IV) L`hystéroscopie opératoire

L’hystéroscopie
Chapitre 6
I) Définition
Elle permet la visualisation directe de la cavité utérine grâce à un hystéroscope introduit dans
l'orifice cervical.
Il existe 2 types d'hystéroscope : thérapeutique ou opératoire ; la taille varie de 3 à 8 mm de
diamètre.
Ex : une gaine opératoire mesure 8 x 6 mm pour permettre l’introduction de pince à préhension,
à biopsie ou coagulante.
Un hystéroscope st composé :
- D’un système optique relié à une caméra.
- D’une source de lumière froide.
- D’un générateur de CO2 (ou d’eau) à débit variable, comportant une valve de sécurité
évitant la suppression.
Un hystéroscope opératoire
L'hystéroscopie peut être pratiquée sous pression d'eau ou de gaz CO2, afin de faciliter la
visualisation de la cavité utérine (par sa dilatation).
L'anesthésie dépend de l'indication (AG, AL ou bloc para-cervical). En cas d’AG, l'orifice du col
étant la partie la plus sensible de l'utérus, on réalise 4 injections de Xylocaine * aux 4 points
cardinaux du col, en enfonçant une aiguille sur 2 cm.
L’hystéroscopie est réalisée après un examen gynécologique clinique et paraclinique.
II) Contre-indications
-
La grossesse : il existe un risque d’avortement.
L'infection intra-utérine ou annnexielle : il existe un risque de dissémination (=
propagation de l’infection).
Les périodes d’hémorragies utérines : la visualisation est alors très mauvaise.
Les règles : l’endomètre n’y est pas assez épais.
III) L’hystéroscopie diagnostique
(ou exploratrice)
Elle se fait en ambulatoire, sous AL, et par infiltration des ligaments utéro-sacrés (Xylocaine * 10
mL à 1%).
IV) L’hystéroscopie opératoire
(ou thérapeutique)
Elle se fait en hospitalisation courte.
Les caractéristiques :
L'hystéroscope est de plus gros diamètre (8 mm) permettant la résection endoscopique. Un lavage
continu et constant est nécessaire (par un système d'irrigation au glycocolle à 5%).
Les indications :
- La résection de myome ou de polype : on réalise une électro-résection à l'aide d'une anse
où passe un courant électrique ; on va peler comme une pomme de terre pour faire des
copeaux de myome.
Cette résection implique une technique rigoureuse : elle se fait en milieu liquide
(glycocolle).
L'irrigation doit être contrôlée électroniquement pour éviter les complications
d'extravasation du liquide : le glycocolle peut pénétrer dans la muqueuse utérine,
entraînant une diminution de la natrémie et de l'hématocrite par passage vasculaire.
- Pour un petit fibrome : on utilise un laser YAG < 5cm.
- Les synéchies (adhérences) au niveau de la cavité utérine sont incisées aux ciseaux ou au
laser.
- La résection endométriale, ou endométrectomie, qui consiste à réséquer (à l’électrorésecteur) toute l'épaisseur de l'endomètre allant jusqu'au myomètre (lors de ménométrorragies rebelles aux progestatifs).
- La stérilisation sous hystéroscopie consiste à poser un anneau sur la trompe.
- L’extraction de stérilet.
V) Préparation
Préparation locale :
- Pas de rasage, mais tondage.
- Toilette vulvaire et éventuellement irrigation vaginale.
- Mise en place d'un ovule de prostaglandine pour dilater le col (sur PM).
- Administration d’ATB les jours précédents.
- A jeun depuis au moins 6h.
- Administration de sédatif 1h avant le bloc.
Rassurer la patiente :
- Durée de 20 à 50 min (ne pas dépasser 1h, car il existe un risque de pénétration du
glycocolle dans la muqueuse utérine).
- Sous AG, « relativement » peu douloureux après.
- Sans cicatrice.
- Lever précoce.
- Pas de sonde urinaire le plus souvent.
- Hospitalisation de courte durée.
- Récupération rapide.
VI) Déroulement de l’examen
-
Installation de la patiente sur la table gynécologique : cuisses fléchies sur le bassin.
Evacuation vésicale.
Désinfection loco-régionale.
Mise en place de la fibre optique et du matériel de distension utérine (eau, CO2,
glycocolle, sérum phy).
L 'intervention se déroule en 4 temps :
1. Introduction de l'hystéroscope sous contrôle direct, visuel.
2. Inspection (permet d'apprécier l'état de l'endocol et de la cavité utérine (endomètre)).
3. Hémostase par électro-coagulation.
L'intervention proprement dite nécessite :
- Un contrôle précis de tous les gestes.
- Une technique méticuleuse.
- Une hémostase à la demande (en cas de saignement).
- U contrôle général (scope, pouls, TA).
- Un contrôle des entrées et des sorties du liquide de lavage.
- Une analyse histologique de la pièce opératoire (anapath) ; il faut donc mettre le
prélèvement dans du liquide de Boin.
VII) La surveillance post-opératoire
-
-
Se renseigner sur le geste opératoire : comment s’est passé l’opération (CO2, glycocolle,
anesthésie).
Prendre en compte la douleur (EVA) en administrant les antalgiques prescrits.
Prendre les constantes : pouls, TA, température.
Effectuer un ionogramme (sur PM), à la recherche d’une pénétration de glycocolle dans la
muqueuse utérine : baisse de la natrémie et de l’hématocrite, trouble de la conscience.
Rechercher les signes de saignements utérins abondants : sang rouge, baisse de la TA,
accélération du pouls, pâleur (l'abondance des saignements peut être apprécier par le
nombre de garnitures (de protections)).
Etre attentif aux signes d’embolie gazeuse (si l’hystéroscopie est réalisé sous CO2) : toux,
dyspnée, cyanose, malaise.
Le principe de l’hystéroscopie