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JOURNAL de BORD SASPAS
Maitres de stage :
- Dr Jean BRAMI, médecin généraliste
- Dr Isabelle DUPIE, médecin généraliste
- Dr Sandra CAVALLO, PMI Chilly Mazarin
- Dr Sophie BRULIS, gynécologue centre de planification Arpajon
A - Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et
d'éducation, occasion d'un apprentissage
Suivi de grossesse – Dr Brulis
Consultation de suivi de grossesse débutante, 15 SA.
Aide par site internet : GESTACLIC, utilisable par le MG et la sage femme.
- Répertorie les differentes consultations : de la consultation préconceptionnelle à la visite
postnatale.
- L’interrogatoire, l’examen clinique, les examens complémentaires
- La conduite à tenir en cas d’anomalie
- Des fiches d’informations patient.
- Calendrier suivi de grossesse
http://gestaclic.fr/
Prise en charge d’un nodule thyroïdien – Dr Brami
Patiente de 61 ans, consultant pour la découverte fortuite d’un nodule thyroïdien.
Aucun ATCD personnel ou familial particulier. Nodule indolore, mou, non adhérent, sans
adénopathies satellites, pas de signe de dysthyroidie, pas de diarrhée/flush.
Dans un premier temps, je demande un bilan biologique avec la TSH ainsi qu’un
échographie thyroïdienne.
La TSH est normale. L’échographie retrouve plusieurs 4 nodules à droite infra
centimétriques et 1 nodule à gauche de 34x23x22, d’allure kystique sans signe de malignité
échographique.
L’étape suivante est la réalisation d’une cytoponction de ce dernier. La patiente part en
vacance dans 2 jours et ne reviendra pas avant début septembre. Y a-t-il urgence a faire cette
cytoponction ou celle-ci peut attendre 1 moi et demi.
Avis endocrinologique au téléphone : devant un nodule asymptomatique et une
échographie rassurante cette cytoponction pourra être réalisée tranquillement en septembre.
Rappel des recommandations de la société française d’endocrinologie pour la prise en
charge d’un nodule thyroïdien :
Mesures biologiques :
- TSH initialement, puis T3 T4 si basse, et T4 et Ac anti TPO si haute
- Pas d’intérêt de la thyroglobuline
- Calcitonine :
o contexte héréditaire connu de CMt, flush, diarrhées motrices, suspicion de
malignité et de principe avant toute intervention de goitre ou nodule.
o Si augmentation modérée : deuxième contrôle 3-12 mois
Ponction recommandée :
- Contexte à risque :
o CMT/NEM2/radiothérapie externe/maladie de Codwen, polypose, carney, Sd
mac cune albright
o Calcitonine basal élevé à 2 reprises
o Adénopathie suspecte associée / métastase
-
Nodule à risque :
o Dureté/S compressif/augmentation rapide du volume (20 %)
o 2 critères échographique de suspicion
o Hypermétabo au 18FDG
o Etalements cytologiques initiaux non contributifs ou lésion de signification
indéterminée
Répétition de la ponction :
- Prélèvement non statisfaisant ou lésion vésiculaire de signification indéterminée (3-6
mois nodules solides, 6-18 mois nodules mixtes)
- Cytologie bénigne : 6 mois à 1 an de principe pu secondairement si modification,
augmentation de taille.
Surveillance :
- Clinique, échographique, TSH, et éventuellement ponction
- [6-12-18] mois après le bilan initial puis tous les 2-5-10 ans
Indications opératoires :
- Nodule malin ou suspect
- Augmentation franche de la calcitonine sérique
- Nodule volumineux responsable de compression
- Suspect secondairement
Biblio : Recommandations de la Société française d’endocrinologie pour la prise en charge des
nodules thyroïdiens Jean-Louis Wémeau, Jean-Louis Sadoul, Michèle d’Herbomez, Hervé
Monpeyssen, Jean Tramalloni, Emmanuelle Leteurtre, Françoise Borson-Chazot, Philippe
Caron,Bruno Carnaille, Juliane Léger, Christine Do Cao, Marc Klein, Isabelle Raingeard,Rachel
Desailloud,Laurence Leenhardt1
Ictère du nouveau-né – Dr Cavallo
Nouveau-né, garçon, né à terme, 5 jours, consultation en PMI, la maman le trouve un peu
« jaune ». Grossesse et accouchement sans particularité (pas d’infection/diabète/rhésus +), pas
d’antécédent familial particulier, origine caucasienne. La coloration jaunâtre a commencé il y a 2
jours. A l’examen, le nouveau-né est apyrétique, ictère cutanéo muqueux prédominant au niveau
du visage , normotonique, examen abdominal sans hépatosplénomégalie, les urines et les selles
ont une coloration normale.
