Étude méthodique de la toxine botulinique A dans la

Rapport
technologique
numéro 51
février 2005
Étude méthodique
de la toxine
botulinique A
dans la spasticité
des membres
supérieurs ou
des membres
inférieurs
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Citer comme suit : Garces K, McCormick A, McGahan L, Skidmore B. Étude méthodique de la toxine
botulinique A dans la spasticité des membres supérieurs ou des membres inférieurs [rapport
technologique no 51]. Ottawa : Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la
santé; 2005.
La production de ce rapport a été rendue possible grâce à une contribution financière du Programme de
subventions de partenariat entre les gouvernements fédéraux, provinciaux et territoriaux dans le cadre des
politiques et des stratégies en matière de soins de santé de Santé Canada.
L’OCCETS assume la pleine responsabilité quant à la forme et au contenu définitifs du présent rapport.
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DES TECHNOLOGIES DE LA SANTÉ
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Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé
Étude méthodique de la toxine botulinique A
dans la spasticité des membres supérieurs
ou des membres inférieurs
Kirsten Garces, B.Sc., B.Sc.Phm.1
Anna McCormick, médecin, FRCPC2
Lynda McGahan, B.Sc., M.Sc.1
Becky Skidmore, BA, MBSI1
février 2005
__________________________________
1
Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS), Ottawa (Ontario)
2
Hôpital pour enfants de l’est de l’Ontario, Centre de traitement pour enfants d’Ottawa et Centre de réadaptation,
Ottawa (Ontario)
Examinateurs
Les personnes mentionnées ci-dessous ont eu l’amabilité d’offrir leurs observations sur le
présent rapport.
Examinateurs externes
T. Jock Murray, médecin, DC, FRCPC,
MACP, FACP
Professeur de médecine
Université Dalhousie
Halifax (Nouvelle-Écosse)
Ellen P. Wood, médecin, BSc, MSc,
FRCPC
Professeure agrégée
Université Dalhousie
Halifax (Nouvelle-Écosse)
Christopher Price, médecin, MRCP
Principal conférencier émérite en médecine et
médecin spécialiste de l’AVC
Northumbria Healthcare NHS Trust
Ashington, Northumberland (Royaume-Uni)
Examinateurs du Conseil consultatif scientifique de l’OCCETS
Robert Coté, médecin
Professeur agrégé à l’Université McGill
Département de neurologie et de
neurochirurgie
Hôpital général de Montréal
Montréal (Québec)
Jeffrey Barkun, médecin, CM, FRCSC, FACS,
MSc (épidémiologie)
Chef, Unité de médecine hépatobiliaire et de
transplantation
Directeur de la recherche clinique en
transplantation
Centre de santé universitaire McGill
Professeur agrégé de chirurgie
Université McGill
Montréal (Québec)
Le présent rapport est un examen d’articles, d’études, de documents et d’autres renseignements
publiés (regroupés sous l’appellation « documentation d’origine ») auxquels l’OCCETS a pu
avoir accès. L’OCCETS ne peut donner l’assurance, ni être tenu responsable, de l’exactitude du
contenu de la documentation d’origine sur laquelle se fonde le rapport; l’OCCETS décline
également toute responsabilité quant à la qualité, la propriété, l’inexactitude ou le bien-fondé
des énoncés, renseignements ou conclusions qui figurent dans la documentation d’origine.
L’OCCETS assume la pleine responsabilité quant à la forme et au contenu définitifs du présent
rapport. Les énoncés et conclusions qui y apparaissent reflètent l’opinion de l’OCCETS, et non
pas celle des membres de ses conseils ou des examinateurs.
i
Paternité de l’ouvrage
Tous les auteurs ont participé à la planification du projet.
Kirsten Garces a élaboré le protocole, a participé à la conception de la stratégie de recherche
documentaire, a examiné les résumés et sélectionné les documents pertinents, a évalué la qualité
des essais cliniques, a extrait et analysé les données et a rédigé les versions préliminaires et la
version finale du rapport.
Anna McCormick a participé à l’élaboration du protocole, a offert son expertise clinique et a
contribué à la rédaction et à la révision des versions préliminaires du rapport.
Lynda McGahan a collaboré à l’élaboration du protocole et à la conception de la stratégie de
recherche documentaire, a examiné les résumés et sélectionné les documents pertinents, a évalué
la qualité des essais cliniques, a extrait et analysé les données, a rédigé la section sur les résultats
concernant la spasticité dans diverses affections et a participé à la rédaction et à la révision des
versions préliminaires du rapport.
Becky Skidmore a conçu la stratégie de recherche documentaire et exécuté celle-ci et les mises à
jour subséquentes, a rédigé la section méthodologique et l’annexe sur la recherche documentaire,
a rédigé le glossaire, et elle a vérifié et structuré la bibliographie.
Remerciements
Les auteurs expriment leur gratitude à Vijay Shukla, directeur de la section de la méthodologie,
qui a rédigé l’annexe 10 et offert ses conseils et à Catherine Allison, agente de diffusion des
connaissances, qui a révisé le rapport.
Conflits d’intérêts
Anna McCormick a obtenu une subvention éducative sans restrictions d’Allergan dans le cadre
d’un projet de recherche sur les effets du Botox chez des adultes atteints d’infirmité motrice
cérébrale. Elle conserve les droits sur toutes les données et les publications. Elle a touché des
honoraires et bénéficié d’une allocation de déplacement pour présenter des exposés.
Les autres auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.
ii
LE RAPPORT EN BREF
février 2005
Étude méthodique de la toxine botulinique A dans la spasticité
des membres supérieurs ou des membres inférieurs
Appellation de la technologie
La toxine botulinique de type A (BTX-A)
Maladie/trouble
La spasticité, qui peut entraîner de l’invalidité, est
caractérisée par un tonus musculaire accru. Parce qu’elle
peut entraver le mouvement volontaire, elle peut
compromettre l’exécution des activités courantes. Le
traitement de la spasticité a pour objectifs de réduire le
tonus musculaire, d’atténuer les symptômes pénibles,
d’améliorer le fonctionnement moteur et de prévenir les
contractures.
Description de la technologie
La BTX-A inhibe la libération d’acétylcholine du
neurone, produisant ainsi la relaxation musculaire. Le
médicament est administré par injection intramusculaire
directement dans les muscles atteints à une dose qui
varie habituellement selon le muscle. Comme l’effet de
la BTX-A dure en général de deux à quatre mois, il peut
être nécessaire de l’administrer de nouveau. Les effets
cliniques peuvent persister plus longtemps lorsque
d’autres modalités thérapeutiques sont appliquées en
concomitance. À la différence de bien d’autres
traitements médicamenteux, il est possible, dans le cas
de la BTX-A, de restreindre son administration à des
muscles en particulier, en fonction des objectifs du
traitement.
Le sujet
L’usage de la BTX-A est approuvé au Canada dans le
traitement de la spasticité présente dans l’infirmité
motrice cérébrale ou après un accident vasculaire
cérébral (AVC). Alors que l’emploi de la BTX-A se
répand et que le nombre de personnes traitées par la
toxine s’accroît, il s’avère nécessaire d’examiner les
données probantes sur son efficacité et son innocuité.
Objectif de l’évaluation
L’objectif consiste à déterminer si la BTX-A est efficace
et sûre dans le traitement de la spasticité des membres
supérieurs ou des membres inférieurs, comparativement
à d’autres interventions.
Méthodes
L’OCCETS a procédé à une étude méthodique de la
documentation portant sur l’efficacité et l’innocuité de la
BTX-A quelle que soit l’affection. Les paramètres
examinés sont le tonus musculaire, l’amplitude
articulaire, l’état fonctionnel et l’incapacité, la douleur,
la qualité de vie et les effets indésirables.
Parmi les 33 essais cliniques contrôlés et randomisés
(ECR) retenus pour les besoins de l’étude, 12 sont axés
sur l’AVC, 15 sur l’infirmité motrice cérébrale, deux sur
la sclérose en plaques et quatre sur d’autres affections.
Conclusions
•
•
•
•
Dans la plupart des affections, la BTX-A réduit le
tonus musculaire.
De nombreuses études font état d’une amélioration
de l’amplitude articulaire, de la démarche et de
l’état fonctionnel. Le seuil de signification
statistique n’est pas toujours franchi. La disparité
entre les études pourrait tenir à la diversité des
troubles étudiés à leur manifestation particulière,
ainsi qu’aux différences sur les plans de la structure
de l’étude et des instruments de mesure. Regrouper
les résultats pour obtenir plus de précision dans les
constatations est impossible dans certains cas.
Les effets indésirables rapportés dans la plupart des
essais cliniques sont peu nombreux et souvent
transitoires. L’uniformisation de la présentation des
données à ce sujet permettrait toutefois de tirer des
conclusions plus convaincantes quant à la sécurité
relative de la BTX-A.
Il s’avère nécessaire de préciser des critères de
jugement axés sur les objectifs thérapeutiques à
long terme particuliers au malade pour être en
mesure de circonscrire plus précisément
l’amélioration de portée clinique de l’évolution de
l’état de santé du patient.
Le présent résumé est tiré d’un rapport exhaustif d’évaluation d’une technologie de la santé disponible dans le site
Web de l’OCCETS (www.ccohta.ca) : Garces K, McCormick A, McGahan L, Skidmore B. Étude méthodique de la
toxine botulinique A dans la spasticité des membres supérieurs ou des membres inférieurs.
Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS)
600-865, avenue Carling, Ottawa (Ontario) Canada K1S 5S8 Tél. : (613) 226-2553 Téléc. : (613) 226-5392 www.ccohta.ca
L’OCCETS est un organisme sans but lucratif indépendant qui appuie la prise de décisions éclairées en matière
de soins de santé en fournissant de l’information fiable et objective sur les technologies de la santé.
RÉSUMÉ
Le sujet
La toxine botulinique de type A (BTX-A) est approuvée au Canada dans le traitement de la
spasticité présente dans l’infirmité motrice cérébrale ou après un accident vasculaire cérébral.
Alors que l’emploi de la BTX-A se répand et que le nombre de personnes traitées par la toxine
s’accroît, il s’avère nécessaire d’examiner les données probantes sur son efficacité et son innocuité.
Objectif
L’objectif consiste à déterminer si la BTX-A est efficace et sûre lorsqu’elle est utilisée pour
diminuer la spasticité localisée des membres supérieurs ou des membres inférieurs,
comparativement à des interventions médicamenteuses ou autres.
Méthodes
C’est par une analyse documentaire méthodique que les essais cliniques pertinents ont été
recensés. Un essai clinique était choisi pour les besoins de l’étude s’il respectait les critères de
sélection établis au préalable par deux examinateurs indépendants. De même, deux examinateurs
ont évalué chacun de leur côté la qualité des essais à l’aide de l’échelle Jadad et ont extrait les
données sur le tonus musculaire, l’amplitude articulaire passive (AAP) et l’amplitude articulaire
active (AAA), l’analyse du mouvement, l’état fonctionnel et l’incapacité, la douleur, la qualité de
vie et les effets indésirables.
Résultats
L’étude méthodique porte sur 33 essais cliniques contrôlés et randomisés (ECR), dont le score de
qualité en vertu de l’échelle Jadad varie (élevé=quatre essais, moyen=16 essais, bas=13 essais) et
dont la méthode appliquée pour prévenir les biais en dissimulant l’affectation des ressources
dans les groupes d’intervention est souvent imprécise. Les résultats de cette évaluation peuvent
ne pas faire ressortir avec exactitude la qualité de certains essais. Malgré un score de qualité bas,
certains essais (cinq essais à simple insu, cinq essais publiés sous forme de résumé) renferment
des renseignements cliniques importants.
Spasticité des membres supérieurs après un AVC : Neuf essais cliniques comparent la BTXA au placebo dans le traitement de la spasticité des membres supérieurs due à un AVC. Sous
l’effet de la BTX-A, le tonus musculaire diminue et l’AAP augmente, mais les études ne
parviennent pas toutes à démontrer de différences statistiquement significatives entre la toxine et
le placebo. Un essai clinique met en lumière une augmentation de l’AAA. Sur le plan des effets
indésirables, il n’y a pas de différences statistiquement significatives entre les deux interventions.
Spasticité des membres inférieurs après un AVC : Trois essais cliniques portent sur la
spasticité des membres inférieurs après un AVC. L’un d’eux compare la BTX-A au phénol, un
autre au placebo et le dernier compare la BTX-A associée à l’électrostimulation
fonctionnelle (ESF) et à la physiothérapie à la physiothérapie seule. Comparativement au phénol
et au placebo, la toxine amène une diminution du tonus musculaire. Tant l’AAP que l’AAA sont
plus grandes sous BTX-A que sous placebo, sans que l’on sache toutefois si la différence est
statistiquement significative. La vitesse de marche est beaucoup plus élevée dans le groupe traité
iv
par la BTX-A, l’ESF et la physiothérapie que dans le groupe soumis à la physiothérapie
seulement, quoiqu’il n’y ait pas de différence remarquable sur ce plan par rapport au placebo.
Les patients et les chercheurs ont conclu que l’état général des premiers s’améliorait sous l’effet
du traitement par la BTX-A comparativement au placebo. Seul un essai clinique mentionne la
fréquence globale des effets indésirables et constate qu’elle est semblable à celle du groupe sous
placebo. Selon les indications, l’injection de phénol est plus douloureuse que celle de BTX-A.
Spasticité des membres supérieurs présente dans l’infirmité motrice cérébrale : Deux essais
cliniques portent sur la spasticité des membres supérieurs reliée à l’infirmité motrice cérébrale,
un qui compare la BTX-A au placebo, l’autre l’association de la BTX-A et de l’ergothérapie à
l’ergothérapie seule. Pendant au moins deux semaines, le tonus musculaire au coude et au
poignet diminue remarquablement sous l’effet de la toxine comparativement au placebo. Il n’y a
pas de différences statistiquement significatives quant au tonus musculaire et à l’AAP entre la
BTX-A combinée à l’ergothérapie et l’ergothérapie seule. Deux semaines après l’intervention,
l’AAA est beaucoup plus grande sous l’effet de la BTX-A que sous l’effet du placebo. Une étude
met en relief une amélioration statistiquement significative du test de la qualité de la motricité
des membres supérieurs, évaluation normalisée et validée de l’état fonctionnel des membres
supérieurs. Dans les deux essais cliniques, les patients, les parents et les prestataires de soins
indiquent que l’état fonctionnel s’améliore sous l’effet de la toxine. Aucun des deux essais ne
mentionne la fréquence globale des effets indésirables.
Spasticité des membres inférieurs présente dans l’infirmité motrice cérébrale : Treize essais
cliniques étudient la BTX-A dans la spasticité des membres inférieurs liée à l’infirmité motrice
cérébrale, à savoir huit qui comparent la BTX-A au placebo, deux à l’immobilisation plâtrée,
deux à la physiothérapie et un à une orthèse. Deux essais cliniques constatent l’absence de
différences notables quant au tonus musculaire après le traitement à la BTX-A et
l’immobilisation plâtrée. Un essai fait état d’une diminution remarquable du tonus des
adducteurs de la hanche et au mollet sous traitement par la toxine comparativement à la
physiothérapie. Les trois essais comparant la BTX-A au placebo révèlent une augmentation de
l’AAP, mais la signification statistique n’est pas uniforme. Dans la comparaison entre
l’immobilisation plâtrée, la physiothérapie et la toxine, il n’y a pas de différences marquées sur
le plan de l’AAP. Trois essais cliniques déterminent qu’il y a une différence significative entre la
toxine et le placebo quant à l’AAA. La démarche, évaluée par l’analyse de la démarche sur vidéo
et une échelle de cotation du médecin, est grandement améliorée par rapport au placebo. Il n’y a
pas de différences statistiquement significatives des scores de la mesure des mouvements
globaux (MMG) entre les patients traités à la BTX-A et ceux sous placebo, la physiothérapie,
l’orthèse ou l’immobilisation plâtrée. D’après d’autres échelles utilisées par les patients, les
parents ou les médecins (échelle d’évaluation du médecin (EEM), des questionnaires, la batterie
de tests Vulpe et l’évaluation fonctionnelle subjective), l’amélioration fonctionnelle serait plus
grande en général sous BTX-A que sous placebo. Un essai clinique, conçu pour étudier
précisément la douleur, fait état d’une différence remarquable entre la toxine et le placebo par
suite d’une chirurgie de relâchement des adducteurs. L’analyse des données sur les effets
indésirables regroupées, provenant de trois essais, révèle que les patients traités par la BTX-A
ont subi beaucoup plus d’effets indésirables que les patients sous placebo. La douleur localisée et
la faiblesse constituent des effets indésirables courants.
v
Spasticité des membres inférieurs dans la sclérose en plaques : Deux essais cliniques
comparent la BTX-A au placebo dans le traitement de la spasticité des membres inférieurs
associée à la sclérose en plaques. L’un d’eux fait état d’une diminution remarquable du tonus
musculaire. Aucun d’eux ne fait mention de différences notables sur les plans de l’AAP, de
l’AAA, de l’état fonctionnel ou de l’incapacité ni n'indique d'effets indésirables.
Spasticité présente dans diverses affections : Quatre essais cliniques examinent la spasticité
dans diverses maladies. Les résultats varient énormément d’un essai à un autre, et il a été
impossible de tirer une conclusion générale en raison de la disparité des populations à l’étude et
des modalités thérapeutiques.
Les paramètres physiologiques dont il est question ici ne se traduisent pas nécessairement en une
amélioration de portée clinique significative. Plusieurs essais cliniques étudient le comportement
de paramètres fonctionnels et de paramètres axés sur l’objectif du traitement, et constatent une
amélioration statistiquement significative sous l’effet de la BTX-A. L’examen de paramètres
axés sur l’objectif du traitement produit des résultats qui s’expriment sous forme de valeurs
traduisant l’amélioration de portée clinique dans diverses populations. De nombreux essais
cliniques en cours étudient de tels paramètres axés sur l’objectif du traitement et annoncent un
changement dans la façon dont l’atténuation de la spasticité sera surveillée et quantifiée.
Conclusion
Dans la plupart des essais cliniques, et concernant la plupart des maladies, le traitement par la
BTX-A amène une diminution du tonus musculaire. Bien des études mettent en relief également
une augmentation de l’amplitude articulaire et une amélioration de la démarche et de l’état
fonctionnel, mais le seuil de signification statistique n’est pas toujours franchi. La disparité des
résultats entre les études pourrait découler de la vaste gamme de troubles étudiés, de la
manifestation particulière de chacune des maladies et des différences en matière de structure
d’étude et du choix des instruments de mesure. Regrouper les résultats pour accroître la précision
a le plus souvent été impossible. Dans la plupart des études qui font état des effets indésirables,
ceux-ci sont peu nombreux et transitoires pour beaucoup. L’uniformisation du mode de
présentation des données à cet égard permettrait sans doute de tirer des conclusions plus
significatives quant à la sécurité relative de la BTX-A. Par ailleurs, il s’avère nécessaire d’étudier
des paramètres axés sur l’objectif du traitement à long terme et propres au malade pour définir
plus précisément l’amélioration clinique.
vi
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ .............................................................................................................................................iv
ABRÉVIATIONS................................................................................................................................ix
GLOSSAIRE ........................................................................................................................................x
1
INTRODUCTION .......................................................................................................................1
1.1 Contexte ................................................................................................................................1
1.2 Traitements d’usage de la spasticité......................................................................................1
1.3 La toxine botulinique de type A ............................................................................................2
1.4 Maladies où la spasticité est un symptôme courant ..............................................................3
2
OBJECTIFS .................................................................................................................................4
3
MÉTHODES ................................................................................................................................4
3.1 Stratégie de recherche documentaire.....................................................................................4
3.2 Critères de sélection ..............................................................................................................5
3.3 Sélection des essais cliniques ................................................................................................5
3.3.1 Recension ..................................................................................................................5
3.3.2 Sélection des études pertinentes ................................................................................5
3.4 Analyse des données .............................................................................................................5
3.4.1 Évaluation de la qualité .............................................................................................5
3.4.2 Extraction des données..............................................................................................6
3.4.3 Analyse statistique.....................................................................................................6
4
RÉSULTATS ...............................................................................................................................6
4.1 Quantité des essais cliniques disponibles..............................................................................6
4.2 Instruments de mesure...........................................................................................................7
4.3 La BTX-A dans la spasticité des membres supérieurs après un AVC ..................................7
4.3.1 Tonus musculaire ......................................................................................................8
4.3.2 Amplitude articulaire passive (AAP) ......................................................................13
4.3.3 Amplitude articulaire active (AAA)........................................................................14
4.3.4 La douleur ...............................................................................................................16
4.3.5 Évaluation de l’état fonctionnel et de l’incapacité par le patient, le prestataire
de soins ou le médecin.............................................................................................16
4.3.6 Effets indésirables ...................................................................................................17
4.4 La BTX-A dans la spasticité des membres inférieurs après un AVC .................................19
4.4.1 Tonus musculaire ....................................................................................................20
4.4.2 Amplitude articulaire passive (AAP) ......................................................................20
4.4.3 Amplitude articulaire active (AAA)........................................................................20
4.4.4 Analyse du mouvement et de la démarche ..............................................................20
4.4.5 Évaluation de l’état fonctionnel ou de l’incapacité par le patient, le prestataire
de soins ou le médecin.............................................................................................21
4.4.6 Douleur....................................................................................................................21
4.4.7 Effets indésirables ...................................................................................................21
vii
4.5 La BTX-A dans la spasticité des membres supérieurs présente dans l’infirmité
motrice cérébrale (IMC) ................................................................................................ 21
4.5.1 Tonus musculaire ....................................................................................................22
4.5.2 Amplitude articulaire active (AAA)........................................................................22
4.5.3 Évaluation de l’état fonctionnel et de l’incapacité par le patient, le prestataire
de soins ou le médecin.............................................................................................22
4.5.4 Effets indésirables .....................................................................................................23
4.6 La BTX-A dans la spasticité des membres inférieurs présente dans l’infirmité motrice
cérébrale..............................................................................................................................23
4.6.1 Tonus musculaire ......................................................................................................23
4.6.2 Amplitude articulaire passive (AAP) ......................................................................24
4.6.3 Amplitude articulaire active (AAA)........................................................................25
4.6.4 Analyse du mouvement et de la démarche ..............................................................26
4.6.5 Évaluation de l’état fonctionnel ou de l’incapacité par le patient, le prestataire
de soins ou le médecin.............................................................................................27
4.6.6 Douleur....................................................................................................................28
4.6.7 Effets indésirables ...................................................................................................28
4.7 La BTX-A dans la spasticité des membres inférieurs présente dans la sclérose en
plaques ................................................................................................................................30
4.7.1 Tonus musculaire ....................................................................................................30
4.7.2 Amplitude articulaire passive (AAP) ......................................................................30
4.7.3 Amplitude articulaire active (AAA)........................................................................31
4.7.4 Évaluation de l’état fonctionnel et de l’incapacité par le patient, le prestataire
de soins ou le médecin.............................................................................................31
4.7.5 Douleur....................................................................................................................31
4.7.6 Effets indésirables ...................................................................................................31
4.8 La BTX-A dans la spasticité des membres supérieurs ou des membres inférieurs
présente dans diverses affections........................................................................................32
4.8.1 Études en chassé-croisé ...........................................................................................32
4.8.2 Étude de la relation dose-effet.................................................................................33
4.8.3 Essai en groupes parallèles......................................................................................34
5
DISCUSSION.............................................................................................................................34
6
CONCLUSION ..........................................................................................................................37
7
RÉFÉRENCES ..........................................................................................................................39
Annexe 1 : Recherche documentaire sur la toxine botulinique de type A ...........................................44
Annexe 2 : Fiche de sélection des essais..............................................................................................49
Annexe 3 : Échelle Jadad .....................................................................................................................50
Annexe 4 : Fiche d’extraction des données .........................................................................................51
Annexe 5 : Documents écartés et motifs de rejet.................................................................................53
Annexe 6 : Sélection et axes d’intérêt des ECR...................................................................................59
Annexe 7 : Comptes rendus choisis .....................................................................................................48
Annexe 8 : Synthèse des résultats des essais .......................................................................................57
Annexe 9 : Échelles d’usage courant ...................................................................................................80
Annexe 10 : Échelles Ashworth et Ashworth modifiée.......................................................................83
viii
ABRÉVIATIONS
AA
AAA
AAP
ADV
AVC
EAE
EAM
EEM
EMG
ERT
ESF
IMC
MMG
PEDI
PT
SEP
TC
TM
amplitude articulaire
amplitude articulaire active
amplitude articulaire passive
analyse de la démarche sur vidéo
accident vasculaire cérébral
échelle Ashworth étendue
échelle Ashworth modifiée
échelle d’évaluation du médecin
électromyogramme
ergothérapie
électrostimulation fonctionnelle
infirmité motrice cérébrale
mesure des mouvements globaux
évaluation pédiatrique de l’incapacité
physiothérapie
sclérose en plaques
traumatisme cérébral
traumatisme médullaire
ix
GLOSSAIRE
Amplitude articulaire (AA) : amplitude articulaire en flexion et en extension, exprimée par le
degré de l’angle.
Amplitude articulaire active (AAA) : mouvement de l’articulation sous l’impulsion de la
personne qui exécute un exercice physique.
Amplitude articulaire passive (AAP) : mobilisation passive d’une articulation par une autre
personne ou par un appareil pour coter la résistance au mouvement.
Analyse de la démarche sur vidéo (ADV) : méthode analytique visuelle destinée à évaluer la
mobilité structurelle de tout le corps pendant la démarche.
Analyse du mouvement : analyse du mouvement du corps décomposé selon les parties du corps.
Batterie de tests Vulpe (BTV) : ensemble de tests exhaustif, axés sur les tâches, administrés en
fonction de critères prédéterminés, visant à évaluer la capacité fonctionnelle de l’enfant.
Blépharospasme : spasme du muscle orbiculaire.
Contracture articulaire fixe : état dans lequel une articulation est en flexion permanente.
Démarche : allure, manière de marcher de quelqu’un.
Diplégie : paralysie bilatérale et symétrique (p. ex., les deux jambes).
Dorsiflexion : flexion en direction dorsale, comme la flexion du pied vers la face antérieure de la
jambe.
Dystonie cervicale (voir également torticolis) : torsion du cou due à la contraction involontaire
de l’un des muscles de la région cervicale par suite de l’altération de la tonicité musculaire.
Échelle Ashworth : échelle ordinale à cinq points servant à mesurer le tonus musculaire
(d’origine mécanique ou neuronale) où le score va de zéro (« absence d’augmentation de tonus
musculaire ») à quatre (« rigidité du membre en flexion ou en extension »).
Échelle Ashworth étendue (EAE) : version étendue de l’échelle Ashworth originale utilisée pour
mesurer le tonus musculaire.
Échelle Ashworth modifiée (EAM) : version modifiée de l’échelle Ashworth qui comporte un
item supplémentaire pour mesurer le tonus musculaire.
Échelle d’évaluation du médecin (EEM) : échelle servant à évaluer la démarche et l’amplitude
articulaire.
x
Échelle Tardieu : échelle servant à mesurer la composante de l’hypertonie variable selon la
vitesse (p. ex., spasticité musculaire).
Effets indésirables : effets néfastes ou nocifs ou complications par suite d’une intervention
diagnostique, thérapeutique, prophylactique, anesthésique ou chirurgicale.
Électromyogramme (EMG) : tracé de l’activité électrique d’un muscle ou d’un groupe
musculaire.
ESF : stimulation électrique fonctionnelle destinée à améliorer l’activité musculaire en vue de
l’exécution d’une tâche fonctionnelle.
Évaluation pédiatrique de l’incapacité (PEDI) : méthode d’évaluation clinique globale conçue
pour déterminer la capacité fonctionnelle (autonomie pratique, mobilité et comportement social)
et la capacité d’exécution de tâches chez l’enfant souffrant d’un handicap.
Éversion : position vers l’extérieur, comme celle que peut adopter la plante du pied ou la
paupière.
Goniométrie : représentation numérique des angles d’une articulation et de l’amplitude de ses
mouvements.
Hémiplégie : paralysie unilatérale complète.
Intensité du tonus : ampleur ou degré de résistance du muscle à l’élongation ou à l’étirement
passif.
Mesure des mouvements globaux (MMG) : technique d’observation normalisée et validée
conçue pour évaluer le changement des mouvements globaux au fil du temps chez l’enfant atteint
d’infirmité motrice cérébrale.
Moulage plâtré ou attelle ou orthèse :
Moulage plâtré : bandage rigide moulé sur une partie du corps pour assurer un soutien ferme.
