soutenance a creteil universite paris val-de

SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2006-2007
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
Présentée et soutenue publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS XII)
Par
Patricia FANTINI « épouse » ZITOUNI
Née le 13 Mars 1973 à Neuilly-sur-Seine.
TITRE :
«ADENOPATHIES MEDIASTINALES, MOYENS DIAGNOSTIQUES ACTUELS »
PRESIDENT DE THESE :
Mr le Professeur Bruno HOUSSET
DIRECTEUR DE THESE :
Mr le Docteur Kinan ATASSI
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du
Directeur de thèse
Cachet de la bibliothèque
universitaire
SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2006-2007
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
Présentée et soutenue publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS XII)
Par
Patricia FANTINI « épouse » ZITOUNI
Née le 13 Mars 1973 à Neuilly-sur-Seine.
TITRE :
«ADENOPATHIES MEDIASTINALES, MOYENS DIAGNOSTIQUES ACTUELS »
PRESIDENT DE THESE :
Mr le Professeur Bruno HOUSSET
DIRECTEUR DE THESE :
Mr le Docteur Kinan ATASSI
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du
Directeur de thèse
Cachet de la bibliothèque
universitaire
2
Mes remerciements vont :
A Monsieur le Professeur Bruno Housset,
qui m’a fait l’honneur de présider cette thèse.
A Monsieur le docteur Kinan ATASSI,
pour son aide et sa sympathie.
3
* TABLE DES MATIERES *
I.
II.
Introduction
Page 5
Techniques actuelles de diagnostic
Page 7
A. Imagerie
Page 7
1. Radiographie et scanner thoraciques
Page 7
2. Tomographie par émission de positons
Page 8
B. Techniques endoscopiques
Page 10
1. Fibroscopie bronchique
Page 10
2. Ponction transbronchique à l’aiguille de Wang
Page 10
3. GPS Bronchique (Biopsie sous navigation électromagnétique) Page 11
4. Ponction transbronchique guidée par échoendoscopie
Page 12
5. Ponction trans-œsophagienne guidée par échoendoscopie
Page 13
C. Techniques chirurgicales
Page 14
1. Médiastinoscopie
Page 14
a. Médiastinoscopie cervicale axiale de Carlens
Page 14
b. Extension de la méthode
Page 15
2. Vidéothoracoscopie
Page 15
3. Thoracotomie
Page 16
III. Pathologies médiastinales
Page 18
A. Pathologies tumorales
Page 18
1. Les carcinomes loco-régionaux
Page 18
a. Le cancer broncho-pulmonaire primitif
Page 18
Page 19
b. Autres
2. Les adénopathies métastatiques de cancers extra- thoraciques Page 19
3. Les hémopathies malignes
Page 19
a. Lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens
Page 19
b. Autres
Page 19
B. Pathologies bénignes
Page 20
1. Adénopathies de la Sarcoïdose
Page 20
2. Adénopathies d’origine infectieuse
Page 20
a. Tuberculose
Page 20
b. Mycoses : histoplasmose, coccidioïdomycose
Page 21
c. Autres
Page 22
3. Adénopathies des pneumoconioses: Silicose, Bérylliose
Page 22
4. Maladie de Castleman
Page 22
IV. Performances et indications des moyens diagnostiques actuels
Page 23
A. Examens complémentaires initiaux
Page 23
B. Examens avec accès au médiastin
Page 25
1. Ponction transbronchique à l’aiguille de Wang
Page 26
a. La sarcoïdose
Page 26
b. La tuberculose ganglionnaire
Page 27
c. Staging médiastinal des cancers broncho-pulmonaires
Page 28
2. GPS Bronchique
Page 29
3. Ponction transbronchique guidée par échoendoscopie
Page 30
4. Ponction transbronchique guidée par échoendoscopie en temps-réel
Page 31
5. Ponction trans-œsophagienne guidée par échoendoscopie
Page 33
a. Pathologies bénignes, lymphomes
Page 33
b. Staging médiastinal des cancers broncho-pulmonaires
Page 34
4
6. Médiastinoscopie
Page 36
a. Médiastinoscopie cervicale axiale
Page 36
a. 1. Diagnostic et staging des cancers broncho-pulmonaires
Page 36
a. 2. Pathologies bénignes, lymphomes
Page 37
b. Extension de la méthode
Page 38
7. Vidéothoracoscopie
Page 38
a. Diagnostic et staging des cancers broncho-pulmonaires
Page 38
b. Pathologies bénignes, lymphomes
Page 39
8. Thoracotomie
Page 39
C. La Tomographie par émission de positons
Page 41
1. Bilan d’extension des cancers broncho-pulmonaires
Page 41
2. Conséquences de la Tomographie par émission de positons sur la prise en
charge des cancers broncho-pulmonaires
Page 42
a. Modification du stade et de la thérapeutique
Page 42
b. Evaluation de la réponse au traitement, distinction lésion séquellaire et
Page 42
rechute
3. La fusion Tomographie par émission de positons/ Scanner thoracique
Page 42
4. Autre intérêt : Prise en charge des lymphomes
Page 43
V.
DISCUSSION
Page 44
VI.
CONCLUSION
Page 50
VII. BIBLIOGRAPHIE
Page 53
VIII. ANNEXES
Page 74
Annexe 1: Liste des abréviations
Page 75
Annexe 2: Cartographie unifiée des adénopathies médiastinales
Page 76
Annexe 3: Compartiments médiastinaux
Page 77
Annexe 4a, b, c: Ganglions explorables par ponctions à l’aiguille, par voie
transbronchique et trans-œsophagienne et, par médiastinoscopie Page 78-79
Annexe 5: Classification TNM
Page 79
Annexe 6: Principales étiologies des adénopathies médiastinales
Page 80
Annexe 7: Sensibilité, Spécificité, Valeur prédictive positive et négative
Page 80
Annexe 8: Performances de la ponction transbronchique (cancer broncho-pulmonaire)
Page 81
Annexe 9: Performances de la ponction trans-œsophagienne (cancer bronchopulmonaire)
Page 81
Annexe 10a : Performances des techniques explorant le médiastin
Page 82
Annexe 10b: Performances de la médiastinoscopie dans le staging du cancer
Broncho-pulmonaire
Page 82
Annexe 11a : Performances de la tomographie par émission de positons (cancer bronchopulmonaire)
Page 83
Annexe 11b : Performance du scanner thoracique (cancer broncho-pulmonaire)
Page 84
Annexe 12a: Evaluation du coût des examens
Page 84
Annexe 12b: Etude coûts-efficacité
Page 85
Annexe 12c: Coût de la ponction transbronchique
Page 85
Annexe 12d: Coût de l’échoendoscopie bronchique
Page 85
Annexe 12e: Coût de l’échoendoscopie bronchique temps-réel
Page 85
Annexe 13: Exemple d’arbre décisionnel (cancers broncho-pulmonaires)
Page 86
5
I.
INTRODUCTION.
A travers la littérature, on observe une évolution constante des techniques d’accès aux
adénopathies médiastinales. A l’origine orientée vers des méthodes chirurgicales telles que la
médiastinoscopie, la vidéothoracoscopie et la thoracotomie, la pratique se tourne actuellement
vers des moyens moins invasifs de ponctions à l’aiguille qui, aidés par l’imagerie, permettent
une prise en charge en ambulatoire.
Avant l’utilisation systématique du scanner thoracique dès le début des années 80,
l’exploration médiastinale par l’imagerie était peu performante. Lors de la prise en charge du
cancer broncho-pulmonaire, la fréquence des thoracotomies exploratrices était alors élevée
(de 30 et 41% [284]), à la recherche d’adénopathies médiastinales dont l’envahissement
tumoral présentait un enjeu thérapeutique et pronostique [245, 266]. Pour limiter le nombre de
ces thoracotomies, les chirurgiens thoraciques ont donc compris l’intérêt d’un examen
préopératoire explorant ces adénopathies. Daniels [70] en 1949, Harken [146] en 1954 et
Radner [254] en 1955 furent les premiers à proposer une nouvelle approche chirurgicale du
médiastin [108]. Carlens [49] en 1959 mit au point, à l’aide du médiastinoscope cervical, la
technique actuellement utilisée de médiastinoscopie cervicale axiale. Cette technique combla
les lacunes de l’imagerie en permettant d’éviter environ 28% des thoracotomies lors du bilan
des cancers broncho-pulmonaires. Par la suite, la vidéo-médiastinoscopie est introduite en
1994 [306].
La première thoracoscopie est réalisée en 1910 par Jacobaeus, elle connaît ensuite un essor
sur le plan diagnostique et thérapeutique [174, 175, 232, 247]. En 1980, au Symposium
international de thoracoscopie à Marseille, des auteurs rendent compte du regain d’intérêt
pour cette méthode, notamment pour le staging du cancer du poumon [15, 37, 356]. La vidéothoracoscopie apparaît dans les années 1990, avec le développement de la chirurgie
thoracique vidéo-assistée.
La ponction à l’aiguille des ganglions médiastinaux par voie endoscopique est une
alternative à l’abord chirurgical. Schieppati en 1949 décrit la méthode de ponction
transbronchique à l’aveugle [98] [291] qui, d’abord développée pour le bronchoscope rigide,
est ensuite adaptée au bronchoscope souple dans les années 1980 grâce à Wang et coll [349,
352, 354]. La ponction transbronchique peut être précédée par un contrôle échographique et
les premières études la concernant débutent dans les années 90 en Allemagne et aux EtatsUnis [20, 123, 167]. La ponction transbronchique écho-guidée peut avoir lieu depuis peu en
temps réel grâce à la miniaturisation des transducteurs ultrasonores intégrés dans le
6
bronchoscope [40]. La ponction transbronchique peut aussi être guidée par sonde
électromagnétique, méthode qui en est encore à ses balbutiements [21, 295]. Le premier
appareil (« Superdimension ») réalisé par une société Israélienne a été installé en France au
CHU de St Etienne en 2005.
Technique plus ancienne et réalisée par les gastro-entérologues, la ponction à l’aiguille peut
également être guidée par échoendoscopie trans-œsophagienne [241, 360]. Elle apparaît en
1992, avec l’apparition de l’échoendoscope électronique sectoriel linéaire permettant de
guider, en temps réel, l’aiguille vers une cible péri-digestive principalement ganglionnaire.
La radiographie et le scanner thoraciques participent au bilan des adénopathies
médiastinales ; la tomographie par émission de positons, exploration isotopique in vivo,
améliore le champ d’investigation de l’imagerie thoracique conventionnelle [110].
Dans un premier temps, nous décrirons les méthodes d’imagerie, de ponctions à
l’aiguille et de chirurgie.
Nous rappellerons ensuite les pathologies à envisager devant un tableau
d’adénopathies médiastinales. Nous verrons que, le tableau clinique initial, la radiographie et
le scanner thoraciques, la fibroscopie bronchique avec ses prélèvements conventionnels, le
prélèvement d’une lésion extra-thoracique, peuvent orienter ou confirmer une suspicion
diagnostique.
Mais, la symptomatologie clinique peut préter à confusion. La caractérisation
tissulaire d’une
opacité
médiastinale
par
l’imagerie
thoracique
radiographique
et
scannographique reste difficile, non sensible et non spécifique. L’endoscopie avec ses
prélèvements classiques peut ne pas être contributive. D’où la nécessité d’obtenir un
diagnostic histologique formel, sur des recueils médiastinaux, d’autant plus que, dans
certaines situations, il existe une forte probabilité de malignité. Nous étudierons ainsi les
performances de la ponction à l’aiguille, de l’abord chirurgical, et de la tomographie par
émission de positons pour l’étude du médiastin, en précisant les indications et limites de ces
méthodes.
Nous discuterons de la difficulté à comparer les techniques de prélèvements entre elles
et de leur coût. Enfin, nous essaierons d’ouvrir la réflexion sur les recherches dont le but est
d’améliorer la précision diagnostique de certaines des techniques d’investigation médiastinale
et sur les moyens diagnostiques envisageables dans l’avenir.
Pour faciliter la lecture, une liste des abréviations est disponible en annexe 1.
7
II.
TECHNIQUES ACTUELLES DE DIAGNOSTIC.
Le médiastin est l’un des carrefours lymphatiques principaux de l’organisme. Deux
schémas concernant la localisation des ganglions thoraciques étaient auparavant en vigeur
[323]. Celui de Naruke de 1976, approuvé par l’AJCC [227, 228] et celui adopté par l’ATS en
1985 [122]. Le schéma actuellement utilisé a été proposé par Mountain dans le numéro du
Chest de 1997 [225], il résoud les différents existant entre les deux schémas et s’en inspire
(Annexes 2). Les ganglions médiastinaux y sont classés de 1 à 9. Dans le médiastin supérieur,
on observe les aires 3 prévasculaires et rétrotrachéales, 1 suprêmes et, dans la loge de Baréty
les chaînes paratrachéales droites 2R 4R et gauches 2L 4L. Les ganglions aortiques désignent
les aires 5 sous-aortiques postérieures, et 6 para-aortiques antérieures. Dans le médiastin
inférieur, on distingue les ganglions 7 sous-carénaires (inter-trachéobronchiques) et vers le
bas les aires 8 para-œsophagiennes et 9 du ligament triangulaire. La dénomination N2
concerne l’atteinte des ganglions médiastinaux homolatéraux à la tumeur et/ou souscarénaires. La classification N3 désigne l’atteinte des ganglions médiastinaux ou hilaires
controlatéraux et/ou l’atteinte sus-claviculaire homo-et/ou contralatérale à la tumeur.
A. IMAGERIE.
1. Radiographie et scanner thoraciques.
Sur l’incidence de face du cliché thoracique un syndrome médiastinal est recherché, il
englobe les signes qui traduisent la présence d’air, de liquide ou de tissus anormaux à
l’intérieur du médiastin [317]. Les opacités médiastinales constituent pratiquement l’essentiel
de ce syndrome et sont composées majoritairement par les adénopathies. Celles-ci sont
caractérisées par une lésion souvent homogène, à limite interne invisible car noyée dans le
médiastin, à limite externe nette, continue, convexe vers le poumon et se raccordant en pente
douce vers ce dernier [161]. Elles modifient les lignes du médiastin reflétant l’anatomie du
compartiment médiastinal concerné, ce qui permet de localiser une lésion alors qu’il n’existe
aucun signe d’appel et incite à la poursuite des investigations.
