Ceinture scapulaire et fosse axillaire
publicité
Ceinture scapulaire et fosse axillaire 1 Ceinture scapulaire La ceinture scapulaire est l’ensemble des structures ostéo-articulaires qui permettent l’union du membre supérieur au sternum, donc au tronc. Elle comprend l’articulation sternoclaviculaire, la clavicule (voir poly d’ostéologie) et l’articulation acromio-claviculaire (fig 1). Figure 1 : Vue d’ensemble de la ceinture scapulaire La clavicule est donc le seul os qui unit le tronc au membre supérieur. Sa forme en « S » italique la rend vulnérable aux traumatismes axiaux. La fracture de la clavicule est très fréquente. Elle est bénigne et se traite le plus souvent orthopédiquement (sans intervention). Les séquelles sont très rares. Lorsque la fracture atteint le quart médial, elle peut se compliquer d’une atteinte vasculo-nerveuse des éléments contenus dans la pince costoclaviculaire. L’ensemble de cette ceinture scapulaire peut être palpée sous la peau, de l’incisure jugulaire à l’acromion. Se dernier se poursuit en arrière de la scapula par le processus épineux. 1.1 Composition 1.1.1 Articulation sterno-claviculaire L’articulation sterno-claviculaire unit l’extrémité médiale (ou sternale) de la clavicule à l’incisure claviculaire du sternum (fig 2). Il s’agit d’une articulation synoviale en selle, dont l’extrémité claviculaire est concave dans le plan frontal et convexe dans le plan sagittal. Il existe un disque articulaire épais. Les moyens d’union sont le ligament sterno-claviculaire antérieur et le ligament sterno-claviculaire postérieur plus résistant, mais aussi le ligament interclaviculaire qui tapisse l’incisure jugulaire du sternum d’une clavicule à l’autre. Mais le ligament le plus puissant est le ligament costo-claviculaire inséré sur la face inférieure de l’extrémité médiale de la clavicule et sur la face supérieure du 1er cartilage chondro-sternal. Fonctionnellement, cette articulation permet des mouvements d’élévation – abaissement ou d’antépulsion – rétropulsion, de rotations et de circumbduction de la ceinture scapulaire qui se traduisent par des mouvements de l’ensemble de l’épaule. Les luxations sterno-claviculaires sont rares, mais dangereuses dans leur variété postérieure en raison des rapports postérieurs avec le tronc veineux jugulo-subclavier ou avec les gros troncs artériels. 1.1.2 Articulation acromio-claviculaire L’articulation acromio-claviculaire unit l’extrémité latérale (ou acromiale) de la clavicule à la face médiale (ou claviculaire) du processus acromial de la scapula. Il s’agit d’une articulation synoviale de type plane qui comprend un ménisque articulaire dans un tiers des cas. Elle est maintenue par les ligaments acromio-claviculaires dont le plus résistant est supérieur et surtout par le ligament coraco-claviculaire. Ce dernier est décrit est décrit en deux faisceaux, les ligaments conoïde et trapézoïde tendus du processus coracoïde de la scapula à la face inférieure de la clavicule (voir poly). Le ligament conoïde est postéro-médial et triangulaire, tandis que le ligament trapézoïde est antéro-latéral et de forme trapézoïdale. Fonctionnellement, elle autorise une mobilité de faible amplitude permettant de compléter la mobilité sterno-claviculaire pour déplacer la scapula. Les luxations acromio-claviculaires sont fréquentes et se traduisent par l’ascension de l’extrémité latérale de la clavicule qui se replace avec « une touche de piano ». Figure 2 : Vue antérieure arthrologique de la ceinture scapulaire (à gauche, l’articulation sterno-claviculaire est vue en coupe frontale) 1.1.3 Syssarcose scapulo-thoracique Les mouvements dans les articulations sterno-claviculaire et acromio-claviculaire implique une mobilité de la scapula par rapport au tronc, donc par rapport au sternum et à la cage thoracique. Entre la scapula et la cage thoracique se place le muscle dentelé antérieur (ancien muscle serratus antérieur) (fig 3). L’espace de glissement entre le muscle dentelé antérieur et la cage thoracique s’appelle la syssarcose serrato-thoracique et l’espace de glissement entre le muscle et la scapula s’appelle la syssarcose serrato-scapulaire. 