Ictère pathologique ? Physiologique ? Quel bilan réaliser ? Adresser à l’hôpital ?
L’ictère ayant débuté après 24 heures de vie et n’étant pas accompagné de signe de gravité il
s’agit d’un ictère physiologique du nouveau-né. Il s’agit cependant d’un diagnostic d’élimination
et l’ictère est en général peu intense, ce qui n’est pas le cas du nourrisson vu en consultation. Un
bilan biologique minimal s’impose. Le centre de PMI n’étant pas ouvert tout le temps il n’est pas
apte à prendre en charge le nourrisson. Nous l’adressons aux urgences les plus proches pour
réaliser le bilan.
Cette situation pourrait m’arriver en cabinet. Dans le cas d’un nourrisson présentant un ictère
moins intense et sans signe de gravité, un bilan biologique pourrait être envisageable en
ambulatoire : bilirubine sérique, hémoglobine, groupe sanguin, test de coombs. Si le bilan est
normal et le taux de bilirubine est inférieur au 75ème percentile un suivi en ambulatoire est
envisageable (décroissance de l’ictère / S de gravité)
Ci-joint tableau rappelant la conduite à tenir devant un ictère du nouveau né.
Sources :
-
Société française de pédiatrie
Prise en charge thérapeutique des nouveau-nés âgés d’au moins 35 SA présentant une
hyperbilirubinémie (SS néonatalogie)
Cystites à répétition – Dr Brulis
Jeune fille de 23 ans, présentant des cystites à répétition, environ 8 épisodes par an. Elles se
produisent souvent après les rapports sexuels. Des investigations urologiques et gynécologiques
(echo et examen) ont été réalisées, sans retrouver d’anomalie.
Synthèse des nouvelles recommandations SPILF 2014 : Cystites récidivante > 4 épisodes par an.
Traitement prophylactique non antibiotique (à proposer mais sans efficacité démontrée – IV C)
- Apports hydriques suffisants, mictions non retenues et régularisation du transit
intestinal
- Arrêt des spermicides
- Canneberge : cystite E coli récidivantes
Antibioprophylaxie : chez les patientes présentant au moins une cystite par mois. Un ECBU doit
être réalisé au plus tard une à deux semaines avant le début de l(antibioprophylaxie et doit petre
négatif.
- IU post-coïtales : TMP-SMX 400/80 mg , 1 cp dans les 2 heures précédant ou suivant le
rapport sexuel, ou fosfomycine trométamol, 3 g prise unique dans les 2 heures précédant
ou suivant le rapport sexuel (tous les 7 jours maximum car effet prolongé de la prise
unique.
- IU très fréquentes (1 par mois) : TMP-SMX 400 tous les jours, ou fosfomycine
trométamol tous les 7 jours.
 Avec réévaluation du traitement tous les 6 mois.
-
IU moins fréquente : préférer le traitement de chaque épisode, si possible par la patiente,
après réalisation elle-même d’une bandelette urinaire.
Ci-dessous rappel des nouvelles recommandations dans le cadre de la cystite aigue simple et à
risque de complication :
Source : Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de
l’adulte.
Bilharziose et baignade dans le Cavu – Dr Brami
Patient de 55 ans consultant à la suite d’une baignade dans le Cavu (rivière Corse). Par des amis
Corses, il a été informé d’un risque potentiel.