Attelle : appareil qui protège et immobilise une partie du corps.
Orthèse : appareillage utilisé pour soutenir ou aligner une partie du corps, prévenir ou corriger
une difformité, ou améliorer le fonctionnement d’une partie mobile du corps.
Paraplégie : paralysie du bas du corps et des deux membres inférieurs.
Pied bot valgus équin (talipes equinovalgus) : difformité du pied caractérisée par l’élévation du
talon qui est tourné vers l’extérieur à partir du milieu du corps.
Pied bot varus équin (talipes equinovarus) : difformité du pied avec élévation du talon qui est
tourné vers l’intérieur à partir du milieu du corps; le pied présente une flexion plantaire.
xi
Ptose : chute plus ou moins marquée de la paupière supérieure (due par exemple à une lésion du
nerf moteur oculaire commun).
Quadriplégie : paralysie des membres supérieurs et des membres inférieurs.
Rigidité : contraction musculaire involontaire soutenue et continuelle.
Spasme (voir également spasticité) : contraction involontaire d’un muscle ou d’un groupe
musculaire.
Spasticité (voir également spasme) : augmentation du tonus musculaire proportionnelle à la
vitesse d’étirement avec rigidité et exagération des réflexes ostéotendineux.
Strabisme : défaut de parallélisme des axes optiques des yeux.
Torticolis (voir également dystonie cervicale) : contraction des muscles de la région cervicale
produisant une torsion du cou et une position de la tête inusitée.
xii
1
INTRODUCTION
1.1 Contexte
La spasticité est un symptôme qui peut entraîner de l’incapacité. Il s’agit d’une forme d’hypertonie
musculaire caractérisée par une hausse du tonus proportionnelle à la vitesse d’étirement1,2. Sous
l’angle clinique, elle se manifeste par une résistance accrue à la mobilisation passive qui cède
soudainement pendant l’étirement passif. La spasticité peut entraver le mouvement volontaire et
freiner l’exécution d’activités courantes comme se vêtir, manger et marcher3. L’objectif du
traitement de la spasticité consiste à diminuer le tonus musculaire, atténuer les symptômes
pénibles, améliorer le fonctionnement moteur et prévenir ou réduire les complications dues à
l’hypertonie musculaire, comme les contractures2,3.
1.2 Traitements d’usage de la spasticité
Le traitement de la spasticité fait intervenir des traitements médicamenteux et d’autres modalités
thérapeutiques. Les myorelaxants en administration orale comme le dantrolène (Dantrium®), le
baclofène (Lioresal®) et la tizanidine (Zanaflex®) sont d’usage courant. Ces médicaments
exercent un effet non sélectif qui peut être bénéfique en cas de spasticité généralisée. Leurs effets
indésirables systémiques, telles la somnolence et la faiblesse générale, peuvent en restreindre
l’utilisation. La possibilité d’une tolérance peut également limiter leur utilisation de longue
durée. À cet égard, augmenter la dose ou opter pour un autre médicament dont le mécanisme
d’action est différent pourrait assurer un soulagement symptomatique à long terme3. Les
benzodiazépines, la clonidine et la gabapentine sont également utilisées dans le traitement de la
spasticité.
D’autre part, des anesthésiques locaux et des agents de blocage nerveux sont administrés par
injection locale pour soulager la spasticité4. Les anesthésiques locaux, comme la lidocaïne et la
bupivacaïne, interrompent de façon réversible la conduction lorsqu’ils sont appliqués au tissu
nerveux en concentration appropriée4. Ces interventions pharmacologiques s’accompagnent
toutefois d’un risque de nocivité au système nerveux central (SNC) et cardiovasculaire (CV)4.
Les agents de blocage nerveux, tels l’alcool et le phénol, peuvent réduire la spasticité en
détruisant chimiquement les fibres nerveuses. Ils sont d’usage fréquent dans la spasticité des
membres inférieurs, alors que leur emploi dans la spasticité des membres supérieurs est associé à
un risque de trouble sensoriel4.
Des interventions comme la physiothérapie et l’ergothérapie sont souvent couplées au traitement
médicamenteux. Une fois la tonicité diminuée sous l’effet des médicaments, le thérapeute peut se
concentrer sur les objectifs thérapeutiques fonctionnels et recourir à des interventions
fructueuses. Il peut également évaluer l’évolution de l’état de santé du patient pendant le
traitement. La chirurgie peut également permettre de réduire la spasticité.
1
Les exercices d’amplitude articulaire (AA) sont essentiels dans la prise en charge de la spasticité
afin de prévenir le raccourcissement ou la contracture musculaire permanente. Le physiothérapeute
aura recours à l’attelle, au moulage plâtré ou à l’orthèse pour procéder à l’étirement statique
prolongé des muscles. Existe également l’électrostimulation fonctionnelle (ESF) par l’entremise
de petites électrodes placées sur la peau. L’ESF peut stimuler un muscle affaibli à un moment
précis de l’activité fonctionnelle, produire une stimulation des muscles opposés ou améliorer
l’activité musculaire pendant l’exécution d’une tâche fonctionnelle5.
1.3 La toxine botulinique de type A
La toxine botulinique est produite par la bactérie anaérobie Clostridium botulinum6. La toxine
inhibe la libération d’acétylcholine des neurones à la jonction neuromusculaire, amenant ainsi la
relaxation musculaire6. Des sept sérotypes de la bactérie (A à G)6, la toxine botulinique de
type A (BTX-A) est la neurotoxine d’usage courant.
La BTX-A est disponible sur le marché sous forme de complexe purifié dans deux produits :
Dysport® (Ipsen) et Botox® (Allergan)7,8. Dysport®, principalement disponible en Europe, est
distribué par Speywood Pharmaceuticals en Angleterre, filiale de Beaufour Ipsen de France.
Botox® est disponible en Amérique du Nord et dans la plupart des autres marchés8. Les deux
préparations n’ont pas la même puissance et la dose relative de Botox par rapport à Dysport
diffère selon la forme de dystonie.
La BTX-A est injectée dans les muscles atteints à une dose déterminée selon les besoins du
patient, en général en fonction du muscle visé. Il importe de tenir compte de certains facteurs
comme la sensibilité à la toxine ou la présence de faiblesse. L’effet pharmacologique de la
BTX-A après l’injection dure habituellement de deux à quatre mois7. L’effet bénéfique peut être
plus long quand d’autres traitements médicamenteux ou d’autres modalités thérapeutiques sont
appliqués en concomitance6. Il peut s’avérer nécessaire d’injecter de nouveau le médicament à
intervalles réguliers. L’intervalle varie selon les patients et l’apparition de tolérance due à la
formation d’anticorps neutralisants. La détection des mouvements anormaux par observation
clinique ou électromyographie (en particulier dans le cas de petits muscles) peut faciliter le
repérage du muscle atteint.
Les effets indésirables éprouvés pendant le traitement peuvent également être attribués à la
BTX-A. L’effet indésirable local le plus fréquent est la faiblesse transitoire des muscles
adjacents. Cette faiblesse peut se manifester par de la dysphagie lorsque la BTX-A est utilisée
dans le traitement de la dystonie cervicale ou par une ptose lorsque la toxine est utilisée dans le
traitement du blépharospasme. Les effets indésirables systémiques, d’occurrence rare,
comprennent des symptômes grippaux transitoires, l’anaphylaxie et la fatigue extrême. La toxine
est contre-indiquée pendant la grossesse ou l’allaitement, ou en présence d’une maladie
musculaire ou neurologique périphérique grave comme la myasthénie grave ou le syndrome
Lambert-Eaton. Il convient d’user de prudence si l’on veut administrer la BTX-A à des
personnes sous traitement par des antibiotiques, des anesthésiques ou d’autres médicaments qui
altèrent la transmission neuromusculaire9.
2
Au Canada, l’usage du Botox® est autorisé dans les indications suivantes10 :
•
•
•
•
•
•
symptômes subjectifs et signes objectifs de dystonie cervicale (torticolis spasmodique)
chez l’adulte;
le blépharospasme associé avec de la dystonie, notamment le blépharospasme essentiel
bénin ou les troubles du septième nerf crânien chez des personnes âgées de 12 ans
ou plus;
le strabisme chez des personnes âgées de 12 ans ou plus;
le pied bot équin dynamique dû à la spasticité chez l’enfant atteint d’infirmité motrice
cérébrale âgé de deux ans ou plus;
l’hyperhidrose axillaire;
la spasticité localisée, dont la spasticité des membres supérieurs après un AVC chez
l’adulte.
1.4 Maladies où la spasticité est un symptôme courant
Dans plusieurs maladies, le mécanisme central de régulation des réflexes moteurs du système
nerveux central (SNC) est endommagé, ce qui entraîne une diminution du contrôle sélectif du
mouvement et un schéma anormal d’activité musculaire ou de la spasticité. La hausse localisée
de la tonicité associée au spasme peut provoquer de la douleur, entraver l’hygiène personnelle et
restreindre l’autonomie. Réduire au minimum la spasticité peut permettre au patient de bénéficier
d’un soulagement symptomatique et d’atteindre des objectifs précis, fonctionnels ou passifs3.
L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une lésion vasculaire découlant de l’ischémie ou d’une
hémorragie11. L’ischémie cérébrale provient d’un ralentissement ou de l’interruption de la
circulation sanguine, causant un infarcissement ou la mort d’une zone cérébrale11. L’hémorragie
cérébrale est due à un saignement dans le tissu cérébral causé par la rupture d’une artère. Dans
les deux cas, les lésions au SNC occasionnent fréquemment un dysfonctionnement
neuromusculaire, dont l’hémiparésie et la spasticité. Les experts ne s’entendent pas quant à la
proportion des personnes ayant subi un AVC qui manifesteront de la spasticité et quant au lien
entre la spasticité et l’incapacité9.
L’infirmité motrice cérébrale (IMC) est un trouble du mouvement et de la posture découlant
d’une lésion non progressive des centres nerveux cérébraux avant, pendant ou peu après la
naissance11. La classification de la maladie est établie en fonction des membres concernés, des
caractéristiques du dysfonctionnement neurologique et du fonctionnement moteur global. Les
manifestations cliniques varient selon l’âge gestationnel à la naissance, l’âge chronologique et la
lésion du SCN. La fréquence de l’IMC est d’environ deux ou trois cas par 1 000 naissances; sa
prévalence est de 1,5 ou deux par 1 000 naissances vivantes11. Les conséquences de l’IMC vont
de la simple maladresse par manque de contrôle musculaire de la main à l’absence de contrôle
musculaire.
Alors que l’emploi de la BTX-A se répand et que le nombre de personnes traitées par la toxine
s’accroît, il s’avère nécessaire d’examiner les données probantes sur son efficacité et son
innocuité.
3
2
OBJECTIFS
Les principaux objectifs, précisés au préalable dans le protocole de recherche, consistent à
déterminer si le traitement par la BTX-A :
•
•
3
est efficace dans la réduction de la spasticité localisée des membres supérieurs ou des
membres inférieurs comparativement à des médicaments ou à d’autres modalités
thérapeutiques;
est sûr quand il est utilisé pour réduire la spasticité localisée des membres supérieurs ou des
membres inférieurs comparativement à des médicaments ou à d’autres modalités
thérapeutiques.
MÉTHODES
Une recherche documentaire médicale préliminaire a révélé que les essais cliniques étudient la
BTX-A dans le traitement de la spasticité présente dans diverses affections. C’est pourquoi la
présente étude ne comporte pas de restrictions sur la nature de la maladie.
3.1 Stratégie de recherche documentaire
La documentation publiée a d’abord été recensée par des recherches dans plusieurs bases de
données (voir l’annexe 1). Dans la mesure du possible, le relevé de cette documentation s’est
limité aux études chez l’humain sans restrictions quant à la langue. La recherche dans le système
DIALOG® a porté sur BIOSIS Previews®, EMBASE®, MEDLINE®, PASCAL et ToxFile, et des
mises à jour périodiques ont été prévues tout au long du projet dans toutes les bases de données à
l’exception de ToxFile. PubMed et The Cochrane Library ont également été consultées à plusieurs
reprises. Une autre recherche dans DIALOG® a été entreprise pour repérer des articles qui
auraient échappé au filtre d’essai clinique.
La littérature grise a été répertoriée en effectuant des recherches dans le site Web et les bases de
données d’organisations d’évaluation de technologies de la santé et d’organisations connexes.
Des registres d’essais cliniques ont été consultés pour obtenir de l’information sur des essais en
cours ou achevés. GoogleMC et d’autres moteurs de recherche ont été mis à contribution pour
repérer de l’information dans Internet. La bibliographie et le résumé des comptes rendus obtenus
ont fait l’objet d’un dépouillement manuel, et les auteurs ont communiqué avec des experts et
des organismes.
Allergan et Ipsen ont été invités à offrir de la documentation, publiée ou inédite, concernant leur
produit respectif. Nous avons également communiqué avec les auteurs d’essais pour obtenir de
l’information supplémentaire.
4
3.2 Critères de sélection
Les critères ci-dessous ont été appliqués à la prise en compte des essais cliniques pour les
besoins de la présente étude :
•
•
•
•
•
les participants : des personnes souffrant de spasticité des membres supérieurs ou des
membres inférieurs;
l’intervention : toutes les formes de BTX-A disponibles sur le marché, quelle que soit la dose
ou la durée de l’intervention;
le comparateur : un traitement médicamenteux ou une intervention non pharmacologique
(p. ex., moulage plâtré, attelle, électrostimulation) visant à traiter la spasticité;
les paramètres d’intérêt : le principal paramètre d’intérêt est le tonus musculaire; les
paramètres d’intérêt secondaires comprennent l’AA (en mobilisation passive ou active),
l’analyse du mouvement, l’état fonctionnel ou l’incapacité, la douleur, la qualité de vie et les
effets indésirables;
la structure de l’essai : un essai clinique contrôlé et randomisé (ECR).
3.3 Sélection des essais cliniques
3.3.1 Recension
Deux examinateurs (KG et LM) ont examiné chacun de leur côté les mentions répertoriées à la
recherche documentaire. Après avoir examiné le titre et le résumé des mentions, ils n’ont retenu
que les mentions potentiellement pertinentes. En cas d’incertitude à propos d’une mention, le
compte rendu intégral a été obtenu afin de l’évaluer de façon plus approfondie. La version
intégrale de certains articles de synthèse a également été obtenue, et la bibliographie de ces
articles a fait l’objet d’un dépouillement manuel pour recenser d’autres essais. Ces articles ont
servi de sources d’information générale sur le contexte.
3.3.2 Sélection des études pertinentes
Deux examinateurs (KG et LM) ont procédé de façon indépendante à la sélection finale en
fonction des critères de sélection et des critères d’exclusion à l’aide d’une fiche type (voir
l’annexe 2) en examinant le compte rendu intégral des essais cliniques potentiellement
pertinents. Le désaccord quant à la sélection d’une étude a été réglé par l’établissement d’un
consensus. Un tiers (AM), choisi d’un commun accord par les deux examinateurs, a réglé toute
divergence persistante.
3.4 Analyse des données
3.4.1 Évaluation de la qualité
Deux examinateurs (KG et LM) ont évalué chacun de leur côté la qualité des études retenues à
l’aide de l’échelle Jadad (voir l’annexe 3) et ont déterminé le caractère approprié de la
dissimulation de l’affection des ressources dans les groupes d’intervention (dissimulation
5
qualifiée d’appropriée, d’inappropriée ou d’imprécise). Compte tenu de l’éventualité que la
fiabilité d’un examinateur à un autre à l’utilisation de l’échelle Jadad soit faible, les deux
examinateurs se sont prêtés à un exercice d’étalonnage portant sur dix comptes rendus d’essai
clinique randomisé, choisis par la spécialiste de l’information, avant de procéder à l’évaluation
des essais cliniques retenus. L’évaluation de la qualité a également permis de circonscrire
l’hétérogénéité entre les essais.
3.4.2 Extraction des données
Deux examinateurs (KG et LM) ont extrait les données à l’aide d’une fiche type (voir
l’annexe 4). Si des renseignements étaient absents du compte rendu (par exemple, le nombre de
patients, l’écart type), les examinateurs communiquaient avec le ou les auteurs principaux de
l’étude. Les données collectées sur chacun des paramètres d’intérêt ont été compilées sur des
fiches distinctes. Les désaccords le cas échéant ont été réglés par consensus.
3.4.3 Analyse statistique
La présentation des données statistiques et la méta-analyse sont fondées sur le principe de
l’intention de traitement dans la mesure du possible. La méta-analyse a été choisie lorsqu’il y
avait suffisamment de données quantitatives et que les essais cliniques formaient un groupe assez
homogène. Les données binaires sont exprimées sous forme de différences de risque (DR), alors
que les paramètres en continu sont présentés par la différence moyenne pondérée (DMP). Les
estimations ponctuelles sont accompagnées de l’estimation de la précision selon un intervalle de
confiance (IC) de 95 %.
Le logiciel MetaView 4.1 est utilisé pour calculer les résultats combinés. Le logiciel combine les
paramètres dichotomiques à l’aide des modèles DerSimonian-Laird à effets aléatoires et MantelHaenszel à effets fixes. Les modèles DerSimonian et Laird à effets aléatoires et à effets fixes
selon l’inverse de leur variance sont utilisés pour regrouper les variables en continu.
L’hétérogénéité statistique entre les essais cliniques est déterminée par le test X2 effectué par
MetaView. La valeur p de <0,1 indique la présence d’hétérogénéité statistiquement significative.
Si possible, les données sont illustrées par un diagramme de dispersion afin de faciliter la
détection des biais de publication; la dispersion asymétrique indique la présence de biais
susceptibles de compromettre la validité de la méta-analyse.
4
RÉSULTATS
4.1 Quantité des essais cliniques disponibles
La recherche documentaire a été effectuée le 1er avril 2002 et mise à jour jusqu’au 30 avril 2004.
La recherche électronique englobe deux types de recherche, l’une en fonction d’un filtre d’ECR,
l’autre sans ce filtre. La recherche sans filtre a permis de répertorier des articles de synthèse et
d’autres documents ayant fait l’objet d’un dépouillement manuel.
6
La recherche documentaire électronique sur les ECR dans DIALOG® a abouti au relevé
de 92 mentions distinctes. Parmi celles-ci, 42 ont été jugées potentiellement pertinentes [score
kappa (κ)=0,772 (IC 95 %=0,639 à 0,906)]. Par l’entremise du système d’alerte DIALOG®,
36 mentions ont été relevées, dont trois ont été considérées potentiellement pertinentes. La
recherche dans PubMed a permis de recenser 12 mentions, mais aucune n’a été jugée potentiellement
pertinente. Dans l’ensemble, 45 mentions sont potentiellement pertinentes, auxquelles s’ajoutent
neuf autres mentions répertoriées au dépouillement manuel des comptes rendus obtenus.
Deux examinateurs (KG et LM) ont examiné les mentions potentiellement pertinentes en
fonction des critères de sélection déterminés au préalable. Au bout du compte, ils ont écarté
18 mentions, soit 11 articles de synthèse, deux essais non conformes au modèle d’ECR, trois
essais cliniques sans groupe témoin et deux mentions pour d’autres motifs (voir l’annexe 5).
Ainsi, 33 ECR distincts présentés dans 37 mentions (quatre doubles) ont été sélectionnés dans le
cadre de la présente étude (κ=1,0).
L’ordinogramme de la sélection, les caractéristiques des essais cliniques et les constatations de
ces essais sont résumés aux annexes 6, 7 et 8 respectivement.
4.2 Instruments de mesure
Plusieurs instruments de mesure permettent de quantifier l’effet de la BTX-A sur la spasticité
(voir l’annexe 9). Au chapitre des échelles utilisées pour mesurer la tonicité musculaire, l’échelle
Ashworth, l’échelle Ashworth modifiée (EAM) et l’échelle Ashworth étendue (EAE) sont
d’usage courant (voir l’annexe 10). L’AA peut être passive ou active, selon la forme de mobilisation.
Elle est habituellement mesurée à l’aide d’un goniomètre, qui mesure l’évolution du mouvement
en degrés. L’analyse de la démarche ou l’analyse du mouvement détecte les mouvements anormaux
des muscles ou des articulations pendant que le corps bouge. La démarche ou les mouvements
d’une personne peuvent être enregistrés sur bande vidéo permettant une analyse visuelle au ralenti
ou comparative au fil du temps. Diverses échelles ont été utilisées pour quantifier l’impression
d’amélioration du médecin, du prestataire de soins ou du patient, ou la qualité de vie ou la douleur.
4.3 La BTX-A dans la spasticité des membres supérieurs
après un AVC
Neuf ECR portent sur ce sujet, à savoir six comptes rendus d’essai12-17 et trois résumés
publiés18-20 (voir l’annexe 7), dont quatre études ayant recours à Dysport12-15 et cinq à Botox16-20.
Huit essais cliniques comparent la BTX-A à diverses doses au placebo, cependant qu’un
compare la BTX-A, seule ou associée à l’électrostimulation, au placebo15. Le score de qualité
des essais va de deux à cinq, le score moyen étant de 3,1. La période de suivi varie de deux à
16 semaines, la durée moyenne étant de 15,1 semaines. Sept des neuf essais cliniques ne
décrivent pas précisément la répartition des participants; les deux autres la décrivent de façon
appropriée. Tous les essais cliniques sont randomisés, contrôlés et à double insu, sauf l’essai
clinique de Hesse et ses collaborateurs comportant quatre groupes qui compare la BTX-A, seule
ou associée à l’électrostimulation, au placebo, seul ou associé à l’électrostimulation.
7
Les participants recrutés dans les essais ont subi un AVC dans la période de trois à 12 mois
précédant l’essai et souffrent de spasticité aux membres supérieurs (comme l’illustre le score de
deux ou trois à l’échelle Ashworth modifiée, à l’échelle Ashworth ou à l’échelle Ashworth
étendue). La taille de l’échantillon va de 24 à 122 patients (nombre total de patients=596).
Neuf essais cliniques rendent compte du tonus musculaire, cinq de l’amplitude articulaire
passive (AAP), quatre de l’amplitude articulaire active (AAA), cinq de la douleur, huit de
l’évaluation du patient, du prestataire de soins ou du médecin de l’état fonctionnel et de
l’incapacité, et neuf des effets indésirables. Aucun des essais cliniques retenus ne mentionne
l’analyse du mouvement ou la qualité de vie.
4.3.1 Tonus musculaire
Les neuf ECR rendent compte du tonus musculaire12-20. La mesure de ce paramètre est effectuée
selon l’EAM dans quatre essais, selon l’échelle Ashworth dans trois et selon l’EAE dans deux.
La cotation de la tonicité selon l’EAM va de zéro à cinq, alors qu’elle va de zéro à quatre sur
l’échelle Ashworth originale (voir l’annexe 10). Les deux essais cliniques qui ont recours à
l’EAE sont décrits dans un résumé où l’échelle n’est pas définie. En vertu de ces échelles, plus le
score est bas, plus la tonicité est basse.
a)
EAM
L’essai de Hesse et ses collègues évalue l’effet de Dysport à raison de 1 000 U, seul ou associé à
l’électrostimulation, sur la spasticité comparativement au placebo deux semaines, six semaines et
12 semaines après l’injection. Aux fins de la comparaison, les groupes sous Dysport seul (n=6) et
sous placebo (n=6) ont été évalués. La tonicité musculaire a été mesurée au coude, au poignet et
au doigt à l’aide de l’EAM. La différence moyenne par rapport au moment de référence est plus
élevée dans le groupe sous Dysport seul que dans le groupe sous placebo. Au coude, les scores
EAM sont de -0,5 contre 0,0 à la semaine 2, de -0,5 contre 0,16 à la semaine 6 et de -0,17 contre
0,16 à la semaine 12. Au poignet, les scores EAM sont de -0,34 contre -0,16 à la semaine 2, de
-0,34 contre -0,33 à la semaine 6 et de -0,17 contre -0,16 à la semaine 12; au doigt, ils sont de
-0,67 contre 0,0 à la semaine 2, de -0,67 contre -0,16 à la semaine 6 et de -0,50 contre 0,17 à la
semaine 12 dans les groupes sous Dysport et sous placebo respectivement. Rien n’indique que
l’amélioration observée dans le groupe de Dysport diffère remarquablement de celle constatée
dans le groupe sous placebo.
Dans l’essai de Bhakta et ses collaborateurs, les scores médians EAM au doigt sont beaucoup
plus bas dans le groupe sous intervention active à la semaine 2 (-2 contre 0; p<0,001), à la
semaine 6 (-1,5 contre 0; p<0,001) et à la semaine 12 (-1,0 contre 0; p<0,006) que dans le groupe
sous placebo. Par contre, les scores médians EAM au coude ne sont beaucoup plus bas dans le
groupe sous intervention active qu’à la semaine 2 (-1,0 contre 0; p<0,002), par rapport au groupe
du placebo.
Dans les deux essais cliniques menés par Bakheit et ses collaborateurs, l’ampleur de l’effet
bénéfique est examinée par une analyse de la surface sous la courbe. Dans l’étude en 2000, le
tonus musculaire est mesuré au coude, au poignet et aux doigts à la semaine 16 à l’aide de
l’EAM. Le changement moyen par rapport au moment de référence est statistiquement
8
significatif sous l’effet de Dysport à toutes les doses, au coude (-16,2 contre -3,2 à la dose
de 500 U, p=0,002; -15,0 contre -3,2 à la dose de 1 000 U, p=0,006; -14,2 contre -3,2 à la dose
de 1 500 U, p=0,013) et au poignet (-17,1 contre -6,3 à la dose de 500 U, p=0,028; -20,7 contre -6,3 à
la dose de 1 000 U, p=0,004; -18,5 contre -6,3 à la dose de 1 500 U, p=0,017), comparativement
au placebo. Aux doigts, seul le changement moyen par rapport au moment de référence sous
l’effet de Dysport à la dose de 1 000 U est remarquable (-16,3 contre -6,3; p=0,044).
L’essai clinique de 2001 compare les interventions sur le plan de la tonicité musculaire, mesurée en vertu
de l’EAM, au coude, au poignet et au doigt 16 semaine après l’injection. Comparativement au placebo,
le changement moyen par rapport au moment de référence est notable au poignet et au doigt, soit -19,8
contre -9,1; p=0,004, et -16,6 contre -9,9; p=0,001 respectivement.
b)
Échelle Ashworth
L’essai d’O’Brien et ses collaborateurs compare le tonus musculaire mesuré à l’aide de l’échelle
Ashworth. Les participants traités par Botox à la dose de 300 U bénéficient d’une diminution du
tonus des fléchisseurs du poignet aux semaines 2, 4 et 6, et d’une diminution du tonus des
fléchisseurs du coude aux semaines 2 et 4. Quant à savoir si cette tonicité réduite diffère
significativement de la tonicité de référence, rien ne l’indique.
Dans l’essai de Simpson et ses collaborateurs, le tonus musculaire au coude et au poignet est
mesuré à l’aide de l’échelle Ashworth aux semaines 2, 4, 6, 10 et 16. Les patients sous Botox à
raison de 300 U voient leur score Ashworth diminuer de façon remarquable au coude et au
poignet aux semaines 2 et 4, comparativement au placebo (p<0,05). Aux doses de 300 U et
de 75 U, le médicament amène également une diminution notable du tonus au poignet à la
semaine 6 par rapport au placebo (p<0,05).
Dans leur essai clinique, Brashear et ses collègues mesurent le tonus musculaire aux poignet,
doigt et pouce aux semaines 6 et 12 à l’aide de l’échelle Ashworth. Ils définissent la réponse au
traitement comme étant une amélioration de >1 point par rapport au moment de référence. Ils
font état d’une diminution significative du score Ashworth dans le groupe sous Botox,
comparativement au groupe sous placebo, au poignet (-1,66 contre 0,48 à la semaine 6, p<0,001;
-1,07 contre -0,31 à la semaine 12, p<0,001) et au doigt (-1,34 contre -0,32 à la semaine 6,
p<0,001; -0,78 contre -0,12 à la semaine 12, p<0,001). La diminution de la tonicité au pouce
n’est remarquable qu’à la semaine 12 (-0,92 contre -0,31; p=0,02).
