Recommandations pratiques lors du passage de la Fragmin à la Liquémine Fragmin à dose thérapeutique Dose à 200 UI/kg 1x/j : Attendre 24h après la dernière injection de Fragminavant de commencer la perfusion de Liquémine Bolus initial de Liquémine pas nécessaire Dosage initial de Liquémineselon le protocole d’anticoagulation Intraveineuse avec héparine Fragmin à dose prophylactique Attendre 24h après l’injection de Fragmin avant d’injecter la Liquémine 5000 UI prophylactique (2 à 3x par jour selon évaluation clinique) Dose à 100 UI/kg 2x/j : Attendre 12h après la dernière injection de Fragmin avant de commencer la perfusion de Liquémine Bolus initial de Liquémine pas nécessaire Dosage initial de Liquémineselon le protocole d’anticoagulation Intraveineuse avec héparine Précautions : En cas d’IR (TFG < 50ml/min), l’élimination de la Fragmin est ralentie, ce qui peut conduire à un intervalle de temps plus long que ceux cité ci-dessus. En cas de grossesse, de poids extrême (<45kg ou > 100kg), de TFG < 30ml/min, ou de complication hémorragique un dosage du facteur anti-Xa peut être nécessaire. (Utiliser le bon spécial pour l’unité d’hémostase du CHUV) Si le patient est sous Arixtra, ne pas faire de dosage du facteur anti-Xa selon les HBPM classiques car le schéma habituel est inutilisable. Document élaboré par : Anne-Laure Blanc, pharmacienne, avril 2015 Document validé par : D.Tagan, médecin-chef, novembre 2015 Recommandations pratiques lors du passage de la Liquémineà la Fragmin Liquémine à dose thérapeutique Stopper la perfusion de Liquémine Injecter la Fragmin juste après l’arrêt de la perfusion : Liquémine à dose prophylactique Terminer la journée avec les doses de Liquémine 5000UI prophylactique (2 ou 3x/j selon évaluation clinique) et commencer le jour suivant avec la Fragmin 2500 ou 5000 UI 1x/j Dose à 100 UI/kg 1x, puis chaque 12h Dose à 200 UI/kg 1x, puis chaque 24h Précautions : Eviter l’utilisation de la Fragmin® à dose thérapeutique chez les patients présentant une insuffisance rénale avec un TFG < 30ml/min. En cas de grossesse, de poids extrême (<45kg ou > 100kg), de TFG < 30ml/min, ou de complication hémorragique un dosage du facteur anti-Xa peut être nécessaire. (Utiliser le bon spécial pour l’unité d’hémostase du CHUV). Document élaboré par : Anne-Laure Blanc, pharmacienne, avril 2015 Document validé par : D.Tagan, médecin-chef, novembre 2015