I. Infections materno-fœtales 1) Généralités

Infections maternofœtales
S309PROCINFLAM09JC
Cours IFSI
14 octobre 2016
Dr Julie Chas
SMIT, Hôpital Tenon (Paris)
I. Infections materno-fœtales
1) Généralités

Préoccupation constante en néonatologie (traiter dans le doute)

Le Fœtus peut-être infecté par voie hématogène :




Septicémie maternelle (ex : listéria)
Amniotite par voie ascendante (contamination du LA par strepto B par ex)
Passage par voie génitale lors de la naissance (ex : chlamydiae)
Manifestation avant le 4 ème jour de vie (contrairement aux
infections néonatale secondaires souvent nosocomiales)
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2) Diagnostiques
A) Arguments anamnestiques


Critères majeurs : si au moins 3 de ces critères sont présents, on traite le
bébé et on le bilante :

Fièvre maternelle >38° avant/pendant/dans les 24h suivant
l'accouchement

Amniotite évoquée sur LA teinté (sauf motif obstétrical) si aspect louche,
fétide

Rupture prolongée des membranes au dessus de 12h

Accouchement prématuré inexpliqué ( = 2 critères !)
Critères secondaires :

Infection urinaire (mal ou non traitée)

Infection vaginale

Tachycardie fœtale inexpliquée

Leucocytose maternelle > 18000/mm3
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B) Arguments cliniques

Un seul de ces critères suffit pour débuter un traitement dans le
doute:

Détresse respiratoire : geignement, tachypnée et surtout si apnée

Troubles hémodynamiques avec augmentation du temps de
recoloration (normale<3sc) hypotension, teint gris

Ballonnement abdominal

Trouble de la régulation thermique (hypo ou hyperthermie)

Troubles cutanés : Ictère précoce, purpura, éruption maculovésiculeuse

Trouble viscéral : hépato/splenomégalie

Troubles neurologiques (convulsions)
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C) Bilan
Sanguin :
NFS : leucopénie (30000), thrombopénie (<100000)
CRP : normale entre 0 et 12mg/l (peut être négative à la naissance car
monte dès H12)
Pro calcitonine (peut monter dès H2 ou H3 infection si >à 5µg/ml)
Hémoculture (recherche de septicémie)
Autres prélèvements :
Centraux : gastrique par aspiration + placentaire (bout au labo)
Lombaire : recherche de méningite (labo de cytologie : nombre
d'éléments/labo de bactériologie : germe en cause/labo de chimie :
protéines + glucose. Glucorachie éffondrée en cas d'infection car le germe
consomme du sucre. Protéinorachie augmente. Normale de la
glucorachie=protéinorachie /2)
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3. Germes en causes



Streptocoque B :
 Clamoxyl 100 à 150mg/j//7j (si méningite
200mg//21jours)
 Netromycine (Amiklin, gentamycine etc) :
6mg/kg/j//48h IVL 30mn
Escherichia coli : 20% de résistance au Clamoxyl
donc Claforan dose idem et netro idem
Listeria : traitement idem
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II. Infections virales
Rubéole, Varicelle,
CMV, Parvovirus B19
HIV, Hépatite B,
Hépatite C, Herpès
Transmission
pendant la grossesse
Transmission
en fin de grossesse
et pdt accouchement
Effet tératogène
ou maladie foetale
Maladie infantile
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Fréquence chez la femme enceinte
Transmission Virus
(nombre de cas annuels en France)
Pendant
la
grossesse
Rubéole
Varicelle
CMV
Parvov
B19
En fin de
grossesse
ou
l’acct
HIV
61 cas en 2000
(38 en 2001)
< 500
3 600
4 à 5 000
1 000 à 1 500
Hépatite B 1 000 à 1 500
Hépatite C 5 à 7 000
Herpès
Plus de 100 000 !
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1. Herpès génital
A) Généralités

Très fréquent

Virus HSV 1 ou 2




Primo infection (femmes n'ayant jamais rencontré le virus) très
sévères, excrétions virales : 2 à 3 semaines
Primo infection HSV2 chez femme ayant eu HSV1 : signes moins
sévères, excrétions virales moins longues.
Récurrence clinique : Eruption en bouquet, excrétion virale 3 à 5 jours
Asymptomatique chez 0,1 à 1 % des femmes enceintes, excrétion
virale 1 à 2jours : 2/3 des infections néonatales.
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B) Pathologies fœtales et
néonatales

infection in utero possible, secondaire à une virémie
lors d'une primo-infection maternelle




Lésions neurologiques graves
Lésions cutanées cicatricielles
choriorétine (TTT pendant 1 à 2 ans)
Herpès néonatal : conséquence d'une infection dont
la porte d'entrée est mal élucidée (œil ? muqueuse ?)
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C) Clinique


pour 80% des enfants atteints, apparition des signes
entre 5 et 20 jours après la naissance :
 Atteinte pulmonaire (pneumonie)
 Atteinte méningo encéphalique
 Atteinte viscérale (hépatite)
Mortalité 50% séquelles neurologiques 50% malgré
le traitement anti viral
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D) Attitude pratique en salle
de naissance et après
l'accouchement


