Enseignant APA et Pathologies cadio-vasculaire
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UE 38 : Activités Physiques Adaptées aux pathologies Cadio-Vasculaire Julia SATGE Enseignante en Activités Physiques Adaptées (EAPA) Service de Soin de Suite et Réadaptation Cardio-vasculaire de Rangueil, CHU Toulouse Objectifs du cours I. Repérer les missions générales de l’EAPA en réadaptation CV et définir ses moyens. II. Connaitre les caractéristiques du public. III. Maitriser les contenues de bases indispensables à l’intervention en réadaptation CV La réadaptation cardiovasculaire • Où? Dans des services de Soin de Suite et de Réadaptation ( SRR). En hospitalisation de jour ou en hospitalisation complète L’objectif des SSR est de permettre au patient de retrouver une place dans son environnement initial ou de l’aider à s’adapter à une nouvelle vie. • Pour qui ? Personnes atteintes de maladies du cœur et/ ou de la circulation sanguine. • Par qui ? Travail interdisciplinaire: médecin MPR, cardiologue, kinésithérapeutes, infirmières, EAPA, diététicienne, tabacologue, psychologue, assistante sociale…. • Comment ? Elle repose sur le trépied suivant: • Réentraînement à l’effort, • Optimisation thérapeutique, • Education thérapeutique (ETP). Partie 1 Missions et moyens de l’EAPA Missions : Les 4 R • Rééducation : Réduire les déficiences et les incapacités = amélioration capacités physiques • Réadaptation : Aider l’individu à s’adapter à des déficiences et incapacités stabilisées. = objectif autonomie: gestion de l’effort, signes d’alertes, lutte contre les FRCV, « coping »… • Réinsertion : Mesures médico-sociales visant à aider au retour dans la société (famille, travail…). • Recherche Moyens spécifiques • Réentrainement à l’effort • Renforcement musculaire • Gym ( aquagym, relaxation…) gym douce, • Education Thérapeutique (ETP) Projets personnalisés en APA Lien avec les associations • Protocoles cliniques de soins et de rééducation. Partie 2 Pathologies Cardio-Vasculaires Définition On distingue 2 grandes catégories: Atteintes du cœur : « la pompe » 1. Maladies du muscle cardiaque : insuffisance cardiaque 2. Maladies des valves cardiaques : valvulopathies 3. Autres maladies : trouble du rythme, péricardite… Atteintes de la circulation sanguine : « la tuyauterie » 1. Maladies des coronaires : angor et infarctus du myocarde 2. Maladies des vaisseaux : AOMI, AVC… Indispensable pour intervenir auprès de ces patients : • Savoir situer le problème, • Connaitre les principaux symptômes et critères de surveillances, • Connaitre les éléments principaux de la prise en charge (interventions chirurgicales, traitements…). Pathologies Cardio-Vasculaires Situer le problème ??? Accident vasculaire cérébral (AVC) Artérosclérose Angor Insuffisance Cardiaque (IC) Infarctus du myocarde (IDM) Valvulopathies Troubles du rythme Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs ( AOMI) Pathologies Cardio-Vasculaires L’artérosclérose Il s'agit d'un phénomène physiologique normal du vieillissement qui est accéléré par les facteurs de risques cardio-vasculaires (FRCV). Elle correspond à une modification de la structure intérieure des artères par accumulation de dépôts (lipides, glucides, tissus adipeux, dépôts calcaires et autres minéraux. On parle de plaque d’athérome. Elle peut intervenir à différents niveaux : - aorte et ses branches, artères coronaires, - artères cérébrales - artères des membres inférieurs. Conséquences : Formation d’un thrombus (caillot sanguin) obturant un vaisseau. Détachement + migration du thrombus = embolie. C’est la cause dominante de la majorité des maladies cardio-vasculaires Pathologies Cardio-Vasculaires