7. Medicaments de la motricite uterine
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Médicaménts dé la motricité utériné Rappels Utérus gravide Utérus non gravide ↗ du nombre de récepteurs β2 adrénergiques ↗ du nombre de récepteurs à l’ocytocine Développement de jonctions serrées (syncytium) Développement d’une activité spontanée Peu de récepteurs β2 adrénergiques Peu de récepteurs à l’ocytocine Peu de jonctions serrées entre ₵ musculaires Pas d’activité spontanée Les ocytociques : médicaments de la contraction utérine Ils provoquent l’accouchement 3 types de substances Ocytocine Dérivés de l’ergot de seigle Prostaglandines (PGF2a, PGE2) Ocytocine Hormone neurohypophysaire Nona-peptide cyclique Très proche de la vasopressine (souvent co-sécrétées) Sécrétion pulsatile Pas de FB négatif Stimulation de la sécrétion par l’accouchement et la tétée Récepteurs à l’ocytocine (OXTR) ↗ de la sensibilité des récepteurs au cours de la grossesse Effets physiologiques de l’ocytocine Contraction des ₵ musculaires lisses qui expriment le récepteur Utérus : accouchement et hémostase utérine Glandes mammaires : sécrétion lactée Nombreuses projections des neurones ocytocinergiques dans le SNC Effets comportementaux Ocytocine (Syntocinon ®) injectable Indications Insuffisance des contractions utérines, en début ou en cours de travail Chirurgie obstétricale (césarienne, interruption de grossesse) : obtention d’une bonne rétraction utérine Atonie utérine consécutive à une hémorragie de la délivrance Contre-indications Hypersensibilité à l’un des composants Dystocies Fragilité ou distension excessive de l’utérus Hypertonie utérine ou souffrance fœtale quand l’accouchement n’est pas imminent Troubles CV et toxémie gravidique sévère Prédisposition à l’embolie amniotique († fœtale in utéro, hématome rétroplacentaire…) Placenta praevia Effets indésirables Rarement Nausées, vomissement, troubles du rythme, coagulation intra-vasculaire disséminée Très rarement Effet anti-diurétique : intoxication par l’eau transitoire avec céphalées et nausées. Une hyponatrémie est également possible chez le nouveau-né Une hypotension immédiate transitoire avec flush et tachycardie réflexe peut être observée après injection IV rapide Une injection IV rapide d’ocytocine à des doses s’élevant à plusieurs UI peut aussi conduire à l’allongement de l’intervalle QT Exceptionnellement Possibilité de rash, réaction anaphylactoïde, voie de choc anaphylactique Surdosage Souffrance fœtale Ralentissement du rythme cardiaque, hypoxie, méconium dans le liquide amniotique) Hypertonie utérine Risque de contracture, rupture utérine et exceptionnellement rupture placentaire et embolie amniotique Le TT d’un surdosage nécessite l’arrêt immédiat de la perfusion de Syntocinon et la mise en place d’une oxygénothérapie chez la mère En cas d’intoxication par l’eau, le TT est symptomatique : restriction et correction des troubles électrolytiques Prostaglandines PGE2, la Dinoprostone, peut induire des contractions utérines La prostaglandine E2 chez l’animal a des propriétés ocytociques telles que, administrée par voie IV, elle permet d’entraîner l’évacuation utérine Son effet sur les muscles lisses du tractus intestinal pourrait être la cause de vomissements et des diarrhées observées lors de l’utilisation du produit Chez certains animaux et chez l’Homme, des doses importantes de Dinoptrostone peuvent entraîner une ↘ de la PA Indications Induction de la maturation cervicale et dilatation du col à terme ou à proximité du terme, quand les conditions cervicales sont défavorables à une induction standard du travail Déclenchement du travail à terme, en l’absence de contre-indication fœtale ou maternelle et en présence d’une bonne confrontation céphalo-pelvienne Déclenchement du travail pour une raison médicale Dans l’intérêt maternel : notamment certaines cardiopathies, cancers du sein, hémopathies - Dans l’intérêt fœtal : notamment en cas de rupture prématurée des membranes, de grossesse prolongée, de maladie hémolytique néonatale par immunisation rhésus, de diabète, de grossesse à