Oncologie oculaire - Ophtalmologie

Ophtalmologie
Conférences scientifiques
NOVEMBRE/DÉCEMBRE 2005
Volume 3, numéro 6
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Oncologie oculaire : les tumeurs
métastatiques intra-oculaires
PAR SOHEL SOMANI, M.D.
La forme la plus commune de tumeur maligne intra-oculaire rencontrée par l’ophtal-
mologiste est la maladie métastatique, dont les sources sont le plus souvent le cancer du
sein et le cancer du poumon. Dans la plupart des cas, la maladie métastatique touche la
choroïde postérieure et peut être multifocale et/ou bilatérale. Des antécédents de carci-
nome primitif, des découvertes cliniques typiques et des résultats probants aux tests ancil-
laires sont essentiels pour distinguer la maladie métastatique du mélanome amélanotique
primitif. Il s’agit d’une distinction importante, puisque le traitement et le pronostic de ces
deux conditions ne sont pas les mêmes. Étant donné que jusqu’à 25 % des patients n’ont
pas d’antécédents de carcinome primitif, les ophtalmologistes doivent tout de même envi-
sager ce diagnostic dans les cas suspects et communiquer avec un oncologue médical pour
un bilan systémique complet. Bien que la maladie métastatique intra-oculaire soit associée
à un mauvais pronostic de survie, la radiothérapie des lésions qui menacent la vision peut
contribuer à améliorer la vue et la qualité de vie des patients. Le présent numéro
de Ophtalmologie – Conférences scientifiques porte sur le diagnostic et le traitement de la
maladie métastatique intra-oculaire.
Fréquence
La métastase intra-oculaire est la forme la plus commune de tumeur maligne intra-oculaire.
On estime qu’elle surviendrait chez 5 % à 30 % des patients présentant une affection maligne
systémique1. Il n’est pas fréquent que l’on rencontre ces lésions en pratique clinique, soit parce
que la maladie est asymptomatique, soit parce que la nature préterminale de l’affection maligne
systémique fait en sorte que le patient n’est pas dirigé en ophtalmologie. Par ailleurs, il est envi-
ron 10 fois plus répandu que le mélanome uvéal primitif1. Cependant, chez jusqu’à 25 % des
patients, il peut n’y avoir aucun antécédent d’affection maligne systémique au moment où ils
présentent des métastases intra-oculaires2. Ceci souligne le fait que les médecins doivent être à
l’affût de la possibilité qu’il y ait une tumeur maligne afin de s’assurer qu’une investigation diag-
nostique est effectuée rapidement. En dépit d’une évaluation systémique poussée, dans 17 %
des cas de métastases intra-oculaires, le site primitif n’est jamais découvert3. Les métastases
intra-oculaires surviennent principalement chez les adultes et rarement chez les enfants.
Pathogenèse
Les carcinomes comptent pour plus de 82 % des tumeurs qui produisent des métastases au
globe oculaire adulte3. À l’occasion, des mélanomes cutanés (3 %) ou des tumeurs carcinoïdes
(1 %) peuvent aussi faire des métastases au globe; alors que les sarcomes le font rarement3.
Alors que les lymphomes ou la leucémie peuvent avoir des manifestations oculaires, ils ne sont
pas inclus dans la présente discussion.
Les cellules tumorales emboliques atteignent le globe oculaire par une dissémination
hématogène à partir des artères ophtalmiques et ciliaires. La tendance marquée que la choroïde
postérieure soit atteinte plutôt que l’uvée antérieure reflète possiblement la présence plus
importante des artères ciliaires courtes.
Les sources de l’affection maligne systémique primitive
Le cancer du sein est l’affection maligne qui produit le plus de métastases à l’uvée; il compte
pour jusqu’à 50 % de toutes les tumeurs métastatiques intra-oculaires4. Le cancer du poumon
(21 %) est la deuxième source en importance de la maladie métastatique, suivi des tumeurs du
tractus gastro-intestinal (4 %), du rein (2 %) et de la peau (2 %)3. On a rapporté que la tumeur
carcinoïde, habituellement d’origine bronchique, produirait des métastases chez plus de 2 %
MC
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
FACULTY OF MEDICINE
University of Toronto
Disponible sur Internet à :
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des patients5. Quant aux carcinomes de la thyroïde, de la
vessie, de l’utérus, de la prostate et des glandes salivaires,
ils produiraient peu de métastases à l’uvée1.
