UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL DÉMYSTIFIER L’ILÉOSTOMIE ET LA COLOSTOMIE : GUIDE DE RÉFÉRENCE À L’INTENTION DE L’INFIRMIÈRE PAR LUMINITA MARIANA COSA CERTIFICAT EN MILIEU CLINIQUE FACULTÉ DE SCIENCES INFIRMIÈRES TRAVAIL PRÉSENTÉ À MME. SYLVIE VANDAL DANS LE CADRE DU COURS SOI 3320 PROJET D’INTÉGRATION AVRIL 2009 TABLE DES MATIÈRES Introduction………………………………………………………………………...…2 Chapitre 1………………..……………………………………………………….…...3 1.1 Rappel de l’anatomie et de la physiologie de l’appareil digestif..........................…3 1.2 Types de stomies et techniques chirurgicales……………………………………...5 Chapitre 2……………………………………………………..……………………...10 2.1 Aspect normal d’une stomie……………………………………………………....10 2.2 Surveillance postopératoire……………………………………………………….11 2.3 Complications ……………………………………………………………….…...12 Chapitre 3……………………………………………………………..……...……...17 3.1 Aspect de selles versus le type de stomie…………………………………………17 Chapitre 4……………………………………………………………………..…...…18 4.1 Se familiariser avec les techniques de soins liés aux stomisés et le matériel……..18 4.2 Accessoires de la stomie………………………………………………………......22 4.3 Matériel utilisé…………………………………………………………………….25 4.4 Soins routiniers de la stomie………………………………………………………26 4.5 Notes au dossier…………………………………………………………………...29 Chapitre 5………………………………………………………………..………...…30 5.1 Aspect psychologique………………………………………………………….….30 5.2 Aspect social………………………………………………………………………30 Chapitre 6 ………………………………………………………………………..…..31 6.1 Évaluer la capacité du patient de se prendre en charge et de retourner chez lui…..31 6.2 Rôle de la famille/aidant naturel……………………………………………….….32 Chapitre 7………………………………………………………………………….....33 7.1 Quand l’usager doit consulter?................................................................................33 7.2 Les effets de la médication sur les selles……………………………………….…33 7.3 Alimentation………………………………………………………………………34 7.4 Suivi du patient : lien avec le CLSC……………………………………………....35 7.5 Ressources communautaires et financières………………………………….…….35 Références…………………………………………………………………………......36 1 Introduction Cet outil se veut un guide de référence pour les infirmières concernant la prise en charge, les indications des iléostomies et des colostomies, ainsi que le suivi à court et à long terme. Porter une colostomie (iléostomie) représente une atteinte corporelle qui peut avoir des lourdes répercussions familiales, sociales et professionnelles. Normalement, le suivi commence en phase préopératoire avec la rencontre avec une infirmière stomathérapeute et le médecin. Mais pour ce travail, nous avons choisi de nous concentrer surtout sur le suivi postopératoire avec les complications possibles, sur les soins à dispenser et sur les implications psychologiques et sociales. Tout au long de ce guide, nous accompagnons le patient pour la période de son hospitalisation en travaillant en partenariat avec lui et sa famille selon le Modèle de McGill. Pour aider le patient à bien vivre son handicap, il faut que les soignants d’une équipe pluridisciplinaire (médecin et infirmière) soient mobilisés et qu’ils travaillent en collaboration étroite. 2 Chapitre 1 1.5 Rappel de l’anatomie et de la physiologie de l’appareil digestif L’appareil digestif est un ensemble anatomique composé d’organes permettant la progression, la digestion, l’absorption des éléments, et l’évacuation des résidus alimentaires par défécation. Il comporte trois parties : la cavité buccale, le tube digestif formé de l’œsophage, de l’estomac, de l’intestin grêle, du gros intestin et du canal anal, les glandes annexes du tube digestif, glandes salivaires, foie et pancréas. Les fonctions essentielles de l’appareil digestif sont : a) b) c) d) ingestion et propulsion des aliments; digestion chimique et mécanique; absorption; élimination. La cavité buccale est la seule partie de l’appareil digestif responsable de l’ingestion. Le pharynx et l’œsophage sont des structures de propulsion. L’estomac est un réservoir temporaire où la dégradation chimique de protéines commence et où les aliments sont transformés en une bouillie crémeuse (chyme). (1) L’intestin grêle est le principal organe de l’absorption. C’est à ce niveau que se termine la digestion et que se produit pratiquement toute l’absorption. Il comprend trois segments : le duodénum (longueur 25 cm) jéjunum (longueur 2,5 m) iléus (longueur 3,6 m et qui se termine dans le gros intestin à la hauteur de la valvule iléo-caecale). (2) Le gros intestin entoure l’intestin grêle sur trois côtés et s’étend de la valvule iléo-caecale à l’anus. Il a un diamètre plus gros que l’intestin grêle, mais il est moins long (1,5-2 m). Il a principalement pour fonction d’absorber l’eau provenant des résidus alimentaires 3 indigestibles (qui arrivent