Évaluation des ordonnances et analyse de la

Octobre 2016
DÉMARCHE
ÉVALUATION DES ORDONNANCES ET ANALYSE DE LA SITUATION
EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
(pharmacien à la validation des ordonnances)
ÉTAPES DE LA DÉMARCHE
(aide-mémoire)
 Ordonnance valide et complète
 Respecte les modalités en vigueur dans l’établissement et les règles administratives
 Dossier du patient sélectionné avec deux identifiants
 Révision des renseignements au dossier du patient (allergies, intolérances, grossesse, ClCr, âge,
poids, taille, etc.); collecte à compléter au besoin
 Consultation des antécédents, de la raison d’admission; collecte à compléter au besoin
 Consultation des remarques et notes cliniques consignées par les collègues
 Consultation du dossier antérieur (par exemple : médicaments cessés, médicaments modifiés,
etc.)
 Évaluation des renseignements supplémentaires à obtenir (par exemple : besoins et symptômes
du patient, cible thérapeutique, mesure clinique, analyse de laboratoire, etc.) selon la
priorisation des patients (par exemple : patients vulnérables, situation à risque, critères à
élaborer avec les collègues)
 Consultation du DSQ/profil pharmaceutique de la pharmacie communautaire, BCM, le cas
échéant
 Évaluation de l’ordonnance
 Vérifier si le choix du médicament est acceptable selon :
o Intention thérapeutique
o Formulaire thérapeutique
o Situation du patient
o État clinique du patient
o Autres éléments pertinents
 Vérifier si la dose, la posologie, la voie d’administration, le moment de prise et la durée sont
appropriés
 Analyse en fonction des problèmes de santé et de l’ensemble du dossier du patient
 Doses maximales
 Interactions
 Contre-indications
 Allergies
 Insuffisance rénale
 Effets indésirables antérieurs
 Mises en garde
 Duplication
 Cascade médicamenteuse
 Avis de Santé Canada
 Solution de rechange si médicament hors formulaire
 Médicament en rupture d’approvisionnement
 Autres problèmes détectés, etc.

Octobre 2016
DÉMARCHE
ÉVALUATION DES ORDONNANCES ET ANALYSE DE LA SITUATION
EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
(pharmacien à la validation des ordonnances)
ÉTAPES DE LA DÉMARCHE
(aide-mémoire)
 Analyse à l’aide de l’aviseur thérapeutique et évaluation de l’impact des résultats obtenus par
ce dernier
 Planification de l’intervention en considérant l’intervenant, et le délai, le cas échéant :
 Notes au dossier
 Contact avec le prescripteur
 Relais à un collègue
 Planification de la vérification de l’impact de la thérapie (efficacité, sécurité) pour les patients
priorisés (critères de priorisation à élaborer en collaboration avec les collègues)
 Suivi planifié pour ce patient (par exemple : agenda de suivi dans le logiciel de la pharmacie
pour suivi ultérieur)
 Relais à un collègue sur l’unité de soins
 Autres moyens
 Vérification de la saisie de l’ordonnance au dossier