La classification de Felson divise le médiastin en neufs compartiments (Annexe 3) (pour le
scanner thoracique la classification de Heitzman et Rémy modifiée par Hamon-Trautet est
plus adaptée [260]). Sur le cliché pulmonaire de profil, on note 3 compartiments dans le plan
antéro-postérieur [36] : le compartiment antérieur (limité en avant par le sternum et en arrière
par la face antérieure de la trachée et le bord posterieur du cœur) , le compartiment moyen
(limité en avant par la face antérieure de la trachée et le bord posterieur du cœur et en arrière
8
par un plan théorique passant un centimètre en arrière – pour certains 1 cm en avant – du bord
antérieur des corps vertébraux), et le compartiment postérieur (limité en avant par ce plan
théorique et en arrière par la paroi thoracique). Les deux premiers compartiments sont le siège
de la plupart des adénopathies médiastinales qui peuvent également résider aux trois étages,
supérieur (au dessus de l’aorte horizontal), moyen (entre l’arche aortique et la carène) et
inférieur (sous la carène) localisés dans un plan vertical.
Le scanner thoracique prescrit devant des symptômes médiastinaux détecte une lésion
avant modification de la radiographie standard. Il précise le siège de l’atteinte objectivée sur
le cliché thoracique, permet l’analyse de ses rapports anatomiques avec les organes de
voisinage, visualise des lésions pleuro-parenchymateuses, aide au bilan d’extension à distance
d’une pathologie maligne. Au scanner, un ganglion se traduit par une opacité ronde ou
ovalaire à limites nettes et le plus souvent non rehaussée par l’injection de produit de
contraste. Quelle que soit sa taille, un ganglion d’aspect nécrotique (après injection centre
hypodense) est suspect d’une étiologie maligne ou tuberculeuse [103]. On parlera
d’adénopathies médiastinales au scanner lorsque les dimensions ganglionnaires sont
pathologiques et ce dès lors que le plus petit diamètre ganglionnaire est supérieur à 10mm.
Pour certaines chaînes, ce plus petit diamètre d’1cm, est abaissé à : 8mm pour la chaîne 6, 7
mm pour les chaînes 2D et 2G, 8G et 10G [317].
La radiographie et le scanner thoraciques ne sont pas spécifiques, il est impossible
d’affirmer la nature d’une lésion sur leurs seuls critères morphodensitométriques. Dans
l’étude de Kerr [185], 58% des ganglions malins mesurent plus de 15 mm, de même que 43%
des ganglions bénins, 20% des ganglions de 10 mm ou plus sont malins mais aussi 15% de
ceux de moins de 10 mm. Ainsi, d’autres explorations peuvent être utiles, comme la TEP et
l’acquisition simultanée des images TEP et TDM, permettant de réaliser une cartographie
métabolique fonctionnelle.
2. Tomographie par émission de positons (PET pour les Anglo-Saxons) et
caméras hybrides ou « Morpho-TEP » (« Combined PET/CT scanner »).
La première TEP a été construite en 1974 à l’université de Washington [202]. C’est un
examen scintigraphique visualisant in vivo et de façon non invasive, des processus
biochimiques cellulaires. La quantification tridimensionnelle de la répartition dans les
molécules d’émetteurs de positons que sont des isotopes radio-actifs permet cet examen. Le
Fluor 18 est actuellement l’émetteur de positons le plus aisé à utiliser, du fait de sa demi-vie
de 109 minutes qui permet son transport depuis son lieu de production (cyclotron), jusqu’à
9
son lieu d’utilisation (200 à 300 km)[60, 102]. Les isotopes radioactifs peuvent être utilisés
seuls ou marquer des composés (radiopharmaceutiques), le plus utilisé étant le FDG ou 18fluorodéoxyglucose, obtenu en marquant le déoxyglucose avec du fluor 18. Le FDG transmis
par voie intra-veineuse entre dans les cellules et utilise les mêmes récepteurs
transmembranaires que son analogue physiologique (GLUT). Le FDG est ensuite phosphorylé
et s’accumule dans les cellules, le métabolisme étant bloqué après la phosphorylation en
déoxy-glucose-6-phosphate. L’utilisation du FDG en pratique clinique repose sur le fait que
les cellules malignes et bénignes ne métabolisent pas le glucose avec la même intensité. Ce
traceur utilise l’augmentation anormale de la glycolyse qui est une anomalie de la cellule
tumorale. L’existence au niveau des cellules tumorales d’une expression accrue des récepteurs
transmembranaires du glucose et d’une intensification de l’activité des phosphatases
intracellulaires explique que le FDG s’accumule dans la tumeur. Le positon une fois émis
parcourt le tissu et lors de sa rencontre avec un électron du milieu biologique, libère deux
photons, permettant de localiser le lieu d’émission. La détection de ce rayonnement nécessite
des tomographes à émission de positons et des méthodes informatiques de reconstruction des
images. Les images TEP de la distribution du traceur dans l’organisme donne une
cartographie de l’activité du métabolisme glycolytique du corps entier et les zones
hyperactives représentent les foyers d’hyperfixation. Il est possible de mesurer le rapport de la
fixation des régions tumorales et non tumorales par le SUV (Standard Uptake Value). Plus il
est élevé, plus une tumeur est probable ; chez les malades non traités, il augmente. Le SUV
est un facteur pronostique : la survie est d’autant plus courte que le SUV est élevé [335].
Les diabétiques déséquilibrés et les femmes enceintes sont exclus. Le FDG introduit en
cancérologie en 1980 a obtenu l’autorisation de mise sur le marché en 1998. La première
caméra TEP a été installée en France, à l’Hôpital du Val de Grâce en 1999. Depuis 2003, tout
patient présentant un cancer peut bénéficier d’une TEP [316]. Trois types d’appareils TEP
existent, la TEP dédiée, la gamma-caméra TEP et les appareils hybrides TEP/TDM. Cette
technique de couplage TEP/TDM constitue l’essentiel des nouvelles installations [111, 135,
216] depuis sa commercialisation aux Etats-Unis en 2001 [110]. L’obtention simultanée des
images de la TEP et du scanner, en une seule exploration du corps entier, réduit le temps
d’acquisition des images (en moins d'une demi-heure)[101]. Ce couplage anatomofonctionnel
aboutit à une meilleure précision diagnostique dans la localisation des lésions. La TEP et les
caméras hybrides entraînant des contraintes de radioprotection [194] (l'étape la plus irradiante
étant celle de l'injection), une surveillance par la dosimétrie opérationnelle est indispensable
lors de leur réalisation.
10
B. TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES
1. Fibroscopie bronchique.
La fibroscopie bronchique par certains recueils contribue au diagnostique des
adénopathies médiastinales, sans accès direct au médiastin [163, 256]. Les prélèvements sont
réalisés par biopsies bronchiques, biospies transbronchiques, aspiration des sécrétions
bronchiques (recherche de BAAR, étude bactériologique et cytologique), LBA, brossage
bronchique (pour étude cytologique et bactériologique).
2. Ponction transbronchique à l’aiguille dite de Wang « PTBA ».
« Transbronchial Needle Aspiration: TBNA ».
L’aiguille de type Wang, insérée dans le canal opérateur du bronchoscope permet de
ponctionner, à l’aveugle, des lésions au contact de la paroi de la trachée ou d’une bronche,
sous anesthésie locale (ou générale) [99, 347, 351]. Pour compenser le manque de guidage,
une répétition (discutable) des ponctions (jusqu’à sept) est proposée [62]. Un cytopathologiste
sur place améliore les performances de la PTB, permet de diminuer le nombre de ponctions et
ainsi le coût de la procédure [84]. Un scanner préalable permet de localiser les ganglions à
ponctionner et de s’assurer que leur distance par rapport à la paroi bronchique n’empêche pas
cette ponction (distance limite d’1 cm) [348]. Un guidage en temps-réel par scopie couplée au
scanner (fluoroscanner ou scopie tomodensitométrique) est possible. Les aiguilles sont de
diamètres variables, les plus larges (19G) autorisent un prélèvement pour analyse
histologique, les plus petites une analyse seulement cytologique (21G) [289]. Le temps moyen
de la fibroscopie est de 20 mn, celui de la PTB de 12 mn (entre 7 et 15 mn). Elle permet de
ponctionner les aires 2R et L, 4R (et L), 7, 10 et 11 R et L; l’accès aux aires 5 et 4L n’est en
général pas performante sur le plan cytologique. Les complications sont très rares et ne
nécessitent en général aucun traitement. Elles peuvent se manifester par une hypoxémie, un
saignement du point de ponction, une fièvre, une insuffisance respiratoire chez un patient
fragile au plan ventilatoire, une hémorragie, un pneumothorax. Aucun décès ne semble
rapporté [215]. Les troubles majeurs de l’hémostase, une hypertension artérielle sévère, une
formation vasculaire ectasique, une toux incoercible sont des contre-indications (l’obstruction
de la veine cave supérieure est une contre-indication relative).
11
3. Biopsies guidées par navigation électromagnétique.
« Electromagnétic navigation during flexible bronchoscopy».
Cette innovation permet de réaliser des prélèvements au niveau d’adénopathies
médiastinales et de petites lésions pulmonaires périphériques. La méthode permet de
déterminer un chemin au travers de l’arbre bronchique, de façon analogue à un guidage GPS,
afin d’aboutir jusqu’à la lésion à prélever. L’acte est réalisé en salle d’endoscopie, en
ambulatoire, sous anesthésie locale. La procédure bronchoscopique est longue et varie entre
30 et 90 minutes, elle est très bien tolérée.
Les coordonnées du point d’arrivée (la lésion) non visible en endoscopie traditionnelle
et de son accès, sont déterminées par un scanner en trois dimensions. Ces coordonnées sont
introduites dans le logiciel du système de navigation superdimension. Une cartographie de la
lésion à atteindre et de son accès est ainsi réalisée en 3 dimensions et préenregistrée sur un
CD Rom. Le scanner permet de générer des coupes dans les 3 plans de l’espace et des images
d’endoscopie virtuelle rendant transparente la bronche et permettant de visualiser le ganglion
au contact [294]. Le patient est placé en position couchée sur une table (plaque de
localisation) émettant un champ électromagnétique qui repère dans les 3 plans de l’espace les
coordonnées d’un capteur métallique introduit à l’extrémité distale d’un cathéter qui prolonge
le canal opérateur du fibroscope. Ce cathéter est une sonde béquillable, orientable à l’aveugle,
en tout sens, à la différence du cathéter de l’échoendoscope.
Les coordonnées des repères endoscopiques sont transmises au logiciel qui détermine alors le
trajet à suivre vers la lésion. L’image renvoyée du capteur grâce à ses 3 points repérés dans le
champ électromagnétique, dans celle du scanner, permet de guider le fibroscope et la position
de l’aiguille pour accéder à la cible. La progression de la sonde est visualisée en
bronchoscopie virtuelle et une cible avertit l’opérateur de l’arrivée au contact de la lésion.
L’image du scanner et l’image réelle endoscopique du capteur sont calées en enregistrant la
position de quelques points anatomiques principaux (carène, éperons lobaires supérieurs droit
et gauche). Il existe un écart d’environ 5 mm entre le réel dans le patient et le virtuel du
scanner. Une fois la lésion atteinte, seule la gaine externe de la sonde béquillable est laissée
en place, le capteur est retiré et remplacé par une pince à biopsie ou une aiguille à ponction
transbronchique pour prélever un fragment de tissu. Il ne s’agit pas cependant d’une ponction
en temps-réel à proprement parler. Des aiguilles avec capteur intégré devraient être
commercialisées, mais la ponction resterait non temps-réel. La technique n’expose pas à un
excès de radiation.
12
4. Ponction transbronchique guidée par échoendoscopie bronchique (EEB).
Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, « EBUS-TBNA ».
Ponction transbronchique guidée par échographie endobronchique en temps-réel
« Real-time (rt)-EBUS-guided TNBA » («Convex-probe-CP-EBUS»).
L’échoendoscope bronchique permet de guider, non en temps-réel, une PTB ou des
biopsies transbronchiques classiques [18]. Deux sondes sont utilisables. Sous anesthésie
locale, en ambulatoire, les sondes « nues » donnent une échographie de contact, avec une vue
limitée et une orientation difficile. Les sondes munies d’un ballonnet gonflable à l’eau
permettent de visualiser sous anesthésie plutôt générale, une image circonférentielle des
structures entourant la voie aérienne, y compris des ganglions [153, 233] et précisent le degré
d’infiltration tumorale de la paroi. La sonde est introduite dans un cathéter prolongeant le
canal opérateur du bronchoscope. Elle possède un transducteur ultrasonore radial rotatif, de
20 MHz, l’exploration de la paroi n’est donc possible qu’entre 10 à 20 mm (voire 40 mm) de
profondeur. L’image obtenue est perpendiculaire à l’axe de la sonde. Une fois la lésion
repérée, la sonde est retirée et l’aiguille est introduite par le même cathéter dans le canal
opérateur. Le temps moyen de procédure pour la fibroscopie est de 18.9 mn (entre 5.7 et 38.9
mn) et celui de la PTB est de 6.3 mn (entre 3.1 et 14.4 mn) [152]. L’EEB est rentable à
proximité du mur trachéobronchique pour les aires 2, 4, 7 et des aires 10 et 12 RL, 11R
superieure et inferieure. Les complications sont très rares (risques théoriques infectieux
médiastinaux), en général inexistantes [150, 236]. La technique ne comporte pas de contreindication.
L’échobronchoscope à tête convexe avec PTB en temps réel a récemment été
commercialisé. Il comporte un transducteur d’échographie linéaire émettant à 7,5MHz
intégré dans un bronchoscope, permettant d’explorer la paroi sur une profondeur de 30 à
40mm (jusqu’à 5 cm). L’image est obtenue dans un plan longitudinal par le contact direct de
la sonde ou via un ballonnet [263, 366]. Le bronchoscope est pourvu d’un mode doppler. La
ponction a lieu sous anesthésie locale ou générale. Un cytopathologiste peut être présent. La
technique explore les mêmes territoires ganglionnaires que la médiastinoscopie, les régions 1,
2 et 4 RL et plus aisément la région 7 postérieure. Outre la station 10, elle peut également
aborder, contrairement à la médiastinoscopie, des ganglions plus distaux, le niveau 11 et 12
[94]. Les aires 5, 8 et 9 sont inaccessibles avec cette méthode. Le geste est dépourvu de
complication.
13
5. Ponction trans-œsophagienne à l’aiguille fine en temps-réel guidée par
échoendoscopie œsophagienne.
Endoscopic ultrasonography with fine-needle aspiration, « EUS-FNA ».
La ponction ganglionnaire médiastinale peut être réalisée par les gastroentérologues.
