Cytolyse et Cholestase Item

HEPATO – CYTOLYSE ET CHOLESTASE ITEM 83/320
CYTOLYSE
 ASAT et ALAT sup à 30 à 50UI/L
ALAT : hépatocytes, ASAT : foie, rein, muscles, cœur, hématies (prédom qd foie <=
OH) ++
Cytolyse chronique : élévations transa >6mois
CYTOLYSE AIGUE
Habituellement >10N, contexte de maladie aiguë
 Rechercher insuffisance hépatique aiguë +++++++ ( TP, sévère : 
de 50%, grave si encéphalopathie)
 Etiologies
- VIRUS +++++++ (VHA, VHB), >20N le plus souvent
- MEDICAMENTS : tjs à rechercher +++++
PARACETAMOL, AINS, ATB, antifongiques, sulfamides, Halotane +++
PBH : nécrose hépatocytes et éosinophiles
Tt médicament suspect doit être arrêté
- Lithiase de la VBP : signes cliniques et cholestase
- HAA : <10N, prédomine sur les ASAT
Cholestase ictérique fréquente
- Toxique : paracétamol, amanite phalloïde
- Foie de choc (ICD, HMG), prédomine sur ASAT,  rapidement
- Budd-Chiari dans forme aiguë (rare) où 3 veines SH sont obstruées brutalement
CYTOLYSE CHRONIQUE
>1 à 1.5n pendant plus de 6mois
 Eliminer origine musculaire dégénérative +++
- prédominant sur ASAT
- normalité des autres tests hépatiquqes (
-  CPK et aldolase
 Etiologies
- Virus : VHB VHC +++
- OH : cytolyse prédominant sur ASAT, interro,  GGT et VGM
- NASH : obésité, dyslipidémie, cytolyse modérée (1.5-2N, prédom ALAT sauf si
fibrose (où ASAT/ALAT>1), foie hyperécho
- HAI : femme, maladies AI, Ac AML ou anti microsomes +
Hypergammaglobulinémie prédominant sur IgG
- médocs toxiques : interro +++
- causes plus rares : Wilson, en α1 trypsine, hémocchromatose, sd de Budd
Chiari chronique, Gaucher, porphyries, dysthyroïdies, maladies inflamm, K…
 CAT devant cytolyse chronique
Echo abdo ++++
virus : Ac anti-VHC, Ac anti HBc
Auto-immune : Ac
Déficit en alpha 1 anti trypsine : EPP
Maladie coeliaque : autoAc enti endomysium et anti gliadine
Hémochromatose : fer sérique, saturation transferrine, ferritinémie
Wilson : céruloplasmine
Dysthyroïdie : TSH
NASH : glycémie à jeûn, CT total et HDL, TG
Recherche sd inflamm bio (VS/CRP)
CPK
PBH : si diag étio non posé, ou nécessité d’évaluer fibrose ou indic° Ttt, ou
certitude nécessaire (stéatose hépatique)
ICTERE - CHOLESTASE
Bili : pdt de dégradation de l’hème, provenant des hématies sénescentes, hydrosoluble, circulant
dans le sang lié à alb. Conjuguée dans l’hépatoC par une enzyme, excrété dans bile
Cholestase = du début de bile dans le duodénum
- bili conjuguée : ictère, élim dans urines (foncées) mais 0 selles (décolorées)
- acides biliaires (prurit) élim als ds urines (mousseuses) mais pas dans selles (malabs de
graisses et ADEK)
CLINIQUE
Interro : âge, EG, fièvre, médocs, ATCD perso, caractéristiques de l’ictère, recherche phase pré-
ict (sd grppal), signes d’accompagnement
Sd cholestatique : ictère cutanéo muqueux, décoloration selles, urines foncées, mousseuses
Exam physique : pds, taille, BMI, T°, aspect du foie, recherche masse abdo, signes d’ICH ou http,
aires ganglionnaires
Csq ictère : accumulation graisses (stéatorrhée) + carences ADEK
BIOLOGIE
-  bili conjuguée ++++ ;  PA : >4N généralement ;  GGT : suivant PA. Au
cours de l’OH chronique, maladies panréatiques, diabète, IDM, BPCO
- csq cholestase : transa modérément . (si cytolyse élevée, hépatite ou obstruct°
biliaire aiguë), TP va  par carence en facteurs vit K dépendant, facteur V normal !
hyperCT
NFS : hyperL : angiocholite, hépatite aiguë
Leucopénie : hépatite virale, hyperéo : hépatite médoc, anémie : hémobilie, K
- sérovirales, ac anti muscle lisse, LKM1, mitoch, AFP
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
- écho +++ syst, 1e intention : diff cholestases IH et EH,
- TDM : si CEH dont obstacle non rtrouvé
- bili IRM : si cholestase EH
- echo-endoscopie :calculs VBP et K ampoule
- CPRE : opacifie VBP et canal Wirsung : invasif, diag et parfois thérap
- cholangiographieTH: opacification VB, indiquée qd CPRE im^p
- PBH : si cholestase IH chronique
ETIOLOGIES
● ICTERES A BILIRUBINE CONJUGUE
 Cholestase intra-hépatique, foie homogène
= ictère cytolytique, cholestase moins marquée
- HEPATITES VIRALES +++
- HEPATITE MEDICAMENTEUSE +++
- HAA +++
- cirrhose biliaire primitive (♀, âge moyen, a, prurit, asthénie, T°)
- grossesse * stéatose gravidique : 3e T : dlrrs, ictère, HTA, cytolyse,  fV * chojlestase IH
gravidique : prurit avec risque pour fœtus * pré éclampsie
- foie cardiaque (HMG dlrs, RHJ, écho)
- Sepsis sévère
- hémopathies, stéatose hépatique, granulomatose hépatique
 Cholestase intra-hépatique, foie hétérogène
- Tumeurs malignes hépatiques
- Abcès à pyogènes ou amibiens
- Kyste hydatique
 Cholestase EXTRA-HEPATIQUE (DILATATION VB)
* Obstacle endoluminaire
- LITHIASE VB +++ (le plus grave : angiocholite)
- parasitose (ascaridiose, hydatidose)
- hémobilie (caillotage dans la VBP, fière, ictere, hémorragie)
* Obstacle pariétal
- K VBP ++ (AEG) ; K vésicule bil (adénoK) ; K du hile (tumeur Klatskin)
- cholangite sclérosante primitive (homme, jeune, RCH, a le + svt)
- cholangite sclérosante secondaire à plaie chir, obstacle prolongé VB
- iatrogène plaie VB, sténose anastomotique
* Obstacle extra-pariétal
- K TETE DU PANCREAS ++ (ictère nu + grosse vésicule à palpation)
- pancréatite chronique (par compression  kyste ou fibrose)
- adénopathie du hile (MS gg de K, TB, lymphome…)
- ampullome vatérien (adénome ou adénoK)
- recherche dilatation VB
- obstacle lithiasique
- nodule/cirrhose
- compression extrinsèque
Importance du rapport ASAT/ALAT
- hépatocytes riches en ALAT
- intox OH : prédom sur ASAT (OH induit
carence Vit B6 nécessaire à ALAT)
- ASAT/ALAT>2 : HAA 70%
- proGression cirrhose : ALAT.
ASAT/ALAT>1 : évoquer aussi cirrhose

● ICTERES A BILIRUBINE LIBRE : Maladie de Gilbert, Crigler-Najjar, hémolyses chroniques