Lorsque les données sur la tonicité musculaire au poignet à la semaine 16 dans le groupe sous
Botox à la dose de 300 U de l’essai de Simpson sont combinées aux données sur le tonus
musculaire au poignet à la semaine 12 de l’essai de Brashear, la différence calculée est
statistiquement significative (-0,54; IC 95 % : -0,78 à -0,30).
c)
EAE
Dans l’essai de Childers et ses collaborateurs, la diminution moyenne du tonus des fléchisseurs du
poignet selon l’EAE dans tous les groupes sous Botox jusqu’à la semaine 12 est supérieure à celle
dans le groupe sous placebo. C’est dans le groupe sous Botox à la dose de 360 U que la réduction
du tonus est la plus importante et dure le plus longtemps. Les réponses manifestées par les fléchisseurs
du coude et du doigt sont du même ordre. Le compte rendu ne renferme pas d’information qualitative.
9
Figure 1 : Effet de la BTX-A sur le tonus musculaire au poignet, mesuré à l’échelle
Ashworth, chez des patients ayant subi un AVC
Study
or sub-category
Brashear
Simpson
N
Treatment
Mean (SD)
N
Control
Mean (SD)
64
9
-1.07 (0.94)
-0.40 (0.50)
58
10
-0.31 (0.66)
-0.40 (0.50)
WMD (fixed)
95% CI
Total (95% CI)
73
68
Test for heterogeneity: chi square=7.80, df=1 (p=0.005), I2=87.2%
Test for overall effect: z=4.39 (p<0.0001)
-1
-0.5
0
Favours treatment
Weight
%
WMD (fixed)
95% CI
71.23
28.77
-0.76 [-1.05, -0.47]
0.00 [-0.45, 0.45]
100.00
-0.54 [-0.78, -0.30]
0.5
1
Favours control
Study or sub-category = Étude ou sous-catégorie
N=N
Treatment = Traitement
Mean (SD) = Moyenne (ÉT)
Control = Témoin
WMD (fixed) = DMP (fixe)
95% CI = IC 95 %
Weight = Pondération
Total (95% CI) = Total (IC 95 %)
Test for heterogeneity: chi square=7.80, df=1 (p=0.005), I2=87.2%
= Test d’hétérogénéité : X2=7,80; ν=1 (p=0,005); I2=87,2 %
Test for overall effect: z=4.39 (p<0.0001)
= Test de l’effet global : z=4,39 (p<0,0001)
Favours treatment = En faveur du traitement
Favours control = En faveur du témoin
Dans leur essai clinique, de Beyl et ses collègues observent que la tonicité musculaire au poignet
dans le groupe sous BTX-A à la dose de 360 U s’améliore grandement aux semaines 1
(p<0,001), 4 (p<0,0018) et 6 (p<0,005), et au coude à la semaine 4 (p<0,003) comparativement
au placebo. Dans les groupes sous la toxine aux doses de 180 U et de 90 U, le tonus musculaire
ne change pas remarquablement, quoique les scores comme tels ne soient pas indiqués.
Seules les données des essais de 2000 et de 2001 de Bakheit ont pu être regroupées. Comme
l’essai de 2000 en est un de détermination de la dose, seules les données concernant le groupe de
Dysport à la dose de 1 000 U ont été combinées avec les résultats de l’essai de 2001, puis
comparées au placebo. La méta-analyse détecte une amélioration statistiquement significative au
coude à la 16e semaine dans le groupe sous traitement actif comparativement au groupe sous
placebo, DMP=-4,65 (IC 95 % : -9,03 à -0,28). De l’hétérogénéité statistique a également été
décelée. Quand ces résultats sont combinés en vertu d’un modèle à effets aléatoires, l’intervalle
de confiance chevauche la valeur nulle, indiquant que le seuil de signification statistique n’a pas
été franchi, à savoir -6,28 (IC 95 % : -16,02 à 3,47). Au poignet et aux doigts, l’amélioration est
statistiquement significative. Au poignet, la différence moyenne entre la toxine et le placebo est de
-11,73 (IC 95 % : -16,72 à -6,74) et aux doigts, elle est de -7,87 (IC 95 % : -13,49 à -2,24).
4.3.2 Amplitude articulaire passive (AAP)
Dans ce groupe de neuf essais cliniques, quatre renferment de l’information sur l’AAP12-15,18.
Dans l’essai de Bhakta et ses collaborateurs, l’AAP est mesurée au coude et au poignet.
L’extension passive du coude est cotée par zéro quand la pleine extension est possible (les
10
valeurs positives indiquent une déformation en flexion). Il n’y a pas de différences remarquables
entre les groupes sous intervention active quant à l’AAP au coude et à l’épaule. On observe cependant
une amélioration notable de l’AAP du poignet en dorsiflexion; la différence médiane entre les
groupes sous intervention active et les groupes sous placebo est de +17o (p=0,006) à la semaine 6.
Figure 2 : Effet de la BTX-A sur le tonus musculaire au coude, mesuré à l’aide de l’échelle
Ashworth étendue, chez des patients ayant subi un AVC (modèle à effets aléatoires)
Study
or sub-category
Bakheit
Bakheit
N
22
27
Treatment
Mean (SD)
-15.00 (13.13)
-10.40 (11.80)
N
Control
Mean (SD)
WMD (random)
95% CI
Weight
%
WMD (random)
95% CI
44.76 -11.80 [-19.99, -3.61]
55.24 -1.80 [-6.97, 3.37]
20 -3.20 (13.86)
32 -8.60 (7.60)
Total (95% CI)
49
52
2
Test for heterogeneity: chi square=4.10, df=1 (p=0.04), I =75.6%
Test for overall effect: z=1.26 (p=0.21)
100.00
-100
-50
0
Favours treatment
-6.28 [-16.02, 3.47]
50
100
Favours control
Study or sub-category = Étude ou sous-catégorie
N=N
Treatment = Traitement
Mean (SD) = Moyenne (ÉT)
Control = Témoin
WMD (fixed) = DMP (fixe)
95% CI = IC 95 %
Weight = Pondération
Total (95% CI) = Total (IC 95 %)
Test for heterogeneity: chi square=4.10, df=1 (p=0.04), I2=75.6%
= Test d’hétérogénéité : X2=4,10; ν=1 (p=0,04); I2=75,6 %
Test for overall effect: z=1.26 (p=0.21)
= Test de l’effet global : z=1,26 (p=0,21)
Favours treatment = En faveur du traitement
Favours control = En faveur du témoin
Dans leur essai clinique, de Beyl et ses collaborateurs font état d’une amélioration remarquable
de l’AAP au poignet et au coude à toutes les doses de Botox, mais le résumé ne contient pas de
renseignements quantitatifs à cet égard.
Bakheit et ses collaborateurs (2000) évaluent l’AAP au poignet et au coude à la semaine 4. Le
changement moyen par rapport au moment de référence au coude et au poignet est
numériquement supérieur dans tous les groupes sous Dysport, sauf dans le groupe sous la dose
de 1 000 U au coude, par rapport au groupe sous placebo. La différence entre les groupes sous
Dysport et les groupes sous placebo n’est jamais statistiquement significative.
Dans leur second essai clinique, Bakheit et ses collègues (2001) mesurent l’AAP au poignet et au
coude aux semaines 4 et 16. À la semaine 4, le changement moyen au poignet par rapport au
moment de référence n’est pas statistiquement différent entre le groupe sous la toxine et le
groupe sous placebo (25,7° contre 17,4°; p=0,09), ni le changement moyen au coude (10,3°
contre 3,5°; p=0,18). Au coude, la différence devient significative à la semaine 16 (163,2° contre
55,9°; p=0,036). Il n’y a pas d’information concernant le poignet à la semaine 16.
11
Figure 3 : Effet de la BTX-A sur le tonus musculaire au coude, mesuré à l’aide de l’échelle
Ashworth étendue, chez des patients ayant subi un AVC (modèle à effets fixes)
Study
or sub-category
Bakheit
Bakheit
N
22
27
Treatment
Mean (SD)
-15.00 (13.13)
-10.40 (11.80)
N
Control
Mean (SD)
WMD (fixed)
95% CI
20 -3.20 (13.86)
32 -8.60 (7.60)
Total (95% CI)
49
52
2
Test for heterogeneity: chi square=4.10, df=1 (p=0.04), I =75.6%
Test for overall effect: z=2.09 (p=0.04)
-10
-5
0
Favours treatment
Weight
%
WMD (fixed)
95% CI
28.53
71.47
-11.80 [-19.99, -3.61]
-1.80 [-6.97, 3.37]
100.00
-4.65 [-9.02, -0.28]
5
10
Favours control
Study or sub-category = Étude ou sous-catégorie
N=N
Treatment = Traitement
Mean (SD) = Moyenne (ÉT)
Control = Témoin
WMD (fixed) = DMP (fixe)
95% CI = IC 95 %
Weight = Pondération
Total (95% CI) = Total (IC 95 %)
Test for heterogeneity: chi square=4.10, df=1 (p=0.04), I2=75.6%
= Test d’hétérogénéité : X2=4,10; ν=1 (p=0,04); I2=75,6 %
Test for overall effect: z=2.09 (p=0.04)
= Test de l’effet global : z=2,09 (p=0,04)
Favours treatment = En faveur du traitement
Favours control = En faveur du témoin
Figure 4 : Effet de la BTX-A sur le tonus musculaire au poignet, mesuré à l’aide de l’échelle
Ashworth étendue, chez des patients ayant subi un AVC
Study
or sub-category
Bakheit
Bakheit
N
Treatment
Mean (SD)
22 -20.70 (15.50)
27 -19.80 (12.90)
N
Control
Mean (SD)
WMD (fixed)
95% CI
20 -6.30 (15.70)
32 -9.10 (9.50)
Weight
%
WMD (fixed)
95% CI
27.87 -14.40 [-23.85, -4.95]
72.13 -10.70 [-16.57, -4.83]
Total (95% CI)
49
52
2
Test for heterogeneity: chi square=0.42, df=1 (p=0.51), I =0%
Test for overall effect: z=4.61 (p<0.00001)
100.00 -11.73 [-16.72, -6.74]
-100
-50
0
Favours treatment
Study or sub-category = Étude ou sous-catégorie
N=N
Treatment = Traitement
Mean (SD) = Moyenne (ÉT)
Control = Témoin
WMD (fixed) = DMP (fixe)
95% CI = IC 95 %
Weight = Pondération
Total (95% CI) = Total (IC 95 %)
Test for heterogeneity: chi square=0.42, df=1 (p=0.51), I2=0%
= Test d’hétérogénéité : X2=0,42; ν=1 (p=0,51); I2=0 %
Test for overall effect: z=4.61 (p<0.00001)
= Test de l’effet global : z=4,61 (p<0,00001)
Favours treatment = En faveur du traitement
Favours control = En faveur du témoin
12
50
100
Favours control
Figure 5 : Effet de la BTX-A sur le tonus musculaire au doigt, mesuré à l’aide de l’échelle
Ashworth étendue, chez des patients ayant subi un AVC
Study
or sub-category
Bakheit
Bakheit
N
Treatment
Mean (SD)
N
Control
Mean (SD)
22
27
-16.30 (15.50)
-16.60 (15.00)
20
32
-6.30 (15.70)
-9.90 (11.90)
WMD (fixed)
95% CI
Weight
%
WMD (fixed)
95% CI
35.44 -10.00 [-19.45, -0.55]
64.56 -6.70 [-13.70, 0.30]
100.00
Total (95% CI)
49
52
Test for heterogeneity: chi square=0.30, df=1 (p=0.58), I2=0%
Test for overall effect: z=2.74 (p=0.006)
-100
-50
0
Favours treatment
-7.87 [-13.49, -2.24]
50
100
Favours control
Study or sub-category = Étude ou sous-catégorie
N=N
Treatment = Traitement
Mean (SD) = Moyenne (ÉT)
Control = Témoin
WMD (fixed) = DMP (fixe)
95% CI = IC 95 %
Weight = Pondération
Total (95% CI) = Total (IC 95 %)
Test for heterogeneity: chi square=0.30, df=1 (p=0.58), I2=0%
= Test d’hétérogénéité : X2=0,30; ν=1 (p=0,58); I2=0 %
Test for overall effect: z=2.74 (p=0.006)
= Test de l’effet global : z=2,74 (p=0,006)
Favours treatment = En faveur du traitement
Favours control = En faveur du témoin
Figure 6 : Effet de la BTX-A sur l’AAP au coude chez des patients ayant subi un AVC
Study
or sub-category
Bakheit
Bakheit
N
Treatment
Mean (SD)
N
Control
Mean (SD)
22
27
0.90 (26.20)
10.30 (19.80)
20
32
8.20 (27.80)
3.50 (22.10)
WMD (fixed)
95% CI
Total (95% CI)
49
52
Test for heterogeneity: chi square=2.00, df=1 (p=0.16), I2=49.9%
Test for overall effect: z=0.57 (p=0.57)
-100
-50
0
Favours treatment
Study or sub-category = Étude ou sous-catégorie
N=N
Treatment = Traitement
Mean (SD) = Moyenne (ÉT)
Control = Témoin
WMD (fixed) = DMP (fixe)
95% CI = IC 95 %
Weight = Pondération
Total (95% CI) = Total (IC 95 %)
Test for heterogeneity: chi square=2.00, df=1 (p=0.16), I2=49.9%
= Test d’hétérogénéité : X2=2,00; ν=1 (p=0,16); I2=49,9 %
Test for overall effect: z=0.57 (p=0.57)
= Test de l’effet global : z=0,57 (p=0,57)
Favours treatment = En faveur du traitement
Favours control = En faveur du témoin
13
50
100
Favours control
Weight
%
WMD (fixed)
95% CI
29.89
70.11
-7.30 [-23.68, 9.08]
6.80 [-3.90, 17.50]
100.00
2.58 [-6.37, 11.54]
Des quatre essais cliniques renfermant de l’information sur l’AAP, deux seuls contiennent des
données qui se prêtent à la méta-analyse. En 2000 et en 2001, Bakheit mesure l’AAP au poignet
et au coude à la quatrième semaine. La méta-analyse de la différence moyenne au poignet et au
coude favorise l’intervention active, sans qu’il y ait de signification statistique. La différence
moyenne pondérée (DMP) en matière d’AAP au coude est de 2,58° (IC 95 % : -6,37 à 11,54) et
de 9,00° au poignet (IC 95 % : -0,28 à 18,28).
Figure 7 : Effet de la BTX-A sur l’AAP au poignet chez des patients ayant subi un AVC
Study
or sub-category
Bakheit
Bakheit
N
Treatment
Mean (SD)
N
Control
Mean (SD)
22
27
16.70 (26.40)
25.70 (19.80)
20
32
5.30 (36.70)
7.40 (21.50)
WMD (fixed)
95% CI
Total (95% CI)
49
52
2
Test for heterogeneity: chi square=0.08, df=1 (p=0.78), I =0%
Test for overall effect: z=1.90 (p=0.06)
-100
-50
0
Favours treatment
Weight
%
WMD (fixed)
95% CI
22.63
77.37
11.40 [-8.10, 30.90]
8.30 [-2.25, 18.85]
100.00
9.00 [-0.28, 18.28]
50
100
Favours control
Study or sub-category = Étude ou sous-catégorie
N=N
Treatment = Traitement
Mean (SD) = Moyenne (ÉT)
Control = Témoin
WMD (fixed) = DMP (fixe)
95% CI = IC 95 %
Weight = Pondération
Total (95% CI) = Total (IC 95 %)
Test for heterogeneity: chi square=0.08, df=1 (p=0.78), I2=0%
= Test d’hétérogénéité : X2=0,08; ν=1 (p=0,78); I2=0 %
Test for overall effect: z=1.90 (p=0.06)
= Test de l’effet global : z=1,90 (p=0,06)
Favours treatment = En faveur du traitement
Favours control = En faveur du témoin
4.3.3 Amplitude articulaire active (AAA)
Dans les neuf essais cliniques, quatre renferment de l’information sur l’AAA12-14,18.
Dans leur essai clinique, de Beyl et ses collaborateurs font état d'une amélioration remarquable
de l’AAA au coude à la semaine 6 dans le groupe sous la toxine à la dose de 360 U; aux
semaines 1, 4, 6 et 12 dans le groupe sous la toxine à la dose de 180 U; aux semaines 1, 6 et 12
dans le groupe de la toxine à la dose de 90 U. Aucune donnée quantitative n’est indiquée.
L’essai clinique de Bhakta et les deux essais de Bakheit ne rapportent pas de différences
remarquables sur ce plan entre le traitement par la BTX-A et le traitement par placebo.
Lorsque les résultats des essais de 2000 et de 2001 de Bakheit sont regroupés en vertu d’une
méta-analyse, aucune différence statistiquement significative n’a été mise en lumière entre les
groupes sous la BTX-A et les groupes sous placebo concernant le coude ou le poignet.
14
Figure 8 : Effet de la BTX-A sur l’AAA au coude chez des patients ayant subi un AVC
Study
or sub-category
Bakheit
Bakheit
N
Treatment
Mean (SD)
N
Control
Mean (SD)
22
27
-1.00 (18.10)
3.20 (27.00)
20
32
9.40 (25.50)
1.40 (25.50)
WMD (fixed)
95% CI
Total (95% CI)
49
52
2
Test for heterogeneity: chi square=1.57, df=1 (p=0.21), I =36.4%
Test for overall effect: z=0.88 (p=0.38)
-100
-50
0
Favours treatment
Weight
%
WMD (fixed)
95% CI
49.96
50.04
-10.40 [-23.89, 3.09]
1.80 [-11.68, 15.28]
100.00
-4.29 [-13.83, 5.24]
50
100
Favours control
Study or sub-category = Étude ou sous-catégorie
N=N
Treatment = Traitement
Mean (SD) = Moyenne (ÉT)
Control = Témoin
WMD (fixed) = DMP (fixe)
95% CI = IC 95 %
Weight = Pondération
Total (95% CI) = Total (IC 95 %)
Test for heterogeneity: chi square=1.57, df=1 (p=0.21), I2=36.4%
= Test d’hétérogénéité : X2=1,57; ν=1 (p=0,21); I2=36,4 %
Test for overall effect: z=0.88 (p=0.38)
= Test de l’effet global : z=0,88 (p=0,38)
Favours treatment = En faveur du traitement
Favours control = En faveur du témoin
Figure 9 : Effet de la BTX-A sur l’AAA au poignet chez des patients ayant subi un AVC
Study
or sub-category
Bakheit
Bakheit
N
Treatment
Mean (SD)
N
Control
Mean (SD)
22
27
0.10 (25.30)
14.60 (22.30)
20
32
1.40 (17.20)
9.70 (24.90)
WMD (fixed)
95% CI
Total (95% CI)
49
52
2
Test for heterogeneity: chi square=0.47, df=1 (p=0.49), I =0%
Test for overall effect: z=0.45 (p=0.65)
-100
-50
0
Favours treatment
Study or sub-category = Étude ou sous-catégorie
N=N
Treatment = Traitement
Mean (SD) = Moyenne (ÉT)
Control = Témoin
WMD (fixed) = DMP (fixe)
95% CI = IC 95 %
Weight = Pondération
Total (95% CI) = Total (IC 95 %)
Test for heterogeneity: chi square=0.47, df=1 (p=0.49), I2=0%
= Test d’hétérogénéité : X2=0,47; ν=1 (p=0,49); I2=0 %
Test for overall effect: z=0.45 (p=0.65)
= Test de l’effet global : z=0,45 (p=0,65)
Favours treatment = En faveur du traitement
Favours control = En faveur du témoin
15
50
100
Favours control
Weight
%
WMD (fixed)
95% CI
46.27
53.73
-1.30 [-14.28, 11.68]
4.90 [-7.15, 16.95]
100.00
2.03 [-6.80, 10.86]
4.3.4 La douleur
Cinq essais cliniques font état de la douleur12-16, mais aucun n’en précise le type ou l’intensité;
seule la fréquence est indiquée.
Dans leur essai clinique, Simpson et ses collaborateurs ne constatent pas de différences
remarquables entre le groupe soumis à l’intervention active et le groupe sous placebo quant à la
douleur. Aucune donnée quantitative ne vient cependant illustrer le mode d’évaluation.
Hesse et ses collaborateurs attribuent un score d’évaluation de la douleur global (de zéro à trois),
sans préciser l’analyse quantitative puisque la plupart des patients n’ont pas manifesté ce
symptôme.
Dans l’essai de Bhatka et ses collègues, il n’y a pas de différences statistiquement significatives
entre les groupes d’intervention sur le plan de la douleur. Dans la semaine précédant
l’intervention, 65 % des patients mentionnent de la douleur au bras. À la semaine 6, la douleur au
bras ne s’était pas atténuée (scores médians inchangés).
Dans les deux essais cliniques de Bakheit, la douleur musculaire est mesurée à l’aide d’une
échelle de quatre points (0=absence de douleur, 3=douleur intense) et les deux essais ne
constatent pas de différences statistiquement significatives entre les groupes d’intervention.
4.3.5 Évaluation de l’état fonctionnel et de l’incapacité par le patient, le prestataire
de soins ou le médecin
Dans l’essai de Bakheit en 2000, les patients et les prestataires de soins ont évalué
subjectivement l’effet de la BTX-A sur la facilité (ou la difficulté) de se nettoyer les paumes des
mains, de se couper les ongles et d’enfiler une manche de vêtement. Comparativement au groupe
sous placebo, les patients du groupe sous Dysport ont été plus nombreux à bénéficier d’une
amélioration à la quatrième semaine. Ces trois tâches ont également été évaluées dans l’essai de
Bakheit en 2001, où il est indiqué que les activités étaient moins difficiles à exécuter après quatre
semaines de traitement par Dysport. De plus, les patients et les chercheurs cotent l’évaluation
globale de l’effet bénéfique à la fin de l’essai clinique comme étant « une grande amélioration »
ou « une certaine amélioration » dans le groupe sous Dysport par rapport au groupe sous
placebo.
Dans l’essai clinique de Brashear et ses collaborateurs, l’incapacité fonctionnelle est mesurée par
les chercheurs en vertu d’une échelle d’évaluation de l’incapacité de quatre points. Un score de 0
reflète l’absence d’incapacité, de 1, une incapacité légère, de 2, une incapacité modérée et de 3,
une incapacité grave. Quatre aspects de l’état fonctionnel sont évalués : l’hygiène, se vêtir, la
position des membres et la douleur; un aspect a été choisi comme étant le principal objectif du
traitement. Les patients ont choisi dans l’ordre se vêtir (32 %), la position des membres (30 %) et
l’hygiène (26 %), et la douleur (12 %). À la semaine 12, les patients traités par Botox sont ceux
qui ont atteint le plus leur principal objectif thérapeutique, comparativement aux patients sous
placebo (-0,46 contre -0,88; p=0,02). Quand tous les aspects de l’état fonctionnel sont évalués,
les patients traités par Botox sont plus nombreux (88 %) à manifester une amélioration
de >1 point à l’échelle d’évaluation de l’incapacité que les patients du groupe sous
16
placebo (53 %), p=0,007. À la semaine 12, les scores d’évaluation globale du médecin, des
patients et des prestataires de soins sont beaucoup plus élevés dans le groupe sous Botox (0,5
contre 1,09 s’agissant des médecins; p<0,001; 0,48 contre 1,05 s’agissant des patients et des
prestataires de soins; p=0,002).
Hesse et ses collègues évaluent les difficultés éprouvées par les patients (ou observées par les
prestataires de soins) dans l’exécution de trois activités courantes (se nettoyer les paumes des
mains, se couper les ongles et enfiler une manche de vêtement). Ils ne disent rien sur des
différences remarquables entre les patients sous Dysport et les patients sous placebo à cet égard.
Dans l’essai clinique de Simpson et ses collaborateurs, les médecins et les patients procèdent à
l’évaluation de la réponse globale en vertu d’une échelle de huit points (-4=détérioration grave et
+4=disparition des symptômes). Aux semaines 4 et 6, il y a une différence statistiquement
significative (p≤0,05) entre les groupes sous la toxine et les groupes sous placebo selon
l’évaluation globale des médecins et des patients aux doses de 75 U et de 300 U, mais pas à la
dose de 150 U.
Dans l’essai de Bhakta et ses collègues, les patients cotent l’incapacité alors que les prestataires
de soins cotent le fardeau que représentent les soins selon une échelle Likert de cinq points. Ces
évaluations aboutissent à une différence significative entre les groupes sous Dysport et les
groupes sous placebo quant à l’incapacité à la semaine 2 (p=0,004) et à la semaine 6 (p=0,016),
mais pas à la semaine 12 (=0,055). Quant au fardeau des soins, les groupes sous Dysport et les
groupes sous placebo diffèrent de façon notable aux semaines 2 (p=0,011), 6 (p=0,005) et 12
(p=0,027).
L’essai clinique de O’Brien fait état d’une amélioration marquée dans l’évaluation globale de la
spasticité par les médecins et les patients sous l’effet de Botox aux semaines 4 et 6. Dans leur
essai clinique, Childers et ses collègues mentionnent une amélioration sous l’effet de Botox dans
l’évaluation globale des médecins. Aucun des deux essais cliniques ne renferme de données
qualitatives à cet égard.
4.3.6 Effets indésirables
Tous les essais cliniques mentionnent des effets indésirables, mais seules les données de trois
essais cliniques sont présentées d’une manière permettant de regrouper les résultats pour
déterminer un effet global.
O’Brien et ses collaborateurs n’indiquent pas d’effets indésirables graves, irréversibles ou
inattendus, attribuables au médicament.
Simpson et ses collaborateurs font état de trois effets indésirables graves dans le groupe soumis à
l’intervention active : de l’hypothyroïdie, un lymphome viscéral et de la douleur due à la
spasticité. Les autres effets indésirables comprennent de l’amnésie globale transitoire, le
tremblement nerveux des doigts, le rash, de la sensibilité ou de la douleur au lieu de l’injection et
de l’instabilité vésicale. Il n’y a pas de différences remarquables quant à la fréquence des effets
indésirables. L’incidence des effets indésirables dans le groupe sous placebo n’est pas indiquée.
Hesse et ses collègues indiquent que le traitement est bien toléré par tous les patients et qu’aucun effet
17
indésirable grave relié à l’étude ne s’est manifesté. L’essai clinique de Childers et ses collègues ne
mentionne aucun effet indésirable grave imputable à la BTX-A. Aucun des deux résumés ne renferme
de données quantitatives.
Selon de Beyl et ses collaborateurs, la dépression serait le seul effet indésirable grave imputable peut-être au
traitement. Ils n’offrent pas d’autres renseignements sur les effets indésirables dans aucun des groupes.
Dans leur essai clinique, Brashear et ses collègues mentionnent les effets indésirables concernant au moins
quatre des patients ou leurs prestataires de soins, mais pas la fréquence globale des effets indésirables. Ils ne
rapportent pas de différences remarquables entre les groupes d’intervention quant à l’incidence des effets
indésirables. Dans les deux groupes, le manque de coordination (13 % contre 5 %), l’infection (10 % contre
5 %) et la douleur (6 % contre 8 % dans les groupes sous placebo et dans les groupes sous intervention active
respectivement) représentent les effets indésirables courants.
Dans l’essai de Bakheit et ses collègues, 33 patients signalent des effets indésirables : 13, dans le groupe
sous la BTX-A à la dose de 500 U, quatre, dans le groupe sous la toxine à la dose de 1 000 U, huit, dans le
groupe où la dose est de 1 500 U et huit, dans le groupe sous placebo. Dans les groupes soumis à
l’intervention active, les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont l’infection urinaire et
l’infection respiratoire (n=6), les convulsions (n=5) et la blessure accidentelle (n=5). Les autres effets
indésirables signalés dans les groupes sous intervention active comprennent le rash (n=6) et les symptômes
d’allure grippale (n=3). Les effets indésirables éprouvés par les participants du groupe témoin ne sont pas
précisés.
Le plus récent essai clinique de Bakheit et ses collaborateurs révèle que 16 patients (59,3 %) dans le groupe
sous intervention active et 20 patients (62,5 %) dans le groupe témoin ont éprouvé un effet indésirable. Trois
patients dans chacun des groupes subissent une blessure accidentelle, tandis que trois patients dans les deux
groupes souffrent d’une infection urinaire et d’une infection respiratoire. Dans le groupe sous intervention
active, les autres effets indésirables signalés comme étant « probablement imputables » au médicament à
l’étude sont la fatigue, l’épuisement et la douleur à la suite de l’injection. Il n’y a pas de différence
statistiquement significative entre les deux groupes.
Dans l’essai clinique de Bhakta et ses collègues, trois patients dans chacun des groupes subissent des effets
indésirables. Dans le groupe sous BTX-A, deux patients rapportent de la douleur au bras transitoire la
première semaine après l’injection et un patient voit ses spasmes musculaires s’aggraver. Dans le groupe
témoin, un patient est aux prises avec un herpès labial une semaine après l’injection, un patient traverse
deux épisodes d’ischémie transitoire 12 jours après l’injection et un patient voit son insuffisance cardiaque
s’exacerber quatre semaines après le début du traitement.
