Cancer et pratique du sport

TAI CHI CHUAN
et SANTE
QUID DU CANCER ?
2èmes RENCONTRES VENDEENNES
EN CANCEROLOGIE
du 31 mars 2011
Activités Physiques et Cancer
C’est possible !
Thierry BOUILLET
Jean Marc DESCOTES
CHU Avicenne AP-HP
DU Sport et Cancer
Président CAMI France
Directeur de la CAMI France
GTS AP2R - AFSOS
SURVIVRE
OU
VIVRE ???
LES ESSAIS DES ANNEES 70 – 80
LES VICTOIRES DES ANNEES 2010
UN CHANGEMENT DE VISION
L’APRES CANCER
VENDEE MARS
2011
BOUGEZ PLUS POUR GAGNER PLUS…
DE VIE
IMPACT DE L’ACTIVITE PHYSIQUE
SUR LA
FATIGUE ET LA SURVIE
MECANISMES BIOLOGIQUES
Sommaire
 Qu’est-ce que l’activité physique ?
 Quels sont les retours des essais scientifiques ?
 Quelles sont les actions existantes ?
 Quel avenir pour les patients ? Quelle organisation ?
L’activité physique en France…
Qu’est-ce que l’activité physique ?
 AP =
 Mouvement du corps par contraction musculaire
accroissant la consommation d’énergie.
 DET =  Métabolisme de base +
 Effet thermique de la nourriture +
 Activité Physique
 AP =




Activités professionnelles
Taches ménagères
Transport
Activités ludiques
 Exercice inclus dans activités ludiques = Mouvements
répétitifs programmés structurés accroit les capacités
physiques
Mesures activité physique
 Dépense énergétique en MET-heure
 Metabolic Equivalent Task-h =
 dépense énergie assis 1 heure
 3.5 ml O2 / Kg / minute
 Marche normale = 3 MET - h
 < 6 MET - h : marche, escaliers
 > 6 MET - h : footing, tennis, natation…
 Population de référence < 3 MET-h par semaine
Exemples de mesures
Vie courante
Activités sportives
Yoga
Aqua gym
2,5 - 3,5
4
Station assise
1
Cuisiner
2
Jogging en salle
4,5
Faire le ménage
2à4
Danse
4,5
Bricoler
3à5
4 - 10
Marcher
2à3
Jardinage
3à6
Vélo
Aviron
Natation
3,5 - 6,5
4-11
Tennis
5-8
Arts martiaux
10
Squash
12
Exercice physique
et soins en cancérologie
Quelles conclusions sur
la fatigue et qualité de vie ?
FATIGUE
Positionnement du problème

Fatigue liée au cancer : 60 à 100% des patients
 Environ 50% des patients en début de prise en charge

80% des patients rapportent une fatigue persistante à distance des
traitements
 Fatigue sévère persistant 6 mois après les traitements = 17 à 38%

Les combinaisons de traitement : davantage de fatigue

FATIGUE : au diagnostic, pendant les traitements, à distance … (1er et
dernier symptôme)
Mustian et al. 2009
Prise en charge symptomatique de la fatigue
Recommandations
•Rassurer les patients
• Ne pas conseiller repos et sieste (absence
de bénéfice voir effets délétères)
Favoriser les techniques
d’économie d’énergie
Exemples:
Hiérarchiser les objectifs
journaliers
•
• Déléguer certaines tâches
• Répartir les tâches
ménagères sur la semaine
• Aménager des pauses
dans la journée (fractionner
les activités)
Approche
médicamenteuse
Recommandations
•Traitement d’une éventuelle
anémie
• Pas d’intérêt des corticoïdes, des
progestatifs et de la L-Carnitine,
par rapport au placebo
•Intérêt non confirmé des
amphétamines et du Ginseng
•Intérêt potentiel du Guarana
(ASCO 2010)
•Aucun autre médicament n’a un
niveau de preuve suffisant pour
être recommandé
•Favoriser les inclusions dans des
protocoles