Mode d'accouchement selon l'ancienneté de l'infection
Voie basse :





pas de lésions cervico-vaginale lors de l'accouchement
primo-infection >3 semaines sans récidive cervico-vaginale
Primo-infection traitée au moins 10 jours avant l'accouchement, sans
récidive ni lésions cervico-vaginales
Avant l'accouchement : prélèvement du col utérin à la recherche
d'herpès, envisager le traitement du bébé si besoin
Si lésions : protéger le bébé de façon cutanéo-muqueuse :



Savonnage à l'antiseptique type Bétadine ou Septivon
Rinçage soigneux
pommade Zovirax matin et soir pendant 5 jours
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E) Traitement

Durant la grossesse :


Si naissance par voie basse avec lésions présentes dans la semaine
avant l'accouchement :




Zovirax dès 36 SA 5cp ou mesurettes/j//5jours puis 2cp ou Mesurettes/j
jusqu'à l'accouchement
traiter le bébé avec Zovirax 20mg/kg toutes les 8h en IVL d'1h
examen virologique après 3 ou 4 jours de traitement préventif. Si + :
Traitement idem pendant 10 à 15 jours .SI forme neurologique disséminée,
ttt 20jours
Précautions d'usage en maternité : hygiène +++ masque, gants,
blouse dédiée au bébé
Allaitement possible sauf si lésions téton ou mamelon (arrêt
temporaire)
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2. Infection à CMV
A) Généralités






40 à 50% des femmes immunisées (asymptomatique ne
peuvent pas transmettre)
0,8/10 000 naissances
20 à 30% de mort en cas de forme sévère. Parmi les survivants
90% de séquelles sensorielles (yeux, oreilles) ou neurologiques
Diagnostic anténatal possible en cas de doute car signes chez la
mère (isolement du CMV ou mise en évidence d'ADN viral par
PCR (ponction LA° au moins 6 semaines après la
séroconversion maternelle et >22SA)
A 90% asymptomatique
Virurie (Virus dans les urines) à CMV au cours de la 1 ère SA :
risque d'infection foetale
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Infection congénitale
Asymptomatique (90%)
Symptomatique (10%)
Séquelles (15%)
Atteinte sévère (50%)
Décès (30%)
Séquelles neuro
graves (60%)
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Atteinte modérée (50%)
Séquelles (30%)
B) Pathologies fœtales et
néonatales







RCIU
Hépato/splénomégalie
Purpura
Ictère
Thrombopénie
Signes neurologiques : (microcéphalie, calcification péri
ventriculaire…)
Complications :



Déficit auditif souvent bilatéral
Microcéphalie avec retard mental et déficience neuromusculaire
Anomalie de la dentition (dents jaunes)
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Purpura
microcéphalie
calcification péri ventriculaire
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C) Attitude pratique à la
naissance

Recherche de CMV en cas de signes cliniques à la
naissance (souvent Dg postnatal)



Sérologie CMV : présence d'IgM anti CMV
CMV urinaire pour confirmer le Dg 3 jours de suite
Formes infra cliniques : pas de signes mais la mère a
fait un CMV : recherche d'atteinte des transaminases
+ surveillance ORL (audiométrie régulière jusqu'à 2
ans)
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D) Traitement

CYMEVAN pour les formes sévères : 10 à 20mg/kg/j
en IV //21jours
E) Précaution en néonatologie
ou en mater




1 à 2 % de nouveaux nés excrètent le CMV
Risque de transmission par le personnel soignant : 7%
Lavage de mains + blouse individuelle
Allaitement possible même si diagnostique de primo
infection pendant la grossesse
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3. Varicelle
A) Généralités



Risque de primo infection maternelle faible : 1 à 5 pour 10 000
Risque d'atteinte fœtale variable selon la période de la
grossesse : <20SA risque 0,5 à 2% mais conséquences graves
si survient
Varicelle périnatale : haut risque fœtal et néonatal : quand la
mère a débuté l'éruption dans les 5 jours avant ou 2 jours après
l'accouchement : risque de 90%
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Varicelle
Congénitale (2%)
Risques foetaux
Contamination
Fœtale: 8%
Avt 20SA
Varicelle
maternelle
Juste
avt terme
Zona
(1ière année)
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Varicelle
Néonatale:
25-50%
Décès
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B) Traitement

ZOVIRAX 20mg/kg IV pendant 15j en prévention si
varicelle déclarée chez la mère
C) Précaution en maternité



Très contagieux
Informer les parents, visiteurs et personnel soignant
des risques de transmission dans les 2 sens
Allaitement autorisé si varicelle survenue pendant la
grossesse et guérie
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4. Toxoplasmose congénitale
A) Généralités

1 à 10% des nouveaux nés pour 100 000 naissances vivantes

Sérodiagnostic fait partie de l'examen prénuptial depuis 1978

Depuis 1985 : obligation de surveillance mensuelle de la femme
enceinte séronégative à la toxoplasmose