Trois des essais cliniques présentent les effets indésirables d’une manière appropriée aux fins d’une métaanalyse12-14. Les essais de Bakheit ont duré 16 semaines alors que l’essai de Bhakta a duré 12 semaines.
Lorsque les résultats de ces trois études sont regroupés, on constate que les patients ayant subi l’intervention
active qui ont éprouvé des effets indésirables sont moins nombreux de 1 % que les autres, soit 0,01
(IC 95 % : -0,16 à 0,13), mais la différence n’est pas statistiquement significative.
18
Figure 10 : Incidence des effets indésirables reliés au traitement par la BTX-A de
patients ayant subi un AVC
Study
or sub-category
Bakheit
Bakheit
Bakheit
Treatment
n/N
Control
n/N
25/63
3/20
16/27
8/20
3/20
20/32
RD (fixed)
95% CI
110
72
Total (95% CI)
Total events: 44 (treatment), 31 (control)
Test for heterogeneity: chi square=0.04, df=2 (p=0.98), I2=0%
Test for overall effect: z=0.18 (p=0.86)
-0.5
-0.25
0
Favours treatment
Weight
%
RD (fixed)
95% CI
38.12
25.11
36.77
0.00 [-0.25, 0.24]
0.00 [-0.22, 0.22]
-0.03 [-0.28, 0.22]
100.00
-0.01 [-0.16, 0.13]
0.25
0.5
Favours control
Study or sub-category = Étude ou sous-catégorie
Treatment = Traitement
n/N = n/N
Control = Témoin
RD (fixed) = DR (fixe)
95% CI = IC 95 %
Weight = Pondération
Total (95% CI) = Total (IC 95 %)
Total events: 44 (treatment), 31 (control) = Nbre total d’incidents : 44 (traitement), 31 (témoin)
Test for heterogeneity: chi square=0.04, df=2 (p=0.98), I2=0%
= Test d’hétérogénéité : X2=0,04; ν=2 (p=0,98); I2=0 %
Test for overall effect: z=0.18 (p=0.86)
= Test de l’effet global : z=0,18 (p=0,86)
Favours treatment = En faveur du traitement
Favours control = En faveur du témoin
4.4 La BTX-A dans la spasticité des membres inférieurs
après un AVC
Trois essais cliniques, dont rendent compte quatre publications, font l’objet de la présente section
de l’étude21-24. L’essai clinique de Kirazli et On compare Botox et phénol 5 %, alors que l’essai
de Johnson compare Dysport, l’ESF et la physiothérapie à la physiothérapie seulement. L’essai
clinique de Pittock et ses collaborateurs compare Dysport à diverses doses et le placebo. Tous les
essais cliniques durent 12 semaines. Les scores de qualité varient de 2 à 5, le score moyen étant
de 3,3 (voir l’annexe 7).
Les participants ont subi un AVC dans les six à 12 mois précédents. Kirazli et On caractérisent la
spasticité des 20 patients à l’aide de l’échelle Ashworth (>3 aux fléchisseurs et aux extenseurs de
la cheville). Johnson caractérise la spasticité des 21 patients en fonction du degré de mobilité
selon l’indice ambulatoire Hauser, et le degré d’étirement et d’activation du muscle du mollet.
L’essai clinique de Pittock et ses collègues compte 221 patients souffrant d’hémiparésie et
présentant un pied bot varus équin empêchant la pleine dorsiflexion de la cheville.
Dans les essais de Kirazli et On et de Pittock, le tonus musculaire et les effets indésirables sont
indiqués. Johnson et Pittock mentionnent l’analyse de la démarche. Seul l’essai de Pittock se
penche sur l’évaluation de l’état fonctionnel et de l’incapacité par les patients, les prestataires de
soins et les médecins, tandis que l’essai clinique de Kirazli et On est le seul à faire état de l’AA.
Aucun des essais cliniques ne renferme d’information sur la qualité de vie.
19
4.4.1 Tonus musculaire
Dans l’essai clinique de Kirazli et On, le tonus musculaire est mesuré à l’aide de l’échelle Ashworth
aux semaines 2, 4, 8 et 12. Le changement moyen (diminution) par rapport au moment de référence
des scores Ashworth sur la dorsiflexion de la cheville diffère remarquablement du changement
moyen sous l’effet du phénol aux semaines 2 (1,5 contre 0,7; p<0,05) et 4 (1,4 contre 0,7; p<0,05).
De même, le changement moyen (diminution) par rapport au moment de référence sur l’éversion de
la cheville diffère notablement de celui sous l’effet du phénol aux semaines 2 (1,2 contre 0,4; p<0,05)
et 4 (1,2 contre 0,5; p<0,05).
À la semaine 4, chacun des groupes sous intervention active de l’essai de Pittock et ses
collaborateurs diffère de manière statistiquement significative du groupe sous placebo (500 U :
p=0,0093; 1 000 U : p=0,0002; 1 500 U : p=0,0116). Aux semaines 8 et 12, seul le groupe sous
BTX-A à la dose de 1 500 U diffère significativement du groupe sous placebo (p=0,0170 et
p=0,0188 respectivement).
4.4.2 Amplitude articulaire passive (AAP)
L’AAP s’exprime par le nombre de patients qui bénéficient d’une amélioration définie dans
l’essai de Kirazli et On par un écart de >5o entre les résultats des évaluations goniométriques.
Les patients traités par la toxine sont plus nombreux à manifester une amélioration de l’AAP que
les patients du groupe traité au phénol (75 % contre 62,5 % respectivement). Le gain moyen
d’AAP est de 21,7o, comparativement à 18,2o dans le groupe sous phénol. Rien n’indique si
l’amélioration constatée dans le groupe traité par l’intervention active diffère de façon
remarquable de celle observée dans le groupe traité au phénol.
4.4.3 Amplitude articulaire active (AAA)
L’essai de Kirazli et On est le seul à aborder l’AAA. Comme c’est le cas concernant l’AAP, les
patients traités par la toxine sont plus nombreux à manifester une amélioration de l’AAA que les
patients du groupe du phénol (60 % contre 50 % respectivement). Le gain moyen d’AAA est
de 20,2o dans le groupe traité à la toxine et de 17o dans le groupe sous phénol.
4.4.4 Analyse du mouvement et de la démarche
L’essai de Johnson et ses collaborateurs compare un groupe témoin bénéficiant de physiothérapie
seulement et un groupe sous intervention active soumis à la physiothérapie et à un traitement à la
BTX-A sur le plan de la vitesse de marche. La vitesse de marche médiane est beaucoup plus
élevée dans le groupe sous intervention active que dans le groupe témoin (p=0,04).
Pittock et ses collègues mesurent la vitesse de marche (distance franchie pendant un test de deux
minutes), et la fréquence et la longueur du pas. Il n’y a pas de différences statistiquement
significatives entre les groupes sous ces aspects.
20
4.4.5 Évaluation de l’état fonctionnel ou de l’incapacité par le patient, le
prestataire de soins ou le médecin
Dans tous les groupes sous intervention active de l’essai de Pittock et ses collaborateurs, les
patients et les chercheurs qui jugent que l’état des patients s’est amélioré ou grandement amélioré
sont plus nombreux que ceux qui estiment que l’état des patients est demeuré inchangé ou s’est
détérioré. De même, les patients et les chercheurs qui affirment vouloir probablement ou assurément
employer le traitement de nouveau sont plus nombreux que ceux qui prétendent qu’ils ne
l'emploieraient probablement ou certainement pas de nouveau. Il n’y a pas de différences
statistiquement significatives entre les groupes du point de vue de l’évaluation globale effectuée
par le patient ou par le chercheur.
4.4.6 Douleur
Dans l’essai de Pittock et ses collègues, la douleur est mesurée au genou, à la cheville ou au pied.
Huit semaines après l’intervention, les chercheurs constatent une différence statistiquement
significative entre les groupes sous Dysport, que la dose soit de 1 000 U (p<0,01) ou 1 500 U
(p<0,05), et celui sous placebo.
4.4.7 Effets indésirables
Dans leur essai, Kirazli et On notent les effets indésirables, mais ceux-ci ne sont mentionnés que dans
le compte rendu de Kirazli. Deux patients ont éprouvé un léger malaise à la suite de l’injection de la
BTX-A. D’autre part, 30 % des patients du groupe traité au phénol ont éprouvé de la dysesthésie
(sensation anormale) la première semaine, effet qui a persisté de deux à quatre semaines.
Le compte rendu de l’essai de Pittock et ses collaborateurs révèle que 29 %, 25 %, 33 % et 29 %
respectivement des participants ont éprouvé un effet indésirable dans les groupes sous la toxine à la
dose de 500 U, 1 000 U et 1 500 U et dans le groupe sous placebo. Deux patients traités par la toxine
à raison de 500 U ont éprouvé un effet indésirable grave (une pharyngite dans un cas, de la dysphagie
dans l’autre), trois patients dans le groupe traité à la toxine à la dose de 1 000 U (de la céphalée dans
un cas, de la somnolence dans un autre et de l’étourdissement dans le troisième), cinq dans le groupe
sous la toxine à raison de 1 500 U (de la douleur dans deux cas, de l’asthénie dans un, de la
somnolence dans un et une démarche perturbée dans l’autre) et cinq dans le groupe sous placebo (de
la douleur dans un cas, de l’œdème dans un, de la paresthésie dans un autre, de l’hypertonie dans un
et une pancréatite dans le dernier). Au chapitre des effets indésirables légers ou modérés survenus
chez >5 % des patients, citons la douleur, l’asthénie, les convulsions et la myasthénie.
4.5 La BTX-A dans la spasticité des membres supérieurs
présente dans l’infirmité motrice cérébrale (IMC)
La recherche documentaire a permis de cerner deux essais cliniques distincts portant sur
l’utilisation de la BTX-A dans la spasticité des membres supérieurs présente dans l’IMC. L’étude
de Corry et ses collaborateurs25 est randomisée, à double insu et contrôlée par placebo, et elle
compte 14 personnes souffrant d’IMC. L’essai clinique a duré 12 semaines et son score Jadad
est 3. L’étude de Fehlings et ses collègues26 est randomisée, à simple insu et compte
21
30 personnes souffrant d’IMC. Elle a duré 24 semaines et son score de qualité est 2. La
dissimulation de l’affectation des ressources dans les groupes d’intervention est imprécise dans
les deux essais (voir l’annexe 7).
Les deux essais cliniques portent sur des enfants atteints d’IMC. Dans l’essai de Corry et ses
collaborateurs, la tonicité musculaire a une composante réflexe, alors que Fehlings et ses
collaborateurs ont établi comme critère de sélection un score ≥2 à l’EAM au coude, au poignet
ou au pouce. Corry et ses collaborateurs comparent Botox et Dysport au placebo, tandis que
Fehlings et ses collègues comparent Botox et l’ergothérapie à l’ergothérapie seule.
Les deux essais cliniques renferment de l’information sur le tonus musculaire, l’amplitude
articulaire et les effets indésirables. L’essai clinique de Corry et ses collègues comprend
également l’évaluation de l’état fonctionnel et de l’incapacité par les patients et par les parents.
De leur côté, Fehlings et ses collègues s’en remettent à des instruments de mesure de l’état
fonctionnel dont le test de la qualité de la motricité des membres supérieurs (QUEST) et
l’évaluation pédiatrique de l’incapacité (PEDI). La douleur et la qualité de vie ne sont pas
évaluées ni dans l’un ni dans l’autre des essais.
4.5.1 Tonus musculaire
Corry et ses collaborateurs mesurent le tonus musculaire au coude, au poignet et au pouce à l’aide de
l’échelle Ashworth. À la semaine 2, la tonicité au coude est grandement améliorée (-1 contre 0,
p=0,01) sous l’effet de la toxine comparativement à l’effet sous placebo. L’amélioration n’est pas
décelable à la semaine 12. Comparativement au placebo, le tonus musculaire au poignet s’améliore
beaucoup aux semaines 2 et 12 (-1 contre 0, p=0,003 et 1 contre 0, p=0,001 respectivement). Aux
semaines 2 ou 12, il n’y a pas d’amélioration du tonus au pouce par rapport au groupe sous placebo.
Fehlings et ses collaborateurs mesurent le tonus musculaire au coude, à l’avant-bras, au poignet
et au pouce à l’aide de l’échelle Ashworth modifiée (EAM). Dans les deux groupes, la spasticité
diminue tout au long de l’étude. La réduction est supérieure dans le groupe sous traitement par la
BTX-A, mais la différence globale entre le groupe traité à la BTX-A et le groupe témoin n’est
pas statistiquement significative.
4.5.2 Amplitude articulaire active (AAA)
Corry et ses collègues mesurent l’AAA au coude, au poignet et au pouce. Ils font état d’un
changement médian beaucoup plus élevé à l’extension du coude et du pouce à deux semaines
(p=0,026 et 0,036 respectivement), mais pas à 12 semaines. Ils n’observent pas de différence à
l’extension du poignet, à l’abduction du pouce ou à l’extension métacarpophalangienne aux
semaines 2 et 12.
4.5.3 Évaluation de l’état fonctionnel et de l’incapacité par le patient, le
prestataire de soins ou le médecin
Corry et ses collaborateurs ont consigné l’opinion du patient ou des parents quant au changement
aux semaines 2 et 12 à l’aide d’une échelle de cinq catégories : très grande amélioration, grande
amélioration, amélioration, état inchangé ou détérioration. Aux semaines 2 et 12, les patients qui
22
constatent une amélioration sont plus nombreux dans le groupe sous intervention active que dans le
groupe sous placebo. Quant à savoir si la différence entre les deux groupes est statistiquement
significative, rien ne l’indique.
Dans l’essai de Fehlings et ses collaborateurs, le principal instrument de mesure est le test de la qualité de
la motricité des membres supérieurs (QUEST). L’évaluation met en lumière une amélioration supérieure
dans le groupe traité à la BTX-A comparativement au groupe témoin aux mois 1, 3 et 6, quoique le seuil
de la signification statistique n’ait été franchi qu’au premier mois (p=0,039). Le dispensateur de soins a
rempli le questionnaire sur l’autonomie du PEDI pour évaluer la capacité d’exécution des activités
courantes de l’enfant. Le changement moyen par rapport au moment de référence est beaucoup plus
grand dans le groupe sous intervention active que dans le groupe sous placebo à toutes les consultations
de suivi. La différence globale entre les deux groupes est significative (p=0,04).
4.5.4 Effets indésirables
Dans l’essai de Corry et ses collaborateurs, deux patients sur 14 ont éprouvé de la faiblesse extrême
localisée qui a diminué leur rendement à l’exercice de manipulation d’une pièce de monnaie. Dans le
groupe sous placebo, un patient a manifesté une hypertonie temporaire, de l’irritabilité et des frissons tout
en se montrant moins docile 48 heures après le début du traitement.
Dans l’essai de Fehlings et ses collègues, un patient du groupe sous intervention active a vu sa force de
préhension diminuer pendant deux semaines. Aucun autre effet indésirable n’est signalé.
4.6 La BTX-A dans la spasticité des membres inférieurs
présente dans l’infirmité motrice cérébrale
Treize ECR, dont rendent compte 16 documents, respectent les critères de sélection et ont été retenus aux
fins de l’analyse27-42. Dans ce groupe, neuf essais examinent Botox28-30,32-35,39,42, trois étudient Dysport27,40,41
et un porte à la fois sur Botox et Dysport31. Tous les essais cliniques examinant Dysport le comparent au
placebo, alors que les essais cliniques portant sur Botox le comparent au placebo, au moulage plâtré ou à la
physiothérapie. Dix des 13 essais cliniques ont été rendus publics en version intégrale alors que trois ont été
présentés sous forme de résumé. Les scores de qualité vont de un à quatre, le score moyen étant de 2,5. La
période de suivi va de six semaines à un an, la période moyenne étant de 18,9 semaines (voir l’annexe 7).
De ces 13 essais, deux font état de la tonicité musculaire, six, de l’AAP, trois, de l’AAA, cinq, de l’analyse
du mouvement et de la démarche, sept, de l’évaluation de l’état fonctionnel et de l’incapacité par le patient,
le prestataire de soins ou le médecin, deux, de la douleur et cinq, des effets indésirables. Aucun des essais
cliniques n’aborde la question de la qualité de vie.
4.6.1 Tonus musculaire
Le tonus musculaire est examiné dans l’essai clinique de Corry et ses collaborateurs qui mesurent le
tonus musculaire au mollet à l’aide de l’échelle Ashworth aux semaines 2 et 12. À la semaine 2, la
tonicité au mollet est de beaucoup diminuée comparativement au moment de référence (p=0,0001) dans
le groupe sous intervention active. À la semaine 12, l’effet a perdu de son ampleur (p=0,07). Aux
semaines 2 ou 12, il n’y a pas de différences remarquables par rapport au moment de référence dans le
23
groupe sous moulage plâtré. L’on ne sait pas si les changements par rapport au moment de référence
constatés dans le groupe traité par la BTX-A diffèrent significativement de ceux observés dans le groupe
sous placebo.
Dans l’essai en chassé-croisé de Reddihough et ses collaborateurs, les scores à l’EAM des
adducteurs de la hanche gauche et au mollet gauche diminuent de façon significative à six mois
(p<0,05). Toutefois, les scores n’étaient disponibles que pour huit des 49 patients.
Dans l’essai de Flett et ses collègues, les patients sont traités par la BTX-A ou par
l’immobilisation plâtrée pendant quatre semaines (deux fois deux semaines). L’immobilisation
plâtrée nocturne a été effectuée en même temps dans les deux groupes d’intervention en
prévision de la première évaluation de suivi à deux mois. Il n’y a pas de différences
remarquables selon l’EAM entre le groupe traité à la BTX-A et celui de l’immobilisation plâtrée
aux mois 2, 4 et 6.
4.6.2 Amplitude articulaire passive (AAP)
Dans l’essai de Sutherland et ses collaborateurs, l’AAP est mesurée à l’articulation de la cheville.
Que ce soit dans le groupe sous intervention active ou dans le groupe sous placebo, il n’y a pas
de changement remarquable par rapport au moment de référence s’agissant de la dorsiflexion
passive de la cheville, le genou en extension ou en flexion. Le genou en flexion toutefois, l’AAP
à la cheville s’accroît dans le groupe traité à la BTX-A alors que l’amplitude articulaire diminue
dans le groupe sous placebo. Le genou en flexion, l’AAP s’accroît en moyenne de 1,3° dans le
groupe traité à la toxine alors qu’elle diminue en moyenne de 5,4° dans le groupe sous placebo.
Le genou en extension, la diminution de l’amplitude est moindre dans le groupe sous la toxine.
La diminution moyenne de l’AAP est respectivement de 0,56° et de 6,3°. Rien n’indique si la
différence est significative.
Corry et ses collègues mesurent l’amplitude de la dorsiflexion passive de la cheville, le genou en
extension et en flexion, aux semaines 2 et 12. Le genou en extension, le changement par rapport
au moment de référence dans les deux groupes est du même ordre à la semaine 2. Le changement
est remarquable à la semaine 12 (p=0,01) dans le groupe sous BTX-A, mais pas dans le groupe
avec moulage plâtré (p=0,15). Aux semaines 2 et 12, les changements en dorsiflexion, le genou
en extension, dans les deux groupes ne diffèrent pas significativement les uns des autres. Le
genou en flexion, les changements par rapport au moment de référence dans le groupe sous
intervention active sont significatifs aux semaines 2 et 12 (p=0,008 et p=0,003 respectivement).
Le changement par rapport au moment de référence dans le groupe avec moulage plâtré n’est
significatif qu’à la semaine 2 (p=0,02). Ici également, rien n’indique que ces changements
diffèrent significativement les uns des autres.
Koman et ses collaborateurs (2000) ne constatent pas de différences significatives dans la
dorsiflexion passive de la cheville entre les groupes sous Botox et ceux sous placebo. Ils ne font
pas état de données quantitatives à ce sujet.
De leur côté, Uhbi et ses collègues n’observent pas de différences significatives sur le plan du
changement moyen par rapport au moment de référence dans la dorsiflexion passive de la
cheville entre les groupes sous intervention active et ceux sous placebo aux semaines 2, 6 et 12.
24
Dans l’essai de Baker et ses collègues, la dorsiflexion passive à la cheville est mesurée le genou
en extension et le genou en flexion aux semaines 4, 8 et 16. Les chercheurs constatent une
différence significative entre les groupes sous Dysport à la dose de 30 U/kg et les groupes sous
placebo quant au changement moyen par rapport au moment de référence dans la dorsiflexion
passive de la cheville, le genou en extension (-0,6° contre 2,6°; p<0,05) et le genou en flexion
(-1,0° contre 4,4°; p<0,05) à la semaine 4. En revanche, ils n’observent pas de différences
remarquables quant aux autres mesures.
Reddihough et ses collègues mesurent la dorsiflexion à la cheville le genou en extension et le
genou en flexion. Trois mois après l’intervention, la dorsiflexion à la cheville, le genou en
extension, s’est améliorée beaucoup sous l’effet de la BTX-A (changement moyen : 1,36° contre
-7,27°; p<0,05). Six mois après l’intervention, la dorsiflexion de la cheville le genou en flexion
s’est accrue de façon notable sous l’effet de la BTX-A (changement moyen : 5,44° contre -3,09°;
p<0,01), une mesure négative reflétant un recul par rapport au moment de référence.
Flett et ses collaborateurs ne décèlent pas de différences remarquables entre les patients traités à
la BTX-A et ceux traités par l’immobilisation plâtrée sur le plan de l’AAP deux mois, quatre
mois et six mois après l’intervention.
En raison de leur mode de présentation, les données ne se sont pas prêtées à une méta-analyse.
4.6.3 Amplitude articulaire active (AAA)
Dans leur étude, Sutherland et ses collaborateurs mesurent la dorsiflexion active à la cheville
à 10 % du cycle de la démarche. D’après eux, cette mesure représenterait une indication indirecte
de la conformité des fléchisseurs plantaires de la cheville peu après le contact du pied au sol. La
cote « amélioration » est attribuée si l’écart est de >3o. Le changement moyen sur le plan de la
dorsiflexion à 10 % du cycle de la démarche est supérieur dans le groupe sous Botox à celui dans
le groupe sous placebo. L’étude évalue également la dorsiflexion passive à la cheville en
mesurant l’angle de la dorsiflexion aux phases de double appui et oscillante. La dorsiflexion
maximale à ces phases était beaucoup plus grande qu’au moment de référence dans le groupe
sous la BTX-A (double appui : 12,5 contre -3,6 et phase oscillante : 6,2 contre -3,8; p=0,006
pour les deux mesures).
Koman et ses collaborateurs (2000) mesurent la dorsiflexion active à la cheville le genou en
flexion. Le changement moyen par rapport au moment de référence est beaucoup plus grand dans
le groupe sous Botox que dans le groupe témoin aux semaines 4 et 12 (p<0,05).
De leur côté, Love et ses collaborateurs mesurent l’amplitude articulaire active à l’aide de
l’échelle Tardieu modifiée. L’amplitude articulaire dynamique est représentée par l’angle auquel
le premier appui est ressenti durant un mouvement à grande vitesse. L’amélioration observée
dans le groupe sous Botox est beaucoup plus grande que dans le groupe sous placebo trois mois
et six mois après l’intervention (p<0,001 et p=0,017 respectivement).
25
4.6.4 Analyse du mouvement et de la démarche
L’essai clinique de 1994 de Koman et ses collaborateurs mentionne que 33 % des patients sous
placebo voient leur démarche s’améliorer alors que c’est le cas de 83 % des patients ayant subi
l’intervention active. Les auteurs n’indiquent pas si la différence entre les groupes est
significative.
Dans leur essai clinique de 2000, Koman et ses collègues mesurent le schéma de la démarche
dynamique pendant la marche à l’aide de l’échelle d’évaluation du médecin (EEM) modifiée.
L’échelle englobe un regroupement d’items sur le schéma de la démarche, la position de
l’arrière-pied (cheville), la position de l’arrière-pied, le degré de la position de recherche de
vitesse et la vitesse de la marche. Le changement moyen par rapport au moment de référence du
score à l’EEM modifiée est beaucoup plus grand dans le groupe sous BTX-A que dans le groupe
sous placebo à toutes les consultations de suivi (p=0,041 à la semaine 2, p=0,019 à la semaine 4,
p=0,003 à la semaine 8 et p=0,016 à la semaine 12).
L’essai clinique de Corry et ses collègues évalue la démarche en examinant les aspects suivants :
la cheville au contact initial du pied, la dorsiflexion maximale à la phase de double appui, la
flexion plantaire du pied maximale et l’amplitude à la cheville. Deux semaines après
l’intervention, ils ne constatent pas de différences statistiquement significatives entre le groupe
sous BTX-A et le groupe sous moulage plâtré concernant ces aspects. À la semaine 12, ils
observent une différence statistiquement significative en faveur de la toxine quant à la
dorsiflexion maximale en phase de double appui (6,9 contre -1,7; p=0,04) et à la flexion plantaire
maximale (-12,2 contre -33,3; p=0,01), ce qui illustre l’amélioration de la dorsiflexion de la
cheville dans le groupe sous BTX-A.
Uhbi et ses collaborateurs évaluent la démarche par une analyse de la démarche sur vidéo (ADV) aux
semaines 2, 6 et 12. Un changement d’un niveau à cette échelle est considéré comme ayant une portée
clinique. Deux semaines après l’intervention, il n’y a pas de différences statistiquement significatives
entre les groupes sous BTX-A et ceux sous placebo. À la sixième semaine, 48 % des participants du
groupe de la BTX-A et 17 % des participants du groupe sous placebo font état d’une amélioration
(p=0,02). À la semaine 12, 50 % des patients du groupe sous BTX-A et 11 % des participants du groupe
sous placebo mentionnent une amélioration (p=0,003). Ubhi et ses collègues suivent également
l’évolution des scores de mesure des mouvements globaux (MMG) déterminés par le médecin. Ils
estiment qu’un changement de ≥6 % du score MMG est d’importance clinique. Aux semaines 2 et 6, il
n’y a pas de différences remarquables entre les groupes sous BTX-A et ceux sous placebo. À la
semaine 12, le groupe sous BTX-A bénéficie d’une amélioration d’importance clinique comparativement
au groupe sous placebo (p=0,04). Dans le groupe sous BTX-A, 37 % des participants jouissent d’une
amélioration de portée clinique par rapport au moment de référence, alors que dans le groupe sous
placebo cette proportion est de 7 %. L’amélioration moyenne dans le groupe sous BTX-A est de 9,7 %
12 semaines après l’intervention.
Boyd et ses collègues présentent les scores MMG (score total MMG, score MMG en fonction des
objectifs et score MMG-66) attribués par un physiothérapeute. S’agissant de tous ces scores MMG,
le groupe sous intervention active ne diffère pas de façon significative du groupe sous placebo
12 mois après l’intervention.
26
Baker et ses collègues attribuent un score MMG global qui représente un pourcentage du score
maximal potentiel (100 %) aux semaines 4 et 16. À ce chapitre, il n’y a pas de différences
statistiquement significatives entre les groupes.
Dans l’essai clinique de Reddihough et ses collaborateurs, il n’y a pas de différences notables de MMG
entre la phase de l’intervention active et la phase témoin trois et six mois après le début de l’essai.
Dans leur essai clinique, Kanovsky et ses collaborateurs procèdent à l’ADV du contact initial du pied
aux semaines 4 et 16. Ils notent une différence remarquable entre les groupes quant au nombre de
patients dont la démarche s’est améliorée (38 % contre 20 %; p=0,04 quant au groupe sous BTX-A et
au groupe témoin respectivement) à la semaine 16. La MMG s’améliore également progressivement
dans les deux groupes, sans qu’il y ait de différences statistiquement significatives entre les deux.
Dans l’essai de Flett et ses collaborateurs, les différences entre le groupe sous BTX-A et le groupe sous
immobilisation plâtrée quant à la MMG, l’EEM de l’ADV et l’échelle de cotation globale de l’ADV
deux mois, quatre mois et six mois après l’intervention ne sont pas statistiquement significatives.