1.2 Muscles 1.2.1 Muscle médial Muscle dentelé antérieur : Il possède trois faisceaux. Le faisceau supérieur d’insère sur la face antérieure de l’angle supérieur de la scapula et se dirige en deux digitations vers les faces latérales des deux premières côtes. Le faisceau moyen s’insère sur la face antérieure du bord médial (ou spinal) de la scapula et se dirige en plusieurs digitations vers les faces latérales des 2ème, 3ème et 4ème côtes. Le faisceau inférieur s’insère sur la face antérieure de l’angle inférieur de la scapula et se dirige en plusieurs digitations vers les faces latérales des 5ème à 10ème côtes. Il est innervé par le nerf thoracique long (C5, C6, C7). Sa contraction fixe la scapula contre la paroi thoracique ou permet d’avancer le bord médial de la scapula le long de la paroi du thorax et de porter le moignon de l’épaule vers l’avant. La lésion du nerf thoracique long se traduit par une perte de la fonction du muscle dentelé antérieur qui n’assure plus son rôle de maintien de la scapula au contact de la paroi thoracique. La scapula se « décolle » alors de la paroi, notamment lors des efforts de poussée sur les bras. C’est la scapula alata. Figure 3 : Vue latérale du muscle dentelé antérieur avec rotation latérale de la scapula au sein de la syssarcose serrato-scapulaire 1.2.2 Muscles postérieurs Les muscles postérieurs sont disposés en deux plans. Dans le plan superficiel et en haut se place le muscle trapèze (voir poly). Il est décrit en trois faisceaux et est innervé par le nerf accessoire (ou XI spinal de racines C3, C4). Le faisceau supérieur attire la clavicule en haut, le faisceau moyen attire la scapula en dedans (adduction) et s’oppose au muscle dentelé antérieur et le faisceau inférieur attire la scapula vers le bas. C’est l’un des muscles les plus puissants de la ceinture scapulaire. Dans le même plan et en bas se place le muscle grand dorsal (voir poly). Il est innervé par le nerf thoraco-dorsal (C6, C7, C8) attire l’humérus et donc l’ensemble de l’épaule vers le bas. C’est le muscle principal abaisseur de l’épaule (fig 4). Dans un plan profond se placent de haut en bas le muscle élévateur de la scapula, le muscle petit rhomboïde et le muscle grand rhomboïde (voir poly). Tous les trois sont innervés par le nerf dorsal de la scapula (C3, C4, C5). L’ensemble de ces trois muscles permet l’adduction de la scapula et une élévation de cette dernière (fig 5). Figure 4 : Vue postérieure des muscles superficiels postérieurs Figure 5 : Vue postérieure des muscles profonds postérieurs 1.2.3 Muscles antérieurs Au dessus de la clavicule se place la terminaison du faisceau supérieur du muscle trapèze qui se place alors en avant et en dehors de la région cervicale. Le muscle sterno-cléidomastoïdien est un muscle du cou qui se termine sur le bord supérieur du sternum et le quart médial de la face supérieure de la clavicule. Ces deux muscles sont innervés par le nerf accessoire et contribue à l’ascension de la clavicule (fig 6). Sous la clavicule, les muscles antérieurs sont disposés en deux plans. Le plan musculaire superficiel est représenté par le muscle grand pectoral (voir poly). C’est un muscle large et plat décrit en trois faisceaux, claviculaire ou supérieur, sternal ou moyen et abdominal ou inférieur. Il est innervé par le nerf pectoral médial et par le nerf pectoral latéral (C5, C6, C7, C8, T1). Dans les mouvements de la ceinture scapulaire, il permet l’antépulsion et l’abaissement de l’épaule. Dans le plan musculaire profond se place le muscle subclavier (voir poly et fosse axillaire). Fusiforme et peu volumineux, il n’a qu’une action très accessoire. Il est innervé par le nerf du muscle subclavier (C5, C6). Dans le même plan se trouve le muscle petit pectoral (voir poly et fosse axillaire). Ce dernier est triangulaire, étendu de la paroi thoracique au processus coracoïde de la scapula. Il est innervé par le nerf pectoral médial (C7, C8, T1). Il contribue à l’abaissement et à l’abduction de la scapula. Figure 6 : Vue antérieure des muscles superficiels antérieurs (le muscle deltoïde est ajouté pour montrer qu’il y a une couche musculaire superficielle étendue de la région cervicale à la région du moignon de l’épaule) 1.3 Rapports Les rapports de la ceinture scapulaire, en dehors de ceux décrits avec la fosse axillaire se font avec la partie supérieure du contenu du thorax. Il s’agit donc de l’apex pulmonaire, des vaisseaux subclaviers et du plexus brachial. L’artère subclavière y donne des branches. De médial à latéral, il s’agit de l’artère vertébrale (qui se dirige vers les foramens transversaires des