sur forme de liquide) et de les évacuer de l’organisme sous forme de selles (fèces) semi solides. (3) Les segments du gros intestin sont les suivants : le caecum, l’appendice vermiforme, le côlon, le rectum et le canal anal. Le côlon comprend plusieurs portions distinctes : côlon ascendant côlon transverse côlon descendant côlon sigmoïde. SCHÉMA APPAREIL DIGESTIF 4 1.5 Types de stomies et techniques chirurgicales Définition de la stomie : Une stomie (du mot grec stoma, « bouche ») est une déviation chirurgicale d’un conduit naturel, une sorte de ‘’court-circuit’’. Elle est pratiquée lorsque le canal naturel ne peut plus remplir son rôle. 1. Iléostomie Définition : abouchement de l’iléon terminal à la peau. Indications : colite ulcéreuse, maladie de Crohn et la polypose familiale Types d’iléostomies : Latérale (en boucle) : 5 souvent provisoire l’iléon est abouché directement à la peau selon la technique de Turnbull : la partie proximale de l’anse intestinale est éversée à 2 cm au-dessus de la peau, et la partie distale est suturée au ras de la peau. (4) La première sert à l’évaluation des selles, tandis que la deuxième mène à la section de l’intestin qui est mise au repos. Cette dernière produit une mucosité de couleur jaune claire à brune qui est évacuée de temps à autre par l’anus en petites quantités. Terminale : peut être permanente (si l’intestin distal est enlevé) : dans les cas de maladies inflammatoires (colite ulcéreuse avec ses complications et maladie Crohn étendue au côlon) ou des conditions précancéreuses ou cancer (polypose familiale, cancer de colon multiple) (5) peut être temporaire : dans les cas de fistule intestinale non contrôlée, traumatisme du côlon droit ou pour protéger des anastomoses. selon technique de Brooke : l’anse grêle est extériorisée à travers la paroi et éversée pour créer une petite ‘’trompe’’ de 2 cm de hauteur. (6) Emplacement de l’iléostomie : dans le quadrant inférieur droit de l’abdomen, habituellement au tiers d’une ligne virtuelle allant de l’ombilic à la crête iliaque antérosupérieure, mais dans certaines conditions peut être placé ailleurs (ex. patients obèses). 6 L’iléostomie doit être marquée en préopératoire par le chirurgien ou la stomathérapeute en position assise, couchée et debout, afin que le patient puisse voir facilement la stomie et maîtriser les soins de façon adéquate. b) Colostomie Définition : abouchement d’une partie du côlon à la peau. Types de colostomies : Latérale : souvent temporaire (en général pour une période de trois mois) l’anse intestinale est extériorisée, ouverte et maintenue sur l’abdomen par de point de fil résorbables ou non et éventuellement la présence d’une baquette. (7) Terminale : l’extrémité distale est suturée au ras de la peau. la stomie ne comporte qu’un seul orifice. peut être définitive : dans le cas de la résection abdomino-périnéale peut être provisoire : dans le cas d’une protection d’une anastomose colorectale basse ou à la suite d’une résection sigmoïdienne selon Hartmann. Selon cette technique, le rectum est enlevé et l’intestin distal est cousu court (sinon risque de rupture) au lieu d’être enlevé. (8) 7 De décompression : temporaire; indiquée dans les cas de lésions obstructives du côlon pour prévenir la perforation (ex. néo de caecum invasif avec risque de sepsis); permet de dilater l’intestin proximal; est pratiquée sur les bouts flottants : colon transverse (en boucle) et caecum; permettent l’évacuation de selles sans sectionner l’intestin et ainsi, elles réduisent le risque de contamination majeure de la cavité abdominale; requirent une prochaine chirurgie. (9) La fermeture de colostomies temporaires se fait trois à six mois après la chirurgie. Emplacement des colostomies a) Colostomie droite : située plus souvent dans l’hypochondre droit. Elle est rarement pratiquée. www.stomanet.fr b) Colostomie transverse : située dans l’hypochondre droit ou gauche 8 c) Colostomie gauche : située dans la fosse iliaque gauche. Elle est pratiquée le plus souvent. 9 Chapitre 2 2.1 Aspect normal d’une stomie a) Couleur : normal rose à rouge brique; luisante Peut devenir : pâle : anémie; blanc, rouge foncé à mauve : apport sanguin insuffisant vers la stomie (adhérences, tension excessive sur l’intestin) ; noire : nécrose ou gangrene; b) Œdème : léger à modéré est normal dans la phase post-opératoire initiale; L’œdème modéré à grave révèle une occlusion de la stomie, une réaction allergique aux aliments ou une gastro-entérite. c) Saignement : petite quantité : provenant de la muqueuse de la stomie lorsqu’elle est touchée (très vascularisée) Un saignement en quantité modéré à grande peut provenir de la muqueuse de la stomie (défaillance de la coagulation) ou de l’abouchement de la stomie (saignement gastrointestinal). (10) Un saignement important on retrouve chez les patients avec cirrhose avancée. Dans ce cas le saignement provient tant des stomies que des varices péristomales. 