TAI CHI CHUAN et SANTE QUID DU CANCER ? 2èmes RENCONTRES VENDEENNES EN CANCEROLOGIE du 31 mars 2011 Activités Physiques et Cancer C’est possible ! Thierry BOUILLET Jean Marc DESCOTES CHU Avicenne AP-HP DU Sport et Cancer Président CAMI France Directeur de la CAMI France GTS AP2R - AFSOS SURVIVRE OU VIVRE ??? LES ESSAIS DES ANNEES 70 – 80 LES VICTOIRES DES ANNEES 2010 UN CHANGEMENT DE VISION L’APRES CANCER VENDEE MARS 2011 BOUGEZ PLUS POUR GAGNER PLUS… DE VIE IMPACT DE L’ACTIVITE PHYSIQUE SUR LA FATIGUE ET LA SURVIE MECANISMES BIOLOGIQUES Sommaire Qu’est-ce que l’activité physique ? Quels sont les retours des essais scientifiques ? Quelles sont les actions existantes ? Quel avenir pour les patients ? Quelle organisation ? L’activité physique en France… Qu’est-ce que l’activité physique ? AP = Mouvement du corps par contraction musculaire accroissant la consommation d’énergie. DET = Métabolisme de base + Effet thermique de la nourriture + Activité Physique AP = Activités professionnelles Taches ménagères Transport Activités ludiques Exercice inclus dans activités ludiques = Mouvements répétitifs programmés structurés accroit les capacités physiques Mesures activité physique Dépense énergétique en MET-heure Metabolic Equivalent Task-h = dépense énergie assis 1 heure 3.5 ml O2 / Kg / minute Marche normale = 3 MET - h < 6 MET - h : marche, escaliers > 6 MET - h : footing, tennis, natation… Population de référence < 3 MET-h par semaine Exemples de mesures Vie courante Activités sportives Yoga Aqua gym 2,5 - 3,5 4 Station assise 1 Cuisiner 2 Jogging en salle 4,5 Faire le ménage 2à4 Danse 4,5 Bricoler 3à5 4 - 10 Marcher 2à3 Jardinage 3à6 Vélo Aviron Natation 3,5 - 6,5 4-11 Tennis 5-8 Arts martiaux 10 Squash 12 Exercice physique et soins en cancérologie Quelles conclusions sur la fatigue et qualité de vie ? FATIGUE Positionnement du problème Fatigue liée au cancer : 60 à 100% des patients Environ 50% des patients en début de prise en charge 80% des patients rapportent une fatigue persistante à distance des traitements Fatigue sévère persistant 6 mois après les traitements = 17 à 38% Les combinaisons de traitement : davantage de fatigue FATIGUE : au diagnostic, pendant les traitements, à distance … (1er et dernier symptôme) Mustian et al. 2009 Prise en charge symptomatique de la fatigue Recommandations •Rassurer les patients • Ne pas conseiller repos et sieste (absence de bénéfice voir effets délétères) Favoriser les techniques d’économie d’énergie Exemples: Hiérarchiser les objectifs journaliers • • Déléguer certaines tâches • Répartir les tâches ménagères sur la semaine • Aménager des pauses dans la journée (fractionner les activités) Approche médicamenteuse Recommandations •Traitement d’une éventuelle anémie • Pas d’intérêt des corticoïdes, des progestatifs et de la L-Carnitine, par rapport au placebo •Intérêt non confirmé des amphétamines et du Ginseng •Intérêt potentiel du Guarana (ASCO 2010) •Aucun autre médicament n’a un niveau de preuve suffisant pour être recommandé •Favoriser les inclusions dans des protocoles Ne pas oublier: Prise en charge nutritionnelle adaptée Cf référentiel nutrition : http://www.rrc-ra.fr/referentiels/ Approche psychologique •Verbalisation • Rechercher des symptômes de dépression (pas d’intérêt des antidépresseurs en l’absence de