Recommandations pratiques lors du passage de la Fragmin

Document élaboré par : Anne-Laure Blanc, pharmacienne, avril 2015
Document validé par : D.Tagan, médecin-chef, novembre 2015
Recommandations pratiques lors du passage de la Fragmin à la Liquémine
Fragmin à dose thérapeutique Fragmin à dose prophylactique
Dose à 200 UI/kg 1x/j :
 Attendre 24h après la dernière injection  Attendre 24h après l’injection de Fragmin
de Fragminavant de commencer la perfusion avant d’injecter la Liquémine 5000 UI
de Liquémine prophylactique (2 à 3x par jour selon
 Bolus initial de Liquémine pas nécessaire évaluation clinique)
 Dosage initial de Liquémineselon le protocole
d’anticoagulation Intraveineuse avec héparine
Dose à 100 UI/kg 2x/j :
 Attendre 12h après la dernière injection
de Fragmin avant de commencer la perfusion
de Liquémine
 Bolus initial de Liquémine pas nécessaire
 Dosage initial de Liquémineselon le protocole
d’anticoagulation Intraveineuse avec héparine
Précautions :
 En cas d’IR (TFG < 50ml/min), l’élimination de la Fragmin est ralentie, ce qui peut conduire à un intervalle de temps plus long que ceux cité
ci-dessus.
 En cas de grossesse, de poids extrême (<45kg ou > 100kg), de TFG < 30ml/min, ou de complication hémorragique  un dosage du facteur
anti-Xa peut être nécessaire. (Utiliser le bon spécial pour l’unité d’hémostase du CHUV)
 Si le patient est sous Arixtra, ne pas faire de dosage du facteur anti-Xa selon les HBPM classiques car le schéma habituel est inutilisable.

Document élaboré par : Anne-Laure Blanc, pharmacienne, avril 2015
Document validé par : D.Tagan, médecin-chef, novembre 2015
Recommandations pratiques lors du passage de la Liquémineà la Fragmin
Liquémine à dose thérapeutique Liquémine à dose prophylactique
 Stopper la perfusion de Liquémine  Terminer la journée avec les doses de
 Injecter la Fragmin juste après l’arrêt de Liquémine 5000UI prophylactique (2 ou 3x/j
la perfusion : selon évaluation clinique) et commencer le jour
suivant avec la Fragmin 2500 ou 5000 UI 1x/j
 Dose à 100 UI/kg 1x, puis chaque 12h
 Dose à 200 UI/kg 1x, puis chaque 24h
Précautions :
 Eviter l’utilisation de la Fragmin® à dose thérapeutique chez les patients présentant une insuffisance rénale avec un TFG < 30ml/min.
 En cas de grossesse, de poids extrême (<45kg ou > 100kg), de TFG < 30ml/min, ou de complication hémorragique  un dosage du facteur
anti-Xa peut être nécessaire. (Utiliser le bon spécial pour l’unité d’hémostase du CHUV).