On a récemment passé en revue les cas de 264 patients
présentant des métastases d’un cancer du sein à l’uvée4;
il s’est avéré que l’œil a été le premier site de présentation
chez plus de 14 % des patients, alors que selon la littéra-
ture, l’œil est touché entre 9 % et 37 % des cas1,3. La dis-
sémination métastatique à plus d’un organe et/ou la
présence de métastases poumon/cerveau seraient des
facteurs de risque d’une atteinte oculaire éventuelle4. De
plus, comme il y a une corrélation importante entre
l’atteinte de l’uvée et la présence de métastases au
cerveau, tous les patients devraient subir une neuro-
imagerie le plus tôt possible après la découverte de méta-
stases oculaires.
Les sites des métastases intra-oculaires
Chez 90 % des patients, la choroïde est le site oculaire
le plus souvent touché par les métastases, suivie de l’iris
(8 %) et du corps ciliaire (2 %)1. Dans une revue de la lit-
térature réalisée par Shields et collaborateurs, la majorité
des métastases touchant la choroïde étaient situées
dans la partie postérieure à l’équateur (92 %), et il y avait
atteinte maculaire dans 12 % des cas3. L’une des raisons
possibles de la faible fréquence des atteintes de l’uvée
antérieure pourrait être l’organisation différentielle de la
circulation segmentaire antérieure comparativement à la
circulation segmentaire postérieure, qui est plus impor-
tante. Il est extrêmement rare que la rétine, la papille
optique et le corps vitré soient le site de métastases intra-
oculaires6. Bien qu’elle ne soit pas incluse dans la présente
discussion, l’orbite est le deuxième site présentant le plus
fréquemment des métastases, après la choroïde.
L’évaluation clinique
Les antécédents
Les symptômes du patient présentant une métastase
intra-oculaire dépendent en grande partie du site de la
métastase. Dans les cas d’atteinte de la partie postérieure
de l’uvée, les symptômes comprennent une baisse de la
vision, une diminution du champ visuel, la photopsie
et/ou des corps flottants. Il peut y avoir de la douleur si la
tumeur envahit les nerfs ciliaires ou si un glaucome
secondaire survient. Dans les cas d’atteinte de la partie
antérieure de l’uvée, les symptômes comprennent une
baisse de la vision, une masse visible, une rougeur à l’œil
et la photophobie. La douleur peut aussi être présente s’il
y a iritis secondaire ou glaucome secondaire. Bien que des
antécédents complets soient importants dans les cas où
l’on suspecte une métastase oculaire, chez jusqu’à 25 %
des patients, on n’aura pas diagnostiqué d’affection
maligne primitive au moment de la présentation de la
tumeur oculaire2. Dans certains cas, les métastases ocu-
laires demeureront asymptomatiques et seront décou-
vertes lors d’un examen de routine.
L’examen clinique
Chez les patients présentant une métastase à la
choroïde, l’ophtalmoscopie révèle habituellement des
lésions de couleur crème typiques à la choroïde; ces
lésions sont soit plates/placoïdes, soit bombées (figure 1).
D’autres caractéristiques importantes sur le plan de la
couleur comprennent des mélanomes cutanés métasta-
tiques qui prennent la forme de tumeurs pigmentées et de
tumeurs carcinoïdes. On ne peut pas voir la couleur à la
figure 2, mais une tumeur carcinoïde a une teinte orangée
typique. Des lésions importantes de la choroïde pro-
duisent habituellement un décollement de rétine exsu-
datif secondaire, que l’on peut parfois prendre par erreur
pour un décollement de rétine rhegmatogène primitif.
Souvent, on constate des changements au niveau de l’épi-
thélium pigmentaire rétinien sus-jacent, une agglutina-
tion ou des « taches de léopard ». De plus, un examen
oculaire complet devrait être effectué pour éliminer
la possibilité d’une atteinte multifocale ou bilatérale,
qui peut se produire dans plus de 25 % des cas3. Cette
Figure 1 : Photographies cliniques de métastases
choroïdiennes.