Elle est guidée en temps réel grâce à un échoendoscope. Celui-ci est composé d’un endoscope
muni d’un canal opérateur pour l’aiguille à biopsie et d’une sonde sectorielle linéaire convexe
électronique bi-fréquence (5 et 7,5 MHz) intégrée à l’extrémité de l’endoscope. La sonde
émet un faisceau d’ultrasons longitudinal par rapport à l’axe de l’endoscope. La progression
de l’aiguille à biopsie dans l’adénopathie est suivie sur un échographe relié à l’échoendoscope
[86, 117]. L’examen est en général réalisé en ambulatoire sous neuroleptanalgésie
éventuellement, une anesthésie générale est possible. La présence d’un cytopathologiste sur
place est un élément considéré comme essentiel par beaucoup [58], réduisant le nombre de
passage de l’aiguille. 1 à 3 passages de celle-ci sont en général nécessaires mais le premier est
souvent le plus performant. Des ganglions de petite taille (3-4mm), peuvent être ponctionnés,
ce qui est intéressant car, des ganglions inférieurs à 1 cm de diamètre peuvent être tumoraux
avec un scanner thoracique normal [137, 359]. La quasi-totalité des lésions repérées par
l’échoendoscope peut être ponctionnée et les aiguilles de plus gros diamètre (22 gauge)
permettent d’obtenir des mini-biopsies, offrant la possibilité d’une interprétation histologique
[118, 339]. Des études bactériologiques (recherche du bacille de Koch), immunohistochimiques peuvent également être effectuées.
L’existence de troubles de la coagulation (TP < 60%, Plaquettes < 80 000/mm3) est une limite
à la technique, de même qu’une lésion localisée à plus de 6 cm de la sonde. Les complications
sont peu fréquentes, avec des épisodes fébriles résolutifs sous antibiothérapie, des
hémorragies spontanément résolutives. Il n’est constaté aucune complication avec cette
méthode dans l’étude de Dujon [86]. Aucun décès n’a été rapporté. Les chaînes explorables
sont proches de l’œsophage. La ponction permet surtout l’exploration du médiastin postérieur
composé des ganglions de la zone 7, 8 et 9. Si les régions paratrachéales surtout gauches, 2L
4L et la zone 5 (et 10 L) peuvent être atteintes, elles sont cependant difficiles d’accès et la
ponction peu productive, la région médiastinale antérieure est génée par les artéfacts aériques
trachéaux.
14
C. TECHNIQUES CHIRURGICALES
1. Médiastinoscopie
a. La Médiastinoscopie cervicale axiale
La méthode adoptée actuellement a été décrite par Carlens en 1959 [49]. Une incision
est pratiquée au dessus de la fourchette sternale puis au niveau des aponévroses cervicales, du
fascia prétrachéal. Un tunnel est réalisé au doigt au contact de la face antéro-latérale de la
trachée. L’examen commence par un toucher médiastinal à l’index pour repérer les ganglions
anormaux. Le médiastinoscope est ensuite avancé jusqu’à la bifurcation trachéobronchique
dans le tunnel ainsi crée. Les ganglions sont biopsiés à travers le canal opérateur du
médiastinoscope. La technique aide à l’exploration axiale du médiastin le long de la trachée,
jusqu’aux bronches souches et parfois à la région sous-carénaire. Elle permet l’exploration
bilatérale des aires 2 et 4 R et L de la loge de Baréty, des zones 1 et 3, de la région 7
antérieure et 10 hilaire. L’aire 5 est parfois accessible, difficilement. Les stations 7
postérieures, 8, 9 et 6 ne sont pas accessibles (Annexes 4a, 4b, 4c). L’intervention sous
anesthésie générale est d’environ une demi-heure. Des prélèvements de grande taille
(lymphadénectomies, plus que biopsies) et sur plusieurs ganglions augmentent le rendement
diagnostic. Une analyse extemporanée peropératoire est possible. La sortie est autorisée le
lendemain ; l’examen peut aussi être réalisée en ambulatoire.
L’arthrose cervicale sévère, une cyphose importante, un gros goître et un syndrome
cave supérieur sont des contre-indications relatives à la pratique du geste, de même qu’un
antécédent de médiastinoscopie, de sternotomie, d’irradiation médiastinale et de
trachéostomie. Un antécédent de laryngectomie, une pathologie des gros vaisseaux
représentent des contre-indications absolues à la réalisation de l’examen. Le taux de
complications sévères est inférieur à 3% (0.5-2.5%) avec un chirurgien expérimenté [253].
L’hémorragie est la complication la plus fréquente (35% des complications), légère et stoppée
par tamponnement (si nécessaire électrocoagulation, clips métalliques). Les traumatismes des
gros vaisseaux (0,1-0,2%) entraînent une thoracotomie en urgence (le patient devant en être
informé en préopératoire). Un pneumothorax peut survenir (0,5-0,7%), sans qu’il soit une
complication majeure, un drainage peut s’imposer. Les plaies trachéales sont rares et
dangereuses (reconnues par un bullage, contrôlées par tamponnement), de même que les
plaies œsophagiennes pouvant passer inaperçues et se révéler en post opératoire par une
médiastinite, un pneumomédiastin (emphysème médiastinal), une pleurésie purulente. Une
lésion du nerf récurrent gauche (0,7 à 0,9%) peut s’observer. Une suppuration de la paroi, un
emphysème sous-cutané, une greffe néoplasique sur le trajet du médiastinoscope, un
15
chylothotorax, une hémiparésie gauche, une suppuration médiastinale sont rares. A distance
de l’intervention, des cicatrices chéloïdes se rencontrent, surtout en cas de sarcoïdose ; cette
possibilité est à prendre en compte surtout chez les sujets jeunes et devant des pathologies
bénignes. La mortalité est inférieure à 1% (0.2%-0.4%) [204].
D’autres techniques ont été décrites pour accéder aux aires 5 et 6, peu ou non accessibles par
la méthode de Carlens. Il s’agit de la Médiastinotomie antérieure de MC Neill et Chamberlain
qui ne semble ne plus avoir d’indication et de la Médiastinoscopie cervicale étendue de
Ginsberg, rarement réalisée de part ses difficultés et risques [115, 214].
b. Extension de la méthode.
b. 1. La vidéo- médiastinoscopie «Video-Assisted Mediastinoscopic Lymphadenectomy »
« VAMLA ».
Le médiastinoscope est relié à une caméra. Une double vision est possible: directe par
le canal opérateur avec l’optique et indirecte sur écran. La méthode permet de réséquer de
façon large et précise les aires bilatérales 1, 2, 3, 4, 7, sans complication [92, 109].
b. 2. Echographie médiastinale durant la médiastinoscopie
« Mediastinal Ultrasound » « Mediastinoscopic ultrasonography (MUS) ».
En général, l’image échographique médiastinale est obtenue par voie transœsophagienne ou transbronchique. Elle peut aussi l’être par accès médiastinoscopique, pour
l’exploration du médiastin supérieur droit, lors du staging des tumeurs de localisation centrale
[169, 170]. Actuellement, une sonde d’échographie intégrée au canal à biopsie, comparable à
celle utilisée lors de la PTO, est en cours d’évaluation.
2. Vidéothoracoscopie Chirurgicale
Un système d’optique-caméra est introduit par un trocart et permet une vision
indirecte de la cavité thoracique sur écran, le passage des instruments se fait à travers d’autres
trocarts. L’intubation est sélective avec exclusion pulmonaire [130]. Un drain est mis en place
et entraîne, avec la douleur postopératoire et les complications éventuelles, une hospitalisation
d’au moins 24, voire 48-72 heures. La technique doit permettre une qualité du geste similaire
à celui de la thoracotomie sinon, une conversion en thoracotomie est pratiquée. La
vidéothoracoscopie est non réalisable en cas d’adhérences, de tumeur volumineuse avec
atélectasie. Les complications sont l’hémothorax, l’emphysème médiastinal ou sous-cutané,
l’embolie gazeuse, l’empyème, l’œdème pulmonaire, les plaies perforantes pulmonaires, la
dissémination néoplasique sur les incisions intercostales. La mortalité est autour de 4,5% [33].
En théorie, la méthode peut atteindre toutes les stations ganglionnaires et de façon
unilatérale ; les aires 2 et 4 gauches sont cependant difficiles à biopsier. Elle est
16
complémentaire de la médiastinoscopie cervicale axiale, remplace la Médiastinotomie
antérieure de MC Neill et Chamberlain et la médiastinoscopie cervicale étendue de Ginsberg.
La technique peut être utile devant une petite tumeur périphérique ou un nodule
controlatéral à la tumeur et peut éviter une thoracotomie si l’examen extemporané prouve la
bénignité. Elle permet l’éxérèse de petites tumeurs médiastinales, aide au diagnostic de
lésions pleurales, parenchymateuses, interstitielles, pariétales, péricardiques [201, 271].
La place de la vidéothoracoscopie, par Chirurgie Thoracique Vidéo-Assistée (CTVA)
ou abord thoracoscopique seul, est très discutée dans la prise en charge des lobectomies avec
curage ganglionnaire [121, 131, 212]. Le curage y est difficile voir impossible, avec
suintement hémorragique ; seuls quelques auteurs ont rapporté des curages satisfaisants, mais
plutôt dans le cadre d’une CTVA [280]. La CTVA s’effectue à l’aide d’une minithoracotomie
et d’une optique connectée à une caméra vidéo ; la vision est directe à travers l’incision et
indirecte sur l’écran. Un canal opérateur est réservé à l’introduction de l’optique d’autres,
accessoires, peuvent être utiles (passage des drains). Ces techniques réduisent les douleurs
postopératoires.
3. Thoracotomie
La thoracotomie peut être exploratrice à visée diagnostique, dans le but d’examiner le
médiastin, le poumon et la plèvre, sans certitude de pouvoir faire l’exérèse de la lésion dans le
même temps opératoire. Jusqu’à une époque récente, elle était de pratique courante en
cancérologie thoracique avec une morbidité est de 20% [127, 310, 326]. La thoracotomie est
également réalisée à visée curative dans le cadre d’un CBP et complétée par un curage
ganglionnaire médiastinal systématique, même en cas de ganglions macroscopiquement
normaux.
L’étendue du curage est sujette à débat. Certains chirurgiens réalisant des
prélèvements modestes ou « sampling », d’autres procèdant en un curage extensif (évidement
ganglionnaire large) [52, 173]. Ce curage extensif peut réduire la probabilité de
micrométastases, amas tumoraux non détectables par l’analyse histologique conventionnelle
et responsables de récidives. En 2002, pour affirmer l’absence d’atteinte ganglionnaire,
l’Union Internationale contre le cancer recommande d’examiner un minimun de 6 ganglions
négatifs, dont 3 ganglions médiastinaux au minimum, en plus de 3 ganglions hilaires N1. Sur
les 3 ganglions médiastinaux, un ganglion sous-carénaire doit être prélevé, ainsi que deux
autres en fonction du lobe atteint par la tumeur, selon les recommandations réçentes de
l’IASLC [255].
17
Le curage ganglionnaire permet d’établir la classification TNM des CBP, facteur
pronostic essentiel de survie qui joue un rôle dans le choix thérapeutique. Le système TNM
est présenté en 1959 [81], en France et l’Union Internationale Contre le Cancer (UICC)
l’adopte en 1966 comme mode d’évaluation des CBP. La classification internationale est mise
au point en 1985 par Mountain qui la revisite en 1997 [12, 223, 224], elle permet de regrouper
en stades les atteintes tumorales (Annexe 5).
En 1970, la classification TNM individualise l’atteinte médiastinale ganglionnaire N2 qui est
de mauvais pronostic et modifie la stratégie thérapeutique des CBP. La classification N3 est
individualisée en 1986 [223] et constitue une contre-indication définitive à la chirurgie.
L’atteinte tumorale des ganglions médiastinaux N2 fait l’objet d’une littérature abondante. En
effet, selon le siège, le nombre de ganglions N2 envahis et leur circonstance de découverte, un
pronostic variable leur est attribué. Le pronostic du N2 est plus mauvais lorsque le nombre de
chaînes atteintes augmente [267]. Quand une seule chaîne ganglionnaire est atteinte, les
critères de nombre de ganglions atteints, de taille ganglionnaire, de rupture capsulaire, n’ont
plus de signification pronostic. L’extension tumorale par voie lymphatique obéit à
d’importantes variations anatomiques. Chaque chaîne ganglionnaire se jette directement dans
la circulation systémique augmentant le risque de dissémination. Un envahissement
médiastinal isolé [265], avec des ganglions hilaires sains, se rencontre dans 20 à 30% des cas.
Il s’agit des atteintes skip N2, de pronostic meilleur que celui des N2 associés à des N1.
Les critères d’opérabilité ont évolué et notamment en ce qui concerne l’atteinte N2 et
en particulier le stade IIIA. Autrefois, une médiastinoscopie positive pour ces atteintes
amenait à rejeter une thoracotomie, la tumeur étant jugée non résécable. Etant donné les
résultats décevants de la chirurgie seule, une chimiothérapie première peut être proposée,
suivie éventuellement d’une thoracotomie, chez ces patients IIIAN2 (faisant espérer
l’éradication de micrométastases occultes). La chimiothérapie peut cependant retarder le geste
opératoire, le compliquer avec des suites plus lourdes.
La classification TNM de 1997 reste imparfaite, elle est sujette à de nombreuses
critiques, notamment pour le stade III qui regroupe des situations extrêmement hétérogènes,
avec des pronostics différents. Cette classification a été adoptée alors que les techniques
d’imagerie telles que la tomodensitométrie, l’IRM et à fortiori la scintigraphie par émission de
positons n’étaient pas encore utilisées, les patients ayant été explorés entre 1975 et 1988, par
Naruke. La classification de 1997 a fait l’objet de discussions pour son renouvellement [126].
L’International Association for Study of Lung Cancer et l’European Respiratory Society ont
travaillé à la réalisation d’une nouvelle version TNM qui devrait être publiée en 2009.
18
III.
PATHOLOGIES MEDIASTINALES
Les étiologies d’adénopathies médiastinales sont variées (Annexe 6). Il peut s’agir
d’adénopathies médiastinales tumorales avec ou sans cancer primitif retrouvé ou encore
d’adénopathies bénignes et diverses. Un interrogatoire doit être mené sur les conditions
sociales, le travail exercé, l’existence d’un éthylo-tabagisme, la notion de voyage, les
antécédents personnels et familiaux notamment de cancer. Des symptômes bronchiques sont
recherchés. L’état général est évalué (fièvre, amaigrissement, sueurs, prurit), des points
d’appel infectieux sont cherchés. Une palpation des aires ganglionnaires est pratiquée,
également des seins, des organes génitaux, une hépato splénomégalie est évaluée. Une
adénopathie sus claviculaire droite évoque des lymphomes médiastinaux, des CBP, une
atteinte axillaire un cancer du sein, une atteinte sus claviculaire gauche (ganglion de Troisier),
des cancers (rein, testicules, lymphomes abdominaux, pelviens, digestifs).
