7. Medicaments de la motricite uterine

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Médicaménts dé la motricité utériné
Rappels
Utérus gravide
Utérus non gravide
↗ du nombre de récepteurs β2 adrénergiques
↗ du nombre de récepteurs à l’ocytocine
Développement de jonctions serrées (syncytium)
Développement d’une activité spontanée
Peu de récepteurs β2 adrénergiques
Peu de récepteurs à l’ocytocine
Peu de jonctions serrées entre ₵ musculaires
Pas d’activité spontanée
Les ocytociques : médicaments de la contraction utérine
Ils provoquent l’accouchement
3 types de substances

Ocytocine

Dérivés de l’ergot de seigle

Prostaglandines (PGF2a, PGE2)
Ocytocine
Hormone neurohypophysaire


Nona-peptide cyclique
Très proche de la vasopressine (souvent co-sécrétées)


Sécrétion pulsatile
Pas de FB négatif
Stimulation de la sécrétion par l’accouchement et la tétée
Récepteurs à l’ocytocine (OXTR)

↗ de la sensibilité des récepteurs au cours de la grossesse
Effets physiologiques de l’ocytocine

Contraction des ₵ musculaires lisses qui expriment le récepteur
Utérus : accouchement et hémostase utérine
Glandes mammaires : sécrétion lactée
Nombreuses projections des neurones ocytocinergiques dans le SNC
Effets comportementaux
Ocytocine (Syntocinon ®) injectable
Indications

Insuffisance des contractions utérines, en début ou en cours de travail

Chirurgie obstétricale (césarienne, interruption de grossesse) : obtention d’une bonne rétraction utérine

Atonie utérine consécutive à une hémorragie de la délivrance
Contre-indications

Hypersensibilité à l’un des composants

Dystocies

Fragilité ou distension excessive de l’utérus

Hypertonie utérine ou souffrance fœtale quand l’accouchement n’est pas imminent

Troubles CV et toxémie gravidique sévère

Prédisposition à l’embolie amniotique († fœtale in utéro, hématome rétroplacentaire…)

Placenta praevia
Effets indésirables

Rarement
Nausées, vomissement, troubles du rythme, coagulation intra-vasculaire disséminée

Très rarement
Effet anti-diurétique : intoxication par l’eau transitoire avec céphalées et nausées. Une hyponatrémie est également possible chez
le nouveau-né
Une hypotension immédiate transitoire avec flush et tachycardie réflexe peut être observée après injection IV rapide
Une injection IV rapide d’ocytocine à des doses s’élevant à plusieurs UI peut aussi conduire à l’allongement de l’intervalle QT

Exceptionnellement
Possibilité de rash, réaction anaphylactoïde, voie de choc anaphylactique
Surdosage

Souffrance fœtale

Ralentissement du rythme cardiaque, hypoxie, méconium dans le liquide amniotique)

Hypertonie utérine

Risque de contracture, rupture utérine et exceptionnellement rupture placentaire et embolie amniotique

Le TT d’un surdosage nécessite l’arrêt immédiat de la perfusion de Syntocinon et la mise en place d’une oxygénothérapie chez la mère

En cas d’intoxication par l’eau, le TT est symptomatique : restriction et correction des troubles électrolytiques
Prostaglandines




PGE2, la Dinoprostone, peut induire des contractions utérines
La prostaglandine E2 chez l’animal a des propriétés ocytociques telles que, administrée par voie IV, elle permet d’entraîner l’évacuation
utérine
Son effet sur les muscles lisses du tractus intestinal pourrait être la cause de vomissements et des diarrhées observées lors de l’utilisation
du produit
Chez certains animaux et chez l’Homme, des doses importantes de Dinoptrostone peuvent entraîner une ↘ de la PA
Indications

Induction de la maturation cervicale et dilatation du col à terme ou à proximité du terme, quand les conditions cervicales sont
défavorables à une induction standard du travail

Déclenchement du travail à terme, en l’absence de contre-indication fœtale ou maternelle et en présence d’une bonne confrontation
céphalo-pelvienne

Déclenchement du travail pour une raison médicale
Dans l’intérêt maternel : notamment certaines cardiopathies, cancers du sein, hémopathies
-
Dans l’intérêt fœtal : notamment en cas de rupture prématurée des membranes, de grossesse prolongée, de maladie hémolytique
néonatale par immunisation rhésus, de diabète, de grossesse à risque.
-
Dans l’intérêt fœtal et maternel : Notamment au cours des syndromes vasculo-rénaux avec HTA ou hypertension pré-éclampsie
-
† fœtale in utéro
Contre-indications

