ORDONNANCES PROBLEMATIQUES Questionnaire destiné au médecin IDENTIFICATION DE LA PRESCRIPTION N° (apposé par Dr Guillet) : Date de la prescription : INFORMATIONS PATIENT Sexe F M Age (ou date de naissance) : Consommation abusive d’alcool : Oui Non Ne sais pas Allergies médicamenteuses connues Non Oui, préciser : Valeur de la clairance de la créatinine (formule de Cockroft) si connue et date : Antécédents (jugés pertinents pour l’analyse de cette ordonnance) Co-morbidités (actuelles) : 9141-IM-DIF-ENS 011 V1 du 05/02/08 1/4 ORDONNANCES PROBLEMATIQUES Questionnaire destiné au médecin INFORMATIONS MEDICAMENTS (1/2) Est-ce que le patient prend d’autres médicaments que ceux figurant sur l’ordonnance jointe ? Ne sais pas Non Oui, préciser le(s)quel(s) : Indication(s) des médicament(s) figurant sur l’ordonnance (reporter le numéro de médicament par ordre d’apparition sur l’ordonnance) Numéro de médicame Indication Date de début de traitement nt 9141-IM-DIF-ENS 011 V1 du 05/02/08 2/4 ORDONNANCES PROBLEMATIQUES Questionnaire destiné au médecin INFORMATIONS MEDICAMENTS (2/2) Le traitement est-il efficace pour les différents problèmes du patient ? Oui Non, préciser : Le patient présente-t-il des effets indésirables ? Non Oui, le(s)quel(s) : Détailler l’historique médicamenteux pour les pathologies chroniques Exemple d’un patient traité par antidépresseur : - le patient a-t-il eu d’autres antidépresseurs par le passé ; si oui lesquels ? - les médicaments prescrits en remplacent-ils d’autres ? Si oui, lesquels et pourquoi ? (inefficacité, effets indésirables, interactions médicamenteuses, etc) 9141-IM-DIF-ENS 011 V1 du 05/02/08 3/4 ORDONNANCES PROBLEMATIQUES Questionnaire destiné au médecin MOTIVATION DE LA SELECTION DE CETTE ORDONNANCE Quel(s) problème(s) vous pose cette ordonnance ? Les médicaments qui vous posent problème ont-ils été initiés par un médecin spécialiste ? Non Oui, vous êtes en désaccord avec : • L’indication posée : Oui • Le(s) médicament(s) prescrit(s) : • La durée du traitement : Oui • Autre problème, à préciser : Non Oui Non Non Les médicaments qui vous posent problème ont-ils été initiés par un autre médecin généraliste ? Non Oui, vous êtes en désaccord avec : • L’indication posée : Oui • Le(s) médicament(s) prescrit(s) : • La durée du traitement : • Oui Autre problème, à préciser : Non Oui Non Non Le patient est-il informé des problèmes que vous pose cette prescription ? Oui Non Estimez-vous avoir des problèmes relationnels avec le patient qui pourraient influer sur l’ordonnance? Non Oui, de quel ordre : Avez-vous consulté des bases documentaires ou fait appel à d’autres professionnels pour vous aider ? 9141-IM-DIF-ENS 011 V1 du 05/02/08 4/4