4.6.5 Évaluation de l’état fonctionnel ou de l’incapacité par le patient, le
prestataire de soins ou le médecin
Dans l’essai clinique de Koman et ses collaborateurs (1994), l’augmentation du score de l’EEM,
dont la gamme va de zéro à 14 (le score maximal de 14 indiquant la normalité pour ce membre
dans la démarche), est plus élevée dans le groupe sous intervention active que dans le groupe
témoin (amélioration moyenne de 3,1 comparativement à 2,3). L’évaluation par les parents ou les
tuteurs révèle également que l’amélioration est plus importante dans le groupe sous intervention
active que dans le groupe témoin (66 % contre 33 %). Dans le groupe sous intervention active,
un participant a souffert d’une contracture fixe qui ne s’est pas améliorée. Un patient ayant subi
une physiothérapie intensive a bénéficié d’une amélioration de courte durée.
Baker tient également compte de l’évaluation subjective des parents et des chercheurs quant à
l’amélioration aux semaines 4, 8 et 16. La cotation s’étend sur quatre niveaux, à savoir bonne,
minime, absence de réponse au traitement ou détérioration. Les parents et chercheurs qui
estiment que Dysport à la dose de 30 U/kg amène une bonne réponse fonctionnelle sont en
nombre statistiquement plus élevé que les parents et chercheurs jugeant que le placebo est
bénéfique, soit p<0,01 et p<0,05 respectivement.
Dans l’essai clinique de Reddihough et ses collaborateurs, les parents jugeant que l’intervention
est bénéfique du point de vue de l’état fonctionnel de leur enfant à trois et à six mois (p<0,05
dans les deux cas) en vertu d’un bref questionnaire sont plus nombreux dans le groupe sous
BTX-A que dans le groupe sous placebo. La plupart des parents ont coté l’effet bénéfique de la
BTX-A comme étant bon, très bon ou excellent. La batterie de tests Vulpe (BTV), utilisée pour
évaluer la capacité des membres supérieurs à exécuter des tâches courantes comme se vêtir,
s’alimenter ou jouer, a été prise en compte selon le principe que l’atténuation de la spasticité
dans les membres inférieurs peut se répercuter dans les membres supérieurs. Dans l’ensemble,
les résultats de la BTV font ressortir une tendance voulant que le rendement soit meilleur sous
l’effet de la BTX-A que sous l’effet du placebo. Les résultats de la BTV ayant trait à la motricité
fine mettent en évidence une différence significative (p<0,05).
27
L’essai clinique de Kanovsky et ses collaborateurs comprend une évaluation fonctionnelle
subjective (EFS) par les parents et les chercheurs aux semaines 4, 8 et 12. Aux semaines 4 et 8,
les parents et les chercheurs sont plus nombreux à faire état d’une bonne réponse sous l’effet de
la BTX-A que ceux qui évaluent la réponse au placebo (parents : 50 % contre 46 % à la
semaine 4, 58 % contre 39 % à la semaine 8; chercheurs : 58 % contre 42 % à la semaine 4, 54 %
contre 27 % à la semaine 8, concernant les patients traités par la BTX-A et par le placebo
respectivement). À la semaine 16, il n’y a pas de différences manifestes entre les groupes.
4.6.6 Douleur
Barwood et ses collaborateurs évaluent la douleur après une intervention chirurgicale de
relâchement des adducteurs destinée à traiter ou à prévenir une luxation de la hanche chez des
enfants souffrant d’IMC spasmodique, avec ou sans traitement préalable par Botox. La douleur a
été cotée aux heures par le personnel infirmier et aux huit heures par deux autres observateurs.
La cotation de la douleur s’est effectuée à l’aide d’une échelle d’évaluation de la douleur
pédiatrique fondée sur l’observation et validée, où 0=absence de douleur et 3=douleur intense.
On a calculé la moyenne des scores attribués par le personnel infirmier, les parents et le
coordonnateur de l’essai pour obtenir un score global. Les scores de douleur attribués 24 heures
et 48 heures après l’intervention dans les groupes sous BTX-A et les groupes sous placebo
diffèrent de façon significative. Les différences moyennes sont respectivement de 2,2 (p<0,02) et
de 3,7 (p<0,001). Les auteurs constatent également une réduction notable de la durée moyenne
du séjour hospitalier (33 %, p<0,003).
4.6.7 Effets indésirables
Dans leur essai clinique de 1994, Koman et ses collaborateurs mentionnent que 50 % des patients
des groupes sous intervention active et des patients des groupes sous placebo ont éprouvé de la
sensibilité au lieu de l’injection. Dans le groupe témoin, deux participants ont éprouvé un
manque d’assurance, un, de la fatigue et un autre, une céphalée. Les effets indésirables localisés
ont duré en général un ou deux jours. Dans aucun des groupes les participants n’ont souffert de
complications généralisées ou systémiques. Bien que plusieurs types d’effets indésirables aient
été signalés, on ne sait pas vraiment combien de patients dans le groupe sous placebo ont subi
d’effets indésirables.
Les effets indésirables mentionnés par Koman et ses collègues dans leur essai de 2000 sont
qualifiés de probablement, potentiellement ou à peu près pas attribuables au traitement. Tous les
effets indésirables sont d’intensité légère ou modérée, et il n’y a eu aucun abandon pour cause
d’effets indésirables. Dans le groupe sous BTX-A, 17 % des participants ont éprouvé des effets
indésirables comparativement à 4 % des participants du groupe sous placebo. Rien n’indique que
la différence soit significative.
Selon Ubhi et ses collaborateurs, les effets indésirables sont plus nombreux dans le groupe sous
intervention active que dans le groupe sous placebo. Tous les effets indésirables, peu nombreux,
sont transitoires. Deux patients dans le groupe sous intervention active ont éprouvé de la douleur
au mollet à la suite de l’injection, deux, un plus grand nombre de chutes, un, des convulsions et
un autre, du wheezing. Dans le groupe sous placebo, un participant a vomi après l’injection.
28
Dans l’essai clinique de Baker et ses collaborateurs, 48 des 94 patients (51 %) traités par Dysport
mentionnent des effets indésirables comparativement à dix des 31 patients (32 %) du groupe sous
placebo. Il n’y a pas de différences statistiquement significatives entre les patients sous placebo
et ceux sous Dysport.
Dans l’essai clinique de Reddihough et ses collègues, les parents doivent indiquer si leur enfant a
éprouvé une complication ou un effet indésirable après l’injection de BTX-A. Trois mois après
l’intervention, 19 % des parents (4/21) mentionnent des effets indésirables, alors que six mois
après l’intervention, 26 % (6/23) indiquent des effets indésirables. Parmi ceux-ci, figurent
l’incontinence (n=4), la faiblesse musculaire de courte durée (n=4) et des malaises généraux
comme « mal en point » et « mal partout » (n=2). Quand on leur a posé la question à propos de la
douleur trois mois après l’intervention, 30 % des parents (7/23) ont répondu que leur enfant
éprouvait de la douleur dans une certaine mesure. Six mois après l’intervention, 17 % des
parents (4/23) indiquent que leur enfant éprouve de la douleur sous traitement par la BTX-A.
L’analyse des résultats regroupés de ces trois essais cliniques révèle que les patients traités par la
BTX-A ont subi beaucoup plus d’effets indésirables que les personnes sous placebo, la
différence de risque étant de 0,16 (IC 95 % : 0,07 à 0,25).
Figure 11 : Fréquence des effets indésirables chez des personnes souffrant d’infirmité
motrice cérébrale traitées par la BTX-A
Study
or sub-category
Baker
Koman
Uhbi
Treatment
n/N
Control
n/N
48/94
12/72
6/22
10/31
3/73
1/18
RD (fixed)
95% CI
Total (95% CI)
188
122
Total events: 66 (Treatment), 14 (Control)
Test for heterogeneity: chi square=0.83, df=2 (p=0.66), I2=0%
Test for overall effect: z=3.56 (p=0.0004)
-0.5
-0.25
0
Favours treatment
Weight
%
RD (fixed)
95% CI
38.12
25.11
36.77
0.19 [-0.01, 0.38]
0.13 [0.03, 0.22]
0.22 [0.00, 0.43]
100.00
0.16 [0.07, 0.25]
0.25
0.5
Favours control
Study or sub-category = Étude ou sous-catégorie
Treatment = Traitement
n/N = n/N
Control = Témoin
RD (fixed) = DRP (fixe)
95% CI = IC 95 %
Weight = Pondération
Total (95% CI) = Total (IC 95 %)
Total events : 66 (Treatment), 14 (Control) = Nombre total d’incidents : 66 (traitement), 14 (témoin)
Test for heterogeneity: chi square=0.83, df=2 (p=0.66), I2=0%
= Test d’hétérogénéité : X2=0,83; ν=2 (p=0,66); I2=0 %
Test for overall effect: z=3.56 (p=0.0004)
= Test de l’effet global : z=3,56 (p=0,0004)
Favours treatment = En faveur du traitement
Favours control = En faveur du témoin
29
4.7 La BTX-A dans la spasticité des membres inférieurs
présente dans la sclérose en plaques
Deux ECR, conformes aux critères de sélection, dont rendent compte trois publications, ont été
retenus aux fins de la présente étude43-45. Les deux essais cliniques étudient l’utilisation de la
BTX-A dans la spasticité des membres inférieurs présente dans la sclérose en plaques (SEP). Le
score de qualité en vertu de l’échelle Jadad est de 4 dans un cas, de 5 dans l’autre, le score
moyen étant de 4,5. La durée du suivi est de 12 semaines dans les deux essais (voir l’annexe 7).
L’essai clinique de Snow et ses collaborateurs compare Botox à raison de 400 U au placebo,
tandis que l’essai de Hyman et ses collègues est une étude de détermination de la dose comparant
Dysport aux doses de 500 U, 1 000 U et 1 500 U au placebo. Les participants des deux essais
cliniques sont des personnes souffrant de SEP stable dont la spasticité entrave l’exécution des
activités courantes. L’essai de Snow et ses collaborateurs se penche sur le tonus musculaire, alors
que l’essai de Hyman et ses collègues examine le tonus musculaire, l’AAP, l’AAA, l’évaluation
de l’état fonctionnel et de l’incapacité par les médecins, les prestataires de soins ou les patients et
les effets indésirables. Aucun des essais n’examine la démarche ni la qualité de vie.
4.7.1 Tonus musculaire
Hyman et ses collègues évaluent cet aspect à l’aide de l’EAM à la semaine 4. Le score EAM
attribué aux deux jambes est une mesure agrégative du tonus musculaire et de la fréquence des
spasmes. Les scores médians dans les groupes sous Dysport 500 U, 1 000 U et 1 500 U sont
respectivement de 4,0, 12,0 et 8,0, comparativement à un score médian de 8,0 dans le groupe
sous placebo. Rien n’indique si l’écart entre les scores du groupe sous intervention active et celui
du groupe sous placebo sont significatifs. Le changement dans le groupe sous BTX-A est
attribuable à l’amélioration de la tonicité et de la fréquence des spasmes, alors que l’amélioration
dans le groupe sous placebo est principalement imputable à la réduction de la fréquence des
spasmes seulement.
Snow et ses collaborateurs déterminent l’effet sur la spasticité par un score englobant l’évaluation en
vertu de l’échelle Ashworth, modifiée à l’intention des adducteurs. Le score global reflète la mesure
agrégative du degré de tonicité musculaire et de la fréquence des spasmes. Le score de spasticité
diminue de façon remarquable six semaines après l’intervention, la diminution étant principalement
attribuable à la réduction du tonus musculaire (moyenne 2,6±0,98 à 1,4±0,98; p=0,008).
En raison de la différence entre les deux essais quant au mode de présentation des données sur la
tonicité musculaire, les résultats des essais n’ont pu être regroupés.
4.7.2 Amplitude articulaire passive (AAP)
Hyman et ses collègues mesurent l’abduction passive de la hanche à la semaine 4. Dans les trois
groupes sous Dysport, le changement moyen par rapport au moment de référence est plus important
que dans le groupe sous placebo. La plus grande différence à cet égard est entre le placebo et le
groupe de Dysport à la dose de 1 000 U. Rien n'indique si les différences entre les groupes sous
Dysport et le groupe sous placebo sont significatives.
30
4.7.3 Amplitude articulaire active (AAA)
Hyman et ses collaborateurs évaluent l’AAA par l’abduction active de la hanche et indiquent le
nombre de patients dont l’AAA s’améliore. Un patient dans le groupe sous Dysport à la dose de
500 U, un autre dans le groupe sous Dysport à raison de 1 000 U, deux patients dans le groupe
sous Dysport 1 500 U et deux patients dans le groupe sous placebo ont bénéficié d’une
amélioration à la semaine 4. Rien n'indique si les différences entre les groupes sous Dysport et le
groupe sous placebo sont significatives.
4.7.4 Évaluation de l’état fonctionnel et de l’incapacité par le patient, le
prestataire de soins ou le médecin
Hyman et ses collègues ont demandé aux patients et aux chercheurs de coter la réponse au
traitement à l’aide d’une échelle de cinq points (excellente, bonne, passable, piètre, nulle).
Quatre semaines après l’intervention, l’opinion générale veut que la réponse soit positive
(excellente, bonne ou passable). Dans le groupe des chercheurs, 67 %, 48 % et 36 %
respectivement sont d’avis que la réponse est positive dans les groupes sous Dysport aux doses
de 500 U, 1 000 U et 1 500 U, alors qu’ils sont 44 % à être de cet avis concernant le groupe sous
placebo. Dans le groupe des patients, 62 %, 53 % et 47 % respectivement dans les groupes sous
Dysport aux doses de 500 U, 1 000 U et 1 500 U font état d’une réponse positive comparativement à
44 % dans le groupe sous placebo. Rien n’indique si les différences sont significatives.
4.7.5 Douleur
Hyman et ses collègues indiquent le nombre de patients ne ressentant aucune douleur aux cuisses
à la semaine 4. À cet égard, 61 %, 41 % et 65 % des patients respectivement dans les groupes de
Dysport aux doses de 500 U, 1 000 U et 1 500 U ne souffrent pas de douleur comparativement à
67 % dans le groupe sous placebo. Aucune différence remarquable n’est indiquée.
4.7.6 Effets indésirables
Dans l’étude de Hyman et ses collaborateurs, 32 des 58 patients (55 %) du groupe sous
intervention active ont éprouvé un effet indésirable comparativement à dix des
16 patients (63 %) dans le groupe sous placebo. Les effets indésirables les plus fréquents dans les
groupes sous Dysport sont l’hypertonie (nouvelle spasticité ou aggravation) des muscles
concernés par l’injection ou d’autres muscles (22 %) et la faiblesse de muscles non concernés par
l’injection (14 %). Les effets indésirables sont semblables en nature dans le groupe sous placebo,
à l’exception de la faiblesse musculaire. Dans le groupe sous Dysport à raison de 1 500 U, les
effets indésirables subis par chacun des patients sont deux fois plus nombreux que dans les
groupes sous Dysport à 500 U et à 1 000 U. Le nombre moyen d’effets indésirables par patient
est respectivement de 2,7, 1,2 et 1,1 dans les groupes sous Dysport à raison de 1 500 U, 500 U et
1 000 U. Six patients ont subi des effets indésirables graves, dont deux patients traités par
Dysport et quatre patients du groupe sous placebo.
Dans l’essai clinique de Snow et ses collaborateurs, un patient du groupe sous placebo a éprouvé
de l’engourdissement et une hémiparésie du côté gauche. Les effets indésirables dans l’ensemble
n’ont pas été signalés.
31
4.8 La BTX-A dans la spasticité des membres supérieurs ou
des membres inférieurs présente dans diverses affections
La présente étude méthodique couvre quatre essais cliniques étudiant la BTX-A dans diverses
affections. Les essais cliniques retenus sont décrits de façon qualitative à l’annexe 7. Quatre
ECR, relatés dans quatre comptes rendus et un résumé, évaluent l’efficacité sous BTX-A dans la
spasticité des membres présente dans diverses affections46-50. Deux études portent sur
Botox46,49,50 et les deux autres, sur Dysport47,48. Les ECR sont de qualité moyenne (gamme de
scores allant de 2 à 4, moyenne de 3) en vertu de l’échelle Jadad. Leur durée varie de deux
semaines à 12 semaines. La dissimulation de l’affectation des ressources dans les groupes
d’intervention est appropriée dans trois des quatre essais46,47,49. Deux des essais mentionnent
l’appui financier du fabricant47,48. Au chapitre de la structure, deux études sont de type chassécroisé46,47, une, de détermination de la dose48 et une, en groupes parallèles49.
4.8.1 Études en chassé-croisé
Dans leur étude en chassé-croisé, Grazko et ses collègues évaluent l’effet de Botox
comparativement à une solution saline chez 12 personnes souffrant de spasticité et huit
présentant de la rigidité. La spasticité est liée aux affections suivantes : l’AVC, la sclérose en
plaques, un traumatisme et une hypoxie périnatale; deux patients sont traités par le baclofène. La
dose de Botox varie selon la taille du muscle, la dose totale allant de 25 U à 250 U par cure dans
le groupe atteint de spasticité. Le médicament est injecté dans les membres inférieurs dans huit
cas et dans les membres supérieurs dans quatre cas. L’évaluation a lieu au moment de référence
et deux semaines après l’injection. En l’absence d’amélioration à la première évaluation, le
patient était soumis à l’autre traitement. C’est pourquoi l’essai clinique en est un de chassé-croisé
pour certains patients. Chez plusieurs patients, le médicament a été injecté à plusieurs reprises.
Le suivi s’est étiré jusqu’à ce que les scores musculaires reviennent à ce qu’ils étaient au moment
de référence, jusqu’à un maximum de quatre mois.
L’amélioration de la tonicité reflétée par un changement de ≥2 niveaux à l’EAM est considérée
d’importance clinique. Tous les patients souffrant de spasticité ont bénéficié de cette
amélioration. La durée du suivi va de un à quatre mois. Cinq patients aux prises avec des
spasmes douloureux graves mentionnent également une diminution remarquable de la fréquence
et de l’intensité des spasmes. Aucun effet indésirable systémique n’a été rapporté.
Burbaud et ses collègues étudient l’efficacité pratique de Dysport dans la spasticité des
fléchisseurs plantaires de la cheville et des inverseurs du pied chez des personnes souffrant
d’hémiparésie. Au nombre des diagnostics figurent l’AVC dans 19 cas et l’hémiparésie
traumatique dans quatre cas. L’évaluation a lieu au moment de référence et un mois, trois mois et
quatre mois après l’intervention. Les patients sont traités au hasard par Dysport ou par le placebo
en injection au début et trois mois plus tard. Dysport est injecté, à une dose totale constante de
1 000 U, dans divers muscles selon l’intensité de la spasticité. Les paramètres cliniques sont
évalués un mois après l’injection de Dysport et de placebo. Les données des deux groupes traités
par Dysport ou le placebo le jour 0 sont étudiées de façon distincte. Puis les données des deux
groupes ont été regroupées pour évaluer l’effet clinique général.
32
Les auteurs constatent une différence significative (p<0,0001) 30 jours après l’intervention quant
aux scores Ashworth d’extension, d’inversion et de dorsiflexion active de la cheville. Les
différences sur le plan des scores à la cheville étaient toujours significatives 90 jours et 120 jours
après l’intervention quant à l’extension et à l’inversion respectivement. Par contre, les scores
Ashworth de dorsiflexion active ne différaient pas de façon significative 90 jours et 120 jours
après l’intervention. Le score d’ADV, qui reflète la vitesse de la démarche, était beaucoup plus
élevé après l’injection de Dysport, et une amélioration du score Fugl-Meyer a également été
notée. Chez huit des 22 patients, on a remarqué un changement de vitesse >7 cm/s après
l’injection de Dysport. Bien qu’aucun effet indésirable général ni localisé n’ait été indiqué, trois
patients ont mentionné de la douleur au lieu de l’injection.
4.8.2 Étude de la relation dose-effet
Smith et ses collaborateurs évaluent la relation dose-effet de la BTX-A dans la spasticité des
membres supérieurs associée à l’AVC ou à un traumatisme crânien. La population à l’étude est
composée de 18 personnes ayant subi un AVC et de trois personnes ayant subi un traumatisme
crânien. Tous soumis à la physiothérapie, les participants sont randomisés dans les groupes de la
solution saline, sous Dysport à 500 U, sous Dysport à 1 000 U ou sous Dysport à 1 500 U en
injection intramusculaire. La dose et les muscles choisis varient selon la distribution de la
spasticité. Les deux tiers de la dose randomisée sont injectés au-dessus du coude, le reste, sous le
coude. L’évaluation a lieu au moment de référence, et à deux, six et 12 semaines après
l’intervention. Douze semaines après l’intervention, la randomisation est abandonnée; trois
personnes ayant subi un AVC et une, un traumatisme crânien, affectées à l’origine au groupe
sous placebo, sont randomisées de nouveau dans le groupe sous intervention active et réévaluées,
de sorte qu’ils ont été pris en compte deux fois. L’analyse a été effectuée en fonction des doses
combinées et de chacune des doses du médicament.
À la semaine 6, le groupe sous Dysport à la dose de 500 U est marqué par une diminution
remarquable de la mesure à l’EAM au poignet comparativement au groupe sous placebo. De
plus, le groupe sous Dysport à raison de 1 500 U est caractérisé par une hausse notable de l’AAP
au coude, par rapport au groupe sous placebo. De même, à la comparaison entre les doses combinées
de Dysport et le placebo à la semaine 6, l’AAP au poignet et l’EAM au poignet et aux doigts
diffèrent de façon significative. Quant à l’AAA, aucun changement d’importance n’a été observé.
Douze semaines après l’intervention, il n’y a pas de différences remarquables entre aucun des
groupes sous intervention active ni des groupes sous placebo, à l’exception d’une légère hausse
significative de l’AAP au coude (p<0,05) dans le groupe sous Dysport à la dose de 1 500 U.
Bien qu’une atténuation de la spasticité proportionnelle à la dose ait été constatée au coude et aux
poignets chez des personnes atteintes d’hémiplégie à la suite d’un AVC ou d’un traumatisme crânien,
la durée de l’effet n’augmente pas de façon significative avec l’augmentation de la dose. Aucune
amélioration de l’incapacité générale n’a été décelée dans les membres supérieurs gravement atteints.
Dysport a été bien toléré, un patient ayant subi de la douleur à la hanche, un autre ayant présenté
des symptômes d’allure grippale deux jours après l’injection. Un patient du groupe sous Dysport
à la dose de 1 000 U s’est plaint du fait qu’un de ses bras se coinçait dans les rayons du fauteuil
roulant.
33
4.8.3 Essai en groupes parallèles
L’efficacité pratique de Botox dans l’hypertonie localisée chez l’adulte est évaluée dans un essai
clinique publié par Richardson et ses collaborateurs et un résumé de Thompson et ses
collègues49. L’hypertonie est associée à l’AVC, au traumatisme crânien, à une lésion médullaire,
à une tumeur, à l’infirmité motrice cérébrale ou à l’anoxie cérébrale. Les participants ont été
répartis en deux groupes, celui de la spasticité aux membres supérieurs (n=32) et celui de la
spasticité aux membres inférieurs (n=20). Puis, ils ont été randomisés dans les groupes sous
Botox ou sous la solution saline (placebo) tout en poursuivant les modalités thérapeutiques
établies auparavant. Botox a été administré à 16 personnes souffrant de spasticité aux membres
supérieurs et à 11 personnes présentant de la spasticité aux membres inférieurs. Les autres
participants ont été traités par le placebo. L’évaluation a eu lieu au moment de référence, et à
trois, six, neuf et 12 semaines après l’injection. À l’égard de chacun des paramètres, un score
global couvrant la période de traitement a été calculé en effectuant la somme des scores bruts des
semaines 3 à 12 inclusivement.
À l’échelle Ashworth, les scores globaux sont beaucoup mieux dans le groupe sous intervention
active que dans le groupe sous placebo (p<0,02). Entre le moment de référence et la semaine 3,
le score Ashworth s’améliore dans les groupes, l’amélioration la plus grande étant observée dans
le groupe sous intervention active. Quant à l’amplitude articulaire, les scores globaux illustrent
que cet aspect a changé dans les deux groupes, et que l’amélioration dans le groupe sous
intervention active comparativement au groupe sous placebo est significative (p<0,03).
L’évaluation de la gravité du problème par le patient ou par le dispensateur de soins révèle
également une réponse positive au traitement. Il n’y a pas de différences entre les groupes sur le
plan des scores agrégatifs des mouvements globaux à l’échelle Rivermead d’évaluation de la
fonction motrice.
Concernant les 32 patients souffrant d’un dysfonctionnement des membres supérieurs, les scores
du groupe sous intervention active n’ont pas d’effet sur le score global. Les scores globaux des
20 patients atteints de spasticité aux membres inférieurs sont beaucoup mieux dans le groupe
sous intervention active que dans le groupe sous placebo.
Comparativement au placebo, la BTX-A amène une amélioration beaucoup plus grande des
scores Ashworth et des scores attribués par le patient ou par le dispensateur de soins. Les
mouvements globaux aux membres supérieurs et la marche chronométrée sur une distance de dix
mètres pour évaluer les membres inférieurs ne laissent pas transparaître d’effet bénéfique du
traitement. Aucun effet indésirable n’a été rapporté par les patients. Quatre d’entre eux ont
mentionné de la douleur au moment de l’injection.
5
DISCUSSION
La présente étude fait ressortir que la BTX-A a été étudiée dans le traitement de la spasticité
associée à diverses affections. Elle couvre 33 ECR, la plupart auprès de patients ayant subi un
AVC et atteints de spasticité aux membres supérieurs (n=9) ou auprès de patients atteints d’IMC
et souffrant de spasticité aux membres inférieurs (n=13). Quelques essais cliniques (n=6) portent
34
sur la BTX-A dans la spasticité présente dans la sclérose en plaques (SEP), à la suite d’un
traumatisme cérébral ou d’une lésion médullaire. La taille de l’échantillon va de 20 à
221 patients dans les essais cliniques où les participants ont subi un AVC, de dix à 145 patients
dans les essais cliniques où les patients souffrent d’IMC et de 12 à 23 patients dans les essais
cliniques où les patients sont atteints de SEP.
L’échelle Jadad est utilisée pour évaluer la qualité des essais cliniques randomisés et à double
insu. Les scores de qualité des essais retenus en vertu de l’échelle Jadad varient (élevés=quatre
essais, moyens=16 essais, bas=13 essais). L’évaluation de la qualité par cette échelle ne serait
pas une méthode fidèle dans certains cas. L’utilisation d’un score synthétique pour coter la
qualité peut être problématique. Le score Jadad illustre à la fois la randomisation, le mécanisme
de double insu et les abandons. Il semble préférable d’examiner chacun de ces aspects de la
rigueur méthodologique de façon distincte51. Comme certains des essais choisis sont à simple
insu23,26,30,31,35, on ne peut leur attribuer qu’un score maximal de 3. D’autres essais, nombreux,
n’ont paru que sous forme de résumé d’où leur score de qualité bas. Rien d’inhabituel là, car les
auteurs vont souvent s’en tenir à un certain compte de mots dans un résumé pour des contraintes
d’espace. Même si le score de qualité est bas dans certains cas, les essais renferment des
renseignements cliniques importants dans la prise en charge de la spasticité.
La disparité entre les essais rend la comparaison difficile. La BTX-A est comparée à diverses
modalités comme le placebo, la physiothérapie, le moulage plâtré et l’orthèse, sans toutefois
qu’elle soit comparée avec des traitements médicamenteux courants. Il est par conséquent
difficile de tirer des conclusions probantes quant à son efficacité relative. À la différence de la
plupart des traitements médicamenteux d’usage, la BTX-A est administrée directement dans les
muscles touchés dans le cadre d’un traitement localisé (c.-à-d., dirigé sur les muscles spastiques)
contrairement au traitement systémique de la spasticité. D’autre part, les essais diffèrent entre
eux quant à la dose, au lieu et à la fréquence de l’injection, qui sont déterminés en fonction des
besoins des patients. D’autres myorelaxants sont utilisés seulement dans certains essais. Les
essais ne sont pas uniformes également quant aux autres modalités thérapeutiques, ce qui
empêche la comparaison des résultats des essais.
Pour la plupart, les essais cliniques examinent le tonus musculaire et l’AA, sans que ces aspects
soient nécessairement les paramètres les plus importants. La réduction de la tonicité musculaire
en vertu de l’échelle Ashworth et l’amélioration de l’amplitude articulaire sont souvent
constatées, reste à savoir si ces améliorations objectives de la spasticité se traduisent par une
amélioration de la capacité fonctionnelle9. D’où l’importance de prendre en considération les
études qui évaluent des paramètres de l’état fonctionnel. En outre, bien que la fiabilité et la
validité de l’échelle Ashworth et de l’échelle Ashworth modifiée ont été étudiées (voir
l’annexe 10), rien ne vient démontrer hors de tout doute que ces échelles rendent véritablement
compte de la spasticité. Les niveaux inférieurs de l’EAM pourraient ne pas constituer une mesure
valide de la spasticité52. Ce sont des échelles ordinales et les chercheurs peuvent avoir eu recours
à un test statistique inapproprié53.