A. Pathologies tumorales.
1. Les carcinomes loco-régionaux.
a. Le cancer broncho-pulmonaire primitif.
Il représente la première cause de mortalité par cancer, en augmentation, avec 25 000
nouveaux cas par an. Tout médecin généraliste est confronté à ce problème de santé publique
dont la survie globale est de 14% à 5 ans [177].
Des opacités médiastinales polycycliques évoquent des adénopathies sur une radiographie de
thorax dans un contexte de CBP suspecté ou prouvé. Les adénopathies siègent dans le
territoire de drainage lymphatique du lobe atteint, mais une extension tumorale massive peut
provoquer des adénopathies dans presque tous les territoires ganglionnaires.
Certains signes tels que la persistance ou la modification d’une toux, une expectoration, une
hémoptysie, une dyspnée, caractérisent les CBPNPC. Au moment du diagnostic de CBP à
petites et non à petites cellules, il existe une atteinte médiastinale dans près d’un cas sur 2
[119]. On parle alors de cancers bronchiques localement avancés, de stade III. Dans
l’histologie non à petites cellules, cette extension médiastinale existe dans 30% des cas au
moment du diagnostic, dans le type à petites cellules, elle est quasi constante. Des syndromes
médiastinaux peuvent alors s’observer tel qu’un syndrome cave supérieur, par compression de
la veine cave, une atteinte bronchique avec dyspnée inspiratoire, une toux sèche par atteinte
trachéale ou bronchique, une dysphagie, des atteintes nerveuses (plexus brachial; sympathique
cervical avec le syndrome de Claude Bernard Horner; paralysie phrénique avec hoquet;
paralysie récurrentielle gauche avec dysphonie). Le type à petites cellules se manifeste aussi
par des syndromes métastatiques et par des syndromes paranéoplasiques (manifestations
19
radio-cliniques et biologiques liées à des éléments synthétisés par la tumeur alors que les
structures intéressées par les symptômes ne sont pas envahies).
A noter que le cancer primitif de la plèvre dû à l’amiante, le mésothéliome pleural,
peut donner des adénopathies médiastinales.
b. Autres : les carcinomes œsophagiens, thyroïdiens, thymiques, ORL…
2. Les adénopathies métastatiques de cancers extra thoraciques : Testiculaires,
prostatiques et le carcinome à cellules claires du rein.
3. Les hémopathies malignes.
a. Lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens.
La maladie de Hodgkin s’observe à tout âge (sauf chez les enfants de moins de 2 ans)
avec un pic dans la troisième décennie de la vie. Dans les lymphomes non hodgkiniens,
l’incidence augmente avec l’âge (certaines formes s’exprimant plus chez le sujet jeune). Les
signes d’appel sont d’ordre généraux (fièvre prolongée, asthénie, prurit, sueurs nocturnes)
avec toux et dyspnée, les manifestations cliniques sont plus bruyantes avec le lymphome non
hodgkinien. Des adénopathies périphériques renforcent le diagnostic. L’atteinte ganglionnaire
médiastinale est fréquente, bilatérale, asymétrique, parfois isolée, haute (atteinte du médiastin
antérosupérieur), elle est exceptionnellement compressive en cas de maladie de Hodgkin, à la
différence des lymphomes non hodgkinien. L’extension hilaire est plus rare [88]. La
localisation ganglionnaire initiale est en général thoracique et unifocale et se propage par
contiguïté aux territoires ganglionnaires adjacents (creux sus-claviculaire). Il peut exister une
atteinte parenchymateuse (nodules et infiltrats alvéolaires) associée [93]. Dans les lymphomes
non hodgkiniens, les atteintes extra nodales sont plus fréquentes, parfois révélatrices (pleuroparenchymateuses et pariétales, spléniques, hépatiques, intestinales, pancréatiques, rénales,
surrénaliennes, ORL, cérébro-méningée, osseuse et musculaires). La radiologie thoracique
classe les malades en fonction du volume de la masse médiastinale selon le rapport
médiastin/thorax (bulky supérieur ou inférieur à 0,35) et permet d’orienter le traitement [103].
Les masses peuvent ensuite disparaître, se nécroser, se calcifier. Le scanner aide à la détection
d’anomalies non vues en radiographie (ce qui modifie le traitement dans 15%). Il objective
une masse résiduelle, des rechutes.
b. Autres : On peut évoquer la leucémie lymphoïde chronique, le myélome,
la maladie de Waldenström.
20
B. Pathologies bénignes.
1. Adénopathies de la Sarcoïdose
Pathologie d’étiologie inconnue, fréquente, de découverte parfois fortuite sur un cliché
de thorax systématique, elle survient surtout chez des patients agés entre 25-35 ans et 45-60
ans (alors plus souvent féminine). Le type 1, le plus fréquent, est en général asymptomatique
ou s’intègre dans un syndrome de Löfgren (fièvre, adénopathies interbronchiques, arthralgies
érythème noueux douloureux). Les adénopathies sont interbronchiques hilaires et/ou
médiastinales (latérotrachéales, sous-carénaires), bilatérales, symétriques, non compressives.
Le type 2 est une atteinte médiastino-parenchymateuse (adénopathies bilatérales et opacités
réticulonodulaires péribronchovasculaires) parfois asymptomatique, mais le plus souvent, il
existe une altération de l’état général, des symptômes respiratoires, notamment une dyspnée.
Des atteintes extra thoraciques sont possibles: adénopathies périphériques, glandes salivaires,
voies aériennes supérieures (rhinorrhée, obstruction nasale), atteinte oculaire, lupus pernio,
atteintes cardiaques (troubles du rythme, blocs auriculo-ventriculaires), paralysie faciale,
perturbations biologiques (hépatiques, anémie, thrombopénie, hypercalcémie, élévation de
l’enzyme de conversion de l’angiotensine). Le scanner thoracique précise la localisation des
lésions et leur nature, objective des adénopathies infraradiographiques, des complications,
distingue des lésions réversibles d’une atteinte interstitielle.
Les adénopathies peuvent être unilatérales, compressives ou présenter des calcifications [66].
Dans ces formes atypiques, d’autres pathologies sont à envisager [19]. Les adénopathies
unilatérales évoquent une tumeur, un lymphome (atteinte médiastinale antérieure isolée), une
tuberculose. L’association sarcoïdose-lymphome malin est rare, mais possible, de même
qu’une association CBP-sarcoïdose [3, 42]. Le diagnostic différentiel entre sarcoïdose et
tuberculose peut aussi être délicat du fait de la ressemblance ou de la coexistence de ces
pathologies [318].
2. Adénopathies d’origine infectieuse.
a. Tuberculose.
Il existe un contexte de transmission du bacille de Koch: promiscuité, mauvaises
conditions sociales, défenses immunitaires faibles (sida, vieillesse).
La primo-infection est le plus souvent asymptomatique, sans signe radiologique, avec
seulement une intradermoréaction à la tuberculine positive (rarement, altération de l’état
général, symptômes respiratoires, érythème noueux, kératoconjonctivite). Des images
radiologiques peuvent être isolés, sans symptomatologie clinique, avec chancre d’inoculation
21
(lésion pulmonaire d’inoculation nodulaire) et adénopathie homogène médiastinale (hilaire,
latérotrachéale) unilatérale (chancre ganglio-pulmonaire). Les adénopathies sont parfois
bilatérales volumineuses (surtout chez le sujet de race noire), le complexe ganglionnaire peut
alors être compressif, la fistulisation bronchique est possible. Lors de la guérison, il existe
parfois des séquelles radiographiques à type de calcification nodulaire ou ganglionnaire et
aussi endobronchiques, plus rares.
La tuberculose pulmonaire commune (dissémination bronchopulmonaire du bacille) se
manifeste cliniquement par une altération de l’état général, une fièvre, une expectoration, une
toux chronique. Au cliché de thorax on peut observer des adénopathies médiastinales
calcifiées (séquelles d’une primo-infection), mais aussi des infiltrats, des nodules (des lobes
supérieurs), des cavernes, mais aucun signe n’est spécifique.
La tuberculose ganglionnaire est la localisation la plus fréquente de l’atteinte
tuberculeuse extrapulmonaire qui peut être de siège médiastinal. Le scanner peut montrer des
adénopathies avec un centre hypodense et un réhaussement des bords qui sont non
spécifiques. Cette forme pose des problèmes diagnostiques lorsqu’aucune atteinte
parenchymateuse n’est visible.
On peut observer une association tuberculose, maladie de Hodgkin avec des signes cliniques
et para-cliniques superposables [238]. L'association CBP, tuberculose est également possible,
rendant le diagnostic de cancer délicat [25].
b. Mycoses : histoplasmose, coccidioïdomycose.
L'incidence des mycoses viscérales exotiques telles que l’histoplasmose et la
coccidioïdomycose augmente depuis l'épidémie de sida et la multiplication des voyages en
zones d’endémies [41]. Lors de l’histoplasmose, des champignons inhalés (spores
d'Histoplasma capsulatum) sont en cause, ils se développent dans les zones riches en
déjections d’oiseaux (chauves-souris). En général, la primo-infection est asymptomatique
(90% des cas) ou responsable d’un syndrome grippal avec macronodules et adénopathies
médiastinales [39]. Elle laisse comme séquelles des micronodules ou des adénopathies
calcifiées sur la radiographie de thorax. Elle peut aussi s’exprimer, en cas d’exposition
massive au champignon, par une pneumopathie aiguë. L’évolution est le plus souvent
spontanément résolutive, mais des formes graves avec détresse respiratoire sont possibles.
Dans les zones à risque (Amérique du Nord, Amérique Centrale, Amérique du Sud, Antilles),
en cas de déficit immunitaire, des formes disséminées avec atteintes polyviscérales
s’observent, se manifestant par une infection généralisée qui peut être confondue avec un
22
lymphome ou une infection à mycobactérie. Une forme chronique pulmonaire se manifeste en
cas de pathologie pulmonaire chronique sous-jacente (emphysème, bronchopathie chronique
obstructive). L’histoplasmose à localisation ganglionnaire isolée peut
simuler une
tuberculose [188]. La pathologie peut également imiter un cancer avec une forme pseudotumorale, des nodules pulmonaires [207]. Le diagnostic peut être porté sur les lésions
granulomateuses histologiques, l'examen direct, les cultures et les sérologies.
Lors de la coccidioïdomycose (observée en Californie), la phase primaire simplement fébrile
peut être suivie de manifestations ressemblant à une tuberculose.
c. Autres: atteinte parasitaire telle que la toxoplasmose, staphylococcie.
La mononucléose inféctieuse, la rubéole, des polyadénopathies bénignes virales.
3. Adénopathies des pneumoconioses: Silicose, Bérylliose.
Il s’agit de maladies professionnelles pouvant se compliquer de CBP. La Silicose est
provoquée par l’inhalation de silice dans le secteur des prothésistes dentaires, des mines, du
verre, de la céramique, des briques, des bois exotiques [320]. La forme chronique est la plus
fréquente avec une clinique peu parlante. C’est la radiographie thoracique qui oriente le
diagnostic en général avec des images évocatrices d’adénopathies bilatérales présentant des
calcifications périphériques inconstantes (image en coquille d’œuf). Des opacités nodulaires
bilatérales leur sont associées, ainsi qu’une hyperclarté des bases ; le scanner détecte plus
précocement les lésions et les précise. La Bérylliose est causée par le béryllium, utilisé pour
les prothèses dentaires, la métallurgie, l’aéronautique, le nucléaire, la chimie, l’industrie
électrique et électronique. Dans sa forme chronique, c’est une granulomatose comparable à la
sarcoïdose. Au cliché thoracique, des adénopathies bilatérales discrètes sont associées à des
petites opacités rondes irrégulières.
4. Maladie de Castleman
La pathologie a été identifiée en 1956 [50]. Une forme localisée isolée bénigne, chez
un sujet plutôt jeune (âge moyen de 23 ans) est décrite, c’est une hyperplasie ganglionnaire, le
plus souvent médiastinale, avec à l’histologie une hyperplasie lymphatique et vasculaire. Les
signes biologiques sont peu spécifiques (anémie inflammatoire, hypergammaglobulinémie).
La maladie de Castleman de localisation initialement médiastinale peut être associée à un
sarcome de Kaposi [16]. Une forme multicentrique voisine des lymphomes malins est
également décrite.
23
IV.
PERFORMANCES ET INDICATIONS DES MOYENS
DIAGNOSTIQUES ACTUELS.
A. Examens complémentaires initiaux
La ponction-biopsie d’une adénopathie périphérique ou de toute autre localisation
semblant métastatique peut contribuer au diagnostic. Une radiographie et un scanner
thoraciques sont indiqués devant les symptômes bronchiques et généraux. Le cliché
thoracique peut aussi être réalisé de façon systématique (médecine du travail). La fibroscopie
bronchique, par certains prélèvements, peut participer au diagnostic.
Le diagnostic de sarcoïdose peut être fortement probable cliniquement lorsque la
symptomatologie est peu marquée, en présence d’adénopathies spécialement bilatérales,
hilaires et paratrachéales droites avec un parenchyme normal au scanner, ou encore devant un
syndrome de Löfgren, un type 2 radiologique précédé d’un type 1 connu, une association
uvéite-adénopathies bilatérales symétriques interbronchiques. Dans ces situations, la
confirmation histologique ne s’impose pas systématiquement [240], à l’inverse des cas où le
diagnostic est moins évident ou lorsqu’un traitement est utile. Lorsqu’une preuve histologique
s’impose, des biopsies d’un site facilement accessible peuvent alors être réalisées (sur des
lésions cutanées-les sarcoïdes-papuleuses, au niveau d’une adénopathie périphérique, de
glande salivaire). L’endoscopie bronchique peut également être utile montrant de petits
nodules disséminés, mais la muqueuse est souvent normale ou simplement inflammatoire. Le
liquide broncho-alvéolaire n’est pas spécifique mais évocateur en cas de prépondérance des
lymphocytes CD4+. Les biopsies (bronchiques et transbronchiques) peuvent être contributives
(60% en cas de sarcoïdose de stade 1, 80% dans le stade 2) en mettant en évidence les
granulomes épithélioïdes gigantocellulaires sans nécrose caséeuse [162].
Dans la Primo-infection tuberculeuse, le diagnostic est porté sur le seul virage de
l’intradermoréaction à la tuberculine plus ou moins en présence de certains signes
radiographiques. Le bacille n’est jamais isolé dans l’expectoration, en dehors des cas où il
existe une complication à type de fistulisation d’un ganglion dans la bronche en endoscopie
bronchique. Une intradermoréaction à la tuberculine négative n’élimine pas un contexte
infectieux récent, elle peut aussi être causée par des affections telles que la sarcoïdose, la
maladie de Hodgkin.