Ne pas oublier:
Prise en charge nutritionnelle
adaptée
Cf référentiel nutrition :
http://www.rrc-ra.fr/referentiels/
Approche psychologique
•Verbalisation
• Rechercher des symptômes de
dépression (pas d’intérêt des
antidépresseurs en l’absence de dépression
+++)
• Intervention du psychologue
(systématiquement proposé si EVA
asthénie > 6 ou impact sévère sur la vie
quotidienne).
• Rôle du psychologue:
Encourager à communiquer sur le
symptôme
Explorer les ressources et analyser les
croyances
Limiter les risques de repli sur soi
Fournir une échelle qualitative précise
de l’asthénie (intérêt dans le suivi)
Fournir au médecin une appréciation sur
les déterminants psychologique (type de
personnalité, type de désadaptation)
Réhabilitation
physique ++++

Page 9
COCHRANE : fatigue pendant traitement
Sein = 75%
COCHRANE : fatigue après traitement
Sein = 62%
Sein = 62%
VeltHuis (2010) – Sous groupe SEIN
Duijts A et al. Psycho-Oncology 2010
En SOLITAIRE ou en EQUIPE ?
« A randomized controlled trial of home-based exercice for cancer-related
fatigue in women during and after chemotherapy with or without radiation
therapy »
119 patientes : 3 groupes (exercice pendant ou après le traitement, pas
d’exercice)
Etude négative : pas de bénéfice d’une prescription d’un programme au
domicile ++
Renforce l’idée de la nécessité d’un programme supervisé
Vive le groupe !!!!
Dodd MJ et al. Cancer nursing 2010
1ères conclusions
(niveau A)
 L’AP permet de réduire significativement la fatigue liée au cancer
 Globalement, qq soit le moment de la prise en charge : - 36 %
 Y compris la fatigue pendant les traitements : - 18%
 Y compris la fatigue à distance des traitements : - 37 %
AP et ostéoporose cancer du sein.
Altération osseuse si pas d’AP après les soins
Taux d'ostéoporose
0
Aérobic
Résistance
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
Dégradation osseuse
si pas AP
Rien
Lutter contre les effets secondaires
Impact de l’Activité Physique :
 La fatigue / La qualité de vie
 Une meilleure adhésion au traitement
 L’ostéoporose, la sarcopénie
 La dénutrition, l’anémie
 Les effets secondaires délétères
(fièvre, nausée, … )
BOUGEZ pour ne pas être FATIGUE !!!!!
Exercice physique et cancer
Quels effets sur la survie ????
Prévention tertiaire
Impact AP après soins survie cancers du sein
 Cinq publications importantes
 Cohortes de femmes porteuses de cancer du sein
non métastasé et contrôlé
 Questionnaires activité physique ludique dans les
deux à quatre ans post diagnostic
 Type d’activité, fréquence, intensité, durée par
semaine après le cancer
Impact activité physique après soins
survie cancers du sein
Etude
Nbre Ptes
MET-H
RR
IC
p
NHS
2987
9
0.63
0.48-0.81
0.004
WHEL
1490
9
0.56
0.31-0.98
0.04
CWLS
4482
8
0.63
0.31-0.88
0.01
HEAL
988
9
0.33
0.15-0.73
0.046
1 970
>6
h/sem
0.66
0.42-1.03
0.04
LACE
Toutes AP
Impact de l’activité physique sur le risque
de rechute des cancers du sein
Réduction du taux de rechute si APA après soins
1
0,9
0,8
0,7
0,6
1
1
1
1
1
APA
0,63
0,5
PAS APA
APA
APA
0,56
0,66
0,63
0,4
0,3
0,33
0,2
0,1
0
NHS
WHEL
CWLS
HEAL
LACE
Impact AP APRES SOINS survie cancers du
sein
 Bénéfice survie à 5 et à 10 ans = 4% et 6%
 Activité intensité modérée plus bénéfique
 Bénéfice en survie globale et spécifique
 Bénéfice quelle que soit l’activité physique initiale
 Bénéfice en multivariable âge, stade T, lieu
de résidence, alcool, tabac, BMI, statut hormonal...
Méta anlyse impact AP survie cancers du sein
 AP avant cancer réduit la mortalité globale
RR = 0.71(0.53-0.94) p = 0.02
 AP avant cancer ne réduit pas la mortalité spécifique
RR = 0.81 (0.55-1.17) p = 0.26
 AP après cancer réduit la mortalité globale
RR = 0.59 (0.53-0.65) p < 0.00001
 AP après cancer réduit la mortalité spécifique
RR = 0.66 (0.57-0.77) p < 0.00001
Bénéfice en cas de BMI > 25 et sur les formes RH +
Ibrahim 2010
META ANALYSE APA et SURVIE AVANT ET
APRES CANCER SEIN
Exercice physique et cancer
Autre que le
cancer mammaire ?
IMPACT SURVIE CANCERS COLIQUES
 Trois publications importantes
 Cohortes cancer coliques porteuses de cancers non
métastasés et contrôlés
 Questionnaires activité physique post diagnostic
 Population référence < 3 MET –H /semaine
IMPACT SURVIE CANCERS DU COLON
ETUDE
NBRE
SEUIL
RR
IC
p
REF
CALGB
832
18 MET H
0,51
0,26-0,97
0,01
JCO 2006
NHS
573
18 MET H
0,39
0,18-0,82 0,008
JCO 2006
0,24-0,92
Arch Int
Med 2009
Heath
Prof
668
27 MET H
0,47
Bénéfice en multivariable / autres facteurs pronostiques
IMPACT AP SURVIE COLON
1
1
A
P
1
A
P
0,8
0,6
1
0,47
0,51
0,39
0,4
0,2
0
CALGB
NHS
HP
IMPACT SURVIE CANCERS PROSTATIQUES
 Cohorte de 51 529 hommes bien portants suivis
 Evaluation tous les 2 ans AP
MET h / sem
 Analyse 2 705 hommes cancer prostate non meta en non dcd dans les
4 ans
 Multivariable Age, Gleason, TNM, TT, AP avant, BMI, Régime, race,
Diabéte
 AP Total > 9 vs < 9 MET-h/sem
RR Mortalité globale = 0,67
(0,56-0,82)
RR Mortalité spécifique = 0,65
(0,43-1)
 AP intense > 3 H / sem AP intense vs < 1 H/sem AP intense
RR mortalité globale=0,51
(0,36-0,72)
RR mortalité spécifique=0,39
Kenfield JCO 2011
(0,18-0,84)
Bougez
Mécanismes d’action
Activités physiques
en Cancérologie
Cancer et activité physique
 Hormones stéroïdiennes
 Insulino résistance
 L’IGF1
 Hormones lipidiques, l’adipokine
 Système immunitaire
Estrogènes et AP
Action AP sur taux Estrogènes
 Pré ménopause : faible effet
sauf activités physiques très intenses (aménorrhée athlètes)
 Post ménopause :
 Diminution estrogènes libres
 Par réduction de l’aromatisation dans les graisses
 Par augmentation SHBG
J Clin Oncol 2010
Friendenreich
ALBERTA TRIAL
320 Femmes ménopausées bien portantes
randomisation entre contrôle et exercices 225 min/sem sur 1 an
Dosage estrogènes initial, 6 et 12 mois
Réductions estrogènes et augmentation SHBG
Estradiol totale = 0,93 (0,88-0,98)
Estradiol libre = 0,91 (0,87-0,96)
SHBG = 1,04 (1,02-1,07)
JCO 2010 Friedenreich