Figure 1a : Photographie clinique d’un œil droit montrant
une métastase choroïdienne d’un cancer du sein.
Figure 1b : Photographie clinique d’un œil gauche
montrant une métastase choroïdienne d’un cancer du
poumon et décollement de la rétine secondaire.
Figure1c : Photographie clinique d’un œil droit
montrant une métastase choroïdienne d’un carcinome
œsophagien.
a
b
c

graphie fluorescéinique de ces lésions démontre habi-
tuellement une hypofluorescence précoce bloquée, suivie
d’une coloration irrégulière de la lésion au temps mi-
artérioveineux, suivie par une hyperfluorescence tardive
tachetée alors que le motif de la coloration devient plus
confluent (figure 4). Occasionnellement, l’hyperfluores-
cence tardive tachetée d’une lésion métastatique
ressemble à un nid d’abeille. Par contraste, le motif
fluorescéinique d’un mélanome amélanotique présente
souvent une hyperfluorescence tachetée à un temps plus
précoce. Quoi qu’il en soit, l’angiographie fluorescéinique
ne permet pas toujours de faire la distinction de façon
définitive entre ces deux entités.
L’échographie en mode A montre généralement une
réflectivité interne modérée à élevée, avec une pointe
initiale élevée (figure 5a). L’échographie en mode B mon-
tre habituellement une lésion plate/placoïde ou bombée
qui est solide sur le plan acoustique, et une absence
de signe d’excavation choroïdienne (figure 5b). Un autre
aspect caractéristique est que ces lésions n’ont habi-
tuellement pas la forme de champignons. Une forme de
champignon se produit généralement en présence d’un
mélanome uvéal primitif, lorsque celui-ci traverse la
membrane de Bruch. Bien qu’ils soient rares, des cas de
métastases choroïdiennes en forme de champignons ont
déjà été rapportés, simulant un mélanome choroïdien8.
observation est importante, puisqu’une affection multifo-
cale ou bilatérale n’est pas présente en cas de mélanome
amélanotique primitif.
Lorsque l’iris est touchée, le patient présente le plus
souvent un nodule métastatique unilatéral, mais une
atteinte bilatérale est aussi possible (figure 3). Le nodule
métastatique de l’iris est habituellement blanc jaunâtre,
charnu, solitaire et situé dans la partie inférieure de l’œil3.
La libération de cellules friables entraîne souvent une iritis
secondaire, une injection épisclérale et, occasionnelle-
ment, un pseudohypopion. Un glaucome secondaire
survient très fréquemment, soit dans presque 40 % des cas7.
Un examen oculaire complet est justifié parce que jusqu’à
un tiers des cas présentent également une métastase
choroïdienne ipsilatérale associée7. Seulement 10 % de ces
dépôts métastatiques sur l’iris présentent des vaisseaux
sanguins proéminents à l’intérieur de la tumeur, contraire-
ment aux mélanomes amélanotiques de l’iris, dans
lesquels des vaisseaux sanguins sont davantage visibles7.
Les patients ayant une métastase au corps ciliaire
peuvent présenter un grand vaisseau sentinel sur la sclère
sus-jacente, une iridocyclite, une erreur de réfraction ou
une masse visible, le plus souvent sur la moitié inférieure
de l’œil.
Les tests ancillaires
Divers tests ancillaires peuvent aider à poser un
diagnostic clinique de métastases choroïdiennes. L’angio-
Figure 4 : Métastase choroïdienne.
Figure 4a : Photographie clinique d’une métastase
choroïdienne juxtapapillaire d’un cancer du sein.
Figure 4b : L’angiographie à la fluorescéine en
4 phases montre une hypofluorescence précoce et
une hyperfluorescence tachetée tardive typique
d’une métastase choroïdienne.
Figure 2 : Photographie clinique d’un œil droit montrant
une tumeur carcinoïde multifocale.
Figure 3 : Photographie clinique d’une métastase à
l’iris située dans le quadrant supérieur de l’iris droit.
