Extrait du guide des analyses spécialisées Cerba

Facteur X
Gène et structure
Le facteur X (FX, facteur Stuart) est une glycoprotéine
de 58 kD synthétisée par le foie. Sa demi-vie est de 40
à 50 heures.
Le FX fait partie des facteurs de coagulation dont la
synthèse hépatique dépend de la vitamine K. Il est
constitué de deux chaînes polypeptidiques reliées par
un pont disulfure. La chaîne légère (16 kD) contient
11 résidus d’acide glutamique qui sont transformés en
acide ã-carboxy glutamique (domaine Gla) par une
carboxylase hépatique. Les résidus Gla sont impliqués
dans la liaison aux phospholipides membranaires anioniques en présence de calcium. La chaîne lourde
(42 kD) porte le site catalytique.
Le gène du facteur X est porté par le chromosome 13,
à proximité du gène du FVII.
Rôle
Le facteur X est activé par clivage d’une liaison arginine/isoleucine sur la chaîne lourde. L’activation du FX
peut survenir de deux façons :
• activation par la voie intrinsèque via le complexe
tenase formé par l’association du facteur IX activé
(FIXa) avec le facteur VIII, les ions calcium et les
phospholipides membranaires ;
• activation par la voie extrinsèque via le facteur VII
activé (FVIIa) en présence de calcium et de facteur
tissulaire.
Une fois activé, le FXa forme, avec les phospholipides et
le facteur V en présence de calcium, la prothrombinase
capable d’activer le FII en thrombine.
Dosage
Le dosage du facteur X plasmatique repose sur le
dosage de l’activité coagulante (FXc) par méthode
chronométrique. Chez l’adulte, les valeurs normales de
FXc sont comprises entre 70 et 150 %, définies par
rapport à un pool de plasmas normaux.
Le taux de FXAg peut également être mesuré par
méthode immunologique. Le ratio Ag/activité permet
de distinguer les anomalies quantitatives des anomalies
qualitatives.
À la naissance, le taux du FX, comme celui des autres
facteurs vitamine K-dépendants (FII, FVII, FIX), est
diminué (entre 30 et 50 %) : ce déficit est d’autant plus
important que la prématurité est plus grande. Il est le
reflet d’une immaturité hépatique, éventuellement associée à une carence en vitamine K. La limite inférieure
des valeurs normales de l’adulte est atteinte vers 6 mois
et le taux ne dépasse guère ces valeurs pendant
l’enfance.
Les taux de FX augmentent progressivement au cours
de la grossesse.
Déficit
— Déficit constitutionnel
Les déficits constitutionnels sont rares. Dans la plupart
des cas, il s’agit de variants caractérisés par un dosage
immunologique normal et une activité effondrée. La
transmission est de type autosomique et récessive.
La fréquence des hétérozygotes a été évaluée à environ
2 pour 1 000 sujets.
La fréquence des déficits sévères serait de 1 pour 1 million. Il s’agit d’hétérozygotes composites ou d’homozygotes.
Les déficits en FX sont caractérisés par une très grande
hétérogénéité clinique, phénotypique et génétique.
L’importance du déficit et de la sévérité des symptômes
résulte du site de la mutation. Ainsi, la mutation
Arg20Gly bloquant la sécrétion du FX est à l’origine
d’un déficit sévère, tandis que la mutation Glu26Asp
qui altère l’activation du FX par la voie intrinsèque sans
modifier l’activation par la voie extrinsèque est à l’origine d’un déficit moins sévère.
Les hétérozygotes présentent des déficits modérés et ils
sont généralement asymptomatiques. Les hémorragies
peuvent néanmoins compliquer des traumatismes
graves, ou des actes vulnérants sans hémostase chirurgicale possible.
Dans les déficits sévères, les manifestations hémorragiques sont liées à l’activité résiduelle. Elles surviennent tôt dans la vie et sont souvent très graves
(hématomes, hématuries, hémarthroses, hémorragies
digestives ou intracrâniennes).
Le diagnostic est évoqué sur l’allongement du temps de
Quick et du TCA. Il est confirmé par le dosage des facteurs II, V, VII, X et du fibrinogène qui confirme la
baisse isolée du taux de FX. Le dosage immunologique,
généralement normal, confirme la présence du FX
variant.
Le traitement des hémorragies graves ou la prévention
per- et postopératoire du risque hémorragique font
appel au concentré plasmatique riche en FX, le PPSB
(Kaskadil®). Il semble qu’un taux de 10 à 15 % de FX
suffise à arrêter les hémorragies. La demi-vie du FX
injecté étant de l’ordre de 40 heures, une injection par
jour est habituellement suffisante.
Comme pour les autres déficits, l’alternative est le
plasma frais congelé (PFC).
— Déficit acquis
Le principal diagnostic différentiel est le déficit acquis
isolé en FX, qui peut compliquer l’amylose primitive ou
être secondaire à un myélome. Le diagnostic est évoqué
devant un syndrome hémorragique ou une altération
biologique importante de la coagulation chez un patient
adulte, souvent âgé, jusqu’alors indemne de troubles de
l’hémostase. Dans ces circonstances, un déficit isolé
sévère en FX doit faire rechercher une amylose si elle
n’est pas connue. On a pu montrer une captation du
FX par la substance amyloïde, expliquant l’inefficacité
du traitement substitutif.
D’exceptionnels déficits graves mais généralement transitoires ont été rapportés en dehors de l’amylose,
quelques cas ayant pu être rattachés à la présence d’un
autoanticorps anti-FX.
Activité anti-Xa
C’est le complexe héparine-antithrombine qui inhibe
l’ensemble des sérines protéases de la coagulation (FIIa,
FXa, FIXa, FXIa et FXIIa), à l’exception du FVIIa. Ce
complexe inhibiteur est autant actif sur le FIIa que sur
le FXa, moins sur les autres facteurs. Les héparines dont
le poids moléculaire se situe en dessous de 5 000 daltons (héparine de bas poids moléculaire) forment un
complexe dont l’activité s’exerce exclusivement sur le
FXa. La mesure de l’activité anti-Xa est le seul moyen
utilisable pour surveiller l’éventuel risque hémorragique
lié à l’utilisation thérapeutique des héparines de bas
poids moléculaire.
☞
(
Activité anti-Xa, Hémostase (exploration de l’)
Samama MM, Elalamy I, Conard J, Achkar A, Horellou MH.
Hémorragies et thromboses. Du diagnostic au traitement.
Paris : Masson, 2004 ; pp. 53-55.
Sampol J, Arnoux D, Boutière B.
Manuel d’hémostase.
Paris : Elsevier, 1995 ; pp. 364-366, 385.