Exercise physique et cancer et insuline
 Taux élevé d’insuline = mauvais pronostic
 512 femmes cancer du sein réparties en quartile
insuline
 Quartile le plus haut / le plus bas :
 RR méta : 2.1 (1.2 - 3.6)
 RR décès : 3.3 (1.5 - 7)
Goodwin JCO 2002
Taux insuline élevé = mauvais pronostic
Insuline haute triple le risque de décès
Insuline
3,5
3,3
3
2,5
2
Insuline
2,1
1,5
1
1
1
0,5
0
META
DECES
Insuline basse
Insuline élevée
HEAL study
Taux de peptide C et risques de Décès
Etude prospective suivi de 604 femmes porteuses de cancer du sein
Dosage du C peptide au bilan de 3 ans
Référence: femmes sans diabète type 2 et C peptide < 1.7 ng/ml
Analyse multi variable: Age, BMI RH, Traitement adjuvant, race
Mortalités toute cause et spécifique du cancer du sein
Mortalité toutes causes:
Augmentation de 1 ng/ml du C peptide = RR 1,31 (1,06-1,63 p=0.013)
JCO 2011 IRWIN
HEAL study
Taux de peptide C et risques de Décès spécifiques
Femmes non diabétiques
C peptide < 1.7 vs > 2.5
RR de DC par cancer du sein = 2.39 (1-7,52 p=0.05)
RR de DC spécifique si augmentation de C Peptide
de 1 ng/ml = 1.31 (1,06-1,63 p=0.013)
Femmes diabétiques
C peptide < 1.7 vs > 2.5
RR de DC par cancer du sein = 2.55 (0.82-7.89)
Exercise physique et cancer et IGF
Famille insuline IGF 1 IGF 2
 IGF 1 stimule croissance tumorale, anti apoptose
IGFBP - 3 fixe la majorité IGF 1
 Récepteurs trans membranaires :
IR A, IR B et R IGF 1
Tyrosine Kinase MAPK et PI3K/Akt
Présent surface 90 % des cancers du sein
 Action mitogène directe IR A
 Sécrétion de V EGF : néoangiogénèse tumorale
Massoner British Cancer 2010
Taux insuline IGF 1 et exercice
 Patientes post ménopausiques après traitement
 Rd exercice et soins usuels
 Insuline, IGF 1 et IGFBP 3 (début et à 6 mois)
Inclusion
Exercice
6 mois
Soins usuels
Exercice
Soins usuels
Variation
p
25.69
22.92
31.98
- 1.75 / +3.49
0.089
IGF 1
213.34
232.34
207.14
243.73
- 7.36 / +12.70
0.026
IGF BP 3
4.15
4.48
3.98
4.61
- 0.19 / + 0.15
0.006
INSULINE
24.57
IRWIN CEBP 2009
Taux insuline IGF 1 après cancer du sein
post ménopause selon APA
40
APA
PAS APA
34,9
30
Absence APA
20
12,7
10
0
- 7,36
- 10
- 17,5
- 20
- 30
IRWIN CEBP 2009
Insuline
IGF 1
Cancer adipokines et APA
 Modifie Adipokines : leptine et adiponectine
 Leptine : mitogène pour cellules cancer sein,
associé au syndrome métabolique
 Adiponectine : pro apoptose, inversement
proportionnel au syndrome métabolique
et au risque de cancer du sein
 AP : accroît adiponectine et réduit leptine
DeSalles Int J Sports Med 2010
HEAL cohorte Prospective cancer du sein
527 femmes cancer du sein non métastatiques non diabétiques
Dosage à 24 mois / diagnostic Insuline Adiponectine
Stade TNM RH Traitements IMC
glycémie
Mortalité toutes causes et spécifiques selon taux d’Adiponectine et score
HOMA
Covariables: ethnicité, IMC, Tamoxiféne, Taux de leptine IGF 1
Médine de survie : 76.9 mois 62 DC dont 28 spécifiques
Duggam C
J Clin Oncol 29 2010
HEAL Insuline et Adiponectine


Médiane adiponectine 15.50 µg/ml
Score HOMA entre 0.26 –40.16

Adiponectine en corrélation inverse avec :
Score HOMA, Leptine, IMC

Score HOMA en corrélation positive avec :
leptine et IMC
En multivariable Tx adiponectine > 15.50 vs < 15.50
mortalité spécifique RR = 0.39 (0.15-0.95)
En variable continue HOMA
Mortalité spécifique RR = 1.12 (1.05-1.20)
Mortalité toutes cause RR = 1.09 (1.02-1.15)
Duggam C J Clin Oncol 29 2010
AP cancer et diététique
 Mécanismes
 Estrogènes
 Insuline
 Hormones des adipocytes
 Actions
 QOL, survie, préventions primaire et tertiaire
AP et diététique
deux facettes des soins
CONCLUSIONS SUR AP ET SURVIE GTS SPV - AFSOS
Faisable sans danger ( niveau 2 grade B )…
… A la condition de centres dédiés et encadrés par des professionnels
formés
Améliore les survies globale et spécifique (Niveau 2 grade B)
Mécanismes biologiques connus
A priori : une seule conclusion :
Bougez
Bougez d’accord
MAIS
Que faire ???
où êtes-vous ????
Exercice physique et cancer. Que faire
 La séance…
Transformer les essais…
Il était une fois…
C’est Possible !
Cancer Arts Martiaux Informations
1er Réseau National d’Activité Physique en Cancérologie
CAMI - Cancer Arts Martiaux Informations
 Créée en 1998
 Volonté de départ :
 Lutter contre les effets secondaires
des traitements
 Sortir les patients de leur parcours
de soin
 1 Vecteur : Le karaté-do
 Nos missions aujourd’hui :
 Organiser la pratique de l’activité physique en cancérologie
 Informer et promouvoir l’activité physique en cancérologie
 Former des éducateurs sportifs
CAMI - Cancer Arts Martiaux Informations
 + 700 élèves inscrits sur 12 ans
 + 20 000 heures de cours
 Catégories d’âges : 28 ans - 75 ans
 Hommes : 31 % - Femmes : 69 %
 Pathologies :  sein (40 %)
 prostate (23 %)
 ovaires (12%)
 côlon (10%)
 Poumon (8%)
 autres (7%)
CAMI à travers la France
Lille
Le Havre
Centres CAMI existants
Caen
Centres CAMI - 2011
Le Mans
Chaumont
Bobigny
Montfermeil
Neuilly/ Seine
Hôpital Européen
Avicenne
Périgueux
Gap
Mairie du 14e :
Curie / Pitié
IGR
Bordeaux
Rodez
Avignon
Construire la Confiance
PATIENTS
APc
MEDICAL
EDUCATEURS
Qu’est ce qu’un cancer
Quel est son impact
 La pathologie cancéreuse est multiple
 Types de cancer, Stade tumoral, Traitements
 Les traitements sont multiples
 Types d’interventions, Effets secondaires
 Délais de réponse
 Les réactions psychologiques sont multiples
 Mécanismes de défense, Gestion des proches
 Facteur de désocialisation….
Pour qui ?…. Comment ?
 Idéalement… Un lieu d’accueil pour tous les patients… qui
le souhaitent…
 Quelle que soit la pathologie
 Quelle que soit le moment du parcours de soins
 Quelles que soient les effets secondaires
 Idéalement… une activité
 d’intensité modérée,
 Régulière
 inscrite dans la durée
 Garantissant une sécurité maximale
Pour le patient, aujourd’hui…. Que faire
 Pour les médecins….
 Que proposer ?
 A qui ? Pour quelle pathologie ?
 Dans quelles conditions ?
 En réalité…. Le patient…
 Doit se débrouiller tout seul
 Pas de prise en charge par la sécurité sociale
 Peur des conséquences de l’Activité Physique
l’Activité Physique en cancérologie
 Il existe des Dangers
 Risques physiologiques
 Risques psychologiques
 Peut même devenir inefficace en l’absence de :
 Structures adaptées
 Prise en charge
 De professionnels formés
Parce que pour que l’APc marche…
 Séances non médicalisées
 Sortir les patients de leur parcours de soins
 Protéger de la confrontation avec les sportifs
ordinaires
 Groupes : entre 4 et 8 personnes
Alors… Quel enseignant
 Un statut :
Enseignant en Activité Physique en Cancérologie
 Dans une prise en charge d’un groupe :
 Enseignant formé aux spécificités de la
pathologie cancéreuse et aux principes de
contre-indications
 et détenant un savoir-faire méthodologique pour
enseigner une discipline
Le D.U. Sport et Cancer - Université Paris 13
 Une première Européenne
 Diplôme validant entre le Sport et le Cancer
 Reconnaissance du statut d’Enseignant en APc
 Le programme de formation :
 Module
1 - Rappel des connaissances générales
 Module
2 - Connaissance de la pathologie cancéreuse
 Module
3 - Cadre juridique
 Module
4 - Pratique et méthodes d’activités physiques
 Module
5 - Stages
Il en va des théories comme de la pêche.
Seul celui qui lance risque d’attraper quelque chose.
Novalis
Donne à quelqu’un un poisson et il aura à manger
pour un jour.
Apprends lui à pêcher et il aura à manger pour
toujours
Proverbe chinois
Si tu tiens à maintenir en bon état le tempérament
de quelqu'un, donne-lui une alimentation
appropriée. Avicenne, Poème de la médecine, 792
AACR 2009
Oncologists Should
Recommend Exercise,
But Not Supplements
Zosia Chustecka
C.A.M.I
Cancer Arts Martiaux et Informations
167 av. Charles de Gaulle
92200 Neuilly sur Seine
Tél : 01 46 37 05 50 / 06 34 23 04 39
Mail : [email protected]
www.sportetcancer.com