Après un petit tour sur le site sante.gouv.fr, me voila plus renseigné. Plusieurs cas de bilharziose
urogénitale ont été diagnostiqués fin avril 2014 chez des personnes s’étant baignées dans la
rivière Cavu. Le Haut conseil de santé publique recommande donc de pratiquer un diagnostic
chez toutes les personnes exposées : contact cutané même bref avec de l’eau (baignade,
trempage d’un membre), entre 2011 et 2013 sur une période allant de juin à septembre. Il
recommande par ailleurs aux personnes symptomatiques (dysurie, hématurie) de ce faire
dépister prioritairement et des consignes pour limiter les risque de contaminations d’autres
cours d’eau.
Recommandations :
- Réalisation chez les sujets à risques avec ou sans symptôme : sérologie bilharziose par
ELISA + hémagglutination (HA)
o Si négatif et asymptomatique : arrêt du bilan , si symptomatique poursuite du
bilan étiologique
o Si positif : diagnostic confirmé
 Compléter le bilan par : créatininémie, écho rénale +/- EPU, NFS
 Traitement à commencer minimum 8 semaines après exposition :
praziquantel 40 mg/kg en 1 à 2 prises en 1 seul jour
B - Prescriptions médicamenteuses nouvelles
Récurrences herpétiques - Dr Dupie
Patient de 31 ans, consultant pour des récurrences herpétiques orofaciales toutes les 2 à 3
semaines depuis plusieurs années. A chaque récurrence, il prend un traitement par valaciclovir
avec une efficacité partielle (guérison plus rapide).
Dans les facteurs déclenchant des récurrences je retrouve : fatigue, stress et parfois exposition
solaire.
Puis-je introduire un traitement préventif des récurrences ?
Recommandations :
Le Valaciclovir à l’AMM dans « Prévention des infections oro-faciales récidivantes à virus
Herpes simplex chez le sujet souffrant au moins de 6 récurrences par an chez le sujet
immunocompétent. » Traitement donné à la dose de 500 mg par jour, soit 1 cp. La réévaluation
sera réalisée au bout de 6 à 12 mois.
Rappels sur les vaccinations – Dr Cavallo
- BCG : poids supérieur à 3.5 kg, désinfection éther, fait le premier mois, si après 3 mois
faire IDR avant la vaccination.
- ROR : au moins 1 mois et demi après une varicelle.
C - Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés
Allergie pénicilline – Dr Brami
Patient de 19 ans, pneumopathie franche lobaire aigue gauche communautaire. Un traitement
par amoxicilline est introduit. Quelques heures après la première prise apparition d’une
éruption cutanée diffuse, prurigineuse et erythémateuse qui conduit le patient à nous
reconsulter.
L’examen met en évidence un urticaire aigu généralisé. L’examen ne retrouve pas de signe
d’allergie grave.
 Allergie à la pénicilline : imputabilité intrinsèque et extrinsèque.
 Traitement antiallergique et modification du traitement antibiotique : passage selon les
recommandations à une antibiothérapie par pristinamycine.
D - Relation avec le patient et son entourage
E - Procédures médico-administratives
Cotations du médecin généraliste secteur 1 :
Les cotations les plus connues ne me posent pas de problème (C, VMD, MNO …). En revanche , en
cherchant un peu, il existe plein d’autres cotations que je ne connaissais pas.
-
-
MCG : Majoration de coordination 3€ : lors de la dispense de soins aux assurés
bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire
santé.
CA : Consultation annuelle patient en affection longue durée : 26€
-
-
MPA : Majoration personne agée pour patient de plus de 85 ans y compris en EHPAD,
passée aux plus de 80 ans au 07/07/2014 : 5€
MIC : Majoration pour une consultation longue et complexe d’un patient IC après
hospitalisation pour décompensation : 23 €
MSH : Majoration pour la consultation de suivi de sortie d’hospitalisation de court séjour
des patients à forte comorbidité : 23€ : dans les 30 jours suivant la sortie (chir, psy, court
séjour…)
VMU (23+22.60) : visite en urgence le jour, quitter en urgence le cabinet
VL (46) + MD (10) : visite longue et complexe réalisée au domicile du patient atteinte de
maladie neurodégénérative par le MT
Frottis vaginal : JKHD001 ou association dela consultation et du frottis : C + ½ JKHD001 :
28.77
Test d’évaluation d’une dépression : ALQP003 69.12 Pour le diagnostic initial ET un
examen annuel de contrôle.