24
Lors de la Tuberculose pulmonaire commune, le diagnostic repose sur l’examen direct
et la mise en culture de l’expectoration ou de prélèvements réalisés lors de l’endoscopie, à la
recherche du bacille de Koch.
Devant une suspicion de lymphome de Hodgkin, la cytoponction d’une adénopathie
périphérique douteuse oriente le diagnostic en identifiant des cellules de Reed-Sternberg et la
biopsie ganglionnaire apporte le diagnostic histologique de certitude.
Les symptômes bronchiques peuvent constituer les premiers signes du CBP et doivent
conduire à la réalisation rapide d’examens radiologiques et endoscopiques, d’autant plus que
le sujet est fumeur ou ex-fumeur. Le cliché thoracique n’est cependant ni sensible ni
spécifique pour estimer un envahissement médiastinal, il en est de même pour le scanner
thoracique. La méta-analyse de Toloza qui porte sur 20 études évalue les performances du
scanner thoracique pour le staging médiastinal dans le cadre d’un CBPNPC [322]. La
sensibilité moyenne du scanner y est de 57%, la spécificité moyenne de 82%. Le manque de
sensibilité signifie qu’un curage chirurgical peut être positif malgré l’absence d’hypertrophie
ganglionnaire, le manque de spécificité qu’un cancer peut s’accompagner d’adénopathies
inflammatoires non envahies [252]. Dans l’étude de Kramer le taux de faux-positifs attribué
au scanner est de 18 à 23% et celui de faux-négatifs de 20 à 40% [189]. Les faux positifs du
scanner sont nombreux pour les ganglions de 1 et 2 cm, qui ne sont néoplasiques que dans
25% à 32% des cas (les ganglions supérieurs à 2 cm sont par contre envahis dans 70% à 75%
des cas) [358].
Un diagnostic de CBP peut être obtenu sur une lésion suspecte de malignité associée à
des adénopathies médiastinales ; le prélèvement des adénopathies restant nécessaire pour la
stadification tumorale. La fibroscopie permet de réaliser des biopsies de lésions proximales,
avec un rendement diagnostique d’environ 90% [293]. La sensibilité des prélèvements
histologiques est augmentée par les recueils cytologiques réalisés sur le brossage bronchique,
l’aspiration des sécrétions bronchiques et sur l’expectoration [24].Les atteintes distales sont,
elles, souvent non visualisables par la fibroscopie avec un rendement faible de l’analyse
cytologique (pour certains la PTB présente une sensibilité plus forte comparativement au
brossage et aux BTB [171]). La PTT peut être utile, avec de faux négatifs nombreux, dans le
cas de lésions distales (ainsi que, nous le verrons, l’EEB et la bronchoscopie guidée par
navigation électromagnétique). L’examen sous scopie ou sous scopie couplée au scanner
(scopie tomodensitométrique ou fluoroscanner), permettant une ponction en temps réel,
améliore la rentabilité diagnostique des prélèvements [112, 182]. L’autofluorescence
bronchique peut mettre en évidence des lésions in situ non vues en endoscopie [149, 319].
25
B. Examens avec accès au médiastin.
Les lésions pulmonaires distales sont inaccessibles dans 30% des cas par endoscopie
bronchique et l’accès à ces lésions par prélèvements distaux ou par PTT est parfois risqué
(patient emphysémateux) [105]. Dans ces situations les recueils réalisés sur les adénopathies
médiastinales associées peuvent apporter un diagnostic. L’analyse des adénopathies
médiastinales est principalement requise devant une suspicion de CBP, pour le diagnostic et
plus souvent pour la stadification TNM. A l’opposé des CBPNPC, l’établissement d’un stade
N histologique n’est pas indispensable dans les cancers à petites cellules, le traitement étant
essentiellement médical ; l’obtention de l’histologie ganglionnaire reste nécessaire si aucun
diagnostic n’est fait sur la masse tumorale. Devant une suspicion de sarcoïdose, de
lymphome, de pathologies ganglionnaires métastatiques de cancers extrathoraciques, cette
exploration médiastinale est également parfois requise. Lors de la silicose un examen
anatomopathologique dresse le diagnostic de certitude (nodule fibrohyalin), cependant cet
examen n’est pas indispensable pour la reconnaissance en maladie professionnelle et en règle
générale il n’est pas pratiqué. En cas de tuberculose extrapulmonaire ganglionnaire, le
diagnostic est parfois problématique, la recherche bactériologique étant souvent négative. Des
biopsies médiastinales ganglionnaires avec études microbiologiques et histologiques devront
être réalisées à la recherche de granulomes (épithéliogigantocellulaires avec nécrose caseuse)
tuberculoïdes.
Le choix d’une technique de prélèvement dépend de son accessibilité, des risques
qu’elle entraîne et de la prévalence (probabilité à priori ou pré-test) de l’affection recherchée
dans la population étudiée, c'est-à-dire de la probabilité clinique qu’un patient ait ou n’ait pas
une pathologie donnée. Cette probabilité est évaluée en fonction de la littérature, de
l’expérience du médecin et des symptômes présentés par le patient. Des investigations plus
poussées sont discutables devant une forte prévalence car, elles ne parviendront pas à faire
varier la probabilité à posteriori (ou post-test) et la prise en charge [231].
La probabilité à posteriori de la maladie recherchée, ou valeur prédictive positive, désigne le
rapport de patients réellement malades ayant un test positif, parmi l’ensemble des tests
positifs. Elle évalue la probabilité d’avoir la maladie quand le test est positif. La probabilité
de ne pas avoir la maladie si le test est négatif est représentée par la valeur prédictive
négative. Elle désigne la proportion de vrais négatifs (sujets sains avec test normal) parmi
tous les tests négatifs. Ces valeurs varient selon la prévalence de la maladie concernée et selon
les caractéristiques du test, c’est à dire la sensibilité et la spécificité [321].
26
La sensibilité désigne la fréquence du test positif dans la population vraiment malade qu’il est
censé dépister. C’est le rapport des malades avec test positif, sur l’ensemble des malades.
C’est la capacité d’un test à identifier les sujets malades. Plus le test est sensible, moins il
comporte de faux négatifs et mieux il permet d’exclure la maladie s’il est négatif (même si la
spécificité est faible). La spécificité est la proportion de patients qui n’ont pas la maladie
recherchée et dont le test est négatif. C’est le rapport des sujets sains avec test négatif, sur
l’ensemble des sujets sains. C’est la capacité d’un test à identifier les sujets sains. Plus le test
est spécifique, moins il occasionne de faux positifs et mieux il permet de confirmer la maladie
s’il est positif (même si la sensibilité est moindre). Sensibilité et spécificité ne dépendent pas
de la prévalence de l’affection. Elles sont liées à la population de référence, aux
caractéristiques techniques de la réalisation du test (Annexe 7).
1. La Ponction transbronchique (PTB)
« Transbronchial Needle Aspiration: TBNA ».
L’examen permet de très bonnes performances diagnostiques au niveau des aires
paratrachéales droites et sous carénaires avec une sensibilité de 85% en zone 4R et de 65% en
zone 7 [148, 243]. Les prélèvements des stations paratrachéales gauches sont moins rentables
(sensibilité de 50% en zone 4L) avec d’avantage de complications (ponction de vaisseaux), ce
qui incite à éviter la PTB à leur niveau. La scopie tomodensitométrique peut améliorer les
performances de la PTB, bien qu’elle augmente le temps de procédure et d’exposition aux
radiations [112]. Ce système de guidage rectifie la position de l’aiguille, principal facteur du
relatif bas rendement diagnostique de la PTB [124, 357]. L’expérience de l’opérateur limite le
recours à ce système de guidage [143]. Un cytopathologiste peut être présent [73]. Seul un
résultat positif est pris en compte, les faux positifs sont rares [69]. La VPN est insuffisante
pour empêcher le contrôle chirurgical des recueils négatifs, le taux de faux-négatifs peut
atteindre 30% [83]. La PTB a une sensibilité autour de 60% toutes pathologies confondues et
permet d’obtenir un diagnostic dans ¾ des cas avec une excellente spécificité [300, 337]. Elle
est réalisée sans risque significatif par rapport à la médiastinoscopie et à un coût moindre.
a. La sarcoïdose
La PTB est utilisée pour le staging médiastinal des CBP. Peu d’informations sont
disponibles la concernant vis-à-vis du diagnostic de sarcoïdose, pour laquelle la BTB puis la
médiastinoscopie sont recommandées lorsque des moyens moins invasifs sont négatifs.
27
Cependant, les performances de la BTB ne sont pas optimales (40 à 66% de diagnostic) en
l’absence de lésions parenchymateuses, dans le stade I, qui est la forme la plus courante [220].
Les variations du rendement diagnostique de la PTB, entre 50 à 90% selon les séries, sont
liées au nombre de patients inclus dans les études, au stade de la sarcoïdose, à la concentration
de granulome, à l’expérience de l’opérateur [349]. Les performances de la PTB peuvent être
peu évidentes avec 61% de diagnostic pour un stade I et 53% globalement pour les stades I et
II [31, 222]. Ailleurs, la ponction permet un diagnostic de sarcoïdose de stade I et II dans 87,5
% [57]. Dans certaines séries, la PTB est spécialement performante pour le stade I avec une
sensibilité
de
72%,
les
aiguilles
histologiques
donnant
un
meilleur
rendement
comparativement aux aiguilles cytologiques [324]. La sensibilité globale de la PTB peut
atteindre 90% avec une sensibilité de 83% pour les patients de stade I [353]. Les
performances de la PTB seule sont plus élevées par rapport à celles de la BTB seule qui
entraîne des complications. L’approche diagnostique associant la PTB à la BTB montre que,
chez des patients de stade I ou II, les performances sont augmentées, avec une sensibilité de
93.7% contre 65.6% pour la PTB seule (stade I, 82.3 %; stade II, 46.6%) et 62.5% pour la
BTB (stade I, 52.9%; stade II, 73.3%) [325]. La PTB peut être considérée comme une
alternative à la BTB et à la médiastinoscopie pour le diagnostic de sarcoïdose.
b. La tuberculose ganglionnaire
La médiastinoscopie, la vidéo-thoracoscopie et la thoracotomie peuvent être requises
pour établir un diagnostic de tuberculose ganglionnaire intrathoracique. Peu d’études portent
sur la place de la PTB pour le diagnostic de tuberculose pulmonaire et d’adénopathies
mycobactériennes intrathoraciques [164, 305]. Il est à noter que l’intérêt diagnostique de la
PTB concernant la tuberculose ganglionnaire n’a pas été évalué dans certaines études qui
rapportent un faible rendement diagnostique de la bronchoscopie (inférieur à 10%) par rapport
aux procédures chirurgicales (90 à 100%) [14, 282].
Dans une série la PTB permet de porter un diagnostic chez tous les patients atteints de
tuberculose ganglionnaire intrathoracique [57]. Dans une autre étude, la PTB permet un
diagnostic de tuberculose ganglionnaire chez 87% des patients [147]. Dans un article, la PTB
a une sensibilité de 83%, une VPN de 38%, une spécificité et une VPP de 100% et elle permet
d’éviter des procédures chirurgicales pour 80 % des patients [30]. Cependant, dans cette série,
la probabilité à priori de tuberculose était forte, avec une intradermoréaction élevée, des
symptômes nombreux et des adénopathies de taille élevée.
28
Il est à noter que, dans certaines séries où des anomalies endobronchiques de la tuberculose
sont présentes, en plus des atteintes ganglionnaires intrathoraciques, la PTB ne contribue pas
davantage au diagnostic par rapport aux biopsies bronchiques et transbronchiques [186].
La PTB peut être utile au diagnostic initial de tuberculose ganglionnaire chez des patients
ayant
des
expectorations
négatives,
les
procédures chirurgicales
étant
indiquées
secondairement en cas de diagnostic incertain après la PTB.
c. Staging médiastinal d’un CBP primitif.
La PTB peut être réalisée en même temps que la bronchoscopie initiale de diagnostic
et de staging médiastinal du CBP. Pour le staging, la sensibilité de la PTB passe de 50 à 90%,
augmente avec la taille des lésions, leur malignité et selon le type histologique avec de
meilleures performances pour le CBPC par rapport au CBPNPC et au lymphome. Pour des
adénopathies
15 mm la sensibilité se situe entre 62 et 95% [148, 300]. Les aspirations sont
plus souvent positives avec les aiguilles de type histologique sauf sur les adénopathies
inférieures à 10 mm et dans certaines localisations. Ainsi, des aiguilles moins larges sont
préférées pour une taille < 10 mm et pour des ganglions proches des gros vaisseaux et du
cœur [148, 289, 290].
Correctement réalisée, la PTB est hautement spécifique pour identifier les atteintes N2 ;
cependant, avant de prescrire la PTB, la probabilité de N2 doit déjà être forte [83] : lorsque le
taux de N2 est faible, la sensibilité de la PTB est faible, quand ce taux passe de 40% à 80%, la
sensibilité augmente de 42% à 78% [160]. Des auteurs ont rapporté, pour un taux de N2 de
86%, une sensibilité de 91% pour la PTB, pratiquement comparable à celle obtenue avec
l’exploration médiastinoscopique [289]; la sensibilité moyenne de la médiastinoscopie étant
de 81% dans la méta-analyse de Toloza pour une prévalence de N2 de 37% [321]. Dans cette
méta-analyse, la sensibilité de la PTB pour évaluer une atteinte N2 est de 76%, la spécificité
de 96%, la VPN de 71% (36 à 100%), la VPP de 100% avec une prévalence de N2 de 70%; la
prévalence de N2 variant de 30% à 88%. Lorsque la VPN est inférieure à 45%, elle est sousestimée du fait d’une forte prévalence de N2 (> 85%)[29, 290] (Annexe 8).
Malgré son rendement diagnostique variable, opérateur dépendant, sa relative faible
sensibilité à détecter les métastases médiastinales au regard des procédures de staging
chirurgicales, grâce à sa forte spécificité et à ses moindres risques, la PTB peut faciliter le
staging [350]. Pour les auteurs, un patient atteint de CBP avec adénopathies médiastinales
visibles au scanner et accessibles doit subir cet examen dès le bilan initial [290]. La PTB
29
permet d’éviter des explorations médiastinales chirurgicales risquées et coûteuses [243]. Elle
reste cependant sous-utilisée.
La PTB est une technique utile en cas de suspicion de sarcoïdose ou de malignité, à
l’exception du lymphome, pour lequel le prélèvement est insuffisant. Enfin, elle peut être
indiquée en cas de tumeur périphérique (surtout si les techniques de ponction guidée par
navigation électromagnétique ou par échoendoscopie ne sont pas disponibles) [124]. Elle peut
être utile en cas de lésion sous-muqueuse ou à composante extrinsèque, elle objective une
atteinte T4 carénaire et une atteinte T3, à moins de 2 cm de la carène [72, 134].