10 2.2 Surveillance postopératoire : Aspect de la stomie : couleur, forme, position, œdème, saignement Aspect de la plaie opératoire : rougeur, écoulement Aspect de la peau péristomiale Vérifier si présence de séparation cutanéo-muqueuse. Si elle est présente à la base de la stomie, elle peut être causée tant par rupture ou par un relâchement des sutures qui lient l’intestin à la peau, que par la coupure à travers les tissus provoquée par les sutures. (11) Reprise du transit : gaz, selles (type et quantité) Vérifier fréquemment l’étanchéité de l’appareillage et changer le sac si présence de fuite ou s’il est plein. L’iléostomie commence à fonctionner habituellement dans les 48 heures post-op, et la colostomie dans les 96 heures. Cet intervalle peut être plus long (ad une semaine) en présence d’occlusion de longue date et/ou péritonite. Après 48 heures post-op il faut enlever l’appareillage au complet et nettoyer la peau. (12) Retirer la collerette avec précaution avec l’aide d’une compresse mouillée avec de l’eau du robinet. La stomie et la peau autour de la stomie doivent être nettoyées doucement avec une débarbouillette mouillée. Dans les 48-72 heures post-op. si le sac est rempli à moitié ou à deux tiers il faut le retirer, le vider et rincer avant de le remettre. Dans la période post-op, il ne faut pas utiliser des applicateurs permanents qui en durcissant, risquent d’abîmer la peau et les tissus au retrait de la collerette. Si toutefois ils sont utilisés, il ne faut pas oublier qu’on doit utiliser un dissolvant plutôt que de l’eau pour enlever le tout. (13) DÉBUTER L’ENSEIGNEMENT DÈS LE PRÉMIER JOUR POST-OP. Si la personne n’est pas en mesure, il faut débuter l’enseignement avec un membre de la famille. 11 2.3 Complications : Des complications reliées à la stomie et à la peau péristomiale peuvent apparaître tant dans la période postopératoire immédiate qu’après quelques années de la construction de la stomie. La complication la plus commune est la ‘rupture’ de la peau péristomiale. Elle peut être due à un trauma mécanique, au contact avec de selles ou à une réaction allergique aux produits d’appareillage. D’autres complications sont la pyodermite gangreneuse péristomiale, les infections fongiques et la folliculite. Concernant la stomie, les complications rencontrées le plus souvent sont : l’hernie parastomiale, la sténose, la rétraction, le saignement et le prolapsus. a) Complications reliées à la peau : Trauma mécanique : dû au retirement répété des produits adhésifs ou aux techniques ‘agressives’ de nettoyage; utiliser un produit adhésif résistant et nettoyer la peau en douceur. Dermatite irritante de contact : due au contact avec de selles; la peau est érythémateuse (irritée); l’irritation est accompagnée de douleur; rencontrée surtout chez les patients iléostomisés ou chez les patients avec de stomies problématiques (stomies invaginées, écoulement au niveau de la peau); traitement : nettoyer en douceur la peau péristomiale, appliquer la poudre Stomahesive et corriger les problèmes d’appareillage. Dermatite allergique de contact : due aux produits de protection de la peau ou aux adhésifs caractérisée par érosion, érythème, prurit, brûlement dans les zones qui correspondent exactement aux produits (diachylon, barrière cutanée) traitement : éliminer l’allergène. Avant de changer le produit de protection de la peau ou la collerette pour un autre, on peut tester les nouveaux en découpant des petits morceaux et en les collant sur la peau pour 24 heures et vérifier si réaction. 12 Infections fongiques : se développent souvent autour de la stomie, dans un milieu humide chez le patient affaibli et dénutri. caractérisées par rash traitement : habituellement nettoyer la peau soigneusement et bien l’assécher suffisent. si elles sont dues à l’humidité, il faut appliquer une poudre antimycosique quand elles sont dues au contact du plastique (tiède) sur l’abdomen, ce problème peut être résolu en utilisant un couvre-sac ou en portant un sous vêtement qui empêchera le contact direct entre le sac et la peau. Pyodermite gangreneuse péristomiale : due à un processus inflammatoire; caractérisée par ulcérations sévères et douloureuses; traitement : anti-inflammatoires (local ou systémiques). 