(Courtoisie de Hugh McGowan)
(Courtoisie de Hugh McGowan)
a
b

Bien que la tomodensitométrie et l’imagerie par
résonance magnétique (IRM) puissent montrer une
métastase uvéale, ils sont d’une utilité limitée pour ce
qui est de préciser le diagnostic différentiel. Ils jouent
un plus grand rôle dans l’évaluation systémique des
tumeurs malignes primitives et la détermination de
la dissémination métastatique à d’autres sites.
Bien qu’elle ne soit pas souvent effectuée, on a
décrit une technique de biopsie intra-oculaire9. Cette
technique peut être importante quand les aspects
cliniques et les tests ancillaires décrits ci-dessus ne
permettent pas d’établir de façon concluante si la
lésion est une métastase ou un mélanome, un lym-
phome ou un granulome inflammatoire primitifs.
L’aspiration à l’aiguille fine peut être utile quand un
bilan systémique ne permet pas de diagnostiquer
une tumeur primitive et qu’un diagnostic tissulaire
est nécessaire pour mettre en place un traitement
approprié.
Il est également prudent de diriger le patient vers
un oncologue médical et un radio-oncologue afin
d’établir le stade de la maladie du patient et de
choisir un traitement approprié.
Le diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel d’une métastase choroï-
dienne de couleur crème comprend le mélanome
amélanotique primitif, l’hémangione choroïdien
primitif, la cicatrice disciforme exsudative, ainsi que
le granulome choroïdien primitif1. Dans certains cas
atypiques, il peut être difficile d’établir la distinction
entre le mélanome uvéal primitif et la métastase
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
Figure 5 : Lésion métastatique à la choroïde.
Figure 5a : Échographie en mode A d’une lésion
choroïdienne montrant une réflectivité interne
moyenne.
Figure 5b : Échographie en mode B correspon-
dante d’une métastase choroïdienne montrant
une lésion bombée acoustiquement solide avec
décollement séreux de la rétine adjacent.
Figure 6 : Photographies cliniques et imagerie ancillaire
d’un mélanome amélanotique primitif.
Figure 6a : Photographie clinique d’un œil gauche
montrant un mélanome amélanotique.
Figure 6b : Échographie en mode B corres-
pondante montrant une lésion bombée avec
décollement séreux de la rétine adjacent.
Figure 6c : Échographie en mode A corres-
pondante montrant une réflectivité interne basse.
Figure 6d : Angiographie fluorescéinique
correspondante au temps précoce montrant
une hyperfluorescence précoce tachetée.
Figure 6e : Angiographie fluorescéinique au temps
tardif montrant une hyperfluorescence retardée au
centre, avec hypofluorescence bloquée en bordure.
a
a
b
c
d
e
b

uvéale (figure 6). On comprend qu’il est important
d’établir cette distinction, parce que le traitement et
le pronostic varient significativement entre ces deux
affections. Le tableau 1 illustre certaines des carac-
téristiques qui permettront de distinguer le
mélanome uvéal de la métastase uvéale.
Le diagnostic différentiel d’une métastase non
pigmentée de l’iris comprend le mélanome amélano-
tique, le nævus amélanotique, l’iritis granuloma-
teuse, le lymphome, la leucémie et le léiomyome7. Le
diagnostic différentiel d’une métastase pigmentée de
l’iris comprend le mélanome primitif de l’iris, le
nævus pigmenté, l’adénome, ainsi que les kystes de
l’iris7. Des antécédents d’affection maligne en con-
jonction avec un examen clinique typique aideront à
préciser le diagnostic différentiel. Dans les cas rares
où le diagnostic demeure incertain, une biopsie par
aspiration à l’aiguille fine peut être indiquée.
Le pronostic
En général, les métastases aux yeux et aux
annexes sont le signe d’un mauvais pronostic pour l’af-
fection primitive. Le temps de latence entre le diagnos-
tic du carcinome primitif et l’atteinte du globe oculaire
dépend du type de tumeur. Habituellement, les tumeurs
primitives qui tendent à produire des métastases
rapidement au globe oculaire sont les tumeurs au
poumon, au rein et à la prostate, alors que le cancer du
sein et le mélanome cutané métastasent plus tardive-
ment1. Dans leurs séries intitulées Metastatic Tumours
to the Eye and Orbit, Freedman et Folk ont constaté
que le laps de temps médian entre le diagnostic de la
tumeur primitive et le développement de métastases
choroïdiennes était d’environ trois ans avec le cancer
du sein et de un an avec le cancer du poumon10.