Bien que cet aspect ne ressorte pas beaucoup dans la présente étude, des paramètres particuliers à
chacun des patients en fonction d’un objectif thérapeutique précis s’avéreraient judicieux pour
évaluer l’amélioration d’importance clinique dans ces diverses populations. Au nombre des
35
objectifs thérapeutiques figureraient l’amélioration de l’usage ou de l’état fonctionnel d’un
membre supérieur, l’amélioration de l’ajustement d’un appareil orthopédique, la prévention des
contractures, le soulagement de la douleur et l’allègement des soins. Les objectifs sont
particuliers à un patient, puisque chaque cas clinique est unique et que le patient et sa famille
peuvent avoir des priorités différentes de celles d’un autre patient et de sa famille. La difficulté
dans ce cas réside dans le fait que ces paramètres déterminés en fonction de l’objectif doivent
être suffisamment sensibles et spécifiques pour permettre de déceler le changement clinique dans
chaque cas, tout en étant suffisamment généraux pour permettre l’uniformisation et le
regroupement des données.
Malgré que la plupart des études retenues ici n’ont pas recours à des échelles axées sur l’objectif
thérapeutique comme principal instrument de mesure, certaines le font12,17,27,33. Dans leur ECR
multicentrique de grande envergure, Brashear et ses collaborateurs utilisent un instrument centré sur
l’objectif thérapeutique (échelle d’évaluation de l’incapacité). D’autres études s’en remettent à
un instrument de mesure de l’état fonctionnel, comme la qualité de la motricité des membres
supérieurs (QUEST), utilisé par Fehlings et ses collaborateurs, l’analyse de la démarche ou des
échelles d’évaluation de la douleur. Ces essais cliniques se sont inspirés de l’expérience et des
connaissances acquises dans des essais précédents. Si l’usage de ces échelles se répand, comme
il semble que ce soit le cas, on peut penser que de plus en plus d’essais cliniques y auront recours
à l’avenir.
Il existe plusieurs essais cliniques de détermination de la dose12,16,18-20,24,40,43, quoique la relation
entre la dose et la réponse ne soit pas toujours évidente. La dose, qui est particulière au patient et
au muscle en cause, est déterminée selon plusieurs facteurs, dont le nombre de muscles où le
médicament sera injecté, le nombre et l’emplacement des jonctions neuromusculaires dans les
muscles, l’intensité de la spasticité et l’objectif thérapeutique précis dans le cas du patient en
question. Les essais cliniques démontrent qu’une dose croissante ne se traduit pas
nécessairement par une fréquence croissante d’effets indésirables.
En règle générale, la BTX-A est bien tolérée. Les études sont peu nombreuses à mentionner une
différence significative à cet égard entre le groupe sous intervention active et le groupe témoin.
La plupart des effets indésirables sont localisés. La douleur et la sensibilité au lieu de l’injection,
rapportées dans beaucoup d’essais cliniques, sont souvent transitoires et d’intensité légère. La
faiblesse est également fréquente et pourrait être imputable au mécanisme d’action de la BTX-A.
D’ailleurs, cette faiblesse pourrait être à l’origine des mentions de manque de coordination, de
démarche perturbée, de manque d’assurance ou de blessure accidentelle. Il n’y a pas de mentions
de grande faiblesse. Les effets indésirables systémiques sont rares. Certains essais cliniques
mentionnent des infections (infection urinaire, infection respiratoire) et des symptômes d’allure
grippale. Les indications d’effets indésirables graves sont rares également. À ce chapitre, notons
l’hypothyroïdie, un lymphome, la douleur et la dépression. Rien n’indique précisément si ces
effets indésirables sont attribuables au médicament.
Les affections où la spasticité est présente sont chroniques pour la plupart, et ont une composante
neurologique importante, qui vient limiter la capacité fonctionnelle et l’exécution des activités
courantes. Les essais cliniques relevés ici sont de courte durée, allant de six à 24 semaines; seul
un essai clinique a duré 12 mois. Il est donc impossible sans approfondir l’analyse de déterminer
36
l’effet de longue durée de multiples injections de BTX-A, comme la prévention des contractures
permanentes, la prévention d’une intervention chirurgicale éventuelle ou l’amélioration de longue
durée de la démarche ou de la capacité fonctionnelle des membres supérieurs. À souligner qu’il est
difficile de concevoir de telles études qui sont, par ailleurs, très coûteuses. La plupart des essais
cliniques ne comptent qu’un petit nombre de participants et leur puissance pourrait être insuffisante.
Il est difficile de déterminer la taille d’échantillon optimale, plusieurs variables devant être prises
en considération, comme l’incidence de la spasticité dans l’IMC ou l’AVC, ces valeurs n’apparaissant
pour ainsi dire pas dans la documentation. Dans certains cas (p. ex., l’IMC), un grand échantillon
s’avère difficile, et les médecins constatent que les essais cliniques de petite envergure offrent de
l’information utile. Combiner alors les résultats donnerait un meilleur aperçu de l’ampleur de l’effet.
Le regroupement des résultats est impossible pour des motifs comme la disparité des instruments
de mesure et l’absence de certaines données statistiques. Ainsi, le principal paramètre d’intérêt
ici, le tonus musculaire, est évalué à l’aide de l’échelle Ashworth, de l’échelle Ashworth
modifiée ou de l’échelle Ashworth étendue. Même si elles sont semblables sous certains aspects,
les scores obtenus à ces échelles ne peuvent être combinés pour obtenir l’ampleur globale de
l’effet. Disposer de données utiles en vue d’une méta-analyse (c.-à-d., la différence moyenne par
rapport au moment de référence et l’écart type) représente une autre difficulté. Certains essais
cliniques s’en remettent à la médiane et à la gamme ou à la variation interquartile. Le plus
souvent, seuls les résultats de deux ou trois essais cliniques, du même auteur parfois, peuvent
être combinés. À la section de l’effet de la BTX-A dans la spasticité des membres supérieurs
présente à la suite d’un AVC, seuls les deux essais cliniques de Bakheit se sont prêtés au
regroupement des résultats. Comme la méta-analyse ne couvre qu’un petit nombre d’essais
cliniques, la solidité de ses résultats s’en trouve affaiblie.
La BTX-A n’est que l’une des options disponibles dans le traitement de la spasticité. À
l’encontre de bien d’autres traitements médicamenteux, la BTX-A peut être administrée
seulement dans les muscles affectés. Étant donné que de multiples injections intramusculaires
seront probablement nécessaires, des précautions s’imposent pour limiter l’inconfort. Selon la
technique prévue, la sédation ou l’anesthésie pourront être envisagées chez le jeune enfant.
Plusieurs flacons de Botox pourront être utilisés à chaque séance en fonction de la gravité de la
spasticité, des muscles en cause et des objectifs thérapeutiques. Le flacon (100 U/flacon) coûte
en moyenne 357 $ au Canada54. D’où l’importance de la sélection appropriée des candidats à ce
traitement. Les médecins, les dispensateurs de soins et les patients devraient connaître les
avantages et les désavantages démontrés de cette option. D’autre part, il importe de poursuivre la
recherche sur les effets à long terme sur l’état fonctionnel de la toxine dans la spasticité. D’ici là,
il est recommandé de voir à la sélection appropriée des patients et à l’examen de paramètres
particuliers au patient, déterminés en fonction de l’objectif thérapeutique prévu.
6
CONCLUSION
La BTX-A amène une diminution du tonus musculaire dans la plupart des essais cliniques et des
affections étudiées. De nombreuses études mettent en relief une amplitude articulaire accrue, et
une démarche et une capacité fonctionnelle améliorées, quoique le seuil de la signification
statistique ne soit pas toujours franchi. Les résultats variables d’une étude à une autre pourraient
37
être attribuables à la diversité des affections étudiées, au caractère unique des manifestations de
la maladie dans chaque cas et aux différences tenant à la structure de l’étude et au choix des
instruments de mesure. Combiner les résultats pour accroître la précision est rarement possible.
Les effets indésirables mentionnés dans la plupart des études sont peu nombreux et souvent
transitoires. L’uniformisation du mode de présentation des données à ce sujet permettrait
toutefois de tirer des conclusions plus solides quant à l’innocuité relative de la BTX-A. Choisir
des paramètres particuliers au patient en fonction de l’objectif thérapeutique voulu à long terme
s’avère essentiel pour définir l’amélioration de portée clinique de l’état de santé des patients.
38
7
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60. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther
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61. Sköld C, Harms-Ringdahl K, Hultling C, Levi R, Seiger Å. Simultaneous Ashworth measurements and
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62. Gregson JM, Leathley M, Moore AP, Sharma AK, Smith TL, Watkins CL. Reliability of the Tone
Assessment Scale and the modified Ashworth scale as clinical tools for assessing poststroke spasticity. Arch
Phys Med Rehabil 1999;80(9):1013-6.
42
63. Allison SC, Abraham LD, Petersen CL. Reliability of the Modified Ashworth Scale in the assessment of
plantarflexor muscle spasticity in patients with traumatic brain injury. Int J Rehabil Res 1996;19(1):67-78.
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scale in the lower extremities of people with stroke. Phys Ther 2002;82(1):25-34. Available:
http://www.ptjournal.org/PTJournal/January2002/ad010200025p.pdf (accessed 2003 Jul 28).
65. Sloan RL, Sinclair E, Thompson J, Taylor S, Pentland B. Inter-rater reliability of the modified Ashworth
Scale for spasticity in hemiplegic patients. Int J Rehabil Res 1992;15(2):158-61.
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means to evaluate the effects of physical therapy. Dev Med Child Neurol 1989;31(3):341-52.
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Northwestern University; 2004. Available: http://p3.smpp.northwestern.edu/BMEC66/spboy/videosetup.htm
(accessed 2004 Jan 21).
69. Video gait analysis. Chicago: Footco Orthopedic; 2000. Available:
http://www.footco.com/video_gait_analysis.htm (accessed 2004 Jan 21).
70. Feldman AB, Haley SM, Coryell J. Concurrent and construct validity of the Pediatric Evaluation of Disability
Inventory. Phys Ther 1990;70(10):602-10.
71. Greene WB, Heckman JD, editors. The clinical measurement of joint motion. 1st ed. Rosemont (IL):
American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1994.
43
Annexe 1 : Recherche documentaire sur la toxine botulinique
de type A
?
*
n
“”
l
ti
ab
au
de
dt
tn
mn
nd
md
rn
tw
Truncation symbol, one character only
Truncation symbol, any number of characters
Near/next (i.e., terms are near/next to one another, any order)
Phrase
Link (i.e., to subheading)
Title
Abstract
Author
Descriptor
Publication type
Trade name
Manufacturer name
Device name
Device manufacturer
Registry number (i.e., CAS)
Text word
DATABASES
DIALOG®
BIOSIS
Previews®
EMBASE®
MEDLINE®
PASCAL
ToxFile
LIMITS
Human
(BIOSIS,
EMBASE®,
MEDLINE®
and ToxFile
only)
KEYWORDS/DESCRIPTOR
BIOSIS:
botulinum toxin/de
EMBASE:
botulinum toxin a/de OR tn=botox OR tn=dysport OR
tn=oculinum
MEDLINE/ToxFile:
botulinum toxin type a/de
All databases:
botox OR BTX-A OR “BTX A” OR BtxA OR dysport
OR oculinum OR “botulinum toxin type a” OR
“botulinum toxin a”
AND
BIOSIS:
spasticity/de
EMBASE:
spasticity!/de
MEDLINE/ToxFile:
44
muscle spasticity/de
PASCAL:
spasticity/de
All databases:
(muscle* OR musculoskeletal OR limb OR
limbs)(3n)(spasm* OR spastic*) OR spasticit*
AND
EMBASE:
arm!/de OR leg!/de OR arm muscle/de OR hand
muscle/de OR leg muscle/de OR biceps brachii
muscle/de quadriceps femoris muscle/de OR
gastrocnemius muscle/de OR extensor digitorum
longus muscle/de OR soleus muscle/de
MEDLINE/ToxFile:
arm!/de OR leg!/de
All databases:
elbow OR elbows OR forearm OR forearms OR finger
OR fingers OR thumb OR thumbs OR shoulder OR
shoulders OR hand OR hands OR wrist OR wrists OR
arm OR arms OR thenal OR thenals OR thenar OR
“upper extremit*” OR “upper limb*” OR leg OR legs
OR foot OR feet OR ankle OR ankles OR metatars*
OR toe OR toes OR hallux OR heel OR heels OR hip
OR hips OR knee OR knees OR thigh OR thighs OR
“lower extremit*” OR “lower limb*” OR forefoot OR
forefeet OR bicep OR biceps OR quadriceps* OR
hamstring* OR gastrocsoleus or gastrocnemius OR
“extensor hallucis” OR hip(2n)adductor*
AND
EMBASE:
major clinical study/de OR prospective study/de OR
multicenter study/de OR controlled study!/de OR
randomized controlled trial/de OR drug
comparison!/de OR evidence based medicine!/de
45
BIOSIS:
multicenter study/de OR randomized controlled
trial/de OR randomized clinical trial/de OR
randomized trial/de OR evidence-based medicine/de
OR meta-analysis/de OR prospective study/de
MEDLINE/ToxFile:
controlled clinical trials!/de OR epidemiologic
research design!/de OR comparative study/de OR
follow-up studies/de OR prospective studies/de OR
dt=meta-analysis OR dt=multicenter study OR
dt=randomized controlled trial OR dt=controlled
clinical trial
All databases:
random* OR “single (blind* OR dumm* OR mask*)”
OR “double (blind* OR dumm* OR mask*)” OR
“triple (blind* OR dumm* OR mask*)” OR “treble
(blind* OR dumm* OR mask*)” OR placebo* OR
“meta analy*” OR metaanaly* OR “quantitative*
(review* OR overview*)” OR “systematic* (review*
OR overview*)” OR “methodologic* (review* OR
overview*)” OR “control* (study OR studies OR
trial*)” OR RCT? OR “control* clinical (study OR
studies OR trial*)” OR “multicent* (study OR studies
OR trial*)” OR “follow-up (study OR studies OR
trial*)” OR “follow up (study OR studies OR trial*)”
OR “prospective (study OR studies OR trial*)” OR
“comparative (study OR studies)” OR (drug OR
drugs)(3n)comparison*
Performed 1 Apr 2002
92 unique records (excludes 5 additional duplicates
detected when importing to Reference Manager)
BIOSIS – 10 records
EMBASE – 34 records
MEDLINE - 44 records
PASCAL – 4 records
ToxFile - 0 records
72 unique records for topical (i.e., no clinical trial
filter) search (excludes overlap with above set and 15
additional duplicates detected when importing to
Reference Manager)
46
PubMed
Human
BIOSIS – 8 records
EMBASE – 35 records
MEDLINE - 26 records
PASCAL – 3 records
ToxFile - 0 records
botulinum toxin type a/de botox OR BTX-A OR
“BTX A” OR BtxA OR BoNTA OR dysport OR
oculinum OR “botulinum toxin type a” OR
“botulinum toxin a”
AND
muscle spasticity/de OR (muscle* OR musculoskeletal
OR limb OR limbs) AND (spasm* OR spastic*) OR
spasticit*
AND
arm!/de OR leg!/de OR elbow OR elbows OR forearm
OR forearms OR finger OR fingers OR thumb OR
thumbs OR shoulder OR shoulders OR hand OR
hands OR wrist OR wrists OR arm OR arms OR
thenal OR thenals OR thenar OR “upper extremit*”
OR “upper limb*” OR leg OR legs OR foot OR feet
OR ankle OR ankles OR metatars* OR toe OR toes
OR hallux OR heel OR heels OR hip OR hips OR
knee OR knees OR thigh OR thighs OR “lower
extremit*” OR “lower limb*” OR forefoot OR
forefeet OR bicep OR biceps OR quadriceps* OR
hamstring* OR gastrocsoleus or gastrocnemius OR
“extensor hallucis” OR hip(2n)adductor*
AND
controlled clinical trials!/de OR epidemiologic
research design!/de OR comparative study/de OR
follow-up studies/de OR prospective studies/de OR
dt=meta-analysis OR dt=multicenter study OR
dt=randomized controlled trial OR dt=controlled
clinical trial
random*/ti,ab OR “single (blind* OR dumm* OR
mask*)”/ti,ab OR “double (blind* OR dumm* OR
mask*)”/ti,ab OR “triple (blind* OR dumm* OR
mask*)”/ti,ab OR “treble (blind* OR dumm* OR
47
mask*)”/ti,ab OR placebo*/ti,ab OR “meta
analy*”/ti,ab OR metaanaly*/ti,ab OR “quantitative*
(review* OR overview*)”/ti,ab OR “systematic*
(review* OR overview*)”/ti,ab OR “methodologic*
(review* OR overview*)”/ti,ab OR “control* (study
OR studies OR trial*)”/ti,ab OR RCT?/ti,ab OR
“control* clinical (study OR studies OR trial*)”/ti,ab
OR “multicent* (study OR studies OR trial*)”/ti,ab
OR “follow-up (study OR studies OR trial*)”/ti,ab OR
“follow up (study OR studies OR trial*)”/ti,ab OR
“prospective (study OR studies OR trial*)”/ti,ab OR
“comparative (study OR studies)”/ti,ab OR (drug OR
drugs)(3n)comparison*/ti,ab
The Cochrane
Collaboration &
Update Software
Ltd.
The Cochrane
Library,
2002, Issue 1
DIALOG®
Alerts:
BIOSIS
Previews®
EMBASE®
Alert
MEDLINE®
PASCAL
Websites of
health
technology
assessment and
related agencies;
clinical trial
registries; other
databases
Performed 30 Sept 2002
12 unique records (excludes overlap with results from
DIALOG® search and alerts to date)
Same descriptors and keywords as per DIALOG®
MEDLINE® search
The Cochrane Database of Systematic Reviews = 2
complete reviews, 2 protocols; The Cochrane
Controlled Trials Register = 34 references; The NHS
Economic Evaluation Database = 1 record
Human
Same descriptors and keywords as per DIALOG® (all
(BIOSIS,
searches run separately)
MEDLINE®
only)
e.g. NZHTA; AHRQ; National Research Register;
University of York NHS Centre for Reviews and
Dissemination – CRD databases; TRIP
48
Annexe 2 : Fiche de sélection des essais
No de référence_________________________________________________________________
Auteur _______________________________________________________________________
Titre _________________________________________________________________________
Mention_______________________________________________________________________
Examinateur KG ____
LM ____
1. Structure de l’étude :
a. Essai clinique contrôlé et randomisé ______________ Oui___ Non___ Incertain___
2. Population à l’étude
a. Spasticité des membres supérieurs ou des membres inférieurs
Oui___ Non___ Incertain___
3. Intervention
a. Toxine botulinique de type A (BTX-A) ____________ Oui___ Non___ Incertain___
4. Paramètres d’intérêt (au moins un des aspects suivants) ____ Oui___ Non___ Incertain___
a. Intensité du tonus musculaire selon l’échelle Ashworth
b. Amplitude articulaire passive et active
c. Analyse du mouvement et de la démarche
d. Évaluation de l’état fonctionnel et de l’incapacité par le patient,
le prestataire de soins ou le médecin
e. La douleur
f. La qualité de vie
g. Les effets indésirables
________________________________________________________________________
Si la réponse est « oui » aux questions 1 à 4, retenir l’étude.
Si la réponse est « non » à l’une ou l’autre des questions, écarter l’étude et préciser le motif
de rejet.
___Oui (retenir l’étude)
___Non (écarter l’étude)
Motifs de rejet :
___ Pas un ECR
___ Pas de groupe témoin
___ Pas de spasticité des membres supérieurs ou des membres inférieurs
___ L’étude n’examine pas les paramètres d’intérêt
___ Article de synthèse
___ Étude rétrospective
___ Autre_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
49
Annexe 3 : Échelle Jadad
Fiche d’évaluation de la qualité
1. Randomisation : l’étude est-elle décrite comme étant randomisée (c.-à-d., par des mots comme
aléatoire, hasard, randomisation) ?
Oui = 1
Non = 0
=_____
Si le compte rendu indique que l’essai est « randomisé », il se voit attribuer un point. Si la
méthode de randomisation est appropriée (table de numéros aléatoires, générée par ordinateur),
l’essai se voit accorder un autre point.
Appropriée = 1
Non appropriée = 0
=_____
Si le compte rendu indique que l’essai est randomisé mais que la méthode de randomisation est
inappropriée (p. ex., date de naissance, numéro d’hôpital), un point est soustrait.
Score=_____
2. Double insu : l’étude est-elle décrite comme étant à double insu ?
Oui = 1
Non = 0
=_____
Si l’essai clinique est à « double insu », il se voit attribuer un point. Si le mécanisme de double
insu est approprié (placebo identique : couleur, forme, goût), l’essai clinique se voit accorder un
autre point.
Approprié = 1
Non approprié = 0
=_____
Si le compte rendu indique que l’essai est à double insu mais que le mécanisme de double insu est
inapproprié (p. ex., comparaison entre des comprimés et une solution injectable sans le recours à
la technique du double placebo), un point est soustrait.
Score=_____
3. Abandons et retraits : y a-t-il une description des abandons et des retraits ?
Oui = 1
Non = 0
Si le nombre et les motifs de retrait ou d’abandon sont indiqués, l’essai clinique se voit accorder
un point. En l’absence de description, aucun point n’est accordé.
Score global=______
Faible = 0 à 2 points
Moyenne = 3 ou 4 points
Élevée = 5 points (score maximal)
4. Caractère approprié de la dissimulation des ressources dans les groupes d’intervention (encercler
un choix) :
• randomisation centrale; contenants numérotés ou codés; médicaments préparés à la pharmacie;
numérotation en série, sous enveloppe opaque et cachetée = approprié
• alternance; renvoi au numéro de dossier ou à la date de naissance = inapproprié
• la dissimulation de l’affectation des ressources n’est pas mentionnée ou ne correspond à aucune
des deux catégories ci-dessus = imprécis
50
Annexe 4 : Fiche d’extraction des données
Partie A : Caractéristiques de l’essai et des participants
Nom de l’examinateur :
KG
LM
Titre du compte rendu : _________________________________________________________
No de référence du compte rendu : _________________________________________________
(nom de l’auteur principal, année de publication)
Numéro de Reference Manager : __________________________________________________
□ Membres supérieurs
□ Membres inférieurs
Stade de la maladie_______________
Autres sources de référence auxquelles l’essai peut renvoyer :____________________________
Caractéristiques de l’étude
Structure de l’étude
Méthode de randomisation
Insu
Patients
Chercheur
Évaluateur
Observations supplémentaires : (p. ex., conflit d’intérêts)
Intervention
Lieu (pays de la population à l’étude)
Type d’interventions
Type de témoins
Durée du traitement
Observations supplémentaires
Participants
Groupe
intervention active
Nombre total admissible à l’essai
Nombre total admis à l’essai
Nombre d’abandons ou de retraits et motifs
Nombre de patients ayant terminé l’essai
51
Groupe sous
placebo
Caractéristiques de référence
Âge (ans)
Sexe (homme ou femme)
Diagnostic (maladie et gravité)
Durée de la maladie
Médicaments concomitants
Effets indésirables
Groupe
intervention active
Groupe sous
placebo
Groupe
intervention active
Groupe sous
placebo
Nombre d’abandons pour cause d’effets
indésirables
Description des effets indésirables
(pourcentage de patients, en commençant
par les plus fréquents)
Observations supplémentaires
Partie B : Paramètres d’intérêt
Nom de l’examinateur :
KG
LM
Titre du compte rendu : __________________________________________________________
No de référence du compte rendu : _________________________________________________
(nom de l’auteur principal, année de publication)
Numéro de Reference Manager : ___________________________________________________
Intervention
Témoin
Description du paramètre
Résultats (tels qu’ils figurent dans le
compte rendu) : préciser l’unité de mesure
(p. ex., moyenne, ET, médiane)
Résultats (calculés en vue de la saisie dans
RevMan, p. ex., moyenne, ET, N) :
indiquer la formule utilisée pour les calculs
Observations supplémentaires
Y a-t-il lieu d’obtenir une expertise statistique ?
Y a-t-il lieu de communiquer avec les auteurs ?
Questions à poser aux auteurs :
Observations supplémentaires :
52
Oui ou non
Oui ou non
Annexe 5 : Documents écartés et motifs de rejet
Pas de témoin
1. Wissel J, Heinen F, Schenkel A, Doll B, Ebersbach G, Müller J, et al. Botulinum toxin A in the management of
spastic gait disorders in children and young adults with cerebral palsy: a randomized, double-blind study of
"high-dose" versus "low-dose" treatment. Neuropediatrics 1999;30(3):120-4.
2. Sampaio C, Ferreira JJ, Pinto AA, Crespo M, Ferro JM, Castro-Caldas A. Botulinum toxin type A for the
treatment of arm and hand spasticity in stroke patients. Clin Rehabil 1997;11(1):3-7.
3. Siebel A, Zeifang F, Metaxiotis D, Pappas A, Döderlein L. Botulinum toxin A treatment in CP equinus feet - Is
there a difference between hemiplegic and diplegic children? [abstract]. Gait Posture 1998;7(2):167-8.
Pas d’ECR
1. Yang TF, Chan RC, Chuang TY, Liu TJ, Chiu JW. Treatment of cerebral palsy with botulinum toxin:
evaluation with gross motor function measure. J Formos Med Assoc 1999;98(12):832-6.
2. Friedrich H, Hesse S, Domasch C, Mauritz KH. Botulinum Toxin a in der Therapie der Armbeugespastik.
Aktuelle Neurol 1992;19(6):175-8.
Articles de synthèse
1.
Hesse S, Mauritz KH. Management of spasticity. Curr Opin Neurol 1997;10(6):498-501.
2.
Ade-Hall RA, Moore AP. Botulinum toxin type A in the treatment of lower limb spasticity in cerebral palsy.
Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001408.
3.
Gracies JM, Elovic E, McGuire J, Simpson D, BRIN Brin MF. Traditional pharmacological treatments for
spasticity part II: general and regional treatments: spasticity: etiology, evaluation, management, and the role of
botulinum toxin type A: a training syllabus developed by the Spasticity Study Group. Muscle Nerve 1997;Suppl
6:S92-S120.
4.
Botulinum toxin type A and dynamic equinus in children with cerebral palsy. Better than repeat casts. Prescrire
Int 2001;10(51):12-4.
5.
Fève A, Decq P, Filipetti P, Kéravel Y. Traitement de la spasticité par injections de toxine botulique. Revue de
la littérature. Neurochirurgie 1998;44(3):192-6.
6.
Berardelli A, Abbruzzese G, Bertolasi L, Cantarella G, Carella F, Currà A, et al. Guidelines for the therapeutic
use of botolinum toxin in movement disorders. Ital J Neurol Sci 1997;18(5):261-9.
7.
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Neurol 1997;4 Suppl 2:S31-S32.
8.
Houltram J, Noble I, Boyd RN, Corry I, Flett P, Graham HK. Botulinum toxin type A in the management of
equinus in children with cerebral palsy: an evidence-based economic evaluation. Eur J Neurol 2001;8 Suppl
5:194-202.
9.
Boyd RN, Morris ME, Graham HK. Management of upper limb dysfunction in children with cerebral palsy: a
systematic review. Eur J Neurol 2001;8 Suppl 5:150-66.
10. Fehlings D, Rang M, Glazier J, Steele C. Botulinum toxin type A injections in the spastic upper extremity of
children with hemiplegia: child characteristics that predict a positive outcome. Eur J Neurol 2001;8 Suppl
5:145-9.
53
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with cerebral palsy: a systematic review. Eur J Neurol 2001;8 Suppl 5:1-20.
Autres
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Mohamed KA, Moore AP, Rosenbloom L. Adverse events following repeated injections with botulinum
toxin A in children with spasticity [letter]. Dev Med Child Neurol 2001;43(11):791.
2.
Bhakta B, Cozens JA, Chamberlain MA. Erratum: the impact of botulinum toxin type A on disability and
carer burden due to arm spasticity after stroke: a randomised double blind placebo controlled trial (Journal of
Neurology Neurosurgery and Psychiatry (2000); 69: 217-221). J Neurol Neurosurg Psychiatry
2001;70(6):821.