Les maladies des coronaires (1/2) I. L’angor ou angine de poitrine : Ischémie myocardique (manque d’O₂), secondaire à une sténose coronarienne. Symptômes : douleur constrictive profonde située au milieu du thorax derrière le sternum, avec sensation d'étau. Cette douleur survient typiquement lors d'un effort et cesse à l'arrêt de ce dernier. II. L’infarctus du myocarde ( IDM) : Nécrose d'une partie du muscle cardiaque secondaire à une ischémie. Il se produit quand une ou plusieurs artères coronaires se bouchent. La zone nécrosée ne se contractera plus correctement. Symptômes : douleur thoracique rétro-sternale violente, habituellement intense et prolongée. Elle peut être irradiante dans le dos, la mâchoire, les épaules, les bras, la main gauche, l’estomac. Elle est angoissante, oppressante et entraine des difficultés à respirer. Pathologies Cardio-Vasculaires Les maladies des coronaires (2/2) • Parcours du patient : Electrocardiogramme (ECG) normal si angor, anormal si IDM. Examens courants : bilan sanguin, épreuve d’effort, scintigraphie myocardique et/ou échographie de stress, coronarographie. Interventions possibles : Revascularisations : 2 techniques selon le nombre et le type des lésions. Angioplastie coronaire : dilatation de l’artère puis mise en place d’un stent pour conserver ce nouveau diamètre Pontage aorto-coronarien : opération chirurgicale où l’on rattache des vaisseaux d’une autre partie du corps aux artères coronaires rétrécies. Traitements : Médicamenteux : anticoagulants, beta bloquants, antiagrégants plaquettaires, statines, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)… Non médicamenteux : hygiène de vie = arrêt du tabac, régime diététique, lutte contre la sédentarité… mémo =BASIC Pathologies Cardio-Vasculaires L’Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs ( AOMI) – Sténose ou occlusion des artères irriguant les membres inférieurs par la formation de plaques d’athérome. Symptômes : Selon les stades : claudication intermittente, douleurs membres inférieurs, troubles trophiques, ulcérations, gangrènes… Examens courants : test de marche + prise des pouls périphériques, echodoppler, artériographie. Interventions possibles : angioplastie (stent ou pontage fémoral), amputation. Traitements : Médicamenteux : vasodilatateurs, antiagrégants plaquettaires, statines… Non médicamenteux : hygiène de vie = arrêt du tabac +++, régime diététique, lutte contre la sédentarité (marche)… Pathologies Cardio-Vasculaires L’Accident vasculaire Cérébral (AVC) L’accident vasculaire cérébral (AVC) : C’est un déficit neurologique soudain d'origine vasculaire causé par : - Un infarctus cérébral (ischémie) : 80% des AVC - Une hémorragie : 20% des AVC Les symptômes varient selon la nature de l'AVC , l'endroit et la taille de la lésion cérébrale : perte de la motricité, de la sensibilité, troubles du langage… Parcours du patient : En aigue : AVC = urgence. Prise en charge médicamenteuse (anticoagulants, anti thrombotiques ) et/ou chirurgicale. A distance : traitement médicamenteux + gestion des FRCV. La rééducation après un AVC fait partie intégrante du traitement. Pathologies Cardio-Vasculaires L’Insuffisance Cardiaque- IC (1/2) Incapacité du myocarde à assurer un débit cardiaque suffisant pour couvrir les besoins énergétiques de l'organisme. - Dysfonction systolique : anomalie de la contraction (IC gauche), - Dysfonction diastolique : anomalie du remplissage (IC droite). Symptômes : essoufflement +++, asthénie, œdèmes dans les MI, FC élevée… Les causes de l’IC : - Ischémie cardiaque (séquelle d’IDM), - Malformations congénitales, - Troubles du rythme, - Certaines maladies : hyperthyroïdie, HTA, diabète… Pathologies