54,3 % des femmes enceintes sont immunisées

facteurs de risques de contamination :



Viande de bœuf/mouton consommée peu cuite
Crudités mal préparées ou industrielles
Hygiène incorrecte (lavage des mains + ustensiles de cuisine)
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Rappels

Toxoplasplasma Gondii

3 formes parasitaires:

Trophozoïte (tachyzoïte)
(très fragile, ingestion non contaminante)

Kyste
(forme de résistance et de contamination, survie à T°C
ambiante, détruit par chaleur ou congélation)

Oocyste
(très résistant, dans sol et plantes, détruit par cuisson,
dessiccation ou congélation)
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Risque transmission
Malformation cérébrale
majeure
30%
90%
Gravité atteinte foetale
Choriorétinite
15%
T1
T2
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T3
B) Diagnostique (1)

Sérologie maternelle à la recherche de séroconversion :




IgG et IgM négatifs : patiente non immunisée : contrôle mensuel
IgG + IgM - : infection ancienne à recontrôler à 3 semaines
(surtout si IgG>300Ui) car risque de début d'infection
IgG- IgM + : 2 ème contrôle 3 semaines après car peut-être faux
IgM
IgG+ IgM+ : si test antérieur - : revérifier avec nouveau
prélèvement immédiat.
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B) Diagnostique (2)


Si primo-infection maternelle : risque de transmission fœtale : 25%
(augmente au fur et à mesure de la grossesse. Entre 0 et 10 Sa : 1,5%
entre 27 et 34 SA : 28,9%) Mais risque d'atteinte fœtale + sévère en
début de grossesse (malformations)
Diagnostic anténatal du fœtus dont la mère a eu une séroconversion à
la toxo :


Amniocentèse : > ou = à 18 SA + délai de 4 semaines entre la
séroconversion et le prélèvement : recherche du génome de toxoplasma par
PCR (réponse en quelques heures)
Echographie : signes d'atteinte fœtale (ex : dilatation ventriculaire
cérébrale=hydrocéphalie) Si fœtus non atteint peut l'être plus tard. Si
atteint : IMG ou TTT in utero selon gravité de l'atteinte.
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C) Profil clinique néonatal



Forme patente sévère : Hydrocéphalie ou
microcéphalie
Forme patente sans signes neurologiques :
choriorétinite ou calcifications intra crâniennes
(gravité selon l'atteinte oculaire)
Forme infraclinique : (les + fréquentes)


Mère : PCR placentaire + charge virale
Bébé : sérologie veineuse à 3j + fond d'œil + echo
transfontanellaire+ PL + charge immunitaire.
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Hydrocéphalie
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D) Traitement


Limitation de la charge trans-placentaire in utero par : ROVAMYCINE
3millions d'unités x3/j (infection fœtale 2x moins fréquente)
Si atteinte fœtale prouvée : dès 22SA 1 à 2 cures de 4 semaines de :




MALOCIDE 50mg/j
ADIAZINE 3g/j en 2 ou 3 prises
Acide Folinique (LEDERFOLDINE) 50mg per os/ semaine alterné avec la
ROVAMYCINE (2 semaines)
Traitement du bébé :

MALOCIDE per os : 1mg/kg/j //2 mois (Forme infra clinique à patente
modérée) ou os 1mg/kg/j //6mois (Forme patente sévère) puis 1mg/kg x3
par semaine le reste de la première année. + ADIAZINE 100mg/kg/j en 2
ou 3 prises per os pendant 1 an + Acide Folinique (LEDERFOLDINE) 50mg
en 1 prise per os par semaine pendant 1 an
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E) Surveillance


1 NFS /mois (MALOCIDE : risque anémie, thrombopénie)
Examen clinique + ophtalmologique + sérologie au début du 2
ème mois puis tous les 3 mois minimum même après 1 an.
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5. Rubéole
A) Risque de transmission
materno-fœtale





Incidence de cas malformatifs < 10cas / an grâce à la vaccination
Vérifier l'immunisation avant la grossesse et vacciner si besoin
B) Pathologies fœtales et néonatales
Risque malformatif +++ sur infection précoce avant 12SA jusqu'à 20 SA.
Risque de foetopathie existe jusqu'à l'accouchement







RCIU
Malformations
Atteinte occulaire (cataracte, chloriorétinite, glaucome, micro ophtalmie…)
Atteinte oreille interne
Atteinte cardiaque : hypoplasie de l'artère pulmonaire, canal artériel, coarctation
aortique…
Atteintes dentaires (agénésie)
Microcéphalie
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Cataracte
Normal
(32SA)
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C) Attitude pratique en
maternité


IgM antirubéole chez le nouveau né atteste d'une primo
infection : Isolement du nouveau-né (porteur de virus pendant
plusieurs mois)
Vaccination post partum des femmes à la sérologie – pendant la
grossesse est impérative (ne contre-indique pas l'allaitement)
Cours IFSI
Merci pour votre attention
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