54
Annexe 6 : Sélection et axes d’intérêt des ECR
Recherche documentaire (n=92)
Potentiellement pertinents (n=42)
Alertes (n=36)
PubMed (n=12)
Potentiellement pertinents (n=3)
Potentiellement pertinent (n=0)
Potentiellement pertinents (n=45)
Mentions potentiellement pertinentes
recensées au dépouillement manuel (n=9)
55
Nombre total potentiellement pertinents (n=54)
Nbre total de comptes rendus retenus (n=36)
AVC (n=12)
9 sup.
4 inf.
Infirmité mot. cér. (n=16)
2 sup.
3 inf.*
* Publication en double ou compte rendu sur une même étude.
14 inf.
13 inf.*
Motifs de rejet (n=18) :
articles de synthèse (11)
pas un ECR (2)
pas de témoin (3)
autre (2)
Sclérose en plaques (n=3)
0 sup.
Divers (n=5)
3 inf.
5 mixtes
2 inf.*
4 mixtes*
Annexe 7 : Comptes rendus choisis
Étude
Structure,
durée
Participants
(traitement/témoin)
Intervention
Critères de sélection
Paramètres d’intérêt
Qualité
Jadad
Dissimulation
Essais cliniques sur la spasticité des membres supérieurs présente par suite d’AVC
Bakheit12
Dysport 500 U,
1 000 U, 1 500 U
ou placebo
AVC suivi d’hémiplégie
accompagnée de spasticité
musculaire moyennement
grave ou grave (EAM>2 au
coude, poignet, doigts), 3 mois
après AVC
EAM, AA, douleur, évaluation motrice
Rivermead, index Barthel, capacité
fonctionnelle, effets indésirables
3
Imprécise
Brashear 17,55 R, DI, CP
64/58
12 semaines
Botox 200 U à
240 U ou placebo
AVC au moins 6 mois
auparavant avec spasticité
locale des poignets et doigts
(score Ashworth=3 ou 4 au
poignet ou ≥2 aux doigts)
Incapacité fonctionnelle (échelle
d’évaluation de l’incapacité), tonicité
musculaire (échelle Ashworth), évaluation
globale, innocuité, anticorps neutralisants
3
Imprécise
Bakheit13
R, DI, CP
37/32
16 semaines
Dysport 1 000 U
ou placebo
AVC suivi d’hémiplégie
accompagnée de spasticité
musculaire moyennement
grave ou grave (EAM>2)
3 mois après AVC
Tonus musculaire (EAM), effets
indésirables, AA, douleur, capacité
fonctionnelle, atteinte du but, évaluation
globale
5
Appropriée
Hesse15
R, DI, CP
12/12
12 semaines Dysport et ESF : 6;
Dysport : 6; placebo
et ESF : 6; placebo :
6
Dysport 1 000 U et
ESF, Dysport
1 000 U, placebo
et ESF ou placebo
De 6 à 12 mois après AVC,
avec spasticité grave (EAM=3)
Tonus musculaire (EAM), AA, capacité
fonctionnelle, douleur
3
Imprécise
Simpson16
R, DI, CP
39 (patients
16 semaines évaluables n=37)
300 U : 9; 150 U : 9;
75 U : 9; placebo : 10
Botox 75 U, 150 U
ou 300 U ou
placebo
Au moins 9 mois après AVC
avec score Ashworth >2,5
PS, pouls, tonus musculaire (échelle
Ashworth), échelle d’évaluation de
l’autonomie du dispensateur de soins,
évaluation de l’état fonctionnel et de la
douleur, échelle d’évaluation du
fonctionnement moteur/exécution des
tâches, échelle d’évaluation de la force de
3
Imprécise
R, DI, CP,
étude de
détermination de la
dose
16 semaines
63/20
Placebo : 20; 500 U :
22; 1 000 U : 22;
1 500 U : 19
56
Étude
Structure,
durée
Participants
(traitement/témoin)
Intervention
Critères de sélection
Paramètres d’intérêt
Qualité
Jadad
Dissimulation
préhension et de la spasticité; autres
instruments de mesure : FIM,
questionnaire sur la santé à 36 items Rand
et échelle Fugl-Meyer
R, DI, CP
20/20
12 semaines
Dysport 1 000 U
ou placebo
Hémiparésie chronique due à
AVC au moins 6 mois
auparavant, avec spasticité des
fléchisseurs des doigts ou du
coude (EAM>2) et au moins
difficulté modérée en regard
de 2 des 8 items définissant
l’incapacité
Incapacité du patient, fardeau des soins du
dispensateur, puissance musculaire, force
de préhension, spasticité (EAM), AA,
douleur
5
Appropriée
O’Brien20
R, DI, CP
39 patients au total
16 semaines
Botox 75 U,
150 U, 300 U ou
placebo
Spasticité chronique des
membres supérieurs après
AVC (Ashworth >2)
Tonus (échelle Ashworth), évaluation
globale de la spasticité, effets indésirables
2
Imprécise
Childers19
R, DI, CP
65/26
24 semaines
Botox 90 U,
180 U, 360 U ou
placebo
Au moins 6 semaines après
AVC avec score échelle
Ashworth étendue >3 au
poignet et >2 au coude et test
de la fonction
pulmonaire >65 % de valeur
prévue
Échelle Ashworth étendue, test de la
fonction pulmonaire, évaluation globale
du médecin, effets indésirables
2
Imprécise
de Beyl18
R, DI, CP
89 patients au total
12 semaines
Botox 90 U,
180 U, 360 U ou
placebo
Spasticité des membres
supérieurs après AVC
Tonus musculaire (échelle Ashworth
étendue), AA, effets indésirables
2
Imprécise
AA, échelle Ashworth, échelle
d’évaluation globale de la spasticité
2
Imprécise
57
Bhakta14
Essais cliniques sur la spasticité des membres inférieurs après un AVC
Kirazli21
et On22
R, DI
12 semaines
20 patients au total
Botox 400 U ou
3 mL de phénol
5%
Spasticité grave pendant
>3 mois et <12 mois (score
Ashworth >3 des fléchisseurs
et inverseurs de la cheville)
Étude
Structure,
durée
Participants
(traitement/témoin)
Intervention
Critères de sélection
Paramètres d’intérêt
Qualité
Jadad
Dissimulation
R, CP
12 semaines
12/9
Dysport 600 U
et ESF et
physiothérapie
contre
physiothérapie
seule
Un seul AVC d’origine
vasculaire suivi d’hémiplégie
dans les 12 derniers mois;
incapacité de redresser le
talon, possibilité de le faire par
ESF; de 3 à 6 inclusivement à
l’indice ambulatoire Hauser;
réponse d’élongation du mollet
accentuée à l’examen et
activation du mollet
prématurée durant la marche
décelées à l’EMG
Vitesse de marche, indice de coût
physiologique de la démarche
3
Appropriée
Pittock24
R, DI, CP
12 semaines
221;
500 U : 55; 1 000 U :
55; 1 500 U : 57;
placebo : 54
Dysport 500 U,
1 000 U, 1 500 U
ou placebo
AVC qui remonte à au moins
trois mois; hémiparésie et pied
bot varus équin empêchant la
pleine dorsiflexion active;
ambulatoire mais vitesse de
marche <90 % de normale sur
10 m
Démarche (test de marche de 2 minutes,
longueur du pas, fréquence du pas), AAP,
AAA, EAM, douleur, effets indésirables,
évaluation globale de l’effet bénéfique par
le patient et le chercheur
5
Imprécise
Abduction et extension du pouce,
extension métacarpophalangienne,
extension du poignet, tonicité au pouce,
poignet et coude, capacité de préhension
et de relâchement, exercice de
manipulation de la pièce de monnaie,
opinion subjective du ou des patients
concernant le changement global de
fréquence de résonance au bras et au
poignet
3
Imprécise
58
Johnson23
Essais cliniques sur la spasticité des membres supérieurs présente dans l’infirmité motrice cérébrale
Corry25
R, DI, CP
7/7
12 semaines
Botox 4 U/kg à
7 U/kg ou Dysport
8 U/kg à 9 U/kg ou
témoin (aucun
détail mentionné)
10 patients sous
Botox et 4 patients
sous Dysport
IMC avec contractures à
composante dynamique
Étude
Fehlings26
Structure,
durée
Participants
(traitement/témoin)
R, contrôlée, 15/15
à simple insu
24 semaines
Intervention
Botox IM 2 U/kg à
6 U/kg PC et
ergothérapie
(ERT)
communautaire à
raison d’au moins
une séance aux
deux semaines ou
ERT
communautaire
seule
Critères de sélection
IMC hémiplégique, âge de 2,5
à 10 ans, spasticité modérée au
coude, poignet ou pouce avec
score EAM >2, pleine AA
passive et capacité d’amorcer
un mouvement volontaire des
doigts
Paramètres d’intérêt
Qualité
Jadad
Dissimulation
QUEST, PEDI, AA, force de préhension,
EAM
2
Imprécise
Analyse de la démarche, évaluation de la
physiothérapie, évaluation Biodex, EEM
et questionnaire rempli par un parent ou
un tuteur
4
Appropriée
ADV, MMG, dorsiflexion passive de la
cheville et ICP
4
Appropriée
Essais cliniques sur la spasticité des membres inférieurs présente dans l’infirmité motrice cérébrale
Koman34
R, DI, CP
6 semaines
Uhbi27
R, DI, CP
22/18
parallèle
12 semaines
6/6
59
Botox administré à
1 U/kg poids
corporel dans
chaque jambe
(c.-à-d., 1 U/kg PC
si hémiplégie et
2 U/kg PC si
diplégie) ou
solution saline
placebo
administrée aux
semaines 0 et 2, la
seconde injection
étant au double de
la dose initiale
Dysport 25 U/kg PC
si diplégie et
15 U/kg PC si
hémiplégie ou
placebo pendant
12 semaines
IMC avec pied bot valgus ou
pied bot varus associé à une
contracture articulaire
dynamique (non permanente)
insensible à la PT, à une
orthèse ou à une autre modalité
non chirurgicale dont des
agents neuropharmacologiques
Enfants présentant un pied bot
à composante dynamique et
incapables de redresser le talon
en raison d’une spasticité des
membres inférieurs touchant
principalement les muscles du
mollet
Étude
Structure,
durée
Participants
(traitement/témoin)
Intervention
Critères de sélection
Paramètres d’intérêt
Qualité
Jadad
Dissimulation
Botox 4 U/kg PC
(maximum 200 U
quelle que soit
l’injection) ou
placebo à
12 semaines
IMC, ambulation, âge de 2 à
16 ans, spasticité de un ou des
deux membres inférieurs
caractérisée par la posture
équine du pied durant la phase
de double appui de la
démarche
Schéma de la démarche dynamique
pendant la marche, dorsiflexion de la
cheville active et passive, AA, effets
indésirables, mesures
électrophysiologiques (EMG)
3
Imprécise
Baker36,40
R, DI, CP
95/31;
16 semaines 10 U/kg PC : 36;
20 U/kg PC : 28;
30 U/kg PC : 31;
placebo : 31
Dysport 10, 20 ou
30 U/kg PC ou
placebo
Ambulatoire, âge de 2 à 9 ans,
IMC avec diplégie,
composante dynamique de
>1,5 % dans au moins une
jambe et possibilité de
bénéficier de Dysport
Longueur musculaire, AAP, évaluation
subjective du parent et du chercheur de
l’effet bénéfique, longueur du muscle
gastrocnémien, effets indésirables
4
Appropriée
Love33
Essai
24 patients au total
contrôlé et
randomisé
par couples
24 semaines
Botox (dose
déterminée selon
taille du muscle,
gravité de
contracture
dynamique et
poids de l’enfant)
Hémiplégie spastique due à
IMC, niveau 1 du système de
classification des mouvements
globaux
AAP, amplitude musculaire dynamique,
AA dynamique, résistance passive au
mouvement, hyperactivité ou spasticité
selon EAM, MMG, satisfaction parentale
1
Imprécise
Corry31
R, simple
10/10
insu,
contrôlée
12 semaines
Botox 6 U/kg à
8 U/kg et Dysport
15 U/kg (selon le
muscle) ou moulage
en série
Enfants atteints d’IMC et
composante dynamique du
mollet équin (qui aurait été
traité par le moulage en série)
Examen clinique, analyse de la démarche
sur vidéo et Vicon, EEM
1
Imprécise
Flett30
R, simple
insu,
contrôlée
6 mois
Botox 4 U/kg à
8 U/kg PC
(maximum de
20 U/lieu) ou
séance
d’immobilisation
plâtrée pendant
4 semaines
Ambulatoire, âge de 2 à 8 ans,
IMC avec rigidité musculaire
dynamique et pied bot équin
valgus ou varus, insensible à la
PT, à une orthèse ou à une
autre modalité non
chirurgicale; chirurgie non
nécessaire
Degré de dorsiflexion de la cheville,
EAM, MMG, EEM, échelles d’évaluation
globale, démarche, satisfaction parentale
2
Appropriée
60
Koman29,37,38 R, DI, CP
145 patients au total
12 semaines
10/10
Étude
Structure,
durée
Participants
(traitement/témoin)
Intervention
Critères de sélection
Paramètres d’intérêt
Qualité
Jadad
Dissimulation
R, DI, CP
8/8
Botox 8 U/kg
(2 U/kg par lieu,
2 lieux chaque
membre) ou
solution saline
normale comme
placebo
administrés avant
intervention
IMC de type spastique, âge de
2 à 10 ans, signes cliniques et
radiologiques de « hanches à
risque », chirurgie de
relâchement des adducteurs
prévue de toute façon par 1 ou
2 chirurgiens orthopédiques
Douleur, nausée, vomissement,
somnolence, signes vitaux, besoins en
analgésie, complications, durée du séjour
hospitalier et taux de rémission
2
Imprécise
Boyd35
R, simple
insu, CP
12 mois
19/20
Dose maximale :
Botox
4 U/kg/muscle ou
Botox 16 U/kg PC
et orthèse SWASH
et pratique clinique
courante
comparativement à
pratique clinique
courante seule
IMC spastique, bilatérale, âge
de 1 à 4 ans, signes cliniques
et radiologiques de
déplacement de la hanche;
indications d’un bienfait
possible d’une orthèse
d’abduction de la hanche
(SWASH) (c.-à-d., spasticité
de l’adducteur, démarche en
ciseau ou déplacement de la
hanche)
MMG, mesures radiologiques, examen
clinique, EAM, questionnaires
(conformité, confort, durabilité, aspect
esthétique et perception du
fonctionnement de l’enfant dans son
milieu habituel)
3
Appropriée
Botox 3 U/kg et
physiothérapie et
butées en position
d’abduction
comparativement à
physiothérapie et
butées de position
Âge de 2 à 18 ans, IMC et
abduction de la hanche ≤40 %,
résidence en établissement de
soins de longue durée
AA de l’abduction de la hanche, douleur,
fardeau des soins du dispensateur de
soins, spasticité
1
Imprécise
Botox 4 U/kg ou
solution saline
comme placebo
(tous les patients en
hémiparésie ou en
diplégie asymétrique
ont reçu la dose
totale; les patients
atteints de spasticité
bilatérale et
Ambulatoire, IMC et
problèmes causés par pied bot
équin dynamique en raison de
spasticité accrue dans les
muscles du mollet, âge de 2 à
16 ans, pas de contractures
permanentes dans les membres
inférieurs, pas de chirurgie
orthopédique antérieure dans
les membres inférieurs et pas
AA passive, tests de dépistage
neurologique, force musculaire, analyse
de la démarche (mesures cinématiques,
enregistrement sur vidéo,
électromyographie)
4
Appropriée
61
Barwood28
Richman39 R, CP
20 enfants au total
12 semaines
Sutherland32
R, DI, CP
8 semaines
20 enfants au total
Étude
Structure,
durée
Participants
(traitement/témoin)
Intervention
Critères de sélection
Paramètres d’intérêt
Qualité
Jadad
Dissimulation
d’injections antérieures de la
présentant un pied
bot équin ont reçu la toxine botulinique
même dose répartie
en parts égales :
(première dose à la
semaine 0, seconde
dose à la semaine 4)
Reddihough42
R,
chassécroisé
6 mois
49;
groupe 1 : 22;
groupe 2 : 27
Kanovsky41 R, DI, CP
26/26
16 semaines
62
Botox 8 U/kg à
20 U/kg et
physiothérapie
comparativement à
physiothérapie
seule
Enfants avec diplégie
spastique ou quadriplégie
spastique légère ou modérée
MMG, batterie de tests Vulpe, EAM, AA,
douleur selon parent, effets indésirables et
perception
1
Imprécise
Dysport 30 U/kg
comparativement à
placebo
Ambulatoire, âge de 2 à 7 ans,
diagnostic d’infirmité motrice
cérébrale diplégique sans
signes de contractures
permanentes
ADV du premier contact du pied, MMG,
évaluations fonctionnelles subjectives du
parent et du chercheur
2
Imprécise
Essais cliniques sur la spasticité des membres inférieurs présente dans la sclérose en plaques
Snow44
R,
10 patients au total
chassé-croisé,
DI, CP
12 semaines
Botox 400 MU ou
solution saline
isotonique comme
placebo
SEP chronique stable, en
fauteuil roulant ou confiné au
lit, contraction spastique des
adducteurs qui entrave la
position assise, le
positionnement au lit, les soins
d’hygiène ou le cathétérisme
urétral
Échelle Ashworth (modifiée pour
examiner les adducteurs), hygiène et soins
au patient
5
Imprécise
Hyman et
coll.43,45
R, DI, CP
74 patients au total
12 semaines Dysport 500 U : 21;
Dysport 1 000 U : 20;
Dysport 1 500 U : 17;
Placebo : 15
Dysport 500 U,
1 000 U, 1 500 U ou
placebo
Adultes souffrant de sclérose
en plaques probable ou avérée
et de spasticité incapacitante
des adducteurs de la hanche,
dont l’état est stable depuis
>6 mois avant admission,
source de douleur modérée ou
Abduction de la hanche passive et active,
EAM, évaluation de l’hygiène périnéale,
amplitude articulaire, tonicité musculaire,
fréquence des spasmes, douleur à la
cuisse, hygiène périnéale et évaluation
globale clinique de la spasticité de la
cuisse
4
Imprécise
Étude
Structure,
durée
Participants
(traitement/témoin)
Intervention
Critères de sélection
Paramètres d’intérêt
Qualité
Jadad
Dissimulation
de difficulté pour les
infirmières dans des activités
comme laver ou vêtir le patient
Essais cliniques sur la spasticité des membres inférieurs et des membres supérieurs dans diverses affections
R, DI, CP,
chassécroisé,
évaluation
2 semaines
après
injection,
suivi
jusqu’au
retour à la
situation de
référence
12 en chassé-croisé;
diagnostics : AVC
(n=3), SEP (n=5),
hypoxie périnatale
(n=1), traumatisme
cérébral (n=1),
quadriplégie
traumatique (n=2);
spasticité :
4 supérieurs;
8 inférieurs
Botox 25 U à
250 U (moyenne=
138 U) ou placebo
EAM≥3
EAM, échelle de fréquence des spasmes
3
Appropriée
Burbaud47
R, DI, CP,
chassécroisé,
évaluation
aux 0, 30,
90 et
120 jours
après
injection
23 patients en
hémiparésie
chronique;
diagnostics : AVC
(n=19) et hémiparésie
traumatique (n=4);
13 patients sous
placebo; 10 patients
sous BTX-A
(Dysport ou Botox)
la première injection
Dysport 1 000 U
ou placebo
administrés dans
les muscles des
membres inférieurs
aux jours 0 et 90
Présence de ≥3 mois de
spasticité modérée ou grave
des fléchisseurs plantaires de
la cheville et des inverseurs du
pied; absence de réponse au
traitement médical et physique
classique; critères
d’exclusion : posture
articulaire fixe, grossesse et
maladies neuromusculaires
EAM, échelle Fugl-Meyer des membres
inférieurs, vitesse de la marche; échelles
cliniques pour établir la comparaison un
mois après chacune des injections
4
Appropriée
21 patients en
hémiparésie; 19/6;
3 AVC et
1 traumatisme
crânien répartis
initialement dans le
groupe placebo sont
randomisés de
Dysport 500 U,
1 000 U ou
1 500 U; ou
volume équivalent
de solution saline
AAP et AAA par goniométrie et EAM au
coude, poignet et articulations
métacarpophalangiennes, posture,
incapacité (délai pour vêtir la moitié
supérieure du corps; test Frenchay),
échelle d’évaluation globale
2
Inappropriée
63
Grazko46
Smith48
R, DI, CP,
plusieurs
doses pour
déterminer
dose
optimale;
12 semaines
Spasticité dans le membre
supérieur hémiparétique en
raison d’un AVC ou
traumatisme crânien >1 an
auparavant; difformité des
fléchisseurs au coude, poignet
ou aux doigts d’un bras
incapable de fonctionner
totalement ou partiellement;
Étude
Structure,
durée
Participants
(traitement/témoin)
Intervention
diagnostics : AVC
(n=18) et
traumatisme crânien
(n=3)
64
52 adultes atteints
d’hypertonie
localisée; 27/25;
32 cas spasticité
membres supérieurs
(16 BTX-A,
16 placebo); 20 cas
spasticité membres
inférieurs
(11 BTX-A,
9 placebo);
diagnostics : AVC
(n=23), traumatisme
crânien (n=12),
lésion médullaire
(n=6), tumeur (n=5),
IMC (n=3) et lésion
cérébrale anoxique
(n=3)
Paramètres d’intérêt
Qualité
Jadad
Dissimulation
4
Appropriée
exclusion des personnes
présentant une contracture
permanente au coude, aux
poignets ou aux articulations
interphalangiennes
nouveau;
RichardR, DI, CP,
son49 et
groupes
Thompson50 parallèles;
12 semaines
Critères de sélection
Botox (dose
moyenne=183 U)
Spasticité modérée à grave
dans groupes musculaires
localisés répondant de piètre
manière au traitement médical
et physique classique;
participation à réadaptation
active et programme de prise
en charge; exclusion si
posture articulaire fixe,
maladie neuromusculaire
progressive, injection
antérieure de BTX-A dans les
12 derniers mois dans le même
membre, injection de BTX-A
dans un autre membre dans les
6 derniers mois, grossesse sur
anticoagulation alors que
RIN >2,5
EAM, AAP, échelle d’évaluation motrice
Rivermead
R=randomisée, DI=double insu, CP=contrôlée par placebo, EAM=score à l’échelle Ashworth modifiée, AA=amplitude articulaire, AVC=accident vasculaire cérébral,
ESF=électrostimulation fonctionnelle, TFP=test de la fonction pulmonaire, ERT=ergothérapie, QUEST=test de la qualité de la motricité des membres supérieurs, PEDI=évaluation
pédiatrique de l’incapacité, EMG=électromyographie, MMG=mesure des mouvements globaux, ICP=indice du coût physiologique, EEM=échelle d’évaluation du médecin,
PS=pression sanguine, IM=intramusculaire, PC=poids corporel, IMC=infirmité motrice cérébrale, PT=physiothérapie, ADV=analyse de la démarche sur vidéo, AAA=amplitude
articulaire active, AAP=amplitude articulaire passive.