2. Ponction guidée par navigation électromagnétique, GPS Bronchique.
« Electromagnétic navigation ».
La technique peut améliorer les performances du staging ganglionnaire médiastinal en
guidant l’aiguille lors de la PTB [142, 301]. La méthode a été observée initialement chez
l’animal, sans aucun effet secondaire [295]. Basée sur ces résultats préliminaires, une étude
pilote a été réalisée chez l’homme : un diagnostic a été porté sur 20 des 30 patients présentant
des nodules ou des masses, sans aucune complication due à la technique [23]. Selon Gildéa,
son étude réalisée en 2006 est la première concernant les adénopathies médiastinales et/ ou
des lésions périphériques sur une large gamme de patients [114]. Dans cet article, la méthode
est complètement réalisable, sans aucun effet secondaire lui étant directement imputable, sur
56 des 60 patients étudiés présentant au total 54 lésions périphériques de 22,8 mm de taille
moyenne (8 à 78 mm) et 31 lésions ganglionnaires médiastinales (aire aorto-pulmonaire, pré
et sous-carinaire, hilaire droite, paratrachéale) de 28,13 mm de taille moyenne (entre 11 et 72
mm). Un diagnostic est obtenu sur 80.3% des fibroscopies. Pour les lésions périphériques, le
prélèvement est un succès dans 74% des cas et dans 100% des cas pour les adénopathies. Un
diagnostic de malignité est fait dans 74.4% (surtout CBPNPC) des cas. Le rendement
diagnostique de la méthode est indépendant de la taille de la lésion.
La technique a été expérimentée, avec des résultats encourageants, en France, pour le
diagnostic précoce et moins invasif des CBP, au CHRU de Lille en 2006 (Professeur
Marquette) et au CHU de St Etienne (Professeur Vergnon). Les performances sont
équivalentes sinon supérieures à celles de l’échoendoscopie dans le cadre des nodules
pulmonaires [100] (diagnostic dans plus de 80% des cas). Les études sont à l’heure actuelle
en effet plus ciblées sur les nodules pulmonaires périphériques de petite taille, dont le
diagnostic endoscopique est délicat et facilité par cette technologie qui peut être pratiquée par
les pneumologues, ce qui réduit le risque de pneumothorax et d’hémorragies.
30
3. Ponction transbronchique guidée par échoendoscopie bronchique
« TransBronchial Needle Aspiration (TBNA) following EndoBronchial UltraSound (EBUS):
EBUS-TBNA ».
Le rendement diagnostique de la PTB est variable dans la littérature, relié à la taille de
la lésion, à sa localisation et à l’expérience de l’opérateur. La ponction est réalisée à
l’aveugle, la scopie tomodensitométrique peut être utile pour guider l’aiguille, mais c’est un
geste coûteux qui expose les patients et le personnel à un excès de radiation. La présence d’un
cytopathologiste sur place permet d’augmenter les performances, mais cette demande a
également un coût et ne peut être exaucée dans tous les hôpitaux [196]. Au total, la PTB reste
sous-utilisée. L’échoendoscopie bronchique (EEB) est une procédure d’imagerie facile
d’exécution qui peut être réalisée en même temps qu’une fibroscopie initiale et qui permet
d’assister la PTB et d’en améliorer ses performances. Les études qui le démontrent sont
parfois non randomisées et ne comparent pas directement les deux techniques entre elles.
L’étude randomisée de Herth portant sur des adénopathies médiastinales permet cette
comparaison [151]. Un bras A comporte 100 patients présentant des adénopathies sous
carénaires, un bras B est composé de 100 patients avec adénopathies dans les autres aires.
Dans chaque bras, la moitié des patients subit une PTB et l’autre une EEB. Un prélèvement
est considéré comme positif s’il existe des lymphocytes ou une anomalie spécifique en
cytologie. Dans le groupe A, la différence de performances n’est pas significative avec 74%
de rentabilité pour la PTB versus 86% pour l’EEB. Dans le groupe B, même si le temps de
l’examen est un peu augmenté, les performances diagnostiques passent de façon significative
de 58% à 84% avec l’EEB, ce qui prouve son intérêt majeur et complémentaire à la PTB,
dans les aires différentes (2, 3, 4, 5) de la région sous-carénaire (7). La présence d’un
cytopathologiste n’est pas utile. Les passages de l’aiguille sont moindres comparativement à
la PTB (4 contre 7 avec la PTB) pour obtenir un prélèvement adéquat.
Dans une autre étude de Herth, l’EEB réalisée dans le cadre d’adénopathies isolées ou
de staging de cancer, permet de visualiser toutes les cibles à atteindre, même de localisation
difficile, mesurant de 0,8 cm à 4,3 cm [153]. Les prélèvements sont corrects dans 86% des
cas, un diagnostic ou un staging est obtenu dans 71% des cas, sans complication liée à la
technique et indépendamment de la taille et de la localisation de la lésion. Dans ce travail,
aucun des patients présentant des prélèvements positifs en lymphocytes n’obtient un résultat
plus spécifique en chirurgie. Concernant les patients dont les prélèvements sont négatifs
(35/207), 27 ont en fait un résultat malin, 1 présente une sarcoïdose et 7 n’ont aucun
diagnostic spécifique ; tout patient sans diagnostic nécessite une exploration chirurgicale.
31
Cette étude portait sur des sondes à ballonnet, contrairement à une étude antérieure qui ne
montrait aucun bénéfice de l’EEB, les sondes utilisées alors étaient sans ballonnet [299].
La technique, associée au scanner, donne des résultats performants dans le cadre du
staging du CBP [96] ; elle détecte également des anomalies non visualisées au scanner dans
les aires 2, 4, 7. La TEP est plus précise que le scanner pour la détection d’adénopathies
médiastinales métastatiques, une confirmation histo ou cytologique en cas de résultats positifs
est cependant nécessaire [304, 331]. Dans l’étude de Plat, chez 33 patients présentant des
adénopathies positives en TEP, 139 échantillons ganglionnaires sont prélevés par EEB. Les
patients composent 3 groupes : dans le premier le CBP est connu, dans le second il est
suspecté, dans le dernier les adénopathies sont isolées [249]. Un prélèvement cytologique
convenable est obtenu dans 97% et histologique dans 70%. L’EEB préalable à la PTB réalisée
sur des adénopathies visibles en TEP permet un rendement diagnostic de 88%, tous patients
confondus. Un diagnostic définitif est le plus souvent possible dans le cas de pathologies
néoplasiques. Pour les auteurs, la technique devrait être considérée comme une méthode
primaire d’évaluation des adénopathies positives en TEP et pourrait ainsi éviter des
interventions chirurgicales de staging et en diminuer le coût, de façon similaire à
l’échoendoscopie trans-œsophagienne [22, 190].
Le fait d’utiliser cette méthode de staging permet d’indiquer une médiastinoscopie
primaire seulement au moment du restaging, après une chimiothérapie, sans les limitations
que pose cet examen s’il a déjà été réalisé auparavant [210, 329]. La technique demande un
apprentissage car, outre son intérêt pour la ponction d’adénopathies médiastinales, elle
apprécie l’infiltration de la paroi bronchique, évalue l’extension intra et extraluminale
d’une tumeur [96]. L’EEB peut atteindre des lésions périphériques ou un nodule pulmonaire
périphérique isolé [157, 193], avec un diagnostic dans 80% des cas sur des tumeurs de plus de
3 cm. Pour des lésions inférieures à 3 cm, non visibles en scopie, ce rendement diagnostique
se maintient [154, 192, 242].
4. Echographie Endobronchique avec ponction sous contrôle en temps-réel
« Real-time CP-EBUS-guided TBNA ».
Cette méthode réçente est performante dans l’évaluation des ganglions médiastinaux.
Contrairement à la PTB, la taille et la localisation ganglionnaire n’affectent pas l’examen
qui permet d’atteindre de petits ganglions. Une dizaine de ponction échoguidée est nécessaire
avant que l’opérateur pratique convenablement la technique. Un résultat négatif en EEB
nécessite une exploration chirurgicale.
32
Le rôle de cette technique pour le diagnostic de sarcoïdose n’avait pas encore été
évalué. Une étude récente dirigée en ce sens porte sur 65 patients présentant des adénopathies
hilaires ou médiastinales au scanner thoracique [364]. L’EEB est réalisée sur 77 aires
ganglionnaires, sans complication et, au total, un diagnostic de sarcoïdose est posé chez 61
patients, dans 93.8% des cas. Sur les 4 patients restants, un diagnostic de maladie de Wegener
est porté et pour les 3 autres, le diagnostic reste indéfini.
Dans un travail de Herth, l’étude porte sur 502 patients pour lesquels la TDM
thoracique révèle des adénopathies médiastinales et hilaires de plus de 10 mm [156]. L’EEB
permet une ponction de 572 ganglions dont 535 donnent un diagnostic. La sensibilité de
l’EEB est ici de 94%, la spécificité de 100%. Le diamètre moyen mesuré en écho est de 16
mm (entre 8 et 32 mm). 37 adénopathies sans diagnostic sont vérifiées par la chirurgie,
montrant 2 sarcoïdoses et 35 carcinomes. Dans la première étude montrant le bon rendement
de l’EEB sous anesthésie locale, 70 patients sont inclus et subissent une EEB en temps-réel
[366]. Ils présentent une atteinte médiastinale et/ ou hilaire ganglionnaire supérieure à 10 mm
au scanner, associée à une pathologie maligne ou suspecte de malignité. Le nombre moyen de
passages de l’aiguille est de 2 (de 1 à 5). L’examen permet, chez tous les patients, le
prélèvement de toutes les adénopathies visualisées au scanner, sans complication (à part des
saignements mineurs du point de ponction, après la PTB). Une malignité est détéctée chez 45
patients et un diagnostic bénin pour 25 patients. Un prélèvement adéquat est obtenu pour 68
patients et 2 sont inadéquats, se révèlant malins : au total, il existe 2 faux-négatifs et aucun
faux-positifs. La sensibilité de l’EEB en temps-réel est de 95.7%, la spécificité de 100% pour
distinguer ganglions malins et bénins. Dans une étude, les auteurs comparent les
performances de l’EEB à celles de la TEP et du scanner thoracique, pour la détection
d’adénopathies médiastinales et hilaires chez 102 patients atteints (96) ou suspects de cancer
(6) [368]. L’EEB est performante chez tous les patients, sur 147 ganglions médiastinaux et 53
ganglions hilaires. Au total, les sensibilités du scanner, de la TEP et de l’EEB sont de 76.9%,
80.0% et 92.3% et les spécificités de 55.3%, 70.1% et 100%.
L’examen peut être utile avant d’envisager une intervention chirurgicale, sur des
adénopathies accessibles positives en TEP [191]. Cette combinaison EEB/TEP permet
d’éviter de recourir à une procédure invasive chirurgicale de diagnostic ou de staging dans
60% des cas dans la série de Faber [94] et de diminuer le coût des bilans de 40%, de façon
comparable à la PTO et à l’EEB non temps-réel guidée par la TEP [190, 249, 365].
33
Par ailleurs, si cette méthode confirme un stade N2, la réevaluation, après traitement
d’induction, pourrait être faite par médiastinoscopie, sans les contraintes que connaît cet
examen lorsqu’il suit une médiastinoscopie préalable.
5. Aspiration trans-œsophagienne guidée par échoendoscopie œsophagienne
(PTO). « Endoscopic US-guided fine-needle aspiration biopsy: EUS-FNA »
Les indications de la PTO concernent le diagnostic d’adénopathies médiastinales
postérieures (non visualisées en médiastinoscopie) d’étiologie inconnue ou associées à un
CBP. Les niveaux 1 à 5 et 10 gauches sont accessibles avec difficulté et plus aisément lorsque
les adénopathies sont volumineuses. La PTO peut être une alternative à la médiastinoscopie et
lui est complémentaire, avec un taux de complications et un coût moindres [5, 145].
L’examen n’a de valeur que positif. La sensibilité de la PTO est meilleure lorsque le plus petit
diamètre est supérieur ou égal à 10 mm. 30% des ponctions négatives sont malignes, un
résultat négatif impose une confirmation chirurgicale.
a. Pathologies bénignes, lymphomes.
Toutes pathologies confondues, la sensibilité de la PTO est de 93% (77-99), la
spécificité de 100% (78-100) [48]. Des études montrent l’efficacité de la PTO pour le
diagnostic de sarcoïdose mais, elles sont réalisées sur un petit nombre de patients, avec en
général une forte probabilité de sarcoïdose [219]. La spécificité et la sensibilité de la PTO
pour le diagnostic de sarcoïdose peuvent atteindre 94 et 100% dans un travail réalisé sur 19
patients [106]. Dans une étude portant sur 51 patients suspects de sarcoïdose stade I et II,
ayant auparavant bénéficié d’une bronchofibroscopie négative, le diagnostic de sarcoïdose est
porté dans 82% des cas [9]. Un travail, portant sur un groupe de 124 patients présentant des
adénopathies médiastinales d’étiologie inconnue, montre une sensibilité et une spécificité de
la PTO qui atteignent 89 et 96% [362]. La PTO par ses performances vis-à-vis du diagnostic
de la sarcoïdose pourrait réduire le nombre de médiastinoscopies diagnostiques en se
qualifiant comme le second examen après une endoscopie bronchique négative. Cependant, la
méthode est rarement utilisée, probablement en raison du faible nombre de centres la
pratiquant et du peu d’études la concernant dans cette pathologie.
Les résultats avec cette technique sont excellents, qu’il s’agisse de faire la distinction entre
pathologie maligne et bénigne ou au sein de chacune de ces deux classes, notamment entre
sarcoïdose et tuberculose et entre ganglions lymphomateux et métastases de carcinome [51,
95, 346]. L’intérêt de cet examen est cependant limité devant un lymphome avec adénopathies
médiastinales isolées, l’analyse cytogénétique et la recherche de marqueurs particuliers
34
nécessitant un prélèvement ganglionnaire important (le typage est impossible sur les
lymphomes ganglionnaires de bas grade de malignité) [273]. Les aiguilles de plus gros
calibres peuvent alors être intéressantes [312].
b. Staging du CBP
La PTO peut améliorer le staging chez les patients atteints de CBPNPC et c’est dans
les années 1990 que l’examen commence à être prescrit pour cette indication. A l’heure
actuelle son rôle dans le diagnostic et le staging du CBP n’est pas complètement exploré [5].
L’absence de vaisseaux ganglionnaires centraux en PTO est un facteur prédictif de malignité
indépendant chez les patients atteints de CBP. Cette caractéristique peut être utilisée pour
sélectionner les ganglions à ponctionner [286]. La méta-analyse de Toloza évalue sur 5 études
l’utilité de cette méthode dans le staging médiastinal chez 215 patients porteurs de CBP [321].