Cardio-Vasculaires L’Insuffisance Cardiaque- IC (2/2) • Parcours du patient : Examens courants : ECG, bilan sanguin, radiographie pulmonaire, échocardiographie, VO2 max... Interventions possibles: Pose de défibrillateur automatique implantable (DAI) en prévention des morts subites avec ou sans fonction pacemaker (stimulateur cardiaque). Traitements : Médicamenteux : beta bloquants, diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), anti arythmiques, anticoagulants… Non médicamenteux : hygiène de vie = arrêt du tabac, régime diététique (pauvre au sel), lutte contre la sédentarité… Pathologies Cardio-Vasculaires Les maladies des valves cardiaques Les valvulopathies : Dysfonctionnements rétrécissement). des valves cardiaques (fuite/insuffisance ou Peut être asymptomatique ou se traduire par une dyspnée et des œdèmes. Les valvulopathies peuvent être d’origine rhumatismale, dégénérative ou faire suite à la prise de certains médicaments (amphétamines). Examens courants : échocardiographie, doppler, cathétérisme cardiaque. Interventions possibles : - Plastie valvulaire, - Changement de valve (bioprothèse ou valve mécanique). Traitements : Diurétiques, anti arythmiques, anticoagulants (si valve mécanique) + hygiène de vie : régime sans sel, activité physique adaptée, hygiène +++. Pathologies Cardio-Vasculaires Les autres maladies Les troubles du rythme = arythmies (rythme non sinusal) - Tachycardie si la FC est rapide, - Bradycardie si FC est lente, - Extrasystoles supra-ventriculaires ou ventriculaires. Péricardites : Inflammation du péricarde (membrane entourant le cœur). Dans 8 cas sur 10 l’origine est virale et se manifeste par une forte douleur à la poitrine. Endocardites : Inflammation de l’endocarde (enveloppe interne du cœur). L’incidence est plus importante suite à certaines cardiopathies ou valvulopathies. Résulte d’une infection : cutané, dentaire, ORL, digestive… Dissection des artères ( aorte, artères cervicales ou vertébrales): Infiltration de sang à l’intérieur d’une artère = déchirure Pathologies Cardio-Vasculaires Synthèse Ce qu’il faut retenir : 1. Atteinte du cœur (pompe) ou de la circulation (tuyauterie). 2. Ischémie résiduelle et troubles du rythme = souffrance cardiaque = surveillance ECG +++ 3. Patient opéré ou non : Type d’opération et localisation Délai opératoire Attention : certains exercices en gym et renforcement musculaire seront à proscrire selon ces données. 4. Les traitements ont des effets importants à connaitre : Les beta bloquants/ diurétiques ont un impact sur FC et la TA, Les anticoagulants fluidifient le sang = risque hémorragique, Les statines peuvent provoquer des douleurs musculaires. Partie 3 Recommandations Expertise Collective Inserm 2008 : Les recommandations chez l’adulte au-delà de 65 ans et chez le patient de plus de 50 ans atteint de maladie chronique : • Activité modérée pour un minimum de 30 minutes par jour, 5 jours par semaine ou d’activité plus intense 20 minutes par jour, 3 jours par semaine. • Associer du renforcement musculaire contre résistance au moins 2 fois par semaine sollicitant 8 à 10 groupes musculaires, 10 à 15 répétitions. • Exercices de souplesse et d’équilibre au minimum 2 fois par semaine pendant au moins 10 minutes. ACSM 2011 ( American College of Sports Medecine) : 5 jours/semaine, AP modérée ( 5 METs), 30‐60 minutes ou 3 jours/semaine, AP vigoureuse (8 METs), 20‐60 minutes Dépense totale : 1000 Kcals par semaine 1 MET (équivalent métabolique) = 3,5 Kcal/kg/h Recommandations Classification des Activités Physiques Sports et AP intense AP intenses : > 6 MET Avis cardiologue Activités physiques d’endurance: Marche