La durée de survie médiane varie également
selon le type d’affection primitive diagnostiquée.
Par exemple, la durée de survie médiane dans les
cas de métastases intra-oculaires d’un cancer du
poumon est de 6 mois, comparativement à 22 mois
dans les cas de cancer du sein10. Dans une revue
plus récente, Shields et ses collaborateurs ont déter-
miné que la durée moyenne de survie à la suite
d’un cancer du sein avec métastases à l’uvée était
de 21 mois, avec un taux de survie global de 24 % à
5 ans4. La durée médiane de survie des patientes
présentant un cancer du sein qui étaient plus âgées
ou qui avaient des métastases de l’orbite tendait à
être plus longue que celle des patientes plus
jeunes10. De façon similaire aux tendances obser-
vées dans le cas des métastases choroïdiennes, les
durées de survie médianes dans les cas de méta-
stases à l’iris étaient de 13 mois en présence de
cancer du sein et de 4 mois en présence de cancer
du poumon7. Les métastases oculaires de tumeurs
carcinoïdes seraient associées à des durées de
survie plus longues, avec une survie moyenne de
34 mois selon une revue récente5.
Le traitement
Les possibilités de traitement des métastases ocu-
laires dépendent de la santé générale du patient, de
la nature de l’atteinte oculaire, et de la tumeur primi-
tive sous-jacente. De plus, tout traitement devra faire
l’objet de discussions avec l’oncologue médical et le
radio-oncologue traitants. Il est certain que les
patients qui présentent des métastases oculaires qui
menacent leur vision et/ou des tumeurs qui aug-
mentent rapidement de volume, pourraient béné-
ficier d’une radiothérapie externe pour améliorer leur
vision et leur qualité de vie. La dose de radiation
peut varier entre 20 Gy sur une semaine à une dose
de 40 Gy fractionnée sur 4 semaines, et on l’admi-
nistre habituellement par une approche orbitale
latérale2. La durée de survie des patients n’est
habituellement pas assez longue pour que le patient
éprouve des effets secondaires oculaires, tels qu’une
rétinopathie radio-induite ou des cataractes radio-
induites. En général, de 80 % à 90 % des patients
répondent favorablement à la radiothérapie, et la
tumeur s’aplatit en un à deux mois, alors qu’il faut
légèrement plus de temps pour que le fluide sous-
rétinien se résorbe1. Les autres méthodes de radio-
thérapie comprennent la brachythérapie par plaques
d’iode-125 (I-125), de même que la radiothérapie
stéréotactique2.
La chimiothérapie est une autre approche
thérapeutique qui est efficace chez les patients qui
présentent de petites lésions peu actives et, en parti-
culier, chez les patients qui ont une maladie méta-
statique dans des endroits autres que l’œil2. Chez les
patients dont la maladie évolue en dépit de la
chimiothérapie, la radiothérapie externe serait
recommandée pour le traitement de la métastase
intra-oculaire. On choisira l’observation dans le cas
des patients qui présentent des lésions inactives
cliniquement, asymptomatiques ou de petite taille
qui ne menacent pas la vision2. L’énucléation peut
être indiquée chez les patients dont l’œil est rendu
aveugle et douloureux ou dans les rares cas où l’on
ne peut éliminer de façon concluante la possibilité
que la lésion soit un mélanome uvéal primitif de
grande taille.
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
Tableau 1 : Caractéristiques pour le diagnostic
différentiel
Caractéristiques Mélanome Métastase
uvéal primitif uvéale
Couleur Peut être Jaune crème
amélanotique
Forme Forme de Plate ou
champignon bombée
Décollement de Généralement, DR Généralement,
la rétine (DR) peu important DR important
associé
Nombre de Unilatérale, Bilatérale et
lésions un site multifocale
Caractéristiques En mode A : En mode A :
à l’échographie réflectivité réflectivité basse
moyenne à élevée à moyenne
En mode B : En mode B :
vide acoustique, solidité
excavation de la acoustique
choroïde, en forme
de champignon