19/02/2015 MAGNAN Camille L3 , CR : Claire MARIE

HORMONOLOGIE – Imagerie endocrinienne
19/02/2015
MAGNAN Camille L3 , CR : Claire MARIE
Hormonologie
Professeur JACQUIER
10 pages
Imagerie endocrinienne
Plan
A. Thyroïde
I. Rappels anatomiques
II. Techniques d'exploration
III. Déroulement de l'examen
IV. Biométrie
V. Echostructure
VI. Etude de la vascularisation
VII. Elaboration du compte rendu
VIII. Démarche diagnostique devant un nodule
B. Hypophyse
I. Rappels sur l'IRM
II. Anatomie
III. Techniques d'examen
IV. Pathologies sellaires
V. Pathologies supra-sellaires
VI.Pathologies latéro-sellaires
A. Thyroïde
I. Rappels anatomiques
La thyroïde est un organe superficiel situé au niveau de la base du cou, aux alentours des 2ème et 3ème
anneaux trachéaux.. Elle est composée de deux lobes latéraux reliés par un isthme. Il y peut y avoir au dessus
une prolongation qu'on appelle le lobe pyramidal ou pyramide de Lalouette.
Il y a un rapport très étroit avec la trachée, les vaisseaux jugulaires et carotidiens.
L'artère thyroïdienne inférieure peut naître de l'aorte mais naît en général de la deuxième branche de la
subclavière droite ou gauche ; l'artère thyroïdienne supérieure naît d'une branche de la carotide externe.
II. Techniques d'exploration
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La méthode de choix idéale pour explorer la thyroïde c'est l'échographie.
Le patient est allongé sur le dos la tête penchée en arrière pour faire ressortir la thyroïde. On procède par
balayages orthogonaux : un balayage vertical et un balayage horizontal afin de couvrir les deux lobes.
III. Le déroulement de l'examen
Avant l'examen,
Il faut commencer par bien lire l'indication, puis on procède à l'interrogatoire du patient, on vérifie les données
biologiques et les précédents résultats qui sont très importants pour l'étude comparative.
L'exploration,
Le patient est en décubitus dorsal avec la tête en hyper extension, on procède à un balayage transversal puis
longitudinal.
On explore les axes jugulocarotidiens, les aires ganglionnaires ainsi que le médiastin supérieur en s'aidant de la
déglutition pour atteindre le tronc veineux brachiocéphalique gauche ou la crosse de l'aorte.
IV.
Biométrie
Le lobe thyroïdien est isoéchogène, un peu hypoéchogène par rapport à la graisse sous cutanée, hyperéchogène
par rapport aux muscles sterno-cléido-mastoïdiens.
Lobe thyroïdien
Trachée
Sterno-cléido-mastoïdien
Lobe thyroïdien droit
Vaisseaux (artère carotide
et veine jugulaire)
Trachée
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Mesures normales
Lobes : mesure en 3 dimensions
– épaisseur < 20 mm
– hauteur de 40 à 60 mm
– largeur de 20 mm
Isthme : épaisseur < 10 mm
Le volume global de la thyroïde doit être inférieur ou égal à 20 ml.
C'est a peu près symétrique ce qui veut dire que le lobe droit doit être de même mesure que le lobe gauche.
En pathologie, on peut observer des goitres, des asymétries, une atrophie, une agénésie...
Volume glandulaire : H x l x ép x 0,52 en cm pour chaque lobe
– enfant : 3 à 5 ml
– adolescent : 16 ml
– femme : < ou = 18 ml
– homme : < ou = à 20 ml
On parle d'atrophie thyroïdienne si le volume glandulaire est inférieur ou égal à 6 ml.
V. Echostructure
La glande thyroïdienne est finement homogène, elle est hyperéchogène par rapport aux muscles adjacents,
présente des contours réguliers, nets.
Il faut rechercher des images pathologiques : présence de nodules, hétérogénéité du tissu, parenchyme
hypoéchogène.
Il faut explorer les structures de voisinage :
– Normales : tissu cellulo-graisseux, muscles, vaisseaux, ganglions, œsophage ;
– Pathologiques : Il faut rechercher des signes compressifs, un envahissement loco-régional, une
adénopathie suspecte.
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On peut explorer la vascularisation (sur l'image à gauche on peut voir le pédicule vasculaire inférieur), le plan
de la base, le plan musculaire ; de face ou de profil. On explore la totalité de la glande.
VI. Etude de la vascularisation
Le doppler permet de voir la vascularisation.
Doppler couleur / énergie
Cette étude permettra une estimation de la densité vasculaire globale de la thyroïde, et de voir la vascularisation
des nodules en périphérie ou en intranodulaire.
Doppler par analyse spectrale
Ceci permet de mesurer des vélocités systoliques et des index de résistance ce qui permet de mieux
caractériser la présence d'une hyperhémie à cause d'une hypervascularisation glandulaire et la présence d'index
de résistance bas.
L'index de résistance doit être compris entre 0,5 et 0,7.
L'index de résistance correspond à la différence entre ce que l'on mesure en systole et ce que l'on mesure en
diastole.