La sensibilité est de 88%, la spécificité de 91%, la VPP de 98% (de 96 à 100%), la VPN de
77% (de 68 à 100%), avec une prévalence totale de N2 de 69%, variant de 63 à 79%. Les
études de la méta-analyse ont des performances relativement comparables (Annexe 9).
La PTO est hautement précise pour la stadification des CBPNPC lorsque le scanner
montre des adénopathies médiastinales [7]. Dans une méta-analyse, sur 8 des 18 études avec
adénopathies médiastinales visibles au scanner, la sensibilité de la PTO est de 90% (84 à
94%) et la spécificité de 97% (95 à 98%) [218]. Sur 4 des 18 études avec scanner normal, la
sensibilité de la PTO est de 58% (39 à 75%). Dans un autre travail, chez 69 patients atteints
de CBPNPC, la sensibilité de la PTO est de 61% (49% à 75%), la spécificité de 98% (95% à
100%) lorsque le scanner est normal [344]. Malgré sa sensibilité plus faible en cas de scanner
négatif, la PTO peut détecter une atteinte médiastinale et éviter une exploration chirurgicale.
La sélection de ganglions positifs en TEP chez des patients porteurs de CBPNPC avant PTO
montre également de bons résultats, la médiastinoscopie pouvant être évitée dans plus d’1/3
des cas avec réduction du coût du staging [6, 91]. Les procédures chirurgicales de staging
peuvent être diminuées de 62% à 70% et le coût du staging de 40% [104, 189].
Près de 40% des thoracotomies sont excessives dans le bilan des CBPNPC, surtout à
cause de l’évaluation préopératoire inexacte des métastases ganglionnaires. La PTO et la
médiastinoscopie sont complémentaires ; les résultats obtenus conjointement sont meilleurs
que ceux obtenus isolément avec chaque méthode, évitant des thoracotomies inutiles [8]. Des
auteurs rapportent que la pratique d’une médiastinoscopie et/ou d’une PTO chez les patients
atteints d’un CBPNPC peut être bénéfique, même en l’absence d’atteinte N2 en imagerie
TDM et caméras hybrides TEP/TDM [275, 344].
35
Des auteurs discutent et précisent cette théorie. Dans l’étude de Cerfolio 153 patients sont
inclus, dont 136 sont cliniquement N0 et 17 N1, tous subissent une médiastinoscopie et une
PTO [53]. Sur les 136 patients N0, 5 sont positifs en PTO et 4 en médiastinoscopie, l’un
d’entre eux étant classé N3. 6 des 127 patients restants ont une atteinte N2 après résection. 17
patients sont classés cliniquement N1 par les caméras hybrides, 4 d’entre eux ont une PTO
positive et 3 une médiastinoscopie positive et aucun des 10 patients restant n’ont d’atteinte N2
après résection. Les auteurs ne recommandent donc pas de médiastinoscopie ni de PTO de
routine, chez les patients classés NO en imagerie par TDM et caméras hybrides. Cependant,
ils indiquent que ces méthodes peuvent être prescrites chez des patients cliniquement N1
après l’imagerie TEP et TDM et/ou dans certaines situations (adénocarcinome, tumeurs du
lobe supérieur, SUV supérieure ou égale à 10) dont nous rediscuterons par la suite.
L’EEB permet de guider une PTB dans les territoires paratrachéaux, sous carinaires et
hilaires et la PTO vers les territoires périœsophagiens, en temps-réel. Les rentabilités de ces
deux types de ponction sont équivalentes. Les méthodes sont complémentaires avec une
précision diagnostique allant de 83 à 100 % et peuvent remplacer des méthodes d’évaluation
plus invasives, aussi bien chez un patient atteint de CBP, que dans le cadre d’adénopathies
d’origine indéterminée [155, 263]. La combinaison des deux méthodes permet la réalisation
de biopsies adéquates dans 97% des cas et l’obtention d’un diagnostic chez 94% des patients,
avec des résultats superposables à ceux de la médiastinoscopie [158, 340]. La précision
diagnostique des 2 méthodes combinées peut atteindre 100% pour le diagnostic
d’adénopathies médiastinales malignes. Ainsi certaines études suggèrent qu’un staging
médiastinal complet peut être réalisé grâce à ce couplage [159].
Au sujet de la réevaluation ganglionnaire médiastinale après chimiothérapie
d’induction pour les patients de stade IIIA N2 prouvés, le rendement diagnostique de la PTO
peut être équivalent à celui de la médiastinoscopie, avec une spécificité de 100% et une
sensibilité de 75% [10, 13]. La PTO permet également de faire le diagnostic de métastases à
distance telles que des atteintes surrénaliennes ou pancréatiques [59].
36
6. Médiastinoscopie
a. Médiastinoscopie cervicale axiale
La médiastinoscopie cervicale axiale permet la ponction bilatérale des aires N2 2 et 4
R et L, des stations 1 et 3, de la région 7 antérieure et des aires N1 hilaires. Elle entraîne un
taux de faux négatifs d’environ 10%, en partie du au fait qu’elle ne peut atteindre certaines
aires : région 7 postérieure, aires 8, 9, 5 et 6 [83]. Elle requiert une anesthésie générale, est
coûteuse, présente une morbidité de 1% et une mortalité de 0.2%. Auparavant facilement
prescrite, son indication se discute davantage à l’heure actuelle, du fait du développement des
nouvelles méthodes de ponctions étudiées auparavant et de l’apport de la TEP [166].
a. 1. Diagnostic et staging médiastinal des CBP.
La médiastinoscopie cervicale peut être réalisée pour le diagnostic histologique d’un
CBP suspecté, par abord d’aires ganglionnaires pathologiques, lorsqu’aucun diagnostic n’a pu
être obtenu sur la tumeur directement. En fait, elle est principalement prescrite dans le cadre
du bilan préopératoire du CBPNPC. Dans l’article de Toloza illustré en annexes 10a et b, la
sensibilité de la médiastinoscopie est de 81%, la VPN de 91% (58 à 97%) avec une
prévalence de N2 de 37%, variant de 21 à 54% et une spécificité et une VPP de 100%, sur 14
études (non randomisées) comprenant 5 687 patients [321]. La prévalence faible de N2 et le
nombre important de patients donnent une plus grande valeur à la VPN. Dans cette métaanalyse, les ponctions par voie transbronchique et transoesophagienne présentent des
sensibilités proches de celles de la médiastinoscopie. Cependant, dans le cas de ces ponctions,
l’atteinte médiastinale y est évidente en imagerie, ou facile d’accès, entraînant un biais dans le
calcul de la sensibilité. Cette sélection diminue le taux de FN et augmente la sensibilité.
Le scanner n’est ni sensible ni spécifique pour l’identification de métastases
ganglionnaires ; la TEP et les caméras hybrides fournissant des informations métaboliques
concernant les lésions tumorales, sont plus performantes pour le staging [32]. La TEP est
cependant moins spécifique que le scanner pour l’évaluation d’une atteinte N1 [55]. Une
atteinte N2, au scanner ou en TEP, demande une confirmation histologique, afin d’envisager
un traitement néoadjuvant. Une atteinte N3 suspecte en imagerie doit également être évaluée.
La médiastinoscopie peut être indiquée dans ces situations [74].
Si des auteurs recommandent l’attitude -très controversée- de réaliser une
médiastinoscopie chez tout patient présentant un CBPNPC opérable (du fait du taux élevé de
FN et de FP du scanner et de la TEP) elle n’est pourtant pas considérée en général comme un
examen de routine pour juger de l’inopérabilité [71, 129]. Pratiquer une médiastinoscopie de
principe, alors qu’il n’existe pas au scanner d’adénopathie médiastinale, n’apparaît pas
37
avantageux sur le nombre de thoracotomies évitées [52]. Seuls les patients avec une TEP
positive peuvent requérir une médiastinoscopie, qui n’est pas indiquée lorsqu’il n’y a pas de
fixation en TEP. Chez les patients présentant un scanner positif, avec TEP négative, une
vérification histologique doit être envisagée. La médiastinoscopie peut aussi être prescrite
lorsque la fixation du traceur de la TEP est faible, faisant évoquer une histologie bronchioloalvéolaire et un adénocarcinome bien différencié. La médiastinoscopie est également indiquée
en cas de lésion pulmonaire tumorale volumineuse, lors de tumeurs centrales masquant des
adénopathies médiastinales et devant une fixation du traceur en position N1 en TEP [338].
La TEP, dans la stratégie de staging d’un CBPNPC, améliore la détection des métastases
locales mais aussi à distance et, en identifiant correctement les stades avancés (IIIA, IIIB, IV),
elle permet d’éviter des thoracotomies [259, 338]. Elle peut changer la prise en charge
thérapeutique de l’ordre de 8 à 60% des cas, avec diminution possible des thoracotomies et
des médiastinoscopies dans 12 à 62% des cas [292]. Devant la négativité du scanner
thoracique et de la TEP, l’indication de médiastinoscopie peut être évitée et la thoracotomie
alors réalisée d’emblée.
Après traitement d’induction par chimiothérapie, chez des patients diagnostiqués N2
en préopératoire, une seconde médiastinoscopie peut être utilisée pour faire un nouveau
staging. Elle présente 100% de spécificité sur une large série de 165 médiastinoscopies
réalisées après chimiothérapie, mais la sensibilité est plus basse, autour de 74% [309]. La
pratique d’une seconde médiastinoscopie est plus à risque comparativement à la première :
l’existence d’une fibrose médiastinale contribue à une procédure plus délicate avec des
complications quantitativement plus importantes [341]. Les techniques de ponctions
échoguidées devraient donc être préférées à la médiastinoscopie, si possible, lors du staging.
La médiastinoscopie étant alors réservée aux cas où ces techniques échoueraient et pour la
réévaluation de la réponse à la chimiothérapie d’induction, avant thoracotomie [125].
a. 2. Pathologies bénignes et lymphomes
Après échec des biopsies bronchiques, la médiastinoscopie apporte un diagnostic de
sarcoïdose dans 91 à 99% des cas (au stade de fibrose le score tombe à 78%), avec une
sensibilité de 100% dans les stades 1 et 2 et une spécificité de 100% [162, 283]. Les autres
indications peuvent concerner des affections bénignes telles que la tuberculose, cause rare
d’adénopathies médiastinales et qui nécessite parfois à ce titre des explorations invasives afin
d’éliminer d’autres diagnostics plus fréquents, la fibroscopie ayant un faible rendement
diagnostic dans cette pathologie [14, 282]. Une pneumoconiose, la maladie de Castleman
peuvent également nécessiter cet examen. Devant une suspicion de lymphome la réalisation
38
d'une biopsie ganglionnaire est indispensable au diagnostic [93] et la médiastinoscopie
permet, si le matériel récolté est suffisant, d'éviter un abord par thoracotomie, en donnant des
performances comparables sans retarder la mise en route thérapeutique [132]. Un examen
extemporané du recueil n’est pas systématiquement pratiqué car, un fragment tumoral unique
peut être utilisé, rendant ensuite difficile voir impossible un diagnostic de lymphome.
b. Extension de la méthode : La Vidéo-Médiastinoscopie
Pour certains auteurs, c’est une technique prometteuse dont les résultats semblent
coïncider avec ceux obtenus lors d’une résection ganglionnaire chirurgicale [52] [168]. Dans
une étude réalisée sur 44 patients, aucun faux négatif n’est obtenu, la sensibilité est de 100%,
la spécificité de 93.75% [184]. Une seconde étude comptant 25 patients, ne présente là encore
aucun faux-négatif [197]. Le nombre de ganglions prélevés est plus important
comparativement à la médiastinoscopie classique. Mais, sur ces deux séries, le nombre de
patients inclus est restreint, limitant l’interprétation.
7. La vidéothoracoscopie
Les lésions médiastinales sont rarement approchées par vidéothoracoscopie. Si ses
rendements diagnostiques sont comparables à ceux de la médiastinoscopie pour le diagnostic
des lésions ganglionnaires; les complications et la durée d’hospitalisation qu’elle engendre
sont cependant supérieurs à ceux de la médiastinoscopie [133].
a. Diagnostic et staging des CBP.
Dans les années 90 la vidéothoracoscopie est vécue comme une révolution pour le
staging des CBP [176]. Elle peut en effet être utilisée dans cette indication et pour le
diagnostic du CBP [52, 77]. La technique peut aider au restaging après traitement d’induction
[328]. Son rôle est sujet à controverse et elle n’est pas très utilisée du fait de ses conditions de
réalisation et de ses complications pouvant atteindre 14% [34]. Une thoracotomie en urgence
peut être requise dans 1 à 3% et la mortalité est autour de 4,5% [33]. A priori, elle accède de
façon unilatérale à toutes les aires médiastinales et aux ganglions hilaires [217, 297]. Dans
une travail, 55 patients présentant un CBP et des adénopathies médiastinales de plus de 10
mm au scanner et/ ou en TEP, subissent une vidéothoracoscopie. 20 cas (36%) sont négatifs
en vidéothoracoscopie et subissent une thoracotomie qui ne révèle aucun faux négatif. Sur les
35 cas restants, une thoracotomie est évitée car, chez 2 patients, une atteinte pleurale est
diagnostiquée par la vidéothoracoscopie et, sur les 33 autres cas les ganglions sont positifs
[209]. Dans certaines études, la méthode est utilisée de routine, immédiatement avant une
thoracotomie pour CBP [278, 369].
39
Elle peut atteindre un nodule pulmonaire périphérique avec un rendement diagnostic
élevé [205].
b. Lésions bénignes, lymphomes
b. 1. Maladie de Castleman
Si la vidéothoracoscopie est montrée dans la littérature comme utile à l’exérèse de
certaines tumeurs médiastinales bénignes [2, 79, 277] peu d’études concernent son intérêt
pour la maladie de Castleman qui est une pathologie rare [302]. Certains opérateurs sont
contre l’utilisation de la technique, du fait du caractère vasculaire de la tumeur, une
conversion en thoracotomie étant nécessaire en cas de saignement [172, 261]. Selon certains
praticiens, la méthode peut néanmoins être utilisée pour le diagnostic histologique d’une
maladie de Castleman localisée, en fonction de l’expérience de l’opérateur et si l’hémostase
est contrôlée. La technique permet la guérison de la pathologie [298] (même si des
récurrences sont possibles [187]).
b. 2. Sarcoïdose, tuberculose et lymphome
Dans le cadre d’une suspicion de sarcoïdose, la vidéothoracoscopie est une approche
réservée aux cas où d’autres méthodes n’ont pu aboutir au diagnostic [203]. La technique
permet d’obtenir des prélèvements plus importants que ceux obtenus lors de la BTB et peut
atteindre du parenchyme lors de la même procédure, à la différence de la médiastinoscopie.