13 Folliculite : apparaît surtout chez les gens poilus; elle survient quand les poils de l’abdomen se retrouvent dans la zone péristomiale et sont tirés avec force lors du changement de la collerette. une fois ‘guérie’, il faut utiliser un rasoir électrique pour raser la région et appliquer un film protecteur pour protéger la peau durant le changement du sac. Le rasage des poils se fait en partant de la stomie vers l’extérieur. Attention : les rasoirs peuvent produire des petites lésions cutanées qui peuvent s’infecter. appliquer une poudre antimicrobienne une fois que la peau a été nettoyée et séchée. (14) Dermatites chimiques : sont dues à la séparation cutanéo-muqueuse qui peut apparaître dans le cas d’ischémie, de la tension excessive des intestines ou de l’approximation inexacte de la muqueuse du derme. Autres complications de la peau : dermatoses cancer manifestations cutanées de la maladie inflammatoire des intestins b) Complications reliées à la stomie : Hernies parastomiales : facteurs étiologiques non précisés; facteurs contributifs potentiels : obésité, faible tonus des muscles abdominaux, conditions qui produisent la toux chronique; la plupart sont asymptomatiques et n’évoluent pas vers l’incarcération; rencontrées assez souvent surtout chez les patients colostomisés; l’intervention chirurgicale est recommandée si présence de douleur, obstruction intermittente, incarcération aigue ou difficulté persistante avec l’appareillage. Sténose (rétrécissement de la stomie) : due à la récurrence de la maladie Crohn; la sténose modérée est asymptomatique et elle peut être mise en évidence au toucher avec le doigt; peut être corrigée avec modifications de la diète (éviter les fibres insolubles); la sténose sévère cause habituellement des douleurs sous forme des crampes après l’évacuation de selles; nécessite une intervention chirurgicale. 14 Rétraction (invagination) : due à la tension des intestins (post-op immédiat); à la séparation cutanéo-muqueuse (tôt en post-op) ou au gain du poids (plus tard). cause des problèmes d’appareillage nécessite une collerette convexe ou l’utilisation d’anneaux convexes si la plaque ne possède pas; Saignement : mineur : lors du nettoyage vigoureux de la stomie majeur : dans les cas de cirrhose avancée (hypertension portale) peut nécessiter des sutures Varices péristomiales : rencontrées plus fréquemment chez les patients avec cholangite sclérosante ou chez les patients avec hypertension portale. Prolapsus (extériorisation en ‘trompe d’éléphant’) : peut apparaître chez les patients avec pression intraabdominale élevée, spécialement si la fixation de l’intestin à la paroi interne abdominale est inadéquate; peut être associé avec des symptômes d’obstruction et d’incarcération. représente un problème si présence d’ischémie; dans le cas d’un prolapsus il faut vérifier s’il n’y a pas présence de nécrose de la stomie. Nécrose ischémique : due à la perfusion inégale de la portion terminale de l’intestin Surveiller si la nécrose est au niveau de la muqueuse ou transmurale. Aviser le chirurgien!! 15 la nécrose est superficielle lorsqu’elle est localisée au niveau de la muqueuse (on sent la paroi à la palpation); la nécrose est profonde lorsqu’au toucher on ne sent pas la paroi. Elle peut toucher un soit un segment court soit un segment plus long. Dans le dernier cas il y a risque de péritonite!! Formation d’un abcès (écoulement purulent) : peut être attribué à une contamination du trajet pariétal ou secondairement à une stomie rétractée. Fistule péristomiale : due à la déchirure de la paroi intestinale par des points. risque de péritonite. Éventration de la stomie (voussure soulevant la stomie) : due à une déficience de la paroi intestinale ou à une hypertension intra-abdominale; survient surtout chez les patients colostomisés. Mauvais emplacement de la stomie (pli de flexion, proche d’une saillie osseuse) : chez les obèses, les stomies ont tendance à être placées trop bas. c) Complications métaboliques : excréta élevé déshydratation et hyponatrémie, retrouvées fréquemment chez les patients iléostomisés à cause d’un apport alimentaire insuffisant en eau et en sodium. 16 Chapitre 3 3.1 Aspect des selles versus le type de stomie L’appareillage de l’iléostomie est différent de celui de la colostomie en raison du volume important de selles (entre 1000-1500 ml/24 h) et du fait qu’elles sont liquides, visqueuses, abondantes et très corrosives. Durant les périodes de pertes importantes ou accrues, il est important de mesurer la quantité de selles. Surveiller pertes d’électrolytes afin d’éviter une déshydratation La déshydratation survient d’habitude chez les personnes âgées dans le temps chaud, durant les exercices ardus et en association avec le syndrome d’intestin court. Type de stomie Aspect de selles Quantité Iléostomie Liquides, visqueuses, abondantes corrosives 1000-1500 ml /24 h Colostomie droite Liquides à pâteuses 500-850 ml/24 h Colostomie transverse Plus ou moins liquides à pâteuses 1000 ml/24 h Colostomie gauche Normales à semi-solides Variable (15) 17 Chapitre 4 4.1 Se familiariser avec les techniques de soins liés aux stomisés et le matériel Les soins infirmiers postopératoires doivent être axés sur : l’évaluation de la stomie la protection de la peau le choix du sac l’aide psychologique au client. (16) L’évaluation de la stomie : couleur, œdème, saignements. Les changements de couleur subis doivent être signalés au chirurgien. Observer attentivement l’œdème et le signaler au chirurgien; adapter la taille de la stomie au sac. Signaler le saignement modéré ou important au chirurgien. La protection de la peau : laver la peau avec de l’eau (on peut utiliser un savon doux) éviter les produits qui contiennent des hydratants et des huiles (savon crème, essuie doigts), car ils laissent des traces qui empêchent la barrière cutanée de bien adhérer à la peau. l’adhésif ne doit pas s’accumuler sur la peau les dissolvants éliminent facilement les traces d’adhésif sans irriter la peau sensible éviter l’irritation de la peau en découpant la barrière cutanée aux dimensions de la stomie et nettoyer et assécher bien la peau péristomiale lors du changement du sac. utiliser une barrière cutanée durable comme Stomahesive ou Durahesive. La Stomahesive procure une protection de grande qualité pour les colostomies, tandis que la Durahesive est idéal pour les iléostomies et pour les stomies difficiles 18 Le choix de barrières cutanées : Type de barrière cutanée Stomahesive Indications idéale pour les colostomies; peut être utilisée pour les iléostomies si la quantité de selles est faible à modérée; recommandée pour les selles solides ou semi-solides; conçue pour les stomies en saillie; Durahesive idéale pour les iléostomies; recommandée pour les selles semiliquides ou liquides; conçue pour les stomies en saillie; Durahesive convexe idéale pour les iléostomies; recommandée pour les selles semiliquides ou liquides; conçue pour les stomies à ras de peau ou rétractée. 19 Le choix d’appareillage : APPAREILLAGE SYSTÈME UNE PIÈCE SYSTÈME DEUX PIÈCES A. Les systèmes une pièce : se composent d’une poche de recueil fermée munie d’un adhésif ou d’un protecteur cutané solidaire. L’ensemble doit être renouvelé chaque fois que la poche doit être changée, en général 2 fois par jour. idéals pour les besoins cliniques particuliers pour les personnes à vision réduite pour les personnes à l’adresse manuelle réduite pour les personnes avec des difficultés cognitives B. Les systèmes deux-pièces : sont constitués d’un support cutané et une poche de recueil (sac) livrés séparément. Le protecteur cutané peut rester en place plusieurs jours (7), tandis que le sac peut être changé au besoin (en général 2 fois/jour) dans le cas de certaines colostomies droites (selles liquides) on peut utiliser l’appareillage destiné aux iléostomies. l’appareillage doit être changé dès qu’un défaut apparaît. Le meilleur moment pour changer l’appareillage est quand les intestins sont moins actifs, d’habitude 2 à 4 heures après les repas. la plupart des appareillages peuvent être utilisés de 2 à 7 jours. le sac aide à contrôler l’odeur et à protéger la stomie et la peau péristomiale. Il doit être vidé quand il est rempli à un tiers ou à moitie. Il doit être bien ajusté afin de prévenir toute fuite autour de la stomie. le sac d’iléostomie doit être vidé 4-5 fois/ jour par jour 20 Le choix du sac : PRODUIT INDICATIONS SAC COLOSTOMIE ET ILÉOSTOMIE : La sélection du sac se fait en fonction de : l’emplacement et de la structure de la stomie la qualité de selles la durée la préférence le coût SAC FERMÉ idéal pour les personnes devant vider leur sac deux fois par jour ou moins idéal pour les personnes avec adresse manuelle réduite idéal pour les colostomies et iléostomies quand le drainage n’est pas requis SAC VIDABLE idéal pour les iléostomies idéal pour les personnes dont le sac se remplit plus de deux fois par jour offre une meilleure prise en charge des matières fécales nécessite une dextérité pour manipuler la fermeture du sac. 21 4.2 Accessoires des stomies : a) Préparation et protection de la peau Poudre de protection Stomahesive Serviettes protectrices AllKare Peau irritée absorbent le suintement d’une peau légèrement blessée ou irritée; rôle cicatrisant en cas de lésions cutanées. contribue à prévenir l’irritation et les éruptions cutanées protègent la peau saine et améliorent la tenue de l’appareillage contribuent à protéger la peau contre les irritations Barrière cutanée difficile à retirer réduisent le risque d’écorcher la Serviettes protectrices AllKare peau lors du retrait de la barrière cutanée 22 Accumulation de résidus d’adhésif facilitent le décollement des Serviettes avec dissolvant pour adhésif appareillages usagés et suppriment AllKare les résidus des adhésifs