7. Medicaments de la motricite uterine

Rappels
Utérus gravide
Utérus non gravide
↗ du nombre de récepteurs β2 adrénergiques
↗ du nombre de récepteurs à l’ocytocine
Développement de jonctions serrées (syncytium)
Développement d’une activité spontanée
Peu de récepteurs β2 adrénergiques
Peu de récepteurs à l’ocytocine
Peu de jonctions serrées entre ₵ musculaires
Pas d’activité spontanée
Les ocytociques : médicaments de la contraction utérine
Ils provoquent l’accouchement
3 types de substances
 Ocytocine
 Dérivés de l’ergot de seigle
 Prostaglandines (PGF2a, PGE2)
Ocytocine
Hormone neurohypophysaire
 Nona-peptide cyclique
 Très proche de la vasopressine (souvent co-sécrétées)
 Sécrétion pulsatile
 Pas de FB négatif
- Stimulation de la sécrétion par l’accouchement et la tétée
Récepteurs à l’ocytocine (OXTR)
 ↗ de la sensibilité des récepteurs au cours de la grossesse
Effets physiologiques de l’ocytocine
 Contraction des ₵ musculaires lisses qui expriment le récepteur
- Utérus : accouchement et hémostase utérine
- Glandes mammaires : sécrétion lactée
- Nombreuses projections des neurones ocytocinergiques dans le SNC
- Effets comportementaux

Ocytocine (Syntocinon ®) injectable
Indications
 Insuffisance des contractions utérines, en début ou en cours de travail
 Chirurgie obstétricale (césarienne, interruption de grossesse) : obtention d’une bonne rétraction utérine
 Atonie utérine consécutive à une hémorragie de la délivrance
Contre-indications
 Hypersensibilité à l’un des composants
 Dystocies
 Fragilité ou distension excessive de l’utérus
 Hypertonie utérine ou souffrance fœtale quand l’accouchement n’est pas imminent
 Troubles CV et toxémie gravidique sévère
 Prédisposition à l’embolie amniotique († fœtale in utéro, hématome rétroplacentaire…)
 Placenta praevia
Effets indésirables
 Rarement
- Nausées, vomissement, troubles du rythme, coagulation intra-vasculaire disséminée
 Très rarement
- Effet anti-diurétique : intoxication par l’eau transitoire avec céphalées et nausées. Une hyponatrémie est également possible chez
le nouveau-né
- Une hypotension immédiate transitoire avec flush et tachycardie réflexe peut être observée après injection IV rapide
- Une injection IV rapide d’ocytocine à des doses s’élevant à plusieurs UI peut aussi conduire à l’allongement de l’intervalle QT
 Exceptionnellement
- Possibilité de rash, réaction anaphylactoïde, voie de choc anaphylactique
Surdosage
 Souffrance fœtale
 Ralentissement du rythme cardiaque, hypoxie, méconium dans le liquide amniotique)
 Hypertonie utérine
 Risque de contracture, rupture utérine et exceptionnellement rupture placentaire et embolie amniotique
 Le TT d’un surdosage nécessite l’arrêt immédiat de la perfusion de Syntocinon et la mise en place d’une oxygénothérapie chez la mère
 En cas d’intoxication par l’eau, le TT est symptomatique : restriction et correction des troubles électrolytiques
Prostaglandines
 PGE2, la Dinoprostone, peut induire des contractions utérines
 La prostaglandine E2 chez l’animal a des propriétés ocytociques telles que, administrée par voie IV, elle permet d’entraîner l’évacuation
utérine
 Son effet sur les muscles lisses du tractus intestinal pourrait être la cause de vomissements et des diarrhées observées lors de l’utilisation
du produit
 Chez certains animaux et chez l’Homme, des doses importantes de Dinoptrostone peuvent entraîner une ↘ de la PA
Indications
 Induction de la maturation cervicale et dilatation du col à terme ou à proximité du terme, quand les conditions cervicales sont
défavorables à une induction standard du travail
 Déclenchement du travail à terme, en l’absence de contre-indication fœtale ou maternelle et en présence d’une bonne confrontation
céphalo-pelvienne
 Déclenchement du travail pour une raison médicale
- Dans l’intérêt maternel : notamment certaines cardiopathies, cancers du sein, hémopathies
- Dans l’intérêt fœtal : notamment en cas de rupture prématurée des membranes, de grossesse prolongée, de maladie hémolytique
néonatale par immunisation rhésus, de diabète, de grossesse à risque.
- Dans l’intérêt fœtal et maternel : Notamment au cours des syndromes vasculo-rénaux avec HTA ou hypertension pré-éclampsie
- † fœtale in utéro