risque. - Dans l’intérêt fœtal et maternel : Notamment au cours des syndromes vasculo-rénaux avec HTA ou hypertension pré-éclampsie - † fœtale in utéro Contre-indications Hypersensibilité Quand des contractions durables ne sont pas souhaitées Malformations utérines Rupture des membranes Placenta praevia Processus inflammatoire pelvien Maladie CV, rénale ou hépatique Effets indésirables CV Arythmies, douleurs thoraciques, ↘ PA SNC Fatigue, flush, tremblements, faiblesse musculaire, contractions utérines anormales (7%), hyperstimulation sans souffrance fœtale (5%), avec souffrance fœtale (3%), sensation de chaud vaginale (2%), inflammation pelvienne Rupture prématurée des membranes Rétention urinaire Rupture utérine Douleurs vaginales, vulvites, emboles de fluides amniotiques Sympathomimétiques Méthylergométrine (Methergin ®) injectable (IM exclusif en gynéco) Dérivés de l’ergot de seigle Agoniste et antagoniste de nombreux récepterus : α-adrénergiques, sérotoninergiques, dopaminergiques En cas de césarienne uniquement après extraction de l’enfant Posologie : 1 ampoule de 1 ml (0.20 mg) Indications En obstétrique Prise en charge de la délivrance en cas d’urgence obstétricale o Hémorragie de la délivrance et du post-partum o Après césarienne, après curetage et interruption de grossesse par aspiration ou curetage o Sub-involution ou atonie de l’utérus, après expulsion de l’enfant En cardiologie L’utilisation par voie IV est exceptionnelle et strictement réservée à la réalisation du test au Méthergin en milieu cardiologique spécialisé Contre-indications Hypersensibilité Etat infectieux sévère En association au sulprostone et phénylpropanolamine En association aux inhibiteurs puissants du CYP3A4 et aux triptans : risque d’ergotisme Effets indésirables Surdosage : ergotisme Symptômes CV : HTA, bradycardie, fréquents ++ Neurosensoriels : céphalées, vertiges, HTA orthostatique Dermatologiques : éruptions, urticaire Fibrose Interactions médicamenteuses Macrolides (troléandomycine, érythromycine…) Inhibiteurs de la protéase ou de la transcriptase inverse du VIH (ritonavir, indinavir…) ou antifongiques azolés (kétaconazole…) Risque de vasoconstriction et/ou de poussées hypertensives Associations déconseillées Bromocriptine, cabergoline, pergolide : risque de poussées hypertensives ± VC artérielle coronaire ou cérébrale (ergotisme) Anesthésiques généraux par inhalation : ↘ du pouvoir utérotonique de Methergin Ocytocine et prostaglandines : potentialisation possible du pouvoir utérotonique de Methergin Tocolytiques : médicaments de la relaxation utérine Capables de ↘ la fréquence et l’intensité des contractions utérines Stimulation β-adrénergique (Salbutamol) Anti-calciques Antagonistes de l’ocytocine AINS (non utilisés) Retardent l’accouchement de 24 à 48h, voire plus Substances β-stimulantes Dobutamine Sélectivité Β-1 Salbutamol Β-2 Utilisation IC aiguë Axthme Tocolyse Effets IIᴿ et latéraux Relatifs à l’hyperstimulation adrénergique Tachycardie, Troubles du rythme IC Angine de poitrine Tremblement des extrémités Fasciculations… Anti-calciques Inhibent les canaux calciques lents voltage-dépendant (type L) Dihydropyridines : nifédipine Diltiazem, vérapamil et bépridil qui présentent un effet direct cardiaque bradycardisant ↘ la contractilité et modifient l’excitabilité Effets IIᴿ Céphalées, vertiges, flush Oedèmes Troubles du rythme (tachycardie au dihydropyridines, BAV au diltiazem, torsade de pointe au Bépridil) Contre-indications Grossesse sauf pour nifédipine Trouble de conduction cardiaque IC sévère Interactions médicamenteuses Dantrolène IV et anti-arythmiques : risque de troubles du rythme β-bloquants : potentialisation des effets bradycardisants du vérapamil et du diltiazem ↗ des taux sanguins de ciclosporine, anti-H2, phénitoïne, digoxine… Antagonistes de l’ocytocine Atosiban (Peptide, uniquement par voie injectable) S’oppose aux effets de l’ocytocine endogène Conclusion Menace d’accouchement prématuré TT étiologique TT symptomatique Β-bloquant Antagoniste de l’OT Anticalciques (AINS) Utérotoniques Ocytocine PGE2 Méthylergométrine