b) Fixation solide et convexité : Stomie irrégulière permettent de réaliser un joint Protecteurs cutanés Eakin Cohesive étanche autour de la stomie et entre l’appareillage et la peau. Lorsque la paroi abdominale est irrégulière, la pâte permet d’obtenir une surface plane et ainsi, éviter les infiltrations. ajoutent un peu de convexité aux stomies à ras de peau ou rétractée Pâte Stomahesive Interstices action de calfeutrage pour remplir les interstices 23 Peau irrégulière remplissent les courbes, les Protecteurs cutanés Eakin Cohesive renforcements et les plis de la peau Bandelettes Stomahesive remplissent les renforcements profonds pour niveler la surface de la peau Adhésion insuffisante protecteurs antifuites qui nivellent Protecteurs cutanés Eakin Cohesive la peau 24 Autres produits utilisées en cas de relâchement de Les poches et ceintures de soutien la ceinture abdominale et pour les personnes qui pratiquent de façon intensive une activité physique. Les anneaux convexes pour système deuxpièces utilisés pour les stomies invaginées (augment la pression de la plaque protectrice sur la peau péristomiale). (17) Demander l’avis du chirurgien avant d’installer un anneau convexe pour une colostomie fraîche (une à deux semaines post-op). Clamp de fermeture fermer les sacs vidables 4.3 Matériel utilisé : Protection pour le lit (serviette ou piqué) Solution antiseptique pour les mains Gants non stériles Bassine avec eau tiède Appareillage adapté (système 2 pièces ou poche 1 pièce) Clamp de fermeture (fermoir) pour sac vidable, si pas intégré au sac Matériel de protection pour la peau (serviettes protectrices, poudre protectrice et/ou pâte protectrice) Ciseaux, modèle de découpe, stylo Débarbouillettes ou compresses non stériles 25 Ceinture de fixation selon type d’appareillage et si nécessaire Sac à déchets Rasoir si nécessaire 4.4 Soins routiniers de la stomie : Ramasser tout le matériel; Tirer le rideau et fermer la porte; Laver les mains; Expliquer la procédure au patient : décrire chaque étape, expliquer ce qu’on fait et les raisons; Mettre des gants; Installer l’usager en décubitus dorsal; Placer le piqué ou la serviette sous l’usager; Fixer le sac à déchet sur le bord du lit; Verser de l’eau tiède dans le bassin et y déposer la débarbouillette; Enlever l’ancien appareillage du haut vers le bas, en exerçant une légère pression sur la peau avec une main et décoller lentement; Jeter l’appareil collecteur dans le sac à déchet; Nettoyer la région péristomiale avec l’eau tiède et bien assécher en tamponnant. Cela est nécessaire pour prévenir l’irritation de la peau. Il faut bannir l’utilisation d’alcool et de savons parfumés pour nettoyer la peau. 26 Inspecter la stomie et la peau péristomiale; Mesurer la stomie en largeur et en longueur avec le guide mesure; Les mesures obtenues sont par la suite reproduites sur le papier collé à la collerette; 27 Découper l’orifice de la collerette à la taille de la stomie; Lisser les bords de l’orifice et retirer le papier qui adhère à la collerette; L’orifice de la collerette doit être plus grand que la stomie avec 1/8’’. Éviter l’ajustement trop serré de la collerette, car la stomie n’a pas de récepteurs de la douleur et des lésions de la peau peuvent apparaître sans que le patient se rende compte. Éviter l’ouverture trop grande de la collerette, car la peau peut être exposé aux matières fécales et à l’humidité. (18) Entre 6 semaines et un an après la chirurgie, la stomie rétrécie pour atteindre sa grandeur permanente. 28 Fixer la collerette ; Attacher le sac en appuyant doucement sur toute la circonférence; Appliquer le fermoir (clamp); Encourager le patient de rester dans la même position pendant 5 minutes pour favoriser l’adhésion. (19) 4.5 Notes au dossier : Noter la couleur de la stomie toutes les huit heures; Noter la consistance et la quantité des selles toutes les huit heures; Décrire la peau péristomiale; Aspect de la stomie; Le matériel de protection utilisé; Les réactions de l’usager. 29 Chapitre 5 5.1 Aspect psychologique Vivre avec une stomie demande toute une préparation psychologique qui devrait commencer dans la période préopératoire. L’annonce d’un tel diagnostique (souvent le cancer) soulève beaucoup d’émotions, tel que la révolte, le déni, la colère et la dépression. Ces émotions sont liées à un processus de deuil. En effet, la personne vivra plusieurs deuils, comme celui ‘de la perte d’un organe, d’une fonction, l’exonération des selles et la perte de l’intégrité de son image corporelle’. (20). Un soutien psychologique est nécessaire pendant le processus de deuil, car le client éprouve des inquiétudes quant à l’image corporelle, à l’activité sexuelle, aux responsabilités familiales et aux changements dans les habitudes de vie. L’aide et le soutien de l’entourage immédiat, la famille, le conjoint ou la personne significative sont des facteurs qui influencent profondément la capacité du client de s’adapter à sa nouvelle image. Les rencontres avec d’autres personnes stomisées permettent au client de partager ses préoccupations et de découvrir les ressources. 