Test d’évaluation d’un déficit cognitif : ALQP006 69.12
Forfait du médecin généraliste traitant :
- Rénumération annuelle pour patient ALD : 40€
- Rénumération annuelle patient post ALD : 40€
- Rénumération annuelle patient > 16 ans non ALD : 5€
Détresse ;
- Détresse au cabinet : acte d’urgence : YYYY010 + M (48+26.88) utilisation matériel à
usage unique si necessaire
- Détresse respiratoire, cardiaque, allergique, état agitation aigu, état mal comitial,
traumatique.
Sources :
- http://www.unof.org/IMG/pdf/tarifs2014_metro.pdf
- http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/votre-convention/tarifs/tarifsconventionnels-des-medecins-generalistes/tarifs-des-medecins-generalistes-enmetropole.php
Trousse d’urgence adaptée au cabinet – Dr Brami
Durant mon stage, le Dr Brami m’a proposé de travaillé sur la trousse d’urgence du
cabinet qu’il fallait renouveler. Nous pouvons être confrontés au cabinet à la gestion de
situations médicales urgentes. Il n’existe pas d’obligation légale concernant le contenu d’une
trousse d’urgence. Celle-ci dépend du mode d’exercice. La cabinet est située dans le 4ème
arrondissement. En cas de nécessité de l’intervention d’un SMU, celui-ci sera présent dans les 4 à
10 minutes.
Au niveau du contenant :
o Facilement transportable
o Facilement accessible et repérable
o Entretien régulier (vérification 1 à 2 fois par an)
o Respect des règles de conservation des médicaments (a l’abris de la lumière pour
l’adrénaline par exemple)
o Avoir une liste récapitulative des médicaments ainsi que des dates de
péremption.
Les médicaments retenus pour la trousse d’urgence (sous forme d’un tableau avec les dates
limites d’utilisation) :
Nom
Adrénaline 1 mg/ml
Ceftriaxone 500 mg/2 ml
Lovenox 0.6 ml
Ketoprofène 100 mg
Aspirine 500 mg sachet
Paracetamol codéiné
Paracetamol sirop pédiatrique
Prednisolone 20 mg
Salbutamol 100 μg
Oxazépam 50 mg
Trinitrine spray
Glucosé G30 % ?
Sérum physiologique 1l
Soluté de réhydratation oral
DLU
07/2015
DLU
DLU
10/2015
01/2016
11/2016
12/2014
S’ajoute aux médicaments,
- le matériel diagnostic nécessaire au cabinet :
o Lecteur de glycémie capillaire
o Bandelettes urinaires multi-diagnostic
o Oxymétre de pouls
o Débit expiratoire de pointe
o Electrocardiogramme
o Tensiomètre, otoscope, lampe ….
-
Le matériel de soin :
o Canule de guedel
o Chambre d’inhalation
o Matériel de perfusion + seringue et aiguille
Avec les protocoles en cas d’arrêt cardiaque, de purpura fulminans ou d’allergie grave :
CI-joint protocole en PDF
Demande de certificat pour baptême de plongée – Dr Brami
Patiente de 19 ans consultant pour demande de certificat de non contre indication à baptême en
plongée. Elle n’a pas d’ATCD particulier et son examen clinique est normal.
Je pensais qu’il fallait absolument un certificat rédigé par un médecin agréé.
En réalité, pour le baptême et le niveau 1, un certificat par un médecin généraliste non agréé
suffit.
Rappel sur les certificats de plongée :
- Pour le baptême : pas d’obligation de certificat médical. Le moniteur au cours d’un
entretien préalable recherche évalué s’il est réalisable.
- Pour le passage du niveau 1 : Rédaction par tout médecin d’un certificat médical de type
FFESSM de non contre indication à la pratique de la plongée subaquatique. (datant de
moins d’un an).
- Pour le niveau 2 et au dela : même certificat mais délivré par un médecin « fédéral »,
« spécialisé » ou titulaire du CES médecine du sport (capa ou DU).
F - Situations de soins non programmés vous ayant posé problème
Prématurité thélarche – Dr Cavallo
Petite fille de 16 mois consultant en PMI pour suivi vaccinal. Elle présente à l’examen un
développement des seins, isolé, plutôt à gauche. Il n’y a pas de pilosité pubienne, pas de
coloration foncée du mamelon ni d’accélération de la vitesse de croissance. Elle avait présentée
à la naissance un développement mammaire transitoire.
