Le patient d`abord ! - Vraiment?

ÉDITORIAL
Forum Med Suisse 2006;6:841
841
Le patient d’abord! – Vraiment?
Reto Krapf
Dimanche matin – 16 juillet 2006, 9h15. Il est
temps de commencer la visite des patients non
chirurgicaux de notre unité de soins intensifs
interdisciplinaires (USI). Dans cette unité, les dossiers des patients ne sont pas sur papier. Toutes
les données et informations peuvent être consultées au lit du patient ou dans les salles de travail
du personnel soignant et des médecins.
Je rassemble donc la médecin-chefe de l’unité et
la responsable des soins, et m’apprête à me diriger vers le patient qui occupe la première chambre. Brusquement, je me retrouve seul. En effet,
les collaborateurs ont pris place devant l’écran de
l’ordinateur et commencent à examiner les événements de la nuit et les différents paramètres de
mesure de ce premier patient. Alors que je manifeste ma surprise, on me répond que l’on procède
toujours ainsi et que cela permet de mieux comprendre le patient. Exprimant mes doutes avec
véhémence (cf. ci-après), je déclenche une vague
d’étonnement et même d’incompréhension. Renseignements pris au sein d’USI équipées de manière analogue dans d’autres hôpitaux, il semble
que cette pratique soit bien établie.
Toute évaluation d’un paramètre ou d’un test
diagnostique doit s’appuyer sur une bonne
anamnèse et sur un examen physique minutieux.
L’impression donnée par le patient (par l’évolution d’un patient déjà connu dans l’USI) permet
– après seulement – d’interpréter ces paramètres
de manière adéquate. Dans le cadre d’une procédure à caractère plus quantitatif, il est possible grâce à l’anamnèse/l’examen physique d’effectuer une estimation de la probabilité prétest
puis, la sensibilité et la spécificité du test étant
connues, de calculer la probabilité post-test
(théorème de Bayes) en appliquant le «likelihood
ratio». C’est ce que nous enseignons aux étudiants, aux assistants et lors de toutes les formations continues de praticiens. Il s’agit des
principes essentiels pour une prise de décision
optimale en médecine clinique.
Sur le terrain toutefois, la pratique est autre et,
de ce fait, dangereuse. Ne vous est-il jamais arrivé de consulter des résultats de laboratoire, des
radiographies ou le rapport d’un collègue avant
d’avoir vous-même parlé avec le patient et de
l’avoir examiné? Est-il peut-être même arrivé
que la consultation de ces documents remplace
totalement ou partiellement l’anamnèse et l’examen physique? N’avez-vous jamais été confronté
à un médecin-chef qui commence la présentation
du patient par celle de la radiographie?
Anamnèse et examen physique (sans oublier le
suivi!) ne seront de qualité – tout au moins s’ils
sont effectués par un personnel médical ayant
relativement peu d’expérience – que s’ils le sont
sans a priori ni préjugé. Actuellement, ces informations, dont la valeur et la propre pertinence
diagnostique sont parfaitement documentées,
sont totalement sous-estimées. On s’alarme plus
volontiers à la vue d’une croix derrière la pression partielle d’oxygène que face à la tachypnée
du patient. Cette approche, observée dans l’USI,
est également l’expression d’un manque de
confiance dans les capacités médicales fondamentales, face à un diagnostic d’une grande
technicité, dont la précision est reconnue. Cette
confiance en nous, nous devons tous, les collègues et nous-mêmes, la réapprendre par des
formations et par l’exemple. Un thème (entre
autres) pour l’assurance qualité.