5.2 Aspect social/sexualité Recevoir un diagnostic nécessitant une stomie amène une multitude d’inquiétudes et des peurs et non seulement à cause de la chirurgie, mais aussi à cause des préjugés que la stomie soulève à l’égard de l’hygiène. Les principales raisons d’inquiétudes sont en lien avec la modification de l’image corporelle, la capacité de s’occuper de sa stomie, la tenue vestimentaire, la poursuite de la vie sociale et la capacité de faire de sport. À tout cela s’ajoute la peur de la réaction du conjoint, les difficultés à reprendre ou à maintenir des relations sexuelles satisfaisantes, la réaction de la famille, des amis et des collègues de travail. La modification de l’image corporelle, qui est vue comme une perte d’intégrité, amène parfois la dépression. Le sujet de la sexualité doit être abordé avec le client. ‘L’infirmière doit aider le client à comprendre que la fonction sexuelle ou l’activité sexuelle peut être affectée, mais que la sexualité n’a pas besoin de subir de modification’ (21) Facteurs qui affectent la fonction sexuelle : Chirurgie pelvienne (ablation du rectum) Radiothérapie Chimiothérapie. (22) Quelques informations concernant la santé et le confort : Les activités quotidiennes normales peuvent reprendre après six à huit semaines. La condition physique du client détermine à quel moment il peut reprendre ses activités sportives. Le client doit éviter de lever de poids ou de pratiquer des sports violents Le client peut continuer de porter les mêmes vêtements qu’auparavant. Il faut éviter par contre de porter de vêtements ou des ceintures trop serrées. 30 Chapitre 6 6.1 Évaluer la capacité du patient de se prendre en charge et de retourner à son domicile L’enseignement au patient commence le plus tôt possible. Pour réaliser un enseignement de qualité il faut : Vérifier les connaissances du patient sur la maladie, organes atteints par la maladie et leur fonction Tenir compte de différentes stratégies d’adaptation (spécifiques à chaque personne) Ne pas forcer le client à apprendre à effectuer les soins de stomie Offrir un soutien en répondant aux besoins physiologiques des soins de stomie et aux besoins psychologiques d’estime de soi. Une fois que la stomie a été apprivoisée par le toucher et la vue, l’enseignement se fait graduellement. Il est axé sur 3 aspects : La vidange de l’appareil collecteur Les soins d’hygiène de la peau Le changement de l’appareil collecteur. Pour que le patient puisse retourner à son domicile, il faut que certaines conditions soient remplies : Le patient connaît le matériel utilisé Le patient est capable d’appliquer et changer le sac pour recueillir le drainage intestinal Il est capable de vider le sac et il le fait au moment approprié (avant qu’il ne soit plein) Fait adéquatement les soins de la peau en utilisant des protecteurs cutanés Connaît les ressources Connaît les aliments qui produisent de la diarrhée, des gaz, des mauvaises odeurs et de la constipation Le patient a un régime alimentaire équilibré Sait comment remplacer les pertes et prévenir la déshydratation Connaît les complications et dans quelles conditions il doit s’adresser au médecin Il est capable de faire un dosage (surtout pour l’iléostomie) Il a un réseau de soutien (personnes qui l’entourent et qui sont disponibles pour le soutenir et accompagner). La personne significative ne prend en charge les soins reliés à la stomie; elle sert plutôt à accompagner et à apporter du soutien lorsque nécessaire. Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, le client peut être dirigé vers un centre de convalescence ou un centre d’hébergement. 31 6.2 Rôle de la famille/aidant naturel Quand le patient n’est pas en mesure de se prendre en charge et il retourne à domicile, les soins de la stomie reviennent à la famille. Dans ces conditions, l’enseignement est fait à l’aidant naturel. Les mêmes conditions (que pour le client) s’appliquent. 