dépression +++) • Intervention du psychologue (systématiquement proposé si EVA asthénie > 6 ou impact sévère sur la vie quotidienne). • Rôle du psychologue: Encourager à communiquer sur le symptôme Explorer les ressources et analyser les croyances Limiter les risques de repli sur soi Fournir une échelle qualitative précise de l’asthénie (intérêt dans le suivi) Fournir au médecin une appréciation sur les déterminants psychologique (type de personnalité, type de désadaptation) Réhabilitation physique ++++ Page 9 COCHRANE : fatigue pendant traitement Sein = 75% COCHRANE : fatigue après traitement Sein = 62% Sein = 62% VeltHuis (2010) – Sous groupe SEIN Duijts A et al. Psycho-Oncology 2010 En SOLITAIRE ou en EQUIPE ? « A randomized controlled trial of home-based exercice for cancer-related fatigue in women during and after chemotherapy with or without radiation therapy » 119 patientes : 3 groupes (exercice pendant ou après le traitement, pas d’exercice) Etude négative : pas de bénéfice d’une prescription d’un programme au domicile ++ Renforce l’idée de la nécessité d’un programme supervisé Vive le groupe !!!! Dodd MJ et al. Cancer nursing 2010 1ères conclusions (niveau A) L’AP permet de réduire significativement la fatigue liée au cancer Globalement, qq soit le moment de la prise en charge : - 36 % Y compris la fatigue pendant les traitements : - 18% Y compris la fatigue à distance des traitements : - 37 % AP et ostéoporose cancer du sein. Altération osseuse si pas d’AP après les soins Taux d'ostéoporose 0 Aérobic Résistance -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 Dégradation osseuse si pas AP Rien Lutter contre les effets secondaires Impact de l’Activité Physique : La fatigue / La qualité de vie Une meilleure adhésion au traitement L’ostéoporose, la sarcopénie La dénutrition, l’anémie Les effets secondaires délétères (fièvre, nausée, … ) BOUGEZ pour ne pas être FATIGUE !!!!! Exercice physique et cancer Quels effets sur la survie ???? Prévention tertiaire Impact AP après soins survie cancers du sein Cinq publications importantes Cohortes de femmes porteuses de cancer du sein non métastasé et contrôlé Questionnaires activité physique ludique dans les deux à quatre ans post diagnostic Type d’activité, fréquence, intensité, durée par semaine après le cancer Impact activité physique après soins survie cancers du sein Etude Nbre Ptes MET-H RR IC p NHS 2987 9 0.63 0.48-0.81 0.004 WHEL 1490 9 0.56 0.31-0.98 0.04 CWLS 4482 8 0.63 0.31-0.88 0.01 HEAL 988 9 0.33 0.15-0.73 0.046 1 970 >6 h/sem 0.66 0.42-1.03 0.04 LACE Toutes AP Impact de l’activité physique sur le risque de rechute des cancers du sein Réduction du taux de rechute si APA après soins 1 0,9 0,8 0,7 0,6 1 1 1 1 1 APA 0,63 0,5 PAS APA APA APA 0,56 0,66 0,63 0,4 0,3 0,33 0,2 0,1 0 NHS WHEL CWLS HEAL LACE Impact AP APRES SOINS survie cancers du sein Bénéfice survie à 5 et à 10 ans = 4% et 6% Activité intensité modérée plus bénéfique Bénéfice en survie globale et spécifique Bénéfice quelle que soit l’activité physique initiale Bénéfice en multivariable âge, stade T, lieu de résidence, alcool, tabac, BMI, statut hormonal... Méta anlyse impact AP survie cancers du sein AP avant cancer réduit la mortalité globale RR = 0.71(0.53-0.94) p = 0.02 AP avant cancer ne réduit pas la mortalité spécifique RR = 0.81 (0.55-1.17) p = 0.26 AP après cancer réduit la mortalité globale RR = 0.59 (0.53-0.65) p < 0.00001 AP après cancer réduit la mortalité spécifique RR = 0.66 (0.57-0.77) p < 0.00001 Bénéfice en cas de BMI > 25 et sur les formes RH + Ibrahim 2010 META ANALYSE APA et SURVIE AVANT ET APRES CANCER SEIN Exercice physique et cancer Autre que le cancer mammaire ? IMPACT SURVIE CANCERS COLIQUES Trois publications importantes Cohortes cancer coliques porteuses de cancers non métastasés et contrôlés Questionnaires activité physique post diagnostic Population référence < 3 MET –H /semaine IMPACT SURVIE CANCERS DU COLON ETUDE NBRE SEUIL RR IC p REF CALGB 832 18 MET H 0,51 0,26-0,97 0,01 JCO 2006 NHS 573 18 MET H 0,39 0,18-0,82 0,008 JCO 2006 0,24-0,92 Arch Int Med 2009 Heath Prof 668 27 MET H 0,47 Bénéfice en multivariable / autres facteurs pronostiques IMPACT AP SURVIE COLON 1 1 A P 1 A P 0,8 0,6 1 0,47 0,51 0,39 0,4 0,2 0 CALGB NHS HP IMPACT SURVIE CANCERS PROSTATIQUES Cohorte de 51 529 hommes bien portants suivis Evaluation tous les 2 ans AP MET h / sem Analyse 2 705 hommes cancer prostate non meta en non dcd dans les 4 ans Multivariable Age, Gleason, TNM, TT, AP avant, BMI, Régime, race, Diabéte AP Total > 9 vs < 9 MET-h/sem RR Mortalité globale = 0,67 (0,56-0,82) RR Mortalité spécifique = 0,65 (0,43-1) AP intense > 3 H / sem AP intense vs < 1 H/sem AP intense RR mortalité globale=0,51 (0,36-0,72) RR mortalité spécifique=0,39 Kenfield JCO 2011 (0,18-0,84) Bougez Mécanismes d’action Activités physiques en Cancérologie Cancer et activité physique Hormones stéroïdiennes Insulino résistance L’IGF1 Hormones lipidiques, l’adipokine Système immunitaire Estrogènes et AP Action AP sur taux Estrogènes Pré ménopause : faible effet sauf activités physiques très intenses (aménorrhée athlètes) Post ménopause : Diminution estrogènes libres Par réduction de l’aromatisation dans les graisses Par augmentation SHBG J Clin Oncol 2010 Friendenreich ALBERTA TRIAL 320 Femmes ménopausées bien portantes randomisation entre contrôle et exercices 225 min/sem sur 1 an Dosage estrogènes initial, 6 et 12 mois Réductions estrogènes et augmentation SHBG Estradiol totale = 0,93 (0,88-0,98) Estradiol libre = 0,91 (0,87-0,96) SHBG = 1,04 (1,02-1,07) JCO 2010 Friedenreich Exercise physique et cancer et insuline Taux élevé d’insuline = mauvais pronostic 512 femmes cancer du sein réparties en quartile insuline Quartile le plus haut / le plus bas : RR méta : 2.1 (1.2 - 3.6) RR décès : 3.3 (1.5 - 7) Goodwin JCO 2002 Taux insuline élevé = mauvais pronostic Insuline haute triple le risque de décès Insuline 3,5 3,3 3 2,5 2 Insuline 2,1 1,5 1 1 1 0,5 0 META DECES Insuline basse Insuline élevée HEAL study Taux de peptide C et risques de Décès Etude prospective suivi de 604 femmes porteuses de cancer du sein Dosage du C peptide au bilan de 3 ans Référence: femmes sans diabète type 2 et C peptide < 1.7 ng/ml Analyse multi variable: Age, BMI RH, Traitement adjuvant, race Mortalités toute cause et spécifique du cancer du sein Mortalité toutes causes: Augmentation de 1 ng/ml du C peptide = RR 1,31 (1,06-1,63 p=0.013) JCO 2011 IRWIN HEAL study Taux de peptide C et risques de Décès spécifiques Femmes non diabétiques C peptide < 1.7 vs > 2.5 RR de DC par cancer du sein = 2.39 (1-7,52 p=0.05) RR de DC spécifique si augmentation de C Peptide de 1 ng/ml = 1.31 (1,06-1,63 p=0.013) Femmes diabétiques C peptide < 1.7 vs > 2.5 RR de DC par cancer du sein = 2.55 (0.82-7.89) Exercise physique et cancer et IGF Famille insuline IGF 1 IGF 2 IGF 1 stimule croissance tumorale, anti apoptose IGFBP - 3 fixe la majorité IGF 1 Récepteurs trans membranaires : IR A, IR B et R IGF 1 Tyrosine Kinase MAPK et PI3K/Akt Présent surface 90 % des cancers du sein Action mitogène directe IR A Sécrétion de V EGF : néoangiogénèse tumorale Massoner British Cancer 2010 Taux insuline IGF 1 et exercice Patientes post ménopausiques après traitement Rd exercice et soins usuels Insuline, IGF 1 et IGFBP 3 (début et à 6 mois) Inclusion Exercice 6 mois Soins usuels Exercice Soins usuels Variation p 25.69 22.92 31.98 - 1.75 / +3.49 0.089 IGF 1 213.34 232.34 207.14 243.73 - 7.36 / +12.70 0.026 IGF BP 3 4.15 4.48 3.98 4.61 - 0.19 / + 0.15 0.006 INSULINE 24.57 IRWIN CEBP 2009 Taux insuline IGF 1 après cancer du sein post ménopause selon APA 40 APA PAS APA 34,9 30 Absence APA 20 12,7 10 0 - 7,36 - 10 - 17,5 - 20 - 30 IRWIN CEBP 2009 Insuline IGF 1 Cancer adipokines et APA Modifie Adipokines : leptine et adiponectine Leptine : mitogène pour cellules cancer sein, associé au syndrome métabolique Adiponectine : pro apoptose, inversement proportionnel au syndrome métabolique et au risque de cancer du sein AP : accroît adiponectine et réduit leptine DeSalles Int J Sports Med 2010 HEAL cohorte Prospective cancer du sein 527 femmes cancer du sein non métastatiques non diabétiques Dosage à 24 mois / diagnostic Insuline Adiponectine Stade TNM RH Traitements IMC glycémie Mortalité toutes causes et spécifiques selon taux d’Adiponectine et score HOMA Covariables: ethnicité, IMC, Tamoxiféne, Taux de leptine IGF 1 Médine de survie : 76.9 mois 62 DC dont 28 spécifiques Duggam C J Clin Oncol 29 2010 HEAL Insuline et Adiponectine Médiane adiponectine 15.50 µg/ml Score HOMA entre 0.26 –40.16 Adiponectine en corrélation inverse avec : Score HOMA, Leptine, IMC Score HOMA en corrélation positive avec : leptine et IMC En multivariable Tx adiponectine > 15.50 vs < 15.50 mortalité spécifique RR = 0.39 (0.15-0.95) En variable continue HOMA Mortalité spécifique RR = 1.12 (1.05-1.20) Mortalité toutes cause RR = 1.09 (1.02-1.15) Duggam C J Clin Oncol 29 2010 AP cancer et diététique Mécanismes Estrogènes Insuline Hormones des adipocytes Actions QOL, survie, préventions primaire et tertiaire AP et diététique deux facettes des soins CONCLUSIONS SUR AP ET SURVIE GTS SPV - AFSOS Faisable sans danger ( niveau 2 grade B )… … A la condition de centres dédiés et encadrés par des professionnels formés Améliore les survies globale et spécifique (Niveau 2 grade B) Mécanismes biologiques connus A priori : une seule conclusion : Bougez Bougez d’accord MAIS Que faire ??? où êtes-vous ???? Exercice physique et cancer. Que faire La séance… Transformer les essais… Il était une fois… C’est Possible ! Cancer Arts Martiaux Informations 1er Réseau National d’Activité Physique en Cancérologie CAMI - Cancer Arts Martiaux Informations Créée en 1998 Volonté de départ : Lutter contre les effets secondaires des traitements Sortir les patients de leur parcours de soin 1 Vecteur : Le karaté-do Nos missions aujourd’hui : Organiser la pratique de l’activité physique en cancérologie