C. Tep scanner (FDG/DOPA)

Imagerie des paragangliomes
MOUSSA Nadia, AMMARI samy, BIDAULT François, BOUDA Damien, CARAMELLA Caroline, BAUDIN Eric, LEBOULLEUX Sophie, LEPOUTRE Charlotte,
DROMAIN Clarisse
Institut de Cancérologie Gustave Roussy, Villejuif
Objectifs
• Connaître l’épidémiologie
• Connaître les techniques d’exploration disponibles
• Savoir protocoler une IRM de paragangliome
• Connaître la sémiologie radiologique des paragangliomes
• Connaître les localisations possibles
Plan
I.
Qu’est de que c’est?
II.
Imagerie
III. Localisations
I- Qu’est ce que c’est? …
… Le paragangliome
Introduction
•Les paragangliomes sont des
tumeurs neuroendocrines. Ils
dérivent des paraganglions (cellules
issues de la crête neurale) constituant
le système nerveux autonome
(sympathique et parasympathique)
•Ils s’étendent de la base du crâne au
plancher pelvien
•Ils sont fonctionnels ou non
(sécrétion de catécholamines)
•Les Phéochromocytomes sont des
paragangliomes localisés aux
médullosurrénales
Schéma : remerciement à AnnePaule Gimenez, HEGP Paris
Epidémiologie
• Rare
• Sexe ratio ≈ 1
 Paragangliome: Incidence
annuelle = 0.1-0.6/100 000
 Phéochromocytome:
Incidence = 1/500 000 (4%
des incidentalomes
surrénaliens)
• Facteur de risque
 Formes héréditaires (35%)
• Malin dans 5 à 10% des cas
• Age
 40-50 ans ++
Clinique
• Tête et cou:
 Syndrome tumoral: acouphène, hypoacousie, dysphonie …
 Non sécrétant
• TAP:
 Syndrome tumoral
 Sécrétant: HTA labile, triade de Ménard (céphalée, sueur, palpitation)
Démarche diagnostic
• Biologie (qu’elle que soit la localisation):
 Chromogranine A, gastrine (afin d’éliminer les faux positifs)
 Métanéphrine urinaire/24 h, plasmatique, créatininurie/24 h
• Imagerie
 Diagnostic différentiel
 Extension locorégionale et à distance
• Contre indication à la biopsie des paragangliomes sécrétant
• Consultation oncogénétique + test génétique au diagnostic de paragangliome, risque
de forme génétique plus élevé si:
 <35 ans
 Multifocal
 Malin
Malin dans 5 à 10 % des cas
• Pas de critère histologique fiable spécifique de malignité
• Malignité définie par la présence de métastases
• Une localisation est dite métastatique, si elle est au sein d’un organe qui ne
contient pas de cellules chromaffines à l’état normal
• Sites métastatiques les plus fréquents
 Ganglion lymphatique
 Os
 Foie
 Poumon
Malin dans 5 à 10 % des cas
• Exemples de localisations
osseuses
•
•
•
•
Halo périphérique graisseux en hyper-signal
T1
Hypo-signal T1 central
Prise de contraste hétérogène
Hyper-signal STIR hétérogène
T2
T1
T1 fatsat +
gadolinium
•
•
•
•
Halo périphérique graisseux en hyper-signal
T1
Hypo-signal T1 central
Prise de contraste hétérogène
Hyper-signal STIR hétérogène
T1
T2 fatsat
T1 fatsat
+ gadolinium
•
•
Halo hypodense ou double halo :
croissance lente ou arrêtée
Aspect mixte lytique et condensant
Scanner
coupe axiale
Scanner
coupe sagittal
Les différentes formes génétiques de
paragangliome
• 35 % des paragangliomes
Syndrome des
paragangliomes
hériditaires
von Hippel-Lindau
Néoplasie
endocrinienne multiple
type 2
Neurofibromatose
type 1
• Si formes génétiques les
paragangliomes sont plus
souvent: précoces, bilatéraux,
multifocaux, récidivants,
malins
• Autres formes héréditaires
TMEM 127
MAX
Les différentes formes génétiques de
paragangliome
Syndrome des paragangliomes
héréditaires
• Mutation d’un des gènes SDHx (suppresseur de
tumeur) : activation de la néo-angiogénèse
pseudo-hypoxique
• Autosomique dominant (AD), pénétrance
incomplète et expression variable
• Paragangliomes multiples, précoces, parfois
malins
• Formes particulières
Tumeur rénal
GIST gastrique
 SDHB: Thoraco-abdomino-pelvien fonctionnel,
plus souvent malins (36%), mauvais pronostic
 SDHD: tête et cou ++, non fonctionnels,
multiples
Autres tumeurs associées
Les différentes formes génétiques de
paragangliome
Maladie de von Hippel-Lindau
• Mutation du gène VHL (suppresseur
de tumeur), autosomique dominant,
rare (1-9/100 000)
Hémangioblastome
cervelet
• Tumeurs associées:
 Rein: carcinome à cellules rénales (facteur
pronostique) , kyste
 Hémangioblastome (rétine, SNC)
 Pancréas: cystadénome séreux, tumeur
neuroendocrine, kyste
 Tumeur du sac endolymphatique
 Cystadénome papillaire de l’épididyme
Carcinome rénal à
cellules claires
Tumeur neuroendocrine
de la queue du pancréas
Les différentes formes génétiques de
paragangliome
Néoplasie endocrinienne
multiple type 2
• Mutation du gène RET, autosomique
dominant, à pénétrance complète
(1/35 000)
Type 2 A
Type 2 B
Carcinome médullaire de la
thyroïde
Carcinome médullaire de
la thyroïde (99%)
Carcinome médullaire de
la thyroïde(100%)
Phéochromocytome (50%)
Phéochromocytome (50%)
Hyperparathyroïdie (2030%
Aspect marfanoïde avec
névromes sous-muqueux
(100%)
phéochromocytome
Les différentes formes génétiques de
paragangliome
Neurofibromatose type 1 (NF1)
• Mutation du gène VHL (suppresseur de
tumeur), autosomique dominant, rare (19/100 000)
•
Mutation du gène NF1 (suppresseur de tumeur),
autosomique dominant, expression variable (1/4000
à 1/5000)
•
1 % des Phéo sont associés à une NF1
•
2 critères nécessaires au diagnostique parmi:
•
•
•
•
•
•
•
≥ 6 taches café au lait (95% des cas)
Neurofibromes
Lentigines des plis cutanés
≥ 2nodules iriens de Lisch
1 gliome des voies optiques
1 lésion squelettique spécifique (amincissement de la
corticale des os longs, dysplasie des ailes du sphénoïde)
1 parent du premier degré atteint
phéochromocytome
II- Imagerie
Modalités d’imagerie disponibles
• Morphologique
 Scanner thoracoabdomino-pelvien injecté
 Angio-IRM corps entier
 Angiographie
(si
indication opératoire)
• Métabolique
 Scintigraphie
 Scintigraphie à l’ 123 I mIBG
(sécrétant)
 Scintigraphie à l’111 In pentetreotide
= octréoscanner (non sécrétant)
 TEP scanner
 18 F FDG
 18 F DOPA
1- Scanner et paragangliome
Scanner: Technique
Exemple de protocole
• Angioscanner cervical
 +/- hélice sans injection
 Débit: 2.5 - 3 ml/ sec
 Délais: 25 sec
NB: le temps précoce proposé tient au
caractère fortement vasculaire de la
tumeur, pour le bilan d’un carcinome
épidermoïde ORL une injection biphasique
de produit de contraste est le plus souvent
recommandée
• Angioscanner thoraco-abdominopelvien
 Débit: 2.5 - 3 ml/ sec
 Délais: 40 sec
Scanner: Sémiologie
• Tissulaire bien limitée
• Homogène ou hétérogène (tumeur
volumineuse avec composante
nécrotique, hémorragique ou
calcifiée)
• Prise de contraste intense, précoce
et fugace au temps artériel = blush
tumoral
2- IRM et paragangliome
IRM: Technique
Cervical
• Axial T1 SE
• Axial T2 FSE
• Axial T2 fatsat FSE
• Angio-IRM (multiphases)
• Axial T1 SE fatsat injectée
Thoraco-abdomino-pelvienne
• Axial T2 fatsat (thorax
trigger respiratoire)
• Axial T2 fatsat (abdominopelvien trigger respiratoire)
• Axial T1 dynamique injectée
(thorax et abdomino-pelvien
apnée)
Exemple de protocoles de dépistage
IRM: Sémiologie
• Tissulaire bien limitée
• Isosignal T1, aspect « poivre et sel »*
 Sel (hyper): Composante
hémorragique dans les tumeurs
volumineuses
 Poivre(hypo): Vide de signal dû aux
flux vasculaires rapides intra
tumoraux
T1
T2 fatsat
• Hypersignal T2
 On peut également retrouver un
hyposignal dû aux flux vasculaires
rapides intra tumoraux
• Prise de contraste intense au temps
artériel = blush tumoral * « Diagnostic and Surgical Imaging Anatomy »
Harnsberger
T1fatsat
+ gadolinium
3- Imagerie nucléaire et paragangliome
Imagerie nucléaire: modalités
disponibles
•
Scintigraphie
conventionnelle

111In
pentetreotide =
octréoscanner
• Tomographie par émission
de positon

18F
FDG
 Disponible +++
 Scintigraphie des
récepteurs à la
somatostatine
 Peu couteux
 non sécrétant (Se 89100%)

123I
mIBG
 Analogue des
cathécolamines
 sécrétant (Se 83-100%)

18F
DOPA
Imagerie nucléaire
• Le choix du traceur doit être guidé par
 Localisation tumorale
 Statut génétique
• Indication
 Dépistage
 Diagnostic
 Bilan d’extension (<35 ans, histoire familiale)
 Suivi
 Sélection de cible en radiothérapie métabolique (MIBG, SST)
Imagerie nucléaire: Guide
(guidelines EANM 2012)
Phéochromocytome
sporadique
Paragangliome
Tête & cou
18
Paragangliome
Rétro péritonéal, non
métastatique
Métastatique
F DOPA
18 F
DOPA
18 F
DOPA
ou
MIBG
111In
pentetreotide
ou
18F
FDG
(SDHx)
ou
18F
FDG
(SDHx &
VHL)
ou
18F
FDG
(SDHB)
III- Localisations des paragangliomes
Tête et cou
•Parasympathique
•Non sécrétant ++
Schéma : remerciement à AnnePaule Gimenez, HEGP Paris
Glomus carotidien
• Localisation cervicale la plus
fréquente
• Entre le sterno-cléido-mastoïdien et le
scalène , au niveau de la bifurcation
carotidienne
• Un paragangliome :
 Élargit la bifurcation carotidienne
 Refoule la veine jugulaire interne en
arrière
 Refoule l’hypopharynx latéralement
Glomus carotidien
T1
angiographie par
résonance magnétique
T2
T1 fatsat
+ gadolinium
Tep FDG
Glomus jugulaire
• Le long des nerfs vagues dans le
foramen jugulaire
• Un paragangliome:
 Élargit le foramen jugulaire avec
possible lyse corticale
•
Évaluation IRM préopératoire des
rapports de la tumeur avec la veine
jugulaire et la carotide interne
Glomus jugulaire
T1 +
gadolinium
T1 fatsat +
gadolinium
T2
Tep FDG,
Mip
Glomus tympanique
• Dans l’oreille moyenne (le long du
nerf de Jacobson) ou le promontoire
cochléaire
• Un paragangliome:
 Peut être responsable d’une lyse
osseuse avec extension à la mastoïde
et à la trompe d’Eustache
Glomus tympanique
T1 + gadolinium
T2 Flair
Scanner fenêtre osseuse
Glomus vagal
• Confiné à l’espace parapharyngé, le plus
souvent au niveau du ganglion nodosum
(sous la base du crâne)
• Un paragangliome:
 Refoulera de façon antéro-médial la
bifurcation carotidienne sans l’élargir
(persistance d’un liseré graisseux)
• Plus fréquent chez les femmes
Glomus vagal
octréoscanner
T1
T2 fatsat
Angio-scanner
T1 fatsat
+gadolinium
Thoraco-abdomino-pelvien
•Sympathique et
médullosurrénale
•Sécrétant ++
Schéma : remerciement à AnnePaule Gimenez, HEGP Paris
Médiastinale
• Antérieur:
 parasympathique
 Fenêtre aortico-pulmonaire ++
 Rarement: péricardique,
intracardiaque
• Postérieur:
 Sympathique
Médiastin antérieur
Angioscanner
thoracique
octréoscanner
Médiastin postérieur
T1 injecté au
temps artériel
T2 fatsat
T2 fatsat
Mibg
Vue postérieur
Médiastin postérieur
T1
T2 fatsat
T1 fatsat
+ gadolinium
Abdomino-pelvien
• Localisation rétro-péritonéale le plus
fréquemment, mais intra-abdominale
possible
• Le long des chaînes sympathiques
(symétrique le long de l’aorte
abdominale)
• Impliqué dans la production de
catécholamines, avec plus de 50% de
paragangliomes fonctionnels
Phéochromocytome
• Phéochromocytome
Phéochromocytome
T1fatsat
T1fatsat
+ gadolinium
T2 fatsat
Angio-scanner
Tep fdg
MIP
Organes de Zuckerkandl
• Site le plus fréquent le long de l’aorte
abdominale
• Près de l’origine de l’artère
mésentérique inférieure
Organes de Zuckerkandl
T1 fatsat +
gadolinium
Angioscanner
abdominal
Tep fdg
Organes de Zuckerkandl
Tep fdg
Sagital
coronal
axial
mibg
Rares
• Vésicule biliaire
• Vessie
• Prostate
• Cordon spermatique
• Utérus
• Duodénum (paragangliome
gangliocytique)
Une localisation sur ces sites peut donc
être primitive plutôt que métastatique
Exemple d’autre localisation
•Patiente porteuse d’une
mutation SDHB
•Paragangliome fonctionel
•Localisation pelvienne
rétropéritonéale gauche
•Multiples métastastases
osseuses
coronale T2
axial T2
T1 + gadolinium
Tep fdg, Mip
Traitements
• Exérèse chirurgicale en milieu spécialisé (seul
traitement curatif)
• +/- traitement médical si fonctionnel
• Radiothérapie externe
• Radiothérapie métabolique à l’131I mIBG
• Radiothérapie métabolique utilisant les dérivés de la
somatostatine (tumeur non fonctionnelle fixant
l’octréotide)
• Chimiothérapie (Temodal)
• Thérapie ciblée
Suivi
• Clinique
• Biologique
• Imagerie (selon les localisations, voir points clés)
 IRM
 Scanner
 Scintigraphie
Points clés
Tête et cou
Thoraco-abdomino-pelvien
Origine
parasympathique
sympathique
Caractéristique
Non sécrétant
Sécrétant
Mutation
fréquente
SDHD
SDHB
Exploration
/
Suivi
IRM
Scanner
Tep scanner (FDG, DOPA)
Octréoscanner
IRM
Scanner
Tep scanner (FDG, DOPA)
MIBG
Caractéristiques
en imagerie
Homogène ou hétérogène selon le volume
Hyper vasculaire, aspect « poivre et sel »
Conclusion
• Les paragangliomes sont des tumeurs neuro-endocrinne rares se
dévellopant au dépend des paraganglions du système nerveux
autonome.
• Le phéochromocytome est un paraganglion de la surrénale.
• Distribution ubiquitaire, mais existence de localisations
préférentielles
• Caractéristiques similaires en imagerie
 tumeur tissulaire bien limitée
 hyper-vasculaire
 aspect « poivre et sel »
QCM
QCM
• Le paragangliome est une tumeur:
A. Neuroendocrine
B. Rare
C. Kystique
D. Hyper vasculaire
E. Toujours sécrétante
QCM
• Le paragangliome est une tumeur:
A. Neuroendocrine
B.
Rare
C. Kystique : tissulaire
D. Hyper vasculaire
E. Toujours sécrétante : parfois sécrétante
QCM
•
Un patient porteur d’une mutation du gène SDHx :
A. Peut être porteur d’un paragangliome abdominal sécrétant
métastatique
B.
Ne peut pas présenter plusieurs localisations tumorales
C.
Peut être indemne de tumeur à vie
D. Est à risque de tumeur hépatique
E.
Doit être suivi uniquement si il est symptomatique
QCM
•
Un patient porteur d’une mutation du gène SDHx :
A. Peut être porteur d’un paragangliome abdominal
sécrétant métastatique (SDHB ++)
B.
Ne peut pas présenter plusieurs localisations tumorales:
Multiples localisations possible
C. Peut être indemne de tumeur à vie
D. Est à risque de tumeur hépatique : tumeurs rénales et GIST
gastrique
E.
Doit être suivi uniquement si il est symptomatique : suivi
régulier indispensable chez ces patients à haut risque
QCM
• Quelles sont les modalités d’imagerie diagnostique à
envisager devant un paragangliome carotidien?
A. IRM cervicale
B.
Artériographie cervical
C.
Tep scanner (FDG/DOPA)
D. Octréoscanner
E.
Scintigraphie au MIBG
QCM
• Quelles sont les modalités d’imagerie diagnostique à
envisager devant un paragangliome carotidien?
A. IRM cervicale
B.
Artériographie cervical: uniquement en bilan préopératoire
C. Tep scanner (FDG/DOPA)
D. Octréoscanner
E.
Scintigraphie au MIBG: indiquée dans les localisations thoracoabdomino-pelviennes