Hypersensibilité

Quand des contractions durables ne sont pas souhaitées

Malformations utérines

Rupture des membranes

Placenta praevia

Processus inflammatoire pelvien

Maladie CV, rénale ou hépatique
Effets indésirables

CV
Arythmies, douleurs thoraciques, ↘ PA

SNC
Fatigue, flush, tremblements, faiblesse musculaire, contractions utérines anormales (7%), hyperstimulation sans souffrance fœtale (5%),
avec souffrance fœtale (3%), sensation de chaud vaginale (2%), inflammation pelvienne

Rupture prématurée des membranes

Rétention urinaire

Rupture utérine

Douleurs vaginales, vulvites, emboles de fluides amniotiques
Sympathomimétiques
Méthylergométrine (Methergin ®) injectable (IM exclusif en gynéco)


Dérivés de l’ergot de seigle
Agoniste et antagoniste de nombreux récepterus : α-adrénergiques, sérotoninergiques, dopaminergiques
En cas de césarienne uniquement après extraction de l’enfant
Posologie : 1 ampoule de 1 ml (0.20 mg)
Indications

En obstétrique
Prise en charge de la délivrance en cas d’urgence obstétricale
o Hémorragie de la délivrance et du post-partum
o Après césarienne, après curetage et interruption de grossesse par aspiration ou curetage
o Sub-involution ou atonie de l’utérus, après expulsion de l’enfant

En cardiologie
L’utilisation par voie IV est exceptionnelle et strictement réservée à la réalisation du test au Méthergin en milieu cardiologique
spécialisé
Contre-indications

Hypersensibilité

Etat infectieux sévère

En association au sulprostone et phénylpropanolamine

En association aux inhibiteurs puissants du CYP3A4 et aux triptans : risque d’ergotisme
Effets indésirables

Surdosage : ergotisme
Symptômes CV : HTA, bradycardie, fréquents ++
Neurosensoriels : céphalées, vertiges, HTA orthostatique
Dermatologiques : éruptions, urticaire
Fibrose
Interactions médicamenteuses

Macrolides (troléandomycine, érythromycine…)

Inhibiteurs de la protéase ou de la transcriptase inverse du VIH (ritonavir, indinavir…) ou antifongiques azolés (kétaconazole…)
Risque de vasoconstriction et/ou de poussées hypertensives
Associations déconseillées

Bromocriptine, cabergoline, pergolide : risque de poussées hypertensives ± VC artérielle coronaire ou cérébrale (ergotisme)

Anesthésiques généraux par inhalation : ↘ du pouvoir utérotonique de Methergin

Ocytocine et prostaglandines : potentialisation possible du pouvoir utérotonique de Methergin
Tocolytiques : médicaments de la relaxation utérine

Capables de ↘ la fréquence et l’intensité des contractions utérines
Stimulation β-adrénergique (Salbutamol)
Anti-calciques
Antagonistes de l’ocytocine
AINS (non utilisés)

Retardent l’accouchement de 24 à 48h, voire plus
Substances β-stimulantes
Dobutamine
Sélectivité
Β-1
Salbutamol
Β-2
Utilisation
IC aiguë
Axthme
Tocolyse
Effets IIᴿ et latéraux

Relatifs à l’hyperstimulation adrénergique
Tachycardie, Troubles du rythme
IC
Angine de poitrine
Tremblement des extrémités
Fasciculations…
Anti-calciques


Inhibent les canaux calciques lents voltage-dépendant (type L)
Dihydropyridines : nifédipine
Diltiazem, vérapamil et bépridil qui présentent un effet direct cardiaque bradycardisant
↘ la contractilité et modifient l’excitabilité
Effets IIᴿ

Céphalées, vertiges, flush

Oedèmes

Troubles du rythme (tachycardie au dihydropyridines, BAV au diltiazem, torsade de pointe au Bépridil)
Contre-indications

Grossesse sauf pour nifédipine

Trouble de conduction cardiaque

IC sévère
Interactions médicamenteuses

Dantrolène IV et anti-arythmiques : risque de troubles du rythme

β-bloquants : potentialisation des effets bradycardisants du vérapamil et du diltiazem

↗ des taux sanguins de ciclosporine, anti-H2, phénitoïne, digoxine…
Antagonistes de l’ocytocine
Atosiban (Peptide, uniquement par voie injectable)

S’oppose aux effets de l’ocytocine endogène
Conclusion
Menace d’accouchement prématuré

TT étiologique

TT symptomatique
Β-bloquant
Antagoniste de l’OT
Anticalciques
(AINS)
Utérotoniques

Ocytocine

PGE2

Méthylergométrine
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