vertèbres cervicales pour la vascularisation cérébrale), du tronc thyro-bicervicoscapulaire (qui se divise en artère thyroïdienne inférieure pour la glande thyroïde, en artère cervicale superficielle, en artère cervicale ascendante et en artère supra-scapulaire qui se dirige vers l’incisure supra-scapulaire en cheminant en arrière de la clavicule qu’elle vascularise), du tronc costo-cervical (qui se divise en artère cervicale profonde et artère intercostale suprême), de l’artère transverse du cou et de l’artère thoracique interne qui se dirige en arrière des articulations chondrosternales et de l’artère dorsale de la scapula qui se dirige vers le bord médial de la scapula. La veine subclavière a des branches collatérales analogues. A droite, elle reçoit le tronc lymphatique droit. A gauche, elle reçoit le conduit thoracique. 2 Fosse axillaire La fosse axillaire ou aisselle est la région de transition entre le cou et le bras où chemine le paquet vasculo-nerveux initial du membre supérieur. Elle est située latéralement à la paroi thoracique, médialement à l’humérus, et en avant de la scapula. La fosse axillaire est un espace limité par la cage thoracique supérieure, la clavicule, la scapula et l’humérus et les muscles voisins (fig 7). C’est un espace pyramidal à quatre parois, un sommet et une base qui contient le pédicule vasculo-nerveux du membre supérieur. Figure 7 : Vue antérieure du cadre ostéologique de la fosse axillaire 2.1 Description 2.1.1 Sommet Le sommet ou ouverture est un espace triangulaire limité en dedans par la 1ère côte, en avant par la clavicule et en arrière par la scapula. Il correspond à la pince costo-claviculaire. L’artère subclavière devient l’artère axillaire (fig 8). La veine axillaire devient la veine subclavière. Les troncs du plexus brachial contournent ces vaisseaux. Le tendon terminal du muscle scalène antérieur sépare l’artère de la veine. Figure 8 : Vue antérieure de la région supraclaviculaire montrant d’une part les collatérales de l’artère subclavière et la pince costo-claviculaire vasculaire, et d’autre part le cadre arthrologique. 2.1.2 Base La base est représentée par le canal vasculo-nerveux qui se prolonge vers la loge antérieure du bras en avant du septum intermusculaire médial. 2.1.3 Paroi antérieure La paroi antérieure est musculaire. Elle est représentée en deux plans. Le plan superficiel est représenté par le muscle grand pectoral et son fascia (fig 9). Le bord inférieur de ce muscle limite la fosse axillaire. Le plan profond est représenté par le plan de muscles subclavier et petit pectoral. Ce plan profond est compris dans le fascia clavipectoral (ou clavi-pectoroaxillaire) qui est traversé par les éléments venant de la profondeur (nerfs pectoral latéral et médial pour le muscle grand pectoral, artère thoracique latérale, artère thoraco-acromiale) ou allant vers la profondeur (veine céphalique qui unit le système veineux superficiel au système veineux profond). 2.1.4 Paroi médiale La paroi médiale est représentée par la paroi thoracique supérieure et les muscles adjacents (muscles intercostaux), mais également par le muscle dentelé antérieur. Le nerf thoracique long longe cette paroi pour innerver le muscle dentelé antérieur. 2.1.5 Paroi latérale La paroi latérale est représentée par le sillon intertuberculaire de l’humérus, entre la terminaison du muscle grand pectoral et l’insertion terminale du muscle grand dorsal (voir poly). Il contient le tendon du chef long du muscle biceps brachial (voir poly). 2.1.6 Paroi postérieure La paroi postérieure est représentée par la face antérieure (ou costale) de la scapula. Cette face sert d’insertion au muscle subscapulaire (voir poly). En dehors et en bas, la paroi postérieure est constituée par les tendons terminaux des muscles grand dorsal et grand rond (voir poly) qui marquent également la limite postéro-inférieure de la fosse axillaire. En dedans chemine le tendon du chef long du muscle triceps brachial (voir poly) inséré sur le tubercule infraglénoïdien de la scapula. Des espaces existent alors entre la paroi latérale, le muscle subscapulaire, le tendon des muscle grand dorsal et grand rond et le tendon du chef long du muscle triceps. L’espace axillaire latéral est limité entre le bord inférieur du muscle subscapulaire, le bord supérieur des tendons des grand dorsal et grand rond, le col chirurgical de l’humérus