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VII. Élaboration du compte rendu
Le compte rendu en radiologie doit comporter le nom du patient, la date de l'examen, l'indication et la
technique utilisée (sonde, caractéristique appareil, date de mise en service).
Au niveau des résultats :
– Il faut donner les caractéristiques de la glande (biométrie, échostruscture, vascularisation) ;
– Puis les caractéristiques des nodules (nombre, identification numérotée sur le schéma, topographie,
taille en deux dimensions, contours, échostructure, vascularisation) ;
– Et enfin décrire les adénopathies (forme, taille, localisation, échostructure et vascularisation).
Il faut faire un schéma des nodules répertoriés :
En conclusion, on doit rédiger un résumé descriptif synthétique ainsi qu'une étude comparative par rapport à
la précédente exploration (pour montrer l'évolution : stabilité ou signe d'évolutivité péjorative).
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VIII.
Démarche diagnostique devant un nodule
1) Caractérisation des nodules
Etiologie des nodules thyroïdiens
Bénins (85-90%)
Adénome colloïde
Adénome folliculaire
Kyste
Malins (10 à 15%)
Cancer papillaire
Cancer vésiculaire
Cancer médullaire
Cancer anaplasique
Lymphome
L'évolution des pratiques médicales est importante : l'échographie est devenue la méthode de référence pour
caractériser la thyroïde et a largement remplacé la scintigraphie.
Classification des cancers thyroïdiens
1. Cancers différenciés (85%) : carcinome papillaire (85%) et carcinome vésiculaire (15%)
2. Cancers indifférenciés anaplasiques (3%)
3. Cancers médullaires avec élévation de la thyrocalcitonine (7%)
4. Lymphomes
2) Étude échographique du nodule
Il faut déterminer :
– La localisation du nodule (schéma)
– La mesure dans deux plans orthogonaux
– Sa forme
– Son échostructure
– Son échogénicité
– Ses contours
– La présence de calcifications
– La vascularisation
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3) Critères ultrasonores de suspicion de malignité
Critères biométriques
Critères d'échostructure (solide, liquidien ou mixte), d'échogénicité (hypoéchogénicité)
Critères liés aux contours : perte du halo périphérique, mal limité, effacement de la capsule.
Présence de microcalcifications (uniquement dans le carcinome papillaire)
Critères de vascularisation : plus aléatoire mais à dominante centronodulaire
Adénopathies (sphériques, hétérogènes ou mixtes, microcalcifications, hypervascularisation périphérique).
• Critères biométriques
Il n'y a pas de réelle limite de taille en échographie, le dépistage de micronodules inférieurs à 2 mm est très
difficile mais possible, cependant on n'arrive à bien caractériser les nodules qu'à partir de 5 mm. Il faut
surveiller l'augmentation de taille des nodules chez ces patients.
La croissance rapide est un critère de malignité mais non formel :
– elle n'a pas de valeur si la composante est purement liquidienne ou mixte à dominante liquidienne
– mais s'il y a une composante tissulaire c'est très évocateur de malignité.
•
Critères d'échostructure
Purement liquidien (10 à 15%) : un kyste à paroi fine n'est jamais suspect, il
est anéchogène avec un renforcement postérieur, et avasculaire.
Composante mixte (55%)
– à dominante liquidienne : très faible pourcentage de malignité, le plus souvent
c'est un adénome colloïde.
– à dominante tissulaire : de malignité un peu plus élevé, mais dépend des
caractéristiques du contingent charnu. On retrouve fréquemment des adénomes
microvésiculaires de contenu colloïdal de type bénin.
Nodules solides (30 à 35%) : pourcentage de malignité le plus fort, on retrouve 3 types de nodules:
isoéchogène, hyperéchogène, hypoéchogène. L'hypoéchogénicité est le caractère le plus suspect.
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• Contours du nodule
Critère de bénignité : si les contours sont réguliers, que l'on retrouve un halo hypoéchogène périphérique
complet.
Critères de malignité : les contours sont flous ou festonnés, absence de couronne, perte du halo de sécurité,
signes d'effraction de la capsule.
Bénin
Malin
• Calcifications (calcosphérites)
Les microcalcifications punctiformes sont un haut critère de malignité le plus souvent sans cône d'ombre. Elles
ont surtout une topographie centronodulaire ce qui est très évocateur de carcinome papillaire.
• Critères vasculaires
Une vascularisation à dominante centronodulaire avec IR > 0,7 est très évocatrice de malignité.
• Adénopathies
Leur présence est évocatrice de malignité.
4) Valeurs prédictive des signes de malignité
Les signes de malignité que l'on va regarder sont l'hypoéchogénicité, la présence de microcalcifications, les
contours flous et l'absence de halo, la vascularisation intranodulaire.
On remarque en regardant les valeurs prédictives positives qu'il n'y a pas de signe idéal permettant de séparer
les nodules à 100%.
Mais en regardant les valeurs prédictives négatives, on peut dire que si les contours ne sont pas flous et qu'il y a
la présence d'un halo, il y a très peu de chances que le nodule soit malin.