rapide, vélo, jogging, natation… Renforcement musculaire AP d’intensité modérée : 3 à 6 MET Endurance 3 f/sem, 45 min RM 2 f/sem Prescription personnalisée Activités Physiques du quotidien : marche, ménage, bricolage, escaliers… AP de faible intensité :<3 MET 30 min /j Recommandations Les Activités Physiques non recommandées Certaines AP présentent des risques : Changements brutaux d’intensité : sports de raquettes, sports collectifs… Risques de chocs : sports de combats, certains sports collectifs, ski… Haut niveau de stress : parapente, saut à l’élastique… Mise en jeux des changements de pression : sports d’altitude >2000m (randonnée, alpinisme, ski…) ou sports subaquatiques (plongée) . Nécessité d’être en apnée : haltérophilie, plongée. Pour toutes ces activités, l’avis du cardiologue est indispensable Recommandations Application en SSR – EDT du patient Exemple d’EDT en demi journée Accueil des patients Temps 1 Temps 2 Temps 3 Exemple d’EDT en journée complète Temps 1 Réentrainement à l’effort Temps 2 Activités éducatives Soins individuels Temps 3 Renforcement musculaire Réentrainement à l’effort Renforcement musculaire Gym Relaxation Activités éducatives collectives Soins individuels Entretiens personnalisés Repas Temps 4 Marche en extérieur Temps 5 Gym/ Aquagym Recommandations Application en SSR – Le travail de l’EAPA Les moyens : I. Les séances d’endurance Définition II. Le renforcement musculaire Prescription III. Les activités de gymnastique Surveillance / sécurité Evaluation IV. L’éducation thérapeutique (ETP) I. Endurance Définition L’endurance est un effort d’intensité modérée soutenu dans le temps Prescription : • Dose : « zone cible de travail » = intervalle limité par 2 FC Elle est déterminée lors de l’épreuve d’effort • Fréquence : 3 fois par semaine minimum • Durée : 45 min • Mode : continue ou intermittent ou Echauffement 10 min Zone de travail d’endurance 30 min à FC cible Récupération 5 min I. Endurance Prescription personalisée Calcul de la FC cible avec l’EE : Si EE simple on utilise le formule de Karvonen : FC cible = FC repos + 0,6 * ( FC max-FC repos) = FC repos + 0,8* ( FC max-FC repos) SI VO2 max = FC cible = SV1 = seuil aérobie Cas particuliers : travaille à – 10 bpm du seuil ischémique et/ou arythmies I. Endurance : Paramètres de surveillance • Fréquence Cardiaque (FC) et ECG Outils : Télémétrie, cardio-fréquencemetre (CFM), prise de pouls • Pression Artérielle (PA) Outils : appareil de mesure tensionnelle automatique ou manuel • Saturation en oxygène (SAO2) Outils : Saturomètre Chiffres clefs : SaO2 entre 96 et 100. Désaturation si < 90 • Fatigue, dyspnée et autres symptômes Outils : échelle de Borg ECG et Fréquence Cardiaque Pré requis : savoir lire à minima un ECG pour repérer les disfonctionnements Mesure de la Pression Artérielle (PA) PAS : PA systolique PAD : PA diastolique Le 1er chiffre correspond à la pression du sang qui vient d'être propulsé par le cœur lorsqu'il se contracte (systole) Le 2ème chiffre correspond à la pression lorsque le cœur se relâche et se remplit (diastole) Chiffre clés : 140/90 max au repos 210/110 max à l’effort Attention : pour certaines pathologies max effort = 160/10 Fatigue à l’effort Echelle de Borg Critères d’arrêts d’effort: Douleur poitrine, Oppression thoracique, Douleur tempes, Maux de tête, Rougeurs excessives, « Mouches » devant les yeux, Essoufflement excessif inhabituel Chiffres clés : endurance entre 12 et 14 I. Endurance - Evaluation Types d’évaluation : Les tests maximaux : épreuve d’effort sur tapis ou vélo avec/sans VO2 max. Les tests sous maximaux = tests de terrain - TM6 : test de 6 min marche ( V max ou V confort) - TM200 : test de 