ORDONNANCES PROBLEMATIQUES Questionnaire destiné au

ORDONNANCES PROBLEMATIQUES
Questionnaire destiné au médecin
9141-IM-DIF-ENS 011 V1 du 05/02/08
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INFORMATIONS PATIENT
Sexe F M
Age (ou date de naissance) :
Consommation abusive d’alcool : Oui Non Ne sais pas
Allergies médicamenteuses connues
Non Oui, préciser :
Valeur de la clairance de la créatinine (formule de Cockroft) si connue et date :
Antécédents (jugés pertinents pour l’analyse de cette ordonnance)
Co-morbidités (actuelles) :
IDENTIFICATION DE LA PRESCRIPTION
N° (apposé par Dr Guillet) : Date de la prescription :

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Questionnaire destiné au médecin
9141-IM-DIF-ENS 011 V1 du 05/02/08
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INFORMATIONS MEDICAMENTS (1/2)
Est-ce que le patient prend d’autres médicaments que ceux figurant sur
l’ordonnance jointe ?
Ne sais pas Non Oui, préciser le(s)quel(s) :
Indication(s) des médicament(s) figurant sur l’ordonnance (reporter le numéro
de médicament par ordre d’apparition sur l’ordonnance)
Numéro de
médicame
nt
Indication Date de début de
traitement

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Questionnaire destiné au médecin
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INFORMATIONS MEDICAMENTS (2/2)
Le traitement est-il efficace pour les différents problèmes du patient ?
Oui Non, préciser :
 Le patient présente-t-il des effets indésirables ?
Non Oui, le(s)quel(s) :
Détailler l’historique médicamenteux pour les pathologies chroniques
Exemple d’un patient traité par antidépresseur :
-le patient a-t-il eu d’autres antidépresseurs par le passé ; si oui
lesquels ?
-les médicaments prescrits en remplacent-ils d’autres ? Si oui, lesquels
et pourquoi ? (inefficacité, effets indésirables, interactions
médicamenteuses, etc)

ORDONNANCES PROBLEMATIQUES
Questionnaire destiné au médecin
9141-IM-DIF-ENS 011 V1 du 05/02/08
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MOTIVATION DE LA SELECTION DE CETTE ORDONNANCE
Quel(s) problème(s) vous pose cette ordonnance ?
Les médicaments qui vous posent problème ont-ils été initiés par un médecin
spécialiste ?
Non Oui, vous êtes en désaccord avec :
•L’indication posée : Oui Non
•Le(s) médicament(s) prescrit(s) : Oui Non
•La durée du traitement : Oui Non
•Autre problème, à préciser :
Les médicaments qui vous posent problème ont-ils été initiés par un autre
médecin généraliste ?
Non Oui, vous êtes en désaccord avec :
•L’indication posée : Oui Non
•Le(s) médicament(s) prescrit(s) : Oui Non
•La durée du traitement : Oui Non
•Autre problème, à préciser :
Le patient est-il informé des problèmes que vous pose cette prescription ?
Oui Non
Estimez-vous avoir des problèmes relationnels avec le patient qui pourraient
influer sur l’ordonnance?
Non Oui, de quel ordre :
Avez-vous consulté des bases documentaires ou fait appel à d’autres
professionnels pour vous aider ?