5) Cytoponction
Lorsque l'on suspecte un nodule d'être à risque, on se tourne vers l'histologie via la cytoponction.
On pique une aiguille à l'intérieur du nodule, sous échoguidage pour bien voir où l'on ponctionne (l'aiguille est
bien visible à l'échographie).
On réalise une cytologie à l'aiguille fine par aspiration ou capillarité avec dosage thyroglobuline dans le liquide
de rinçage en cas de :
– nodule non palpable avec critère US de malignité (situation, micronodule infracentimétrique)
– thyroïde multinodulaire (repérage du nodule suspect)
– échec de la cytoponction directe
– adénopathies (choix du ganglion suspect en fonction de son évolution et de ses caractères US).
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B. Hypophyse
I.
Rappels sur l'IRM
C'est un champ magnétique de 1,5 T (3T) qui permet une orientation des protons.
On émet une onde de radiofréquence qui permet de faire passer les protons de l'état de repos à l'état d'excitation
et on récupère le signal au niveau d'une antenne réceptrice pour reconstruire les images.
II. Anatomie de l'hypophyse
L'hypophyse est un organe qui est un prolongement de l'encéphale. Elle a une activité endocrinienne très
importante. Elle est située dans la selle turcique, et a des rapports très étroits avec : les sinus pétreux, les
carotides, les nerfs crâniens, un certain nombre de veines encéphaliques, les sinus de la face et le chiasma
optique.
L'abord externe est finalement assez simple : on peut passer par les sinus.
Au niveau morphologique on retrouve l'antéhypophyse et la post hypophyse. (Il n'est pas allé plus loin dans
l'anatomie parce qu'on vient de le faire dans un autre cours).
III. Techniques d'examen
On peut faire des radiographies standards ou des scanners (« mais c'est presque une blague de dire ça »)
L'examen clé de l'hypophyse est l'IRM.
Il faut tenir compte des contre indications : si le patient est claustrophobe, il n'arrivera jamais à rentrer dans la
machine, d'autant plus que pour les IRM de l'hypophyse il faut porter en plus un casque sur la tête.
L'IRM est l'examen le plus sensible.
Il faut faire à la fois des plans coronaux et sagittaux,.
Il faut faire des séquences pondérées en T1 SE, en T2 SE, avec si possible une reconstruction 3D, T1 avec
injection de gadolinium. Il faut faire des coupes très fines (2-3 mm), et des acquisitions dynamiques pour
pouvoir mieux suivre la répartition du produit de contraste (à la recherche de microadénomes).
L'antéhypophyse se rehausse de manière homogène après gadolinium (contrairement aux adénomes).
La post-hypophyse est en hypersignal spontané en T1 avant gadolinium.
IV. Pathologies sellaires
Tumeurs
La plus fréquente est l'adénome hypophysaire.
– Microadénomes < 10mm → ils peuvent donner des signes endocriniens, ont un aspect variable en IRM.
Ce sont de petits nodules, en hypersignal T2, mais moins rehaussés que l'hypophyse normale après
injection de gadolinium. Cette différence de rehaussement peut être fugace d'où l'intérêt des
acquisitions dynamiques.
– Macroadénomes >10 mm → ils donnent des signes compressifs (visuels), ainsi qu'un syndrome de
masse rehaussé par le gadolinium.
En grossissant, la tumeur peut atteindre les sinus caverneux, le chiasma, le plancher. On peut découvrir
l'adénome sur des complications comme la nécrose, l'hémorragie.
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La surveillance post-thérapeutique (traitement médical, chirurgical) va être importante.
Macroadénome envahissant
une grande partie des
structures adjacentes
Arachnoïdocèle
On peut très bien le voir au scanner : la selle turcique est vide, il y a une petite hypophyse mal visible, plaquée
au fond de la selle.
Cette pathologie est physiologique à la ménopause chez la femme multipare. Elle peut être secondaire à une
opération (chirurgie pour adénomes) ou à une hypertension intracrânienne.
Autres pathologies
Elles sont beaucoup moins fréquentes : il peut y avoir des granulomatoses (sarcoïdose, tuberculose),
lymphomes, métastases.
Il existe une hyperplasie physiologique de l'hypophyse au cours de la grossesse.
IV. Pathologies supra-sellaires
Elles donnent des signes oculaires par compressions du chiasma optique.
On retrouve le gliome du chiasma optique, le craniopharyngiome, des kystes arachnoïdiens, et des
méningiomes. La seule chose importante à retenir est qu'elles font partie des diagnostics différentiels de
l'adénome hypophysaire.
V. Pathologies latéro-sellaires
On retrouve les méningiomes, les anévrismes de la carotide interne intra-caverneuses, des fistules carotidocaverneuses, des neurinomes, des tumeurs osseuses.
Il y a des images en plus sur les diapos que j'ai postées sur facebook si vous voulez aller voir.
Un grand merci au prof pour son retard et ses 45 diapos en 30 minutes.
Et des poutoux à Sibylle qui m'a soutenue en cours.
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