Contre-indications
 Hypersensibilité
 Quand des contractions durables ne sont pas souhaitées
 Malformations utérines
 Rupture des membranes
 Placenta praevia
 Processus inflammatoire pelvien
 Maladie CV, rénale ou hépatique
Effets indésirables
 CV
Arythmies, douleurs thoraciques, ↘ PA
 SNC
Fatigue, flush, tremblements, faiblesse musculaire, contractions utérines anormales (7%), hyperstimulation sans souffrance fœtale (5%),
avec souffrance fœtale (3%), sensation de chaud vaginale (2%), inflammation pelvienne
 Rupture prématurée des membranes
 Rétention urinaire
 Rupture utérine
 Douleurs vaginales, vulvites, emboles de fluides amniotiques
Sympathomimétiques
Méthylergométrine (Methergin ®) injectable (IM exclusif en gynéco)
 Dérivés de l’ergot de seigle
 Agoniste et antagoniste de nombreux récepterus : α-adrénergiques, sérotoninergiques, dopaminergiques
En cas de césarienne uniquement après extraction de l’enfant
Posologie : 1 ampoule de 1 ml (0.20 mg)
Indications
 En obstétrique
- Prise en charge de la délivrance en cas d’urgence obstétricale
o Hémorragie de la délivrance et du post-partum
o Après césarienne, après curetage et interruption de grossesse par aspiration ou curetage
o Sub-involution ou atonie de l’utérus, après expulsion de l’enfant
 En cardiologie
- L’utilisation par voie IV est exceptionnelle et strictement réservée à la réalisation du test au Méthergin en milieu cardiologique
spécialisé
Contre-indications
 Hypersensibilité
 Etat infectieux sévère
 En association au sulprostone et phénylpropanolamine
 En association aux inhibiteurs puissants du CYP3A4 et aux triptans : risque d’ergotisme
Effets indésirables
 Surdosage : ergotisme
- Symptômes CV : HTA, bradycardie, fréquents ++
- Neurosensoriels : céphalées, vertiges, HTA orthostatique
- Dermatologiques : éruptions, urticaire
- Fibrose
Interactions médicamenteuses
 Macrolides (troléandomycine, érythromycine…)
 Inhibiteurs de la protéase ou de la transcriptase inverse du VIH (ritonavir, indinavir…) ou antifongiques azolés (kétaconazole…)
- Risque de vasoconstriction et/ou de poussées hypertensives
Associations déconseillées
 Bromocriptine, cabergoline, pergolide : risque de poussées hypertensives ± VC artérielle coronaire ou cérébrale (ergotisme)
 Anesthésiques généraux par inhalation : ↘ du pouvoir utérotonique de Methergin
 Ocytocine et prostaglandines : potentialisation possible du pouvoir utérotonique de Methergin

Tocolytiques : médicaments de la relaxation utérine
 Capables de ↘ la fréquence et l’intensité des contractions utérines
- Stimulation β-adrénergique (Salbutamol)
- Anti-calciques
- Antagonistes de l’ocytocine
- AINS (non utilisés)
 Retardent l’accouchement de 24 à 48h, voire plus
Substances β-stimulantes
Sélectivité
Utilisation
Dobutamine
Β-1
IC aiguë
Salbutamol
Β-2
Axthme
Tocolyse
Effets IIᴿ et latéraux
 Relatifs à l’hyperstimulation adrénergique
- Tachycardie, Troubles du rythme
- IC
- Angine de poitrine
- Tremblement des extrémités
- Fasciculations…
Anti-calciques
 Inhibent les canaux calciques lents voltage-dépendant (type L)
- Dihydropyridines : nifédipine
- Diltiazem, vérapamil et bépridil qui présentent un effet direct cardiaque bradycardisant
 ↘ la contractilité et modifient l’excitabilité
Effets IIᴿ
 Céphalées, vertiges, flush
 Oedèmes
 Troubles du rythme (tachycardie au dihydropyridines, BAV au diltiazem, torsade de pointe au Bépridil)
Contre-indications
 Grossesse sauf pour nifédipine
 Trouble de conduction cardiaque
 IC sévère
Interactions médicamenteuses
 Dantrolène IV et anti-arythmiques : risque de troubles du rythme
 β-bloquants : potentialisation des effets bradycardisants du vérapamil et du diltiazem
 ↗ des taux sanguins de ciclosporine, anti-H2, phénitoïne, digoxine…
Antagonistes de l’ocytocine
Atosiban (Peptide, uniquement par voie injectable)
 S’oppose aux effets de l’ocytocine endogène
Conclusion
Menace d’accouchement prématuré
 TT étiologique
 TT symptomatique
- Β-bloquant
- Antagoniste de l’OT
- Anticalciques
- (AINS)
Utérotoniques
 Ocytocine
 PGE2
 Méthylergométrine