et le bord latéral du tendon du chef long du triceps brachial. L’espace axillaire médial est limité par le bord inférieur du muscle subscapulaire, le bord supérieur du tendon du muscle grand dorsal et le bord médial du tendon du chef long du triceps brachial. L’espace axillaire inférieur est limité par la partie haute et médiale de la diaphyse humérale, le bord inférieur du tendon du muscle grand dorsal et le bord latéral du tendon du chef long du triceps brachial. Figure 9 : Vue antérieure myologique de la fosse axillaire 2.2 Contenu En plus des éléments vasculaires et nerveux, le contenu comprend les tendons d’insertions proximales du chef court du muscle biceps brachial et du muscle coraco-brachial (voir poly). 2.2.1 Artère axillaire L’artère axillaire fait suite à l’artère subclavière. Elle se dirige en bas et en dehors vers la loge antérieure du bras. Dans la fosse axillaire, elle donne plusieurs branches (fig 10). L’artère thoracique supérieure se dirige vers les parois antérieure et médiale de la fosse axillaire. L’artère thoraco-acromiale se divise très rapidement en artère acromiale qui se dirige vers le processus acromial et en artère pectorale pour la paroi antérieure de la fosse axillaire. L’artère thoracique latérale rejoint la paroi médiale de la fosse axillaire et longe cette paroi thoracique. L’artère subscapulaire se dirige vers la région scapulaire postérieure. Elle se divise en artère circonflexe de la scapula qui se dirige vers l’espace axillaire médial et qui s’anastomose autour de la scapula avec l’artère suprascapulaire et en artère thoracodorsale qui se dirige vers la paroi postérieure et la paroi médiale de la fosse axillaire. L’artère circonflexe humérale est le plus souvent divisée rapidement ou remplacée par deux artères circonflexes humérales antérieure et postérieure qui contournent le col chirurgical de l’humérus. L’artère circonflexe humérale postérieure se dirige vers l’espace axillaire latéral. Enfin, l’artère brachiale profonde nait dans la partie la plus distale de la région. Elle se dirige vers l’espace axillaire inférieur. Figure 10 : Vue antérieure des branches de l’artère axillaire 2.2.2 Veine axillaire La veine axillaire se place en avant et en dedans de l’artère axillaire. Elle possède des collatérales parallèles à l’artère. Elle reçoit la veine céphalique qui a cheminé dans le sillon delto-pectoral (entre les deux muscles) pour traverser en profondeur le fascia clavi-pectoral et rejoindre la veine axillaire (fig 12). 2.2.3 Lymphatiques Tous les nœuds lymphatiques du membre supérieur convergent vers les nœuds de la fosse axillaire. Mais le drainage intéresse également le drainage de la partie supérieure de l’épaule, le drainage du dos, de la partie basse du cou, du thorax et de la glande mammaire. Il existe de 20 à 30 nœuds lymphatiques localisés en 5 groupes. Les groupes huméraux ou latéraux, pectoraux ou antérieurs et subscapulaires ou postérieurs se drainent dans les nœuds centraux, puis dans les nœuds apicaux (fig 13). 2.2.4 Nerfs Le plexus brachial est divisé en troncs en haut de la fosse axillaire, puis en faisceaux et enfin en nerfs. Ainsi le faisceau postérieur donne le nerf axillaire qui rejoint l’artère humérale circonflexe postérieure pour cheminer avec elle et la veine correspondante dans l’espace axillaire latéral. Il donne également le nerf radial qui se dirige avec l’artère brachiale profonde et la veine correspondante vers l’espace axillaire inférieur. Le nerf musculo-cutané né du faisceau latéral se dirige vers les muscles biceps brachial et coraco-brachial. Le nerf médian, formé par l’union de branches des faisceaux latéral et médial en avant de l’artère axillaire accompagne cette artère jusque dans la loge antérieure du bras. Le nerf ulnaire, branche du faisceau médial se dirige vers la loge postérieure du bras en arrière du septum intermusculaire médial. Le nerf cutané médial de l’avant-bras se dirige vers le plan superficiel médial du bras. Le nerf cutané médial du bras se dirige rapidement en dedans vers les tissus sous-cutanés du bras (fig 12 à 14). Figure 11 : Vue antérieure de la veine céphalique et du drainage lymphatique dans la fosse axillaire Figure 12 : Vue antérieure du plexus brachial dans la fosse axillaire Figure 13 : Coupe sagittale passant par la fosse axillaire Figure 14 : Coupe horizontale passant par la fosse axillaire