Je ne me souviens plus du tout de la conduite à tenir.
Nous décidons de réaliser un âge osseux par radiographie de la main gauche, ainsi qu’une
échographie pelvienne. L’âge osseux est normal et l’échographie montre un utérus impubère.
Il s’agit donc d’une prématurité thélarche isolée qui sera d’évolution spontanément favorable
sans traitement.
Rappel sur les pubertés précoces :
Clinique
Biologie
Age osseux
/imagerie
Etiologie
Centrales
Fille x8(90%idiopathique) / garçon
(tumeur 50 %).
Développement pubertaire harmonieux,
accélération de la courbe de croissance
(avance staturale première)
Périphériques
Fille : développement des seins +/métrorragies
+ rech S secondaires (tbls visuels, Sd
poluyro polydipsique, taches cutanées,
rires gélastiques)
Stéroïdes sexuels (testo, oestradiol (si neg
élimine pas diag)
+ accélération de la vitesse de
croissance
Gonadotrophines plasmatiques
(stimulation GnRH) : LH>FSH et / ou pic
LH > 5UI/L
Age Osseux augmenté
Echo pelvienne : utérus > 35 mm,
imprégnation oestrogénique, , éliminer
tumeur/kyste
IRM hypothalamo-hypo
Gliome, hamartome, astrocytome,
hydrocéphalie, irradiation, traumatisme,
neurofibromatose type 1, idiopathiques
familiales.
Garçon : développement des
testicules +/- asymétrique.
Stéroïdes sexuels élevés
Taux plasmatiques LH et FSH bas,
non stimulable par GnRH
Avance de la maturation osseuse
Echographie pelvienne
Tumeur ovarienne, kyste folliculaire,
Sd de McCune-Albright, iatrogènie
(crèmes, pilule maternelle), tumeur à
HCG, testotoxicose
Source : Puberté normale et pathologique – Société française d’endocrinologie
Pityriasis rosé de Gilbert – Dr Brulis
Patient de 26 ans consultant avec sa compagne dans le cadre d’un désir de grossesse. Il
profite de la consultation pour aborder un problème dermatologique. Un éruption cutanée
évoluant depuis 2 semaines maintenant, respectant le visage, maculeuse, érythémateuse avec un
centre desquamant légèrement. Eruption peu prurigineuse. Il n’y a pas de notion de contage /
voyage / animal a la maison, pas d’ATCD personnel /familial / pas d’arthralgie/ pas de
symptômes infectieux.
Après discussion avec Dr Brulis et consultation d’atlas de dermatologie non concluons à un
pityriasis rosé de Gilbert
Rappel sur le pityriasis R de G :
Il s’agit d’une dermatose bénigne, fréquente, eczématiforme. Le diagnostic est clinique,
aucun agent causal n’a été identifié (origine virale suspectée). Le médaillon initial (inconstant)
est suivi d'une efflorescence de lésions comparables de plus petite taille. Celles ci sont
typiquement ovalaires et orientées dans le dos selon l'axe des côtes "en sapin de Noël". Respect
des extrémités. Le diagnostic peut être plus difficile sur peau noire où l'érythème est masqué,
l'aspect ovalaire des lésions est un signe précieux. L’évolution : stabilisation en 15 jours,
guérison spontanée en 4 à 6 semaines (maximum 8 semaines).
Le traitement est symptomatique par antihistaminique et émollients.
Les diagnostics différentiels à évoquer : syphilis secondaire, para psoriasis en gouttes et
psoriasis en goutte.
G - Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires
Technique – Tubertest - Dr Cavallo
Stage en PMI. Réalisation de tubertest
A l’aide d’une seringue de 1 ml graduée en dixième et d’un trocard, prélever 0,1ml (soit 5
U) dans le flacon. Adapter à la seringue une aiguille 26 G de 0,45 x 12 mm, ou éventuellement de
0, 45 x 10 mm.
