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FCC 2 – Traitement local des lésions rectales : quelle place ?
SOMMAIRE
Organisateur :
Y. PANIS (Clichy)
Modérateurs :
G. PORTIER (Toulouse)
Y. PANIS (Clichy)
1- Quel bilan pour décider d’une exérèse locale ?
G. MEURETTE (Nantes)
2- Les différentes techniques d’exérèse locale (transanale, Tem) - avec films
L. MAGGIORI (Clichy)
3- Résultats et place de la chirurgie de rattrapage
Q. DENOST (Bordeaux)
4- Traitement local après radio-chimiothérapie : quelle place ?
J. LEFEVRE (Paris)

FCC 2 – Traitement local des lésions rectales : quelle place ?
QUEL BILAN AVANT EXERESE LOCALE D’UN CANCER DU RECTUM
G. Meurette, Nantes
Introduction :
Depuis les 10 dernières années, les progrès dans la prise en charge du cancer du rectum
ont permis d’envisager en sécurité de limiter l’agressivité du geste opératoire en particulier
pour les petites tumeurs. L’exérèse locale fait aujourd’hui partie des options thérapeutiques
pertinentes pour des cas sélectionnés. Le bilan préopératoire, plus encore que pour les
traitements conventionnels, est indispensable pour caractériser la tumeur, son degré
d’infiltration pariétale son risque d’envahissement ganglionnaire. Si l’exérèse locale est une
option valable pour les tumeurs limitées (T1) dans certains cas, la chirurgie de rattrapage a
quand à elle un pronostic souvent préjudiciable pour le patient ! Tout repose donc sur une
évaluation préopératoire optimale
Investigations préopératoires et staging tumoral
Dans l’optique d’une exérèse locale, il faut que toutes les conditions soient réunies pour une
intervention dans de bonnes conditions. Pour en juger 3 examens sont indispensables :
- Le toucher rectal
- L’échoendoscopie rectale
- L’IRM rectale
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien aura pour objectif d’écarter les lésions métastatiques,
comme dans tous les cas.
1/ Le toucher rectal
Cet examen est fondamental pour apprécier l’accessibilité de la tumeur, sa topographie
exacte (face antérieure parfois plus difficile à traiter), le caractère fixé de la tumeur sur le
plan de la musculeuse (1). Cette dernière caractéristique est souvent signe d’envahissement
profond (qui contre-indique l’approche locale) mais parfois, en cas de tentative de résection
endoscopique ayant précédé le geste, la mise en évidence d’une ombilication ponctuelle
peut si elle est de petite taille être traitée par voie locale. Dans ce dernier cas, le toucher est
vraiment fondamental à visée pré-thérapeutique.
Lorsque la tumeur est plus haut située sur le rectum et non accessible au doigt, les
indications sont plus restrictives et dans ce cas, la rectoscopie au tube rigide est un appoint
intéressant notamment pour préciser la topographie de la tumeur, sa taille et sa mobilité du
plan profond.
Enfin, dans certaines circonstances, lorsque le toucher rectal ne permet pas une
appréciation assez précise de la tumeur, il faut effectuer un examen sous anesthésie

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générale. Sans envisager le geste d’exérèse, qui est discuté à ce stade de la prise en
charge, l’examen sous AG a l’intérêt de mettre l’opérateur en situation de chirurgie
d’exérèse. Cet appoint est particulièrement utile lorsqu’une chirurgie microscopique par voie
transanale est envisagée ; et que la morphologie de la région anale (proximité des ischions,
béance anale) rend incertaine la possibilité technique de réaliser le geste.
2/ L’echoendoscopie
C’est le meilleur examen pour apprécier l’envahissement de la paroi rectale (sensibilité
87%)1. Cet examen est incontournable (3), en association avec le toucher rectal. En effet, le
pronostic de l’envahissement ganglionnaire, et donc du cancer du rectum au stade débutant
est directement lié au degré d’envahissement de la sous-muqueuse (statut sm). En cas de
lésion sm1, le risque d’envahissement ganglionnaire est quasi nul. En cas de lésion sm3, il
avoisine les 20%. Lorsque la lésion est sm2, le chiffre de 8% est généralement retenu.
L’examen échoendoscopique ne permet pas une analyse aussi précise que l’examen
anatomopathologique, mais il est efficace pour dépister l’envahissement de la musculeuse,
et donc contre-indiquer l’exérèse locale.
Concernant le dépistage des adénopathies, l’examen est beaucoup moins performant. On
considère des critères de taille (5mm) et de morphologie (ronds et hypoechogènes) comme
étant des facteurs de risques d’adénopathies envahies. La sensibilité est autour de 65%
dans ce cas.
3/ L’IRM rectale
Examen de référence pour la description de la profondeur de l’atteinte pariétale pour les
tumeurs avancées, l’IRM permet également de calculer la clearance latérale lors de la
chirurgie. Cet élément est pronostic pour la récidive locale des tumeurs du rectum (2). Elle
est moins intéressante en cas de petite lésion. Pour notre cas d’exérèse locale, son intérêt
est plus discutable. Sa sensibilité pour le dépistage des atteintes ganglionnaires est voisine
de celle de l’échoendoscopie (2). Pour ce point, l’association echo-endo et IRM peut donc
être intéressante. Plus informatif est la précision topographique de la lésion, l’épaisseur du
meso en regard dans l’hypothèse d’une résection locale, la proximité du cul de sac de
Douglas qu’il faudra éviter d’ouvrir en cas de chirurgie microscopique transanale pour une
tumeur haute dans le rectum.
En résumé
Le bilan préopératoire avant exérèse locale d’une tumeur du rectum a un double objectif :
faire un staging le plus précis de la tumeur et du risque d’envahissement ganglionnaire d’une
part, faire le bilan de la topographie de la tumeur et de son accessibilité par un abord local