Informer et promouvoir l’activité physique en cancérologie Former des éducateurs sportifs CAMI - Cancer Arts Martiaux Informations + 700 élèves inscrits sur 12 ans + 20 000 heures de cours Catégories d’âges : 28 ans - 75 ans Hommes : 31 % - Femmes : 69 % Pathologies : sein (40 %) prostate (23 %) ovaires (12%) côlon (10%) Poumon (8%) autres (7%) CAMI à travers la France Lille Le Havre Centres CAMI existants Caen Centres CAMI - 2011 Le Mans Chaumont Bobigny Montfermeil Neuilly/ Seine Hôpital Européen Avicenne Périgueux Gap Mairie du 14e : Curie / Pitié IGR Bordeaux Rodez Avignon Construire la Confiance PATIENTS APc MEDICAL EDUCATEURS Qu’est ce qu’un cancer Quel est son impact La pathologie cancéreuse est multiple Types de cancer, Stade tumoral, Traitements Les traitements sont multiples Types d’interventions, Effets secondaires Délais de réponse Les réactions psychologiques sont multiples Mécanismes de défense, Gestion des proches Facteur de désocialisation…. Pour qui ?…. Comment ? Idéalement… Un lieu d’accueil pour tous les patients… qui le souhaitent… Quelle que soit la pathologie Quelle que soit le moment du parcours de soins Quelles que soient les effets secondaires Idéalement… une activité d’intensité modérée, Régulière inscrite dans la durée Garantissant une sécurité maximale Pour le patient, aujourd’hui…. Que faire Pour les médecins…. Que proposer ? A qui ? Pour quelle pathologie ? Dans quelles conditions ? En réalité…. Le patient… Doit se débrouiller tout seul Pas de prise en charge par la sécurité sociale Peur des conséquences de l’Activité Physique l’Activité Physique en cancérologie Il existe des Dangers Risques physiologiques Risques psychologiques Peut même devenir inefficace en l’absence de : Structures adaptées Prise en charge De professionnels formés Parce que pour que l’APc marche… Séances non médicalisées Sortir les patients de leur parcours de soins Protéger de la confrontation avec les sportifs ordinaires Groupes : entre 4 et 8 personnes Alors… Quel enseignant Un statut : Enseignant en Activité Physique en Cancérologie Dans une prise en charge d’un groupe : Enseignant formé aux spécificités de la pathologie cancéreuse et aux principes de contre-indications et détenant un savoir-faire méthodologique pour enseigner une discipline Le D.U. Sport et Cancer - Université Paris 13 Une première Européenne Diplôme validant entre le Sport et le Cancer Reconnaissance du statut d’Enseignant en APc Le programme de formation : Module 1 - Rappel des connaissances générales Module 2 - Connaissance de la pathologie cancéreuse Module 3 - Cadre juridique Module 4 - Pratique et méthodes d’activités physiques Module 5 - Stages Il en va des théories comme de la pêche. Seul celui qui lance risque d’attraper quelque chose. Novalis Donne à quelqu’un un poisson et il aura à manger pour un jour. Apprends lui à pêcher et il aura à manger pour toujours Proverbe chinois Si tu tiens à maintenir en bon état le tempérament de quelqu'un, donne-lui une alimentation appropriée. Avicenne, Poème de la médecine, 792 AACR 2009 Oncologists Should Recommend Exercise, But Not Supplements Zosia Chustecka C.A.M.I Cancer Arts Martiaux et Informations 167 av. Charles de Gaulle 92200 Neuilly sur Seine Tél : 01 46 37 05 50 / 06 34 23 04 39 Mail : [email protected] www.sportetcancer.com