Après désinfection à l’hypochlorite de sodium (DAKIN®) piquer la face antérieure de
l’avant bras, en tendant légèrement la peau. Introduire l’aiguille sous la peau, biseau vers le haut,
parallèlement à la surface de la peau, sur une longueur de 3 à 4 mm (de façon à ce que le biseau
soit entièrement sous la peau).
Une papule apparaît. Ne pas recouvrir de pansement. En cas de saignement Tamponner
très légèrement.
La lecture est à effectuer 72 heures plus tard dans l’idéal. Le résultat correspond à la
mesure de l’induration palpée, et non pas à celle de la rougeur ; il est exprimé en millimètre. Son
interprétation dépend de l’existence ou non d’une vaccination antérieure par le BCG .
H - Exemples de l'apport d'articles de la littérature utiles pour
réévaluer la prise de décision
Les sites utiles en Consultation – Dr Cavallo
Il existe de plus en plus de sites médicaux créés par des facs ou des organisations de santé
constituant une aide précieuse au cours de la consultation.
Ci-joint les liens de différents sites utiles :
-
http://aporose.fr/accueil.php
http://pediadoc.fr/ : prise en charge de la santé de l’enfant en premier recours.
http://gestaclic.fr/ : Aide au suivi des grossesses à bas risque en soins primaires
http://www.antibioclic.com/ : aide à la décision thérapeutique pour un bon usage des
antibiotiques.
http://www.lecrat.org/ : centre de référence sur les agents tératogènes
http://www.urofrance.org/accueil.html : outils et recommandations à orientation
urologique, association française d’urologie
http://www.cannabis-medecin.fr/ : aides pour le médecin à la prise en charge des
patients fumant du cannabis.
http://www.pasteur.fr/fr/map : Institut Pasteur : recommandations par pays
http://www.dermis.net/dermisroot/en/home/index.htm : atlas de dermatologie
http://www.choisirsacontraception.fr/ : information pour les patientes sur les différents
méthodes de contraception.
http://ameli-direct.ameli.fr/ : améli direct – je choisi avant de consulter : permet de
connaître les prix des consultations des médecins.
http://pap-pediatrie.com/
http://aporose.fr/accueil.php
Assitant médical : logiciel d’aide au diagnostic
Acnésévère.com : information pour les patients
Dermato :applications
- Quel pansement pour quelle plaie
- Mémo plaie et pansement et cicatrisation : pour le suivie des plaies
Education du patient :
- Boites à outils pour formateur en education du patient : outils-formateurs-educationpatient.inpes
- Onsexprime : ado sexe contraception
- http://www.cholesteroletdietetique.fr/++++++++
Applications :
- Bon pour mon cœur : FDRCV
- TIFANIE : troubles fonctionnels intestinaux
- MAImorise : suivi des maladies AI, symptomes, photos, envoi au medecin
Dépistage du cancer de la prostate par mesure du PSA – Dr Brami
Patient de 62 ans consultant pour un épisode infectieux viral sans gravité. Il a entendu parlé du
PSA et souhaiterait avoir une ordonnance pour le réaliser. Il ne présente pas d’ATCD personnel
ou familial particulier. Il n’a pas de symptomatologie urinaire.
Quelles les indications et l’intérêt de la réalisation des PSA ?
L’intérêt est non démontré, même chez les hommes avec des facteurs de risque. Conclusion
appuyée sur plusieurs constats : la difficulté de cerner les populations considérées comme « à
haut risque » de cancer de prostate, une balance bénéfices risques difficile à établir (il n’y a pas
d’étude démontrant l’efficacité du dépistage en terme de diminution de la mortalité dans une
population d’hommes considérés plus à risque) et parallèlement ils s’exposent aux
inconvénients et risque du dosage du PSA, ainsi qu’au conséquences physiques et
psychologiques liées aux traitements.
 Chez ce patient : pas de PSA mais TR et information.
Source : Dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA : intérêt non démontré chez les
hommes présentant des facteurs de risque, avril 2012, communiqué de presse
Transition ancien et nouveau calendrier vaccinal – Dr ?
Patient de 35 ans consultant avant départ en voyage aux Cambodge. Vaccination hépatite B / A à
jour. En revanche le dernier DTP a été réalisé à 18 ans. Nécessité d’un rappel ? Quand sera le
prochain ensuite ?
