [30,57]. Les études sur les facteurs influençant la réussite d’une psychothérapie ont pu mettre en évidence l’influence positive d’une alliance thérapeutique entre le clinicien et le patient [28]. Cela nécessite pour le clinicien confronté à la psychose de prendre en compte la réalité propre du patient tout en l’accompagnant dans le fait de pouvoir envisager d’autres possibilités sur ses expériences vécues. Des études françaises sur ce sujet, notamment sur l’engagement de patients d’origines culturelles différentes dans les programmes de soins, l’annonce de la maladie par le médecin psychiatre ou la prise en charge et/ou l’engagement des familles d’origines culturelles diverses demandent à être entreprises. Comme le proposent certains auteurs [30,57], les prises en charge doivent se focaliser sur des explications en phase avec les origines ethniques, et donc en phase avec les croyances propres des patients, plutôt que sur des étiquettes diagnostiques hors de portée de la compréhension des malades. En définitive, ces études nous rappellent qu’il ne faut pas oublier que l’évaluation de l’insight rend compte d’une différence de point de vue entre un soignant et un patient qui possèdent tous les deux leurs propres croyances et attitudes face à la maladie mentale. 604 Références [1] Aleman A, Agrawal N, Morgan KD, et al. Insight in psychosis and neuropsychological function: meta-analysis. Br J Psychiatry 2006;189:204—12. Review. [2] Allilaire JF, Garrabe J. De la conscience normale à la conscience pathologique : continuité ou discontinuité. Ann Med Psychol 2002;160:580—4. [3] American Psychiatric Association. Mini-DSM-IV-TR. Critères diagnostiques (Washington DC. 2000). Paris: Masson; 2004. 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