32 Chapitre 7 7.1 Quand l’usager doit consulter le médecin? Le suivi des soins est très important. Certaines conditions nécessitent une consultation. Le client (et sa famille) doit les connaître. Il doit s’adresser au médecin en cas de : déficits hydroélectriques (léthargie, hypotension, crampes musculaires); fièvre; diarrhée; irritation cutanée; problèmes liés à la stomie : l’invagination, le prolapsus, la hernie, la décoloration, l’abcès ou l’infection. (23) 7.2 Les effets de la médication sur les selles La colostomie et l’iléostomie peuvent affecter la digestion des médicaments. Voici une liste des médicaments qui ont un effet indésirable nocif : 1. Colostomie : Analgésiques narcotiques AINS Aspirine Antiacide d’hydroxyde d’aluminium (Almagel, Alugel) Antibiotiques à large spectre Sulfamide (Septra) Médicaments pour Parkinson Antihistaminique (Bénadryl, Claritin) Phénothiazines Laxatifs stimulants (Dulcolax, Sénékot) b) Iléostomie : les mêmes médicaments auxquels s’ajoutent Laxatifs émollients (Colace) Vitamine C Corticostéroïdes Diurétiques Médicaments nocifs pour l’iléostomie : à éviter Antiacides avec magnésium (Maalox) Laxatifs stimulants 33 Certains médicaments changent la couleur de selles : Médicament Almagel Antibiotiques oraux Tous les anticoagulants Préparations contenant du bismuth Fer Aspirine Héparine Couleur Blanchâtre Gris verdâtre De rose à rouge noir (pathologique) Noir Noir Rose à rouge noir (pathologique Rose à rouge noir (pathologique) Ces couleurs peuvent aussi signifier un saignement intestinal. (24) 7.3 Alimentation Une fois la période post-opératoire dépassée, la diète est graduellement augmentée pour arriver à une alimentation équilibrée, sauf si prescription d’une diète spéciale par le médecin. On prescrit habituellement une alimentation à faible teneur en matières sèches au début. Les aliments qui contiennent des fibres sont graduellement réintroduits. Aliments qui peuvent produire des gaz : Haricots Concombres Champignon Produits laitiers Oignons Brocoli Chou Chou de Bruxelles Chou-fleur Boissons gazeuses Bière Aliments qui peuvent produire des odeurs : Asperges Fromage Œufs Poisson Certaines épices Oignons Brocoli Chou Chou de Bruxelles Chou-fleur Poires Ail 34 Graisses animales Aliments qui ont un effet plutôt laxatif : Lait Fruits : figues, fruits frais, pruneau, raisin Légumes : choucroute, épinard, oignon Pain et céréales : pain complet Viandes et poisson : bouillon de viande Boissons : alcool, bière, boissons gazeuses, café, eau froide, jus de fruits Sucre Aliments qui ont un effet plutôt constipant : Fromage Fruits : bananes, noix de coco, raisin sec Légumes : carotte, mais, patates Pain et céréales : flocons d’avoine (muesli), pain blanc, pâtes Amandes, noix, noisette Boissons : thé noir, vin rouge Cacao, chocolat. (25) S’il n’y a pas une diète spéciale, à l’exception des aliments qui posent des complications (ex. mais éclaté à teneur élevée en matières sèches), l’alimentation ne comporte aucune restriction. 7.4 Suivi du patient : lien avec le CLSC Quand le patient retourne à son domicile, une demande est adressée au CLSC (par l’infirmière de liaison) afin qu’une infirmière le visite en vue de compléter l’enseignement et lui permettre d’acquérir la compétence requise aux soins. Cette demande doit être accompagnée des notes d’évolution qui contiennent toutes les informations concernant l’apprentissage, les difficultés rencontrées, le matériel utilisé et les objectifs à atteindre. 7.5 Ressources communautaires et financières Association d’iléostomie et de colostomie de Montréal Programme d’appareils fournis aux stomisés permanents (RAMQ) Association Canadienne des personnes stomisées U.O.A. West Montréal Montréal Youth Ostomy Société Canadienne de Cancer 35 Références : 1. Marieb, E-N. Anatomie et physiologie humaine, 2 édition, ERPI, 1999, p.859 2. Marieb, p.870 3. Marieb, p.879 4. Soravia, C., Beyeler S., Lataillade, L. « Les stomies digestives : indications, complications, prise en charge pré et postopératoire » La revue de formation continue, no 3010 (http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php33?sid=30126) (page consultée le 10 février 2009) 5. ibid 6. ibid 7. ibid 8. ibid 9. Doughty, B.D. « Management of patients with a colostomy or ileostomy » UpToDate (www. Uptodate) (page consultée le 20 février 2009) 10. Lewis, S.M., Heitkemper, M.M., Dirksen, S. Soins infirmiers: Médicine et chirurgie, 1 édition, Montréal, Groupe Beauchemin, 2003, p.197 11. Wilmore, C-H. Scientific American Surgery, American College of Surgeon, Holcroft Meakins, Ch. VI Perioperative Care, 7 Stoma care, New York, 1999 12. ibid 13. ibid 14. Towsend, Evers, Mattox, Text book of surgery, The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 2008, p.357-358 15. http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php33?sid=30126 16. Lewis, p.198 17. www.convatec.com 18. Nursing Procedures, Second Edition, Springhouse Corporation, Springhouse Pennsylvania, p.559 19. ibid 20. http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php33?sid=30126 21. Lewis, p.202 22. ibid 23. Lewis, p.201 24. Convatec, Vivre en toute confiance après une colostomie 25. http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php33?sid=30126 36