Annexe 8 : Synthèse des résultats des essais
Étude
Résultats
Tonus
musculaire
Amplitude
articulaire
passive
Amplitude
articulaire active
Analyse du
mouvement
Évaluation de l’état
fonctionnel et de
l’incapacité par le
médecin, le
prestataire de soins
ou le patient
Douleur
Qualité
de vie
EI
Observations
Essais cliniques sur la spasticité des membres supérieurs après un AVC
O’Brien20
65
Simpson16
Hesse15
Scores
Ashworth
diminuent aux
semaines 2, 4 et
6 au P et aux
semaines 2 et 4
au C à dose
300 U
(signification
statistique de la
différence
incertaine)
Amélioration
significative du
score Ashworth
au P et C aux
semaines 2, 4 et
6 à la dose
300 U;
également
amélioration
significative au
P à la semaine 6
à la dose 75 U
Pas de
différences
significatives
EAM aux
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas indiquée
Évaluation globale par
le médecin ou le
patient : grande
amélioration aux
semaines 4 et 6
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas de
différences
significatives
Aucune
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas indiquée
Évaluation globale par
le médecin :
amélioration
significative aux
semaines 4 et 6 à la
dose 300 U; aux
semaines 2, 4 et 6 à la
dose 75 U; pas de
différences
significatives à la dose
150 U; évaluation
globale par le patient :
amélioration
significative aux
semaines 4 et 6 aux
doses 75 U et 300 U
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
Étude
Résultats
Tonus
musculaire
Childers19
Bakheit12
66
Bhakta14
de Beyl18
semaines 2, 6 et
12
Selon score
Ashworth,
relation apparente
entre la dose et la
réponse
Amélioration
significative
EAM aux C, P
et D à la
semaine 16 à
toutes les doses,
sauf aux D
(500 U et
1 500 U)
Amélioration
significative du
score Ashworth
au D aux
semaines 2, 6 et
12; amélioration
significative au
C à la semaine 2
Amélioration
significative
EAE au P aux
semaines 1, 4 et
6; et au C à la
semaine 4 à la
dose 360 U; pas
de différences
significatives
aux doses 90 U
et 180 U
Amplitude
articulaire
passive
Amplitude
articulaire active
Analyse du
mouvement
Évaluation de l’état
fonctionnel et de
l’incapacité par le
médecin, le
prestataire de soins
ou le patient
Douleur
Qualité
de vie
EI
Observations
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
Pas de
différences
significatives à
la semaine 4
aux C, P et D
Pas de différences
significatives à la
semaine 4 aux C et P
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas
indiquée
Aucune
Pas de
différences
significatives à
l’extension du
C ou à la
dorsiflexion
du P
Pas de différences
significatives
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas de
différences
significatives
Pas
indiquée
Légèrement
plus dans le
groupe sous
placebo
comparativement aux
groupes
combinés de
BTX-A
Pas de
différences
significatives
Amélioration
significative
aux P et C à
toutes les
doses
Amélioration
significative au C à
la semaine 6 à la
dose 360 U; aux
semaines 1, 4, 6 et 12
à la dose 180 U; aux
semaines 1, 6 et 12 à
la dose 90 U
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
Aucune
Étude
Résultats
Amplitude
articulaire
passive
Amplitude
articulaire active
Analyse du
mouvement
Bakheit13
Amélioration
significative
EAM à la
semaine 16 aux
P et D
Pas de différences
significatives aux C
et P à la semaine 4
Pas indiquée
Brashear17
Amélioration
significative à
l’échelle
Ashworth à la
semaine 6 aux P
et D;
amélioration
significative à la
semaine 12 aux
P, D et PO
Pas de
différences
significatives à
la semaine 4
aux C et P;
amélioration
significative à la
semaine 16
au C
Pas indiquée
Pas indiquée
67
Tonus
musculaire
Évaluation de l’état
fonctionnel et de
l’incapacité par le
médecin, le
prestataire de soins
ou le patient
Pas indiquée
Douleur
Qualité
de vie
EI
Observations
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas de
différences
significatives
Aucune
Pas indiquée
Amélioration
significative aux
semaines 6 et 12
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas de
différences
significatives
Aucune
Gain moyen d’AA
plus grand dans
groupe intervention
active, signification
non indiquée
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas
indiquée
Douleur
accrue chez
les patients
traités par
phénol
Aucune
Pas indiquée
Hausse
significative de
vitesse de
marche sous
BTX-A et
physiothérapie
comparativement à
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
Essais cliniques sur la spasticité des membres inférieurs après un AVC
Kirazli21 et
On22
Johnson23
Amélioration
significative de
dorsiflexion et
éversion sous
BTX-A
comparativement
au phénol à la
semaine 24
Pas indiqué
Gain moyen
d’AA plus
grand dans
groupe
intervention
active,
signification
non indiquée
Pas indiquée
Étude
Résultats
Tonus
musculaire
Pittock24
68
Différence
significative du
nombre de
patients dont le
score EAM
change par
rapport au
moment de
référence dans
tous les groupes
intervention
active à la
semaine 4;
disparition de
signification
aux doses 500 U
et 1 000 U aux
semaines 8 et
12, mais
différence
significative par
rapport au
moment de
référence
maintenue dans
groupe 1 500 U
aux semaines 8
et 12;
signification de
la différence
entre placebo et
intervention
active non
indiquée
Amplitude
articulaire
passive
Pas indiquée
Amplitude
articulaire active
Pas indiquée
Analyse du
mouvement
physiothérapie
seule
Pas de
différences
statistiquement
significatives
de vitesse de
marche, de
fréquence et
longueur des
pas entre les
groupes;
certains
patients
diminuent le
recours aux
aides à la
marche
Évaluation de l’état
fonctionnel et de
l’incapacité par le
médecin, le
prestataire de soins
ou le patient
Douleur
Qualité
de vie
EI
Observations
Dans tous les groupes
intervention active,
plus de patients et de
chercheurs jugent que
l’état du patient s’est
amélioré ou
grandement amélioré
que ceux qui estiment
que l’état est le même
ou détérioré; ils sont
également plus
nombreux à affirmer
qu’ils voudraient
probablement ou
assurément employer
de nouveau le
traitement que ceux
qui prétendent qu’ils
ne l'emploieraient
certainement pas ou
probablement pas de
nouveau; pas de
différences
statistiquement
significatives entre les
groupes
Différence
significative
entre placebo et
intervention
active quant à la
douleur au
genou, à la
cheville ou au
pied aux
semaines 4, 8 et
12, aux doses
1 000 U et
1 500 U :
différences
significatives
comparativement
au placebo pas
indiquées
Pas
indiquée
Incidence des
EI semblable
dans tous les
groupes
intervention
active
Aucune
Étude
Résultats
Tonus
musculaire
Amplitude
articulaire
passive
Amplitude
articulaire active
Analyse du
mouvement
Évaluation de l’état
fonctionnel et de
l’incapacité par le
médecin, le
prestataire de soins
ou le patient
Douleur
Qualité
de vie
EI
Observations
Essais cliniques sur la spasticité des membres supérieurs présente dans l’infirmité motrice cérébrale
Amélioration
significative au
C à la semaine 2
et au P aux
semaines 2 et
12; pas
d’amélioration
significative au
PO
Pas indiquée
Fehlings26
EAM pas
significative aux
C, avant-bras, P
et PO aux
mois 1, 3 et 6
Pas de
différences
significatives de
l’extension au C,
de la supination
de l’avant-bras,
de l’extension du
P et de
l’abduction
palmaire du PO
69
Corry25
Extension aux C et
PO significative à la
semaine 2; pas
d’amélioration
significative
d’abduction au PO et
d’extension du P ou
d’extension
métacarpophalangienne
Pas indiquée
Pas indiquée
Plus de patients et de
parents jugent que le
changement est mieux
ou plus grand dans le
groupe intervention
active que dans le
groupe témoin aux
semaines 2 et 12
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
Pas indiquée
Amélioration
significative du score
PEDI aux mois 1, 3 et
6 comparativement au
placebo; score total
QUEST du côté
atteint illustre
amélioration
statistiquement
significative sous
BTX-A à un mois
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
Pas indiquée
Pas
indiquée
Les deux
groupes ont
éprouvé de la
sensibilité au
lieu de
l’injection;
dans le
groupe
témoin, on
note
également un
Aucune
Essais cliniques sur la spasticité des membres inférieurs dans l’infirmité motrice cérébrale
Koman34
Pas indiqué
Pas indiquée
Pas indiquée
Les patients
sous BTX-A
sont plus
nombreux à
bénéficier
d’une
amélioration
de la démarche
Évaluation de la
fonction ambulatoire à
l’aide d’EEM
(maximum=14);
amélioration moyenne
dans le groupe
intervention active
plus grande que dans
le groupe témoin
(signification de la
différence non
Étude
Résultats
Tonus
musculaire
Amplitude
articulaire
passive
Amplitude
articulaire active
Analyse du
mouvement
Pas indiqué
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas indiquée
Corry31
Tonus
significativement réduit
dans groupe
BTX-A à la
semaine 2,
rechute à la
semaine 12;
changement de
tonus presque
significatif à la
semaine 2 dans
le groupe avec
moulage mais
non significatif
à la semaine 12;
la rechute à la
semaine 12 dans
le groupe avec
moulage est
beaucoup plus
Pas de
différences
significatives
entre les
groupes dans
la dorsiflexion
passive de la
cheville le
genou en
flexion aux
semaines 2 et
12; pas de
différences
significatives
entre le
placebo et
l’intervention
dans la
dorsiflexion
maximale en
position de
Pas indiquée
Pas de
différences
significatives
du score du
contact du pied
et du score
global
Douleur
Qualité
de vie
EI
Observations
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
manque
d’assurance,
de la fatigue
et des
céphalées; les
EI sont
localisés et
en général
ont duré 1 ou
2 jours
70
Richman39
Évaluation de l’état
fonctionnel et de
l’incapacité par le
médecin, le
prestataire de soins
ou le patient
indiquée); évaluation
du parent ou du tuteur
en répondant à cinq
questions sur les
progrès accomplis par
l’enfant durant
l’étude; les patients
qui mentionnent une
amélioration sont plus
nombreux dans le
groupe intervention
active
Pas indiquée
Étude
Résultats
Amplitude
articulaire
passive
imposante que
dans le groupe
sous BTX-A
double appui
et la flexion
plantaire
maximale à la
semaine 2,
mais
différences
significatives
en faveur de la
BTX-A à la
semaine 12;
pas de
différences
significatives
entre les
groupes dans
l’amplitude à
la cheville aux
semaines 2
et 12
Pas de
différences
significatives
entre les
groupes dans
l’amplitude
articulaire aux
mois 2, 4 et 6
71
Tonus
musculaire
Flett30
Pas de
différences
significatives
entre les
groupes des
scores
Ashworth aux
mois 2, 4 et 6
Sutherland32
Pas indiqué
Hausse moyenne
de la dorsiflexion
passive à la
cheville le genou
en flexion à la
semaine 8 dans le
Amplitude
articulaire active
Analyse du
mouvement
Évaluation de l’état
fonctionnel et de
l’incapacité par le
médecin, le
prestataire de soins
ou le patient
Douleur
Qualité
de vie
EI
Observations
Pas indiquée
Pas de
différences
significatives
entre les
groupes dans
MMG, des
scores globaux
EEM et des
scores EEG
aux mois 2, 4
et 6
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
Après 8 semaines,
dorsiflexion
dynamique à 10 %
du cycle plus grande
dans le groupe
intervention active
Étude
Résultats
Tonus
musculaire
72
Barwood28
Pas indiqué
Koman29
Pas indiqué
Amplitude
articulaire
passive
Amplitude
articulaire active
Analyse du
mouvement
Évaluation de l’état
fonctionnel et de
l’incapacité par le
médecin, le
prestataire de soins
ou le patient
Douleur
Qualité
de vie
EI
Observations
groupe
intervention
active
comparativement
à une baisse
moyenne dans le
groupe témoin;
diminution de la
dorsiflexion
passive à la
cheville le genou
en extension à la
semaine 8 dans
les deux groupes
Pas indiquée
que dans le groupe
placebo; dorsiflexion
de pointe au
balancement et
dorsiflexion en
position de double
appui plus grandes
dans le groupe
intervention active
que dans le groupe
placebo; diminution
moyenne des trois
mesures dans le
groupe du placebo
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
Pas de
différences
significatives
entre les
groupes quant
Dorsiflexion active à
la cheville
significativement
plus grande dans le
groupe BTX-A que
Le score EEM
agrégatif,
utilisé pour
mesurer la
démarche, est
Pas indiquée
Score de douleur
global calculé en
fonction des
scores attribués
par le personnel
infirmier, les
parents et le
coordonnateur de
l’essai; score de
douleur global
significativement
moindre dans le
groupe
intervention
active que dans
le groupe
placebo
(p<0,003)
Pas indiquée
Pas
indiquée
EI évalués
chez
145 patients;
tous sont
d’intensité
Aucune
Étude
Résultats
Tonus
musculaire
Amplitude
articulaire active
Analyse du
mouvement
à la
dorsiflexion
passive à la
cheville
dans le groupe
témoin aux
semaines 4 et 12
significativement plus
élevé dans le
groupe
intervention
active que dans
le groupe
témoin aux
semaines 2, 4,
6 et 8
Pas de
changement
significatif
entre groupe
BTX-A et
groupe
placebo aux
semaines 2, 6
et 12
Pas indiquée
ADV pour
mesurer les
changements
dans la
démarche; les
changements de
l’ADV sont
cotés comme
mieux (au
moins un
niveau
d’amélioration),
inchangé ou
pire;
amélioration
significative
aux semaines 6
et 12;
pas de
différences
significatives
Évaluation de l’état
fonctionnel et de
l’incapacité par le
médecin, le
prestataire de soins
ou le patient
Douleur
Qualité
de vie
73
Amplitude
articulaire
passive
Uhbi27
Pas indiqué
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas
indiquée
EI
légère à
modérée,
aucun n’est
grave; plus
d’EI dans le
groupe
intervention
active que
dans le
groupe
placebo
(17 % contre
4 %); pas
d’abandons
pour cause
d’EI
Plus d’EI
surviennent
dans le
groupe
intervention
active que
dans le
groupe
témoin; tous
les EI sont
bénins
Observations
Aucune
Étude
Résultats
Tonus
musculaire
Amplitude
articulaire
passive
Amplitude
articulaire active
74
Boyd35
Pas indiqué
Pas indiquée
Pas indiquée
Love33
Différences
intracouples de
changement à
EAM
significatives
aux semaines 3
et 6
Pas indiquée
Amplitude articulaire
dynamique mesurée
selon l’échelle
Tardieu modifiée;
différence
significative aux
mois 3 et 6
Analyse du
mouvement
entre le groupe
intervention
active et le
placebo quant à
la MMG aux
semaines 2 et 6;
différence
significative de
MMG à la
semaine 12
chez les
participants
bénéficiant
d’une
amélioration
cliniquement
significative
Les scores
MMG globaux,
les scores
d’objectif
MMG et le
score MMG 66
ne sont pas
significativement différents
entre les
groupes
MMG
significativement
différente aux
mois 3 et 6
Évaluation de l’état
fonctionnel et de
l’incapacité par le
médecin, le
prestataire de soins
ou le patient
Douleur
Qualité
de vie
EI
Observations
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
Étude
Résultats
Amplitude
articulaire
passive
Baker40
Pas indiqué
Reddihough42
La plupart des
comparaisons
quant à l’EAM
entre BTX-A et
groupe témoin
non
significatives;
seulement EAM
au mollet
gauche et à la
hanche gauche
(adducteurs) à
Dorsiflexion
Pas indiquée
passive à la
cheville le genou
en extension
significativement
plus grande dans
les groupes
combinés
intervention
active que dans
le groupe
placebo à la
semaine 4; pas de
différences
significatives aux
semaines 8 et 16;
différence
significative de la
dorsiflexion
passive à la
cheville le genou
en flexion à la
semaine 4, mais
pas aux
semaines 8 et 16
La plupart des
Pas indiquée
comparaisons
d’AA entre
BTX-A et
témoin non
significatives;
seule
différence
significative :
dorsiflexion
cheville droite
le genou en
75
Tonus
musculaire
Amplitude
articulaire active
Analyse du
mouvement
Pas indiquée
Pas de
différences
statistiquement
significatives de
score global
MMG entre
BTX-A et
phases témoins
aux mois 3 et 6;
les résultats
BTV indiquent
une tendance en
Évaluation de l’état
fonctionnel et de
l’incapacité par le
médecin, le
prestataire de soins
ou le patient
Pas de différences
significatives du score
global MMG aux
semaines 4 et 16
Douleur
Qualité
de vie
EI
Observations
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
Les parents sont
significativement plus
nombreux à estimer
que les injections
BTX-A sont
bénéfiques aux
enfants aux mois 3
et 6
Les parents sont
plus nombreux à
mentionner que
les enfants
éprouvent de la
douleur au
3e mois qu’au
6e mois
Pas
indiquée
Moins de
parents ont
mentionné
des EI à
3 mois qu’à
6 mois; les EI
pourraient
être
attribuables à
la BTX-A
Aucune
Étude
Kanovsky41
Résultats
Tonus
musculaire
Amplitude
articulaire
passive
6 mois
significatives;
les patients ne
sont pas tous
pris en compte
extension à
3 mois et le
genou en
flexion à
6 mois
Pas indiqué
Pas indiquée
Amplitude
articulaire active
Pas indiquée
Analyse du
mouvement
76
faveur de
BTX-A
comparativement au
groupe témoin;
seul le volet de
la motricité fine
du BTV est
marqué de
différences
significatives
ADV du
premier
contact du pied
révèle
amélioration
significative
comparativement au
placebo à la
semaine 16;
amélioration
progressive de
MMG dans les
deux groupes,
mais les
différences ne
sont pas
significatives
Évaluation de l’état
fonctionnel et de
l’incapacité par le
médecin, le
prestataire de soins
ou le patient
Douleur
Qualité
de vie
EI
Observations
Les évaluations
fonctionnelles
subjectives des
parents et des
chercheurs favorisent
en général les patients
traités par BTX-A aux
semaines 4 et 8; pas
de différences
manifestes à la
semaine 12
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
La proportion
des patients ne
ressentant pas de
douleur s’accroît
dans tous les
groupes à la
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
Essais cliniques sur la spasticité des membres inférieurs présente dans la sclérose en plaques
Hyman43
L’évaluation de
la spasticité
porte sur la
tonicité
musculaire et la
fréquence des
Abduction
passive de la
hanche plus
grande dans
les groupes
intervention
Dans tous les
groupes, peu de
patients manifestent
une amélioration de
l’abduction active de
la hanche à la
Pas indiquée
L’opinion générale
des chercheurs et celle
des patients sont
semblables, les deux
tiers des patients du
groupe de la toxine à
Étude
Snow44
Résultats
77
Tonus
musculaire
Amplitude
articulaire
passive
Amplitude
articulaire active
spasmes; EAM
s’améliore dans
la même mesure
dans tous les
groupes à la
semaine 4
comparativement au début;
pas de
différences
significatives
avec le placebo
La spasticité est
mesurée en
faisant le
produit du degré
de tonicité
musculaire à
l’échelle
Ashworth
modifiée aux
adducteurs et de
la fréquence des
spasmes
active que
dans le groupe
placebo; pas
de différences
significatives
comparativement au
placebo
semaine 4
Pas indiquée
Pas indiquée
Analyse du
mouvement
Pas indiquée
Évaluation de l’état
fonctionnel et de
l’incapacité par le
médecin, le
prestataire de soins
ou le patient
500 U et la moitié des
patients ou moins des
autres groupes
expriment une opinion
positive
Douleur
Qualité
de vie
EI
Observations
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas indiqués
Aucune
Pas indiquée
Pas
indiquée
Pas d’effets
indésirables
systémiques;
pas de
faiblesse
musculaire
d’importance;
des
ecchymoses
chez un
patient, qui
Aucune
semaine 4
comparativement
à la semaine 0; la
plus grande
amélioration se
manifeste dans le
groupe sous
placebo
Essais cliniques sur la spasticité des membres supérieurs et des membres inférieurs dans diverses affections
Grazko46
Tous les
patients
bénéficient
d’une
amélioration
clinique
significative du
tonus
≥2 niveaux à
l’EAM
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas indiquée
Pas indiquée
Étude
Résultats
Tonus
musculaire
Amplitude
articulaire
passive
Amplitude
articulaire active
Différence
significative
(p<0,0001) à
30 jours des
scores
Ashworth de
l’extension,
inversion et
dorsiflexion
active de la
cheville chez les
23 patients sous
BTX-A
Pas indiquée
Pendant dorsiflexion
active de la cheville,
amélioration de
>1 point chez 18 des
22 patients traités par
BTX-A
Richardson49
Scores
Ashworth
s’améliorent
dans les deux
groupes à la
semaine 3,
Scores
agrégatifs
d’AA
significativement meilleurs
dans le groupe
Pas indiquée
78
Burbaud47
Analyse du
mouvement
Vélocité de la
démarche
améliorée chez
8 des
22 patients
traités par
BTX-A;
l’analyse des
données
regroupées des
23 patients
indique une
amélioration
de la vélocité
de la démarche
sous l’effet de
BTX-A, sans
que le seuil de
la signification
statistique soit
franchi; le
score vidéo
s’améliore
significativement sous
l’effet de
BTX-A
(p=0,0002)
Pas de
différences du
score des
mouvements
globaux
constatées
Évaluation de l’état
fonctionnel et de
l’incapacité par le
médecin, le
prestataire de soins
ou le patient
Douleur
Qualité
de vie
3 des 23 patients
traités par BTX-A
mentionnent aucune
amélioration; score
subjectif s’accroît de
2 points chez
13 patients; légère
amélioration
significative du score
Fugl-Meyer sous
l’effet de BTX-A chez
les 23 patients
(p=0,0028)
Pas indiquée
Pas
indiquée
Scores agrégatifs de
20 cas de
dysfonctionnement
des membres
inférieurs s’améliorent
de façon significative
Pas indiquée
Pas
indiquée
EI
ont disparu en
quelques
jours
Pas d’effets
indésirables
localisés ni
généralisés;
douleur
locale au lieu
de l’injection
chez
3 patients
Aucun effet
indésirable
rapporté par
les patients;
4 patients
indiquent de
Observations
Aucune
Comparaison
entre les
groupes
après le
moment de
Étude
Smith48
Résultats
79
Tonus
musculaire
Amplitude
articulaire
passive
comparativement au
moment de
référence, mais
les évaluations
subséquentes ne
sont pas
significatives
Diminution
significative
d’EAM au
poignet dans le
groupe Dysport
à la dose 500 U
comparativement au groupe
placebo à la
semaine 6; à la
comparaison
entre toutes les
doses de
Dysport et le
placebo,
différence
significative au
P et aux D à la
semaine 6
de BTX-A
Augmentation
significative
d’AAP au C
dans groupe
Dysport
1 500 U
comparativement au
placebo;
différence
significative au
P à la semaine 6
entre les doses
combinées et le
placebo; à la
semaine 12, pas
de différences
significatives
entre les
groupes
intervention
active et le
placebo, sauf
légère hausse
significative au
C dans groupe
Dysport
1 500 U
Amplitude
articulaire active
Analyse du
mouvement
dans les scores
agrégatifs
Pas de différences
significatives
constatées
Marche
améliorée chez
6 des
9 patients
traités par
BTX-A,
d’après
l’évaluation
sur vidéo de la
qualité de la
démarche;
quatre patients
accroissent de
façon
cliniquement
significative
(>20 %) leur
vitesse de
démarche sous
l’effet de
BTX-A
Évaluation de l’état
fonctionnel et de
l’incapacité par le
médecin, le
prestataire de soins
ou le patient
dans le groupe traité
par BTX-A
Douleur
Pas indiquée
Pas indiquée
Qualité
de vie
Pas
indiquée
EI
Observations
la douleur au
moment de
l’injection
référence
quant au
score
agrégatif
Dysport bien
toléré;
un patient
signale de la
douleur à la
hanche; un
patient
éprouve des
symptômes
grippaux
pendant deux
jours après
l’injection
4 patients
randomisés
de nouveau
C : coude, P : poignet, D : doigts, PO : pouce, EAE=échelle Ashworth étendue, PEDI=évaluation pédiatrique de l’incapacité, EEM=échelle d’évaluation du médecin, EI=effets
indésirables, EEG=échelle d’évaluation globale, MMG=mesure des mouvements globaux, ADV=analyse de la démarche sur vidéo, BTX-A=toxine botulinique de type A,
BTV=batterie de tests Vulpe, QUEST=test de la qualité de la motricité des membres supérieurs.
Annexe 9 : Échelles d’usage courant
Échelle Ashworth
Échelle ordinale de quatre points, l’échelle Ashworth mesure le degré de spasticité56 : 0=pas
d’augmentation du tonus; 1=légère augmentation du tonus produisant une butée en flexion ou en
extension; 2=hausse plus marquée du tonus, mais le membre demeure facile à fléchir;
3=considérable hausse du tonus, mouvement passif difficile; 4=membre rigide en flexion ou en
extension. À l’exception du niveau 4, l’échelle illustre la résistance perçue au mouvement d’une
articulation dans toute son amplitude articulaire (AA) sans la quantifier en unités absolues.
Validité de l’échelle Ashworth : la validité désigne l’aptitude de l’échelle à mesurer exactement
ce qu’elle devrait mesurer. Dans plusieurs études, des professionnels de la santé ont validé cette
échelle des points de vue de sa conception, de son contenu et de sa fiabilité. Sous l’angle de la
validité de la conception et du contenu, une étude récente conclut que, malgré que des études
interventionnelles aient prétendu que les échelles Ashworth permettaient de mesurer la spasticité,
des données probantes indiquent que la résistance au mouvement passif n’est pas un aspect
exclusif de la spasticité52. Les auteurs de deux essais affirment que l’échelle a une bonne fiabilité
interexaminateurs quant à la spasticité dans différents muscles57,58. Les auteurs d’une autre étude
sont pour leur part d’avis que l’échelle Ashworth est de fiabilité limitée s’agissant de mesurer la
spasticité des membres inférieurs à la suite d’une lésion médullaire59.
Échelle Ashworth modifiée
Semblable à l’échelle Ashworth, l’échelle Ashworth modifiée comporte un item de plus60 : 0=pas
d’augmentation du tonus; 1=légère augmentation du tonus se traduisant par une butée et un
relâchement ou une résistance minime à l’extrémité de l’amplitude articulaire lorsque le membre
concerné est fléchi ou étiré; 1+=légère augmentation du tonus musculaire, qui se manifeste par
une butée, suivie d’une résistance minime pendant le reste (moins de la moitié) de l’AA;
2=hausse plus marquée du tonus musculaire pendant la plus grande partie de l’AA, mais le
membre concerné peut être bougé facilement; 3=hausse considérable du tonus, mouvement
passif difficile; 4=membre atteint rigide en flexion ou en extension.
Validité de l’échelle Ashworth modifiée : la validité de l’échelle Ashworth modifiée soulève les
mêmes questions que la validité de l’échelle Ashworth. Une étude constate une bonne corrélation
entre les scores de l’échelle Ashworth modifiée et le tracé électromyographique issu de
l’enregistrement superficiel simultané des muscles examinés61. Sept études se penchent sur la
fiabilité interexaminateurs de l’échelle Ashworth modifiée59,60,62-66, en vertu de divers types
d’analyse statistique. Les résultats vont d’une fiabilité interexaminateurs basse à une fiabilité
élevée.
Mesure des mouvements globaux (MMG)
Instrument observationnel utilisé pour évaluer quantitativement le fonctionnement moteur,
l’échelle a été conçue pour mesurer les mouvements globaux des enfants souffrant d’infirmité
motrice cérébrale. Elle comporte 85 items relatifs à la motricité, chaque item étant coté selon une
échelle Likert à quatre points : 0=impossible d’initier; 1=initie indépendamment (<10 % de la
tâche); 2=exécute partiellement (10 % à <100 % de la tâche); 3=exécute en autonomie. L’échelle
peut être utilisée comme un instrument de mesure dans des études interventionnelles67.
80
Validité de la MMG : la MMG a été mise à l’épreuve des points de vue de sa sensibilité et de sa
fiabilité chez des enfants souffrant d’infirmité motrice cérébrale67. Des parents et des thérapeutes
ont évalué le fonctionnement des enfants chacun de leur côté et un échantillon d’évaluations
couplées a été enregistré sur bande vidéo devant faire l’objet d’une évaluation à l’aveugle par un
thérapeute. La corrélation entre les scores de changement du fonctionnement moteur et
l’estimation du changement par les parents, les thérapeutes et l’évaluateur à l’aveugle indique
que l’instrument est sensible aux changements négatifs et positifs. Toutefois, la qualité du
fonctionnement moteur n’est pas prise en considération. Il est probable que les changements
décelés reflètent en partie l’évolution du comportement moteur au fil du temps, puisque de
nombreux aspects de l’amélioration du fonctionnement sont qualitatifs plutôt que quantitatifs.
Analyse de la démarche sur vidéo (ADV)
L’ADV est utilisée pour obtenir de l’information qualitative et quantitative sur la complexité et
l’intégrité de la démarche normale et les écarts de la normalité qui caractérisent la démarche
pathologique. La bande vidéo est visionnée pour décortiquer les mouvements structuraux du
corps pendant le cycle de la démarche. Un cycle correspond à une enjambée (deux pas) allant du
contact du pied (habituellement le talon mais pas toujours) au sol au contact du pied suivant au
sol. Diverses techniques sont mises à contribution pour l’enregistrement et l’évaluation des
mouvements. Selon la polyvalence de l’enregistrement et de l’évaluation, les résultats sont
présentés de façon qualitative ou quantitative68,69. Nous n’avons pas repéré d’information sur la
validité de cette méthode.
Évaluation pédiatrique de l’incapacité (PEDI)
PEDI est un instrument d’évaluation fonctionnelle destiné aux enfants souffrant d’incapacité. Ses
items sont regroupés en trois catégories : autonomie, mobilité et comportement social. Dans
chaque catégorie, la cotation ordinale s’attarde à trois aspects : la capacité fonctionnelle, l’aide
d’un dispensateur de soins et les modifications environnementales70. Concernant la capacité
fonctionnelle, le score est soit de 0=incapacité d’exécuter la plupart des tâches, soit 1=capable
dans la plupart des situations ou maîtrise l’aptitude. L’aide du dispensateur de soins est cotée par
0=aide globale; 1=aide maximale; 2=aide moyenne; 3=aide minimale; 4=supervision, incitation,
surveillance; 5=autonomie. Quant aux modifications environnementales, elles vont de N=pas de
modification, C=axées sur l’enfant; R=équipement de réadaptation nécessaire à E=modifications
étendues.
Validité de PEDI : PEDI a été mis à l’épreuve comparativement au test de dépistage en
développement Battelle (BDIST) pour déterminer sa validité relative70. Le BDIST est un
instrument d’évaluation normalisé portant à la fois sur le développement et sur la faculté
d’adaptation. La validité relative est étayée par la corrélation du moment des produits Pearson
modérément élevée entre les scores synthétiques PEDI et ceux BDIST (r=0,70-0,80). La même
étude70 confirme la validité de la conception en mettant en relief les différences significatives
entre les scores PEDI d’enfants invalides et de ceux d’enfants non invalides et en révélant, par
une analyse de discrimination, que les scores PEDI sont un meilleur instrument de distinction
entre les groupes que les scores BDIST.
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Amplitude articulaire active (AAA) et amplitude articulaire passive (AAP)
L’amplitude articulaire, qui peut être considérée comme une mesure de l’incapacité, est mesurée
à l’aide d’un goniomètre71. Divers types d’appareils sont disponibles; le goniomètre standard est
formé de deux bras qui effectuent une rotation autour d’un axe central. L’extrémité proximale du
goniomètre est maintenue en place pendant que l’articulation bouge et que le bras distal du
goniomètre effectue une rotation. À la fin du mouvement, le degré d’amplitude articulaire
s’enregistre.
Dans l’AAP, l’examinateur bouge le membre, alors que le mouvement est effectué totalement
par le patient dans le cas de l’AAA.
Validité de la mesure de l’AAA ou de l’AAP : la mesure de l’AAA et de l’AAP à l’aide d’un
goniomètre donne lieu à une variabilité interexaminateurs. Dans une étude, cette variabilité
interexaminateurs a correspondu à environ la moitié de la variabilité globale71. Les auteurs ont
conclu que l’amplitude articulaire peut différer d’au moins 5 o d’un examinateur à un autre.
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Annexe 10 : Échelles Ashworth et Ashworth modifiée
Échelle Ashworth (1964)
0=pas d’augmentation de tonus
1=légère augmentation de tonus produisant une butée en flexion ou en extension
2=augmentation plus marquée de tonus mais le membre peut être facilement fléchi
3=augmentation considérable de tonus, mouvement passif difficile
4=membre rigide en flexion ou en extension
Échelle Ashworth modifiée (1987)
0= pas d’augmentation de tonus musculaire
1= légère augmentation de tonus musculaire, qui se manifeste par une butée et un relâchement ou
par une résistance minime à la fin du mouvement lorsque le membre atteint est en flexion ou
en extension
2= légère augmentation de tonus musculaire, qui se manifeste par une butée, suivie d’une
résistance minime pendant le reste (moins de la moitié) de l’AA (amplitude articulaire)
3= augmentation plus marquée de tonus musculaire pendant la plus grande partie de l’AA,
quoique le membre atteint puisse être bougé facilement
4=augmentation considérable de tonus musculaire, mouvement passif difficile
5=membre atteint rigide en flexion ou en extension
Tiré de http://199.243.225.113/ClinicalAssistant/scales/ashworth.html.
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