200 mètres marche ( V max) - Test à charge constante : test de maintien d’une charge imposée. Généralement sur ergocycle. Ex : temps max passé à 80% de la Pmax Objectifs de l’évaluation : Participe au diagnostic : V02max = facteur prédictif de morbi-mortalité. Permet de prescrire et de faire évoluer l’entrainement. Est un outil de suivi de l’évolution de la pathologie. L’évolution de la « dose » d’AP se fait selon le suivi des paramètres de bases (FC, TA, Borg) au cours de l’effort. On peut varier la charge d’entrainement en jouant sur l’intensité ou la durée. I. Endurance Spécificités selon la pathologie Etudes de cas • Mr X • Mme R • Mr K II. Renforcement Musculaire (RM) Définition et prescription = Entrainement en résistance dynamique. A pour objectif d’améliorer le rendement musculaire. Il permet une adaptation musculaire à l’effort périphérique, complémentaire au travail de l’endurance (amélioration des capacités centrales). Prescription : • Dose : Elle doit être inférieure à 50% de la charge max. Une séance comporte 8 à 10 exercices, 2 à 3 séries de 10 à 15 répétitions. • Durée : 30 à 45 min • Fréquence : 2 fois par semaine minimum • Mode : Utilisation d’appareils de musculation ou de petits matériels (altères, médecine ball, bandes élastiques…). Evaluation : La charge max peut être évaluée à partir d’un Cybex ou par des tests de terrain : calcul de 1 RM (charge max pour réaliser 1 seul mouvement). II. Renforcement Musculaire Paramètres de sécurité Restriction patients opérés : attention aux exercices membres supérieurs Thoracotomie, généralement sternotomie ( pontage/ valvuloplastie) Pose de DAI/PM Il existe 2 délais de cicatrisation à retenir : •45 jours : reprise travail en amplitude sans charge. Au départ, travail avec bâton, on pourra progressivement introduire des exercices avec des petites haltères (1 kg) en gardant les coudes au corps. •3 mois : début travail avec charges. En cas de DAI/PM, on garde une restriction « à vie » pour le travail en grande amplitude des pectoraux (risque pour les sondes). Après un alitement prolongé ou chez le patient très déconditionné, l’utilisation de l’électromyostimulation est recommandée (n’entraine pas de dyspnée). II. Renforcement Musculaire Surveillance Critères de surveillance pour tous • Paramètres TA et FC Les exercices isométriques ont tendance à faire augmenter la TA, à proscrire si HTA et chez l’insuffisant cardiaque. • Respiration +++ apnée interdite ! Expiration lorsque l’on force, inspiration lorsqu’on relâche • Position sur les machine - Protection lombaire • Stop douleurs Il faut prendre en compte l’histoire physique du patient : AVP, hernies, ligamentoplastie, prothèses… = collaboration avec les kinésithérapeutes. III. Gymnastique Définition Les séances de gym permettront de travailler différents facteurs de la condition physique : équilibre, coordination, force, souplesse… •La gym classique : Consiste en une répétition de mouvements avec ou sans charge. C’est une bonne solution lorsque l’on ne dispose pas d’appareil de musculation. Séance type : 30 à 45 min Echauffement + 8 à 10 exercices (MI/ceinture abdominale/ MS), 2 à 3 séries + retour au calme et étirements. •L’aquagym : Limite les chocs ; intérêt ++ si pathologie articulaire ou surpoids. Attention si problème vasculaire, avis médical indispensable. •La gym douce/ le tai-chi/le Yoga: Travail des postures ; permet une tonification en limitant l’essoufflement. •La relaxation et les exercices ventilatoires : Son intérêt dans les pathologie CV est multiple : action sur le stress, impact sur le système nerveux autonome, sur la FC… III. Gymnastique Sécurité, surveillance et évaluation Sécurité /surveillance : - Patient opéré/ non opéré = cf restrictions renforcement musculaire + au sol : ne pas installer le patient opéré sur le coté - Protection lombaire, notamment lors des exercices au sol - Attention aux chutes de TA lors des exercices de relevés du sol Restez attentif aux signes physiques d’équilibre…) et au discours du patient. (pâleur, essoufflement, perte Evaluation : Les tests de terrain sont un bon moyen d’évaluer les progrès des patients. Il n’y a pas de tests validés spécifiques à cette population, vous pouvez utiliser les classiques ( échelle de BERG, tinetti…) ou créer vos propres grilles. Dans certains cas des tests cliniques peuvent venir renforcer l’évaluation. Ex: analyse de l’équilibre avec plate forme IV. L’éducation Thérapeutique (ETP) Définition et recommandations Définition « L’éducation thérapeutique vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique » (HAS – 2007) La notion d’empowerment (= prise de pouvoir) dans le sens d’une autonomie accrue, est sous-jacente au concept d’ETP. L’ETP peut être proposée au patient sous 2 forme : - stage d’ETP ( 2 à 3 journée d’hospitalisation 100% ETP) - séances intégrées au parcours de rééducation ( SSR) L’ETP fait partie intégrale des recommandations de prise en charge de pathologies chroniques ( cf docs HAS). IV. L’éducation Thérapeutique (ETP) Méthodologie d’intervention La méthodologie d’intervention en ETP s’appuie sur différents concepts de santé publique, sociologie, pédagogie, psychologie… Dans un premier temps on effectue un « diagnostic éducatif » afin d’explorer différentes dimensions : cognitive, affective, sociale, motivationnelle… Dans un second temps, on propose des séances individuelles et/ou collectives. Le principe de base de l’ETP est de partir de ce qu’est le patient, de ce qu’il sait afin de l’aider à trouver ses propres réponses. En ateliers d’ETP, on évite donc le cours magistral où on impose le savoir. On choisit plutôt des modules interactifs : métaplan, photolangage, mise en situation, brainstorming, jeux de rôles… Le 4 ème R : la recherche Participer à des protocoles de recherche clinique ou de recherche en soins courants permet d’évaluer et de faire évoluer ses pratiques. Les protocoles de recherche se font généralement en équipe. Vous pouvez participer à ces projets selon votre niveau : - niveau L3 : mise en pratique d’un projet déjà conçu. - niveau M2 : participation à l’élaboration des projets. - niveau doctorat : coordination et rédaction des projets. l’EAPA en SSR Cardio-Vasculaire Missions : Les 4 R Moyens spécifiques • Réentrainement à l’effort Niveau Licence • Rééducation • Renforcement musculaire • Réadaptation • Gym (aquagym, relaxation…) • Réinsertion • Projets personnalisés en APA Lien avec les associations gym douce, • Education Thérapeutique (ETP) • Recherche Niveau Master • Protocoles clinique de soins et de rééducation Merci de votre attention Julia SATGE Enseignante en Activités Physiques Adaptées SSR Cardio-vasculaire de Rangueil, CHU Toulouse [email protected] 05 61 32 34 74 Quelques pistes pour aller plus loin : Lectures : Activité physique : contexte et effets sur la santé, Inserm, 2008 Recommandations de la Société française de cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte, SFC, 2002 Haute Autorité de santé (HAS) (2007) Education thérapeutique du patient. Définition, finalités et organisation. Recommandations. Juin 2007, 8 p Sites : http://www.fedecardio.org/votre-coeur http://www.sfcardio.fr/groupes/groupes/exercice-readaptation-sport Angioplastie coronaire Pose de stents Pontage aorto-coronarien Défibrillateur automatique implantable (DAI) et pacemaker Changement de valve