Recommandations vaccinales DTP :
- Calendrier 2014 : 25 ans dTCaP, 45 ans dTP, 65 ans dTP puis tous les 10 ans.
- Règles générales de transition entre ancien et nouveau calendrier
o Après l’âge de 25 ans le prochain rappel dTP déterminé par les régles suivantes
 Délai par rapport au dernier rappel > 5 ans. Si < 5 ans, rappel sera
effectué au rendez-vous vaccinal à âge fixe suivant (max 25 ans)
 ET intervalle entre le dernier rappel et le prochain < 25 ans. Si > 25 ans,
rappel immédiat. Le délai entre ce rappel et le prochain rappel > 5 ans, si
< 5 ans, rappel au prochain rendez-vous vaccinal fixe suivant.
Donc chez ce patient : rappel immédiat et prochain rappel à l’age de 45 ans.
Ci-joint le tableau pour les plus de 65 ans.
Source : Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2014
Hypothyroïdie frustre – Dr Brami
Patiente de 62 ans consultant pour ses résultats de biologie sanguine. Prise de sang réalisée dans
un contexte d’asthénie évoluant depuis quelques semaines.
La seule anomalie retrouvée est une TSH à 7 mUI/L. Cette patiente n’a pas d’ATCD thyroïdien ou
de traitement à risque. Je ne me souviens plus de la PEC.
Après une petite recherche, recommadation HAS très claire.
Prise en charge de l’hypothyroïdie frustre :
Elle est définie par un taux TSh > 4 confirmé par un deuxième dosage à 1 mois sans
anomalie de la concentration T4. Evolution dans 1/3 des cas vers l’hypothyroïdie avérée.
Les facteurs prédictifs sont : TSH initiale haute > 10, Ac anti TPO +, Age > 60 ans, ATCD
thyroïdiens.
Les répercussions sont :
- Cliniques : si TSH > 10 : cardiovasculaire, répercussions neuropsychique sur la qualité de
vie
- Biologiques : hypercholestérolémie, partiellement réversible sous TT, négligeable si TSH
< 10
L’indication au traitement :
Le but du traitement thyroxinique est de prévenir la conversion en hypothyroïdie avérée.
Il n’améliore pas significativement les signes cliniques ni la qualité de vie. Le bénéfice attendu du
traitement thyroxinique dépend de la valeur initiale de la TSH, du contexte clinique, biologique
et thérapeutique et du risque de conversion en hypothyroïdie avérée. Il est recommandé si TSH
> 10 mUI/l ou en présence d’anticorps anti-TPO. Il consiste en une substitution progressive par
la lévothyroxine. Sa cible est la normalisation de la TSH. La coexistence d’une coronaropathie
doit faire reconsidérer les modalités du traitement
Dans le cas présent, j’ai donc uniquement prescrit un contrôle dans 1 mois TSH-T4
Source : hypothyroïdies frustres chez l’adulte : diagnostic et prise en charge HAS avril 2007
Varicelle – indication vaccination chez sujet immunocompétent – Dr Brulis
Patiente de 25 ans consultant en centre de planification. Désir de grossesse actuel.
Cependant pas d’ATCD de varicelle. Nous décidons de lui proposer la vaccination. Il faudra en
revanche poursuivre pendant 1 mois la contraception.
Rappel des indications de la vaccination contre la varicelle :
- Adolescents 12-18 ans sans ATCD varicelle, contrôle sérologique préable
- Femme en âge de procréer ou dans les suites d’une première grossesse sérologie
préalable
-
-
Adolescents > 12 ans et adultes exposés à la varicelle, immunocompétents sans ATCD de
varicelle/histoire douteuse, dans les 3 jours suivant l’exposition à un patient avec
éruption
Personnes sans ATCD de varicelle, immunocompétente, sérologie négative, en contact
avec immunodéprimés
Professionnels de santé ou en contact avec la petite enfance si pas d’ATCD de
varicelle/histoire douteuse ET sérologie négative.
Schéma Vaccinal : 2 doses espacées de 4-8 semaines ou de 6-8 semaines selon le vaccin utilisé
Source : Calendrier vaccinal 2014