La vidéothoracoscopie peut dresser le diagnostic de tuberculose ganglionnaire médiastinale
[27, 314]. La méthode permet un recueil satisfaisant pour l’obtention du diagnostic de
lymphome et de sa classification [209]; la technique semble plus intéressante que la
médiastinoscopie pour le restaging de lésions lymphomateuses [262].
8. Thoracotomie
Le scanner thoracique et la TEP peuvent réduire le taux de thoracotomies et de N2
inattendus, de découverte histologique (pTNM, pathological TNM) sur la pièce opératoire
obtenue après thoracotomie. Une étude randomisée semble montrer que l’ajout d’une TEP au
bilan conventionnel diminue de plus de 50% les thoracotomies inutiles, avec un taux de N2
inattendus descendant sous les 10% [335]. L’atteinte N2 est alors généralement toujours
résécable et limitée à une atteinte intra-capsulaire d’une seule aire ganglionnaire.
Lorsque l’atteinte N2 est négative en préopératoire et positive en peropératoire, la tumeur peut
bénéficier d’une résection d’emblée avec curage (si les adénopathies sont résécables). Les
taux de résécabilité et de survie à 5 ans atteignent 25 à 30% en cas de résection complète [75,
128, 229] (ce n’est que dans les cas exceptionnels où la résection complète des ganglions N2
serait techniquement impossible que la thoracotomie est refermée sans résection pulmonaire
40
et qu’une chimiothérapie d’induction est administrée, suivie d’une résection chirurgicale
ultérieure si la réponse a été favorable).
L’atteinte IIIAN2 clinique (Clinical TNM, cTNM) correspond à la présence
d’adénopathies médiastinales ipsilatérales ou sous-carinaires, supérieures à 1 cm sur le
scanner pré-opératoire, ou fixant en TEP et dont la positivité est confirmée
microscopiquement par l’histologie après médiastinoscopie. Cette présence clinique d’un
envahissement ganglionnaire médiastinal est de plus mauvais pronostic que la découverte
chirurgicale de cette atteinte. Ce stade cTNM initialement inopérable peut le devenir suite à
une chimiothérapie néo-adjuvante et, les patients bénéficiant d’une guérison de leur atteinte
ganglionnaire suite au protocole d’induction avec résection complète semblent avoir une
meilleure survie que ceux dont l’atteinte persiste après chimiothérapie [4, 274, 276]. Une
chirurgie de résection peut être possible même en cas de réponse partielle post chimio
néoadjuvante, mais seuls les patients dont l’atteinte médiastinale a disparu sous l’effet de
l’induction profitent réellement de cette chirurgie. Après une chimiothérapie néoadjuvante
pour des stades IIIAN2 prouvés, la survie à 3 ans est de 11% pour les N2 persistants et la
survie à 5 ans de 9% contre 61% à 3 ans pour les patients devenus N0 ou N1 et environ 36% à
5ans pour les patients rétrocédés N0 [28, 45] ; certains recommandent l’éxerèse dans ce
dernier cas seulement mais, la mise en évidence de la réponse au traitement d’induction est
cependant difficile [31].
La première méta-analyse qui reprend les essais publiés de chimiothérapie (pré ou
postopératoire) associée à la chirurgie, montre que les deux modes d’association réduiraient le
risque de décès dans des proportions égales, mais surtout dans les stades I et II, moins dans
les stades III [4, 26, 82].
41
C. La tomographie par émission de positons.
La TEP élargit le champ de l’imagerie fonctionnelle en compensant le défaut de
spécificité lésionnelle des autres techniques d’imagerie [60].
1. Bilan d’extension loco-régional et à distance des CBP.
Pour la détection de métastases médiastinales, y compris de moins d’1 cm [140], la
TEP est plus performante que le scanner avec, dans l’étude de Toloza une sensibilité de 84%
versus 57% pour le scanner, une spécificité de 89% versus 82%, une VPP de 79% (40 à
100%) versus 56 % (26 à 84%), une VPN de 93% (75 à 100%) versus 83% (63 à 93%) et une
prévalence en N2 de 32% (5 à 56%) versus 28% (18 à 50%) [322] (Annexes 11a et b). Avec
le scanner, les résultats concernant la sensibilité et la spécificité sont hétérogènes, avec la
TEP, ils le sont moins. La TEP présente de FP; la fixation ne peut affirmer la nature maligne
et peut être en rapport avec un état inflammatoire, infectieux, une atteinte granulomateuse,
une pneumoconiose. Le risque de FP tend à augmenter avec la taille du ganglion (dans une
étude, il n’est observé aucun FP parmi les ganglions de moins de 9 mm [235]). Les ganglions
médiastinaux fixant le FDG demandent une confirmation histologique.
Devant une adénopathie ne fixant pas le 18FDG, l’attitude est de ne plus faire de
médiastinoscopie ou un autre geste invasif, du fait de la VPN élevée de la TEP [304]. La VPN
est en effet supérieure ou égale à celle de la médiastinoscopie qui présente, pour une
prévalence de N2 de 37%, une VPN de 91% dans l’étude de Toloza [89, 322, 336]. L’absence
de fixation permet d’éliminer une lésion maligne et rend possible une chirurgie curative
d’emblée. Les N2 faussement négatifs en TEP sont peu fréquents (moins de 10% et plus
souvent dans les régions 5, 6, 7), souvent liés à une atteinte de petite taille, ils sont corrigés en
per opératoire et gardent un bon pronostic après chirurgie. En l’absence de fixation N2, avant
de pratiquer un geste curatif, une exploration médiastinale est cependant indiquée, devant une
tumeur centrale ou en présence d’une fixation en position N1[338]. En localisation N1, la
spécificité et la précision de la TEP sont en effet de 78% versus 88 et 83% pour le scanner
[55]. Un carcinome bronchiolo-alvéolaire ou une tumeur carcinoïde avec atteinte médiastinale
peuvent également donner des images faussement négatives et nécessitent une investigation
médiastinale avant tout geste curatif.
Les métastases à distance sont relativement fréquentes dans le CBP lors du diagnostic.
La TEP, fonctionnant en mode corps entier, réalise une véritable cartographie tumorale et peut
identifier 15% de métastases non suspectées en imagerie conventionnelle [54, 248] avec une
sensibilité de 90 à 100% et une spécificité de 80 à 100% [101]. La TEP peut évaluer une
42
atteinte pleurale, rectifier des FP du scanner au niveau des surrénales, détecter des métastases
osseuses, de façon supérieure à la scintigraphie osseuse mais, elle n’est pas utile au niveau du
cerveau (fixation physiologique du glucose). La TEP permet également de découvrir des
cancers primitifs d’autres organes : colon, rein, pancréas…
2. Conséquences de la TEP sur la prise en charge des CBP.
a. Modification du stade et de la thérapeutique
Lors du bilan du CBPNPC, la TEP induit une modification fréquente du stade (de 18 à
62% des cas), vers l’aggravation en général [107] ; dans 35 % des cas, le traitement à visée
curative devient palliatif ou associé à une chimiothérapie néo-adjuvante, par la détection de
plus de N2, N3 et de métastases [55].
b. Evaluation de la réponse au traitement d’induction, distinction entre
lésions séquellaires et rechutes.
Une application intéressante de la TEP est l’évaluation précoce de la réponse à la
chimiothérapie : l’absence de fixation signifie qu’il existe une nécrose tumorale complète et
la non diminution de la captation du FDG au niveau de la tumeur, après un premier cycle de
chimiothérapie, est prédictive d’une absence de réponse au terme de trois cycles [355] [333].
Il peut persister une fixation résiduelle inflammatoire de FDG, même en cas de réponse totale
au traitement d’induction et, il est conseillé d’attendre 2 à 3 semaines après une cure de
chimiothérapie et 3 à 6 mois après irradiation pour refaire une TEP.
La TEP a une faible sensibilité, de 50 à 60%, dans le restaging médiastinal après un
traitement d’induction [52] mais, elle peut aider à la distinction entre lésions résiduelles
séquellaires et diagnostic précoce d’une récidive (pulmonaire, métastatique ganglionnaire ou à
distance), avec une sensibilité de 97,1% et une spécificité de 100% avec un SUV
significativement plus haut en cas de récidive que lors d’une lésion séquellaire [244, 268].
3. La fusion TEP/TDM
La fusion TEP/TDM est plus performante que la TEP ou la TDM isolément dans le
cadre de l’évaluation du CBNPC. Elle peut améliorer la stadification du stade T ; concernant
le stade N et la recherche de métastases, les travaux sont controversés [11, 195]. La fusion
semble significativement meilleure que la TEP pour prédire le stade T et N, aussi bien dans le
stade 1 que dans le stade 2, ce qui ne paraît pas être le cas pour l’évaluation des atteintes N2,
N3, M et pour les stades IIIA, IIIB et IV [56]. Les caméras hybrides sont plus sensibles pour
les stations 4R, 5, 7, hilaires (10L) et interlobaires (11).
43
Les valeurs de la fusion après traitement néoadjuvant ont récemment été rapportées
afin de prédire une tumeur résiduelle, avec une sensibilité de 73% et une spécificité de 89%
[251]. Un autre rapport montre une sensibilité de 77% et une spécificité de 92% [76]. La
fusion améliore la distinction entre lésion résiduelle et récidive [183].
La TEP et les caméras hybrides s’intègrent de plus en plus dans la planification de la
radiothérapie thoracique [138]. L’impact de la TEP et des caméras hybrides sur la survie est à
déterminer.
4. Autres intérêts: Prise en charge des lymphomes
La TEP participe, dès la prise en charge initiale du lymphome, au bilan d’extension
loco-régionale et à distance [221]. Elle n'a réellement d'intérêt que dans la maladie de
Hodgkin, les lymphomes de haut grade et les lymphomes folliculaires (moins pour les
lymphomes de bas grade) [35]. Elle est performante pour évaluer les patients en fin de
traitement, elle identifie de façon fiable les non-répondeurs devant bénéficier d’une
intensification thérapeutique [178]. La positivité de l’examen est un facteur prédictif de
rechute avec, à un an, une survie sans maladie de 40%. Devant une masse résiduelle après
traitement d’un lymphome Hodgkinien avec une TEP négative, la probabilité de rechute avant
un an est peu probable, avec une survie à un an sans maladie de 95% [103].
44
V.
DISCUSSION
Dans le présent exposé, le lecteur aura constaté que les méthodes d’investigation
concernant les adénopathies médiastinales se sont particulièrement développées ces dernières
années, modifiant la prise en charge des patients. Actuellement, l’imagerie et les techniques
de ponction à l’aiguille peuvent compléter voire remplacer, dans certaines situations, les
techniques
chirurgicales
antérieurement
plus
volontiers
pratiquées
telles
que
la
médiastinoscopie, la vidéothoracoscopie et la thoracotomie. Cependant, l’augmentation des
examens complémentaires disponibles rend « difficile le choix d’un test diagnostique et
l’interprétation optimale de son résultat » [63]. Par ailleurs, comme dans la méta-analyse de
Toloza, plusieurs études concernant le sujet reposent sur des articles non randomisés, ce qui
ne permet pas de conclure sur l’intérêt d’un test par rapport à un autre [322] [321].
Un test n’est utile que si la probabilité à posteriori ou VPP qu’il fournit entraîne une
modification de l’attitude qui aurait été prise avec la probabilité à priori, probabilité clinique
que le patient ait ou n’ait pas une pathologie donnée avant la réalisation d’un test
diagnostique. La VPP ainsi que la VPN permettent d’interpréter le résultat d’un examen, en
fonction d’un patient donné, compte tenu du résultat du test effectué. La probabilité à
posteriori est importante puisqu’elle influence le seuil à partir duquel des investigations
supplémentaires seront demandées ou un traitement débuté. Pour un même examen, avec les
mêmes performances, la VPP peut varier en fonction de la probabilité à priori et des
caractéristiques propres de l’examen que sont la sensibilité et la spécificité.
Plus le test est sensible, moins il comporte de faux négatifs et mieux il permet
d’exclure la maladie s’il est négatif. Plus le test est spécifique, moins il occasionne de faux
positifs et mieux il permet de confirmer la maladie s’il est positif [231]. Sensibilité et
spécificité de l’examen ne dépendent pas de la probabilité à priori de la maladie. Elles sont
liées « à la définition sémiologique de la maladie, à la définition de la population de référence
et aux caractéristiques techniques de la réalisation du test. Ainsi, d’un pays à l’autre, d’un
service à l’autre, d’une pratique à l’autre (médecine hospitalière ou médecine ambulatoire),
ces caractéristiques peuvent varier » [63]. Les propriétés d’un test peuvent donc changer en
fonction de la population dans laquelle il a été établi. Il est alors nécessaire, avant d’envisager
un examen, de savoir si ses caractéristiques (sensibilité, spécificité) sont applicables à la
situation clinique à étudier, un test n’étant « réellement utile que lorqu’il garde les mêmes
caractéristiques quand il est appliqué à diverses populations de patients, par des personnes
différentes » [231]. Or, nous l’avons vu, certaines techniques voient leur sensibilité varier en
45
fonction de l’expérience de l’opérateur, de la composition de la population étudiée, alors que
la médiastinoscopie présente des performances élevées, même lorsqu’elle est réalisée chez des
patients ayant peu d’adénopathies médiastinales observables en imagerie. Les études sur les
techniques de ponctions à l’aiguille telles que la PTB et la PTO sont, elles, généralement
réalisées sur une population de patients porteurs d’adénopathies nettement visibles en
imagerie; un biais de sélection des patients est donc présent dans les études.
L’examen doit être bénéfique pour le patient, en terme de précision et, en terme de risque
acceptable au regard de la pathologie recherchée. Un biais intervient à ce niveau également,
les examens étant souvent non randomisés, réalisés en fonction de la localisation des
adénopathies suspectes et des effets secondaires probables des techniques. Ces biais doivent
être pris en compte dans l’interprétation des performances des techniques.
Prescrire la technique la plus adaptée devant un tableau d’adénopathies médiastinales
est une démarche délicate, des pathologies de pronostic très divers pouvant être en cause et il
existe une probabilité de malignité. Si le CBP est connu, l’accès aux adénopathies
médiastinales est primordial. Il permet de préciser la classification TNM, d’évaluer le
pronostic et d’orienter la thérapeutique, une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante
pouvant être décidée suite à la découverte d’une atteinte N2 pré ou peropératoire. Les
prélèvements médiastinaux permettent également le diagnostic d’une masse parenchymateuse
suspecte non accessible.
Le scanner thoracique présente un taