FICHE d*enquette

ACTION POUR LE DEVELOPPEMENT INTEGRALE DE LA
FEMMES ET DE L’EMPLOI DES JEUNES AU TOGO
Fiche d’enquête
DIAGNOSTIC SOCIAL & COMPORTEMENTAL
Monsieur & Madame, notre Association mène des enquêtes et sensibilise sur le
danger de la mauvaise hygiène de vie, la mauvaise alimentation, le manque d’activité
physique , le tabagisme qui occasionne très souvent la hausse du taux de graisse et
du mauvais cholestérol, du surpoids et provoque des maladies cardiovasculaires.
Pour lutter et prévenir l’obésité et le surpoids qui sont d’importants facteurs de
risque de maladies chroniques non transmissibles, notre Association vous aide à
diagnostiquer pour savoir si oui ou non vous êtes a l’abris du risque de cette
pandémie qui tue aussi surement que le VIH sida. Afin de vous aider à la prévenir et
lutter contre ces maladies, nous vous prions de bien vouloir remplir ce questionnaire
Nom & Prénoms
2. Numéro de téléphone
3. Date de Naissance
a. Riz
4. Quel est votre
b. Pate de mais
aliment de base ?
c. Fufu
d. Pate Alimentaire
e. Autre
a. Viande de brousse
5. Vos viandes
b. Poulet
préférées
c. Poisson
d. Pintade
e. Porc
f. Autre
6. Mangez-vous
a. Oui
régulièrement des b. Rarement
fruits & légumes ? c. Nom
e. Si oui quelle sorte de fruits ?
7. Combien de fois faites- vous le sport par semaine
a. Eau plate
Votre
b. Eau glacée
boisson
c. Bière
préférée ?
d. Tisanes
e. Sucrerie
f. Liqueur
g. Autre
a. Infection
10. votre
b. Tension
problème
c. Obésité
de Santer
d. Surpoids
e. Diabète
f. Autre
11. Tour de a. Homme 100cm
Sis à Lomé Quartier Attiégou Rue 2085 B.P. 4771
Tel. 22 36 56 33/ 90 14 08 35.
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ACTION POUR LE DEVELOPPEMENT INTEGRALE DE LA
FEMMES ET DE L’EMPLOI DES JEUNES AU TOGO
taille &
poids
Fiche d’enquête
b. Femme 88cm
c. autre
Sis à Lomé Quartier Attiégou Rue 2085 B.P. 4771
Tel. 22 36 56 33/ 90 14 08 35.
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