FICHE d*enquette

ACTION POUR LE DEVELOPPEMENT INTEGRALE DE LA
FEMMES ET DE L’EMPLOI DES JEUNES AU TOGO
Fiche d’enquête
Sis à Lomé Quartier Attiégou Rue 2085 B.P. 4771
Tel. [phone] 35.
1
DIAGNOSTIC SOCIAL & COMPORTEMENTAL
Monsieur & Madame, notre Association mène des enquêtes et sensibilise sur le
danger de la mauvaise hygiène de vie, la mauvaise alimentation, le manque d’activité
physique , le tabagisme qui occasionne très souvent la hausse du taux de graisse et
du mauvais cholestérol, du surpoids et provoque des maladies cardiovasculaires.
Pour lutter et prévenir l’obésité et le surpoids qui sont d’importants facteurs de
risque de maladies chroniques non transmissibles, notre Association vous aide à
diagnostiquer pour savoir si oui ou non vous êtes a l’abris du risque de cette
pandémie qui tue aussi surement que le VIH sida. Afin de vous aider à la prévenir et
lutter contre ces maladies, nous vous prions de bien vouloir remplir ce questionnaire
Nom & Prénoms
2. Numéro de téléphone
3. Date de Naissance
4. Quel est votre
aliment de base ?
a. Riz
b. Pate de mais
c. Fufu
d. Pate Alimentaire
e. Autre
5. Vos viandes
préférées
a. Viande de brousse
b. Poulet
c. Poisson
d. Pintade
e. Porc
f. Autre
6. Mangez-vous
régulièrement des
fruits & légumes ?
a. Oui
b. Rarement
c. Nom
e. Si oui quelle sorte de fruits ?
7. Combien de fois faites- vous le sport par semaine
Votre
boisson
préférée ?
a. Eau plate
b. Eau glacée
c. Bière
d. Tisanes
e. Sucrerie
f. Liqueur
g. Autre
10. votre
problème
de Santer
a. Infection
b. Tension
c. Obésité
d. Surpoids
e. Diabète
f. Autre
11. Tour de
a. Homme 100cm

ACTION POUR LE DEVELOPPEMENT INTEGRALE DE LA
FEMMES ET DE L’EMPLOI DES JEUNES AU TOGO
Fiche d’enquête
Sis à Lomé Quartier Attiégou Rue 2085 B.P. 4771
Tel. [phone] 35.
2
taille &
poids
b. Femme 88cm
c. autre