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d’autre part. En associant toucher rectal (avec rectoscopie), echoendoscopie et IRM, les 2
objectifs peuvent être atteints dans la majorité des cas. La sensibilité n’est toutefois pas de
100%. En cas de discordance, ou d’incertitude de mener à bien cet approche, l’examen sous
anesthésie générale peut apporter des d’informations complémentaires précieuses.
Références :
1. Surgical treatment for rectal cancer: an international perspective on what the medical
gastroenterologist needs to know.
Lindsetmo RO, Joh YG, Delaney CP.
World J Gastroenterol. 2008 Jun 7;14(21):3281-9
2. Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour-free resection margin in
rectal cancer surgery.
Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF, Kessels AG, Van Boven H, De Bruine A, von
Meyenfeldt MF, Baeten CG, van Engelshoven JM.
Lancet. 2001 Feb 17;357(9255):497-504
3. Imaging paradigms in assessment of rectal carcinoma: loco-regional and distant staging.
Liang TY, Anil G, Ang BW.
Cancer Imaging. 2012 Oct 2;12:290-303. doi: 10.1102/1470-7330.2012.0034

FCC 2 – Traitement local des lésions rectales : quelle place ?
RESULTATS ET PLACE DE LA CHIRURGIE DE RATTRAPAGE
Q. Denost
Service de Chirurgie Colorectale
Hôpital Saint-André
CHU Bordeaux
Introduction
La résection rectale constitue actuellement le traitement de référence du cancer du rectum.
L’exérèse locale de la tumeur par voie transanal laissant en place le rectum et le
mésorectum représente une alternative thérapeutique validée pour les cancers T1 infiltrant la
partie superficielle de la sous muqueuse (Sm1) [Bretagnol 2007]. En revanche, la
préservation d’organe, surveillance rapprochée (Wait and See) et/ou exérèse locale, est un
nouveau concept dans le traitement des cancers du rectum localement avancé [Habr-Gama
2004] [Baxter 2007]. Développer ce concept impose de prendre en considération les notions
de réponse tumorale aux thérapies néo-adjuvantes et de risque d’envahissement
ganglionnaire, ainsi que la morbi-mortalité précoce et tardive de la chirurgie rectale.
I- Place de la chirurgie de rattrapage après tumorectomie rectale
I-a. Notion de réponse tumorale
En Europe et aux États-Unis, la radiothérapie néoadjuvante est indiquée pour les tumeurs
T3-T4 et/ou N+ car elle améliore le contrôle local de la maladie [Kapiteijn 2001] [Sebag-
Montefiore 2009]. Le taux de réponse complète (stérilisation tumorale, pT0) ou sub-complète
(pT1) après radiothérapie néoadjuvante varie de 10% à 20% [Hartley 2005] et apparait
significativement améliorée dans l’essai EORTC 22921 par la réalisation d’une
chimiothérapie concomitante [Bosset 2005]. D’autres facteurs tels que la dose d’irradiation
[Gerard 2004], le type et la séquence d’administration des chimiothérapies [Calvo 2006]
[Habr-Gama 2009] et le délai entre la fin du traitement néoadjuvant et la chirurgie [Tulchinsky
2008], peuvent améliorer le taux de réponse tumorale.
I-b. Risque d’envahissement ganglionnaire
Une corrélation entre les réponses tumorale et ganglionnaire a été rapportée par une équipe
américaine sur une population de 644 patients après traitement néoadjuvant [Read 2004].
Les auteurs rapportaient un taux d’envahissement ganglionnaire du mésorectum de 2%, 4%,
23%, 47% et 48% pour respectivement des tumeurs classées pT0, pT1, pT2, pT3 et pT4.
Après bonne réponse tumorale (pT0-pT1), le risque d’envahissement ganglionnaire est à
analyser en référence au taux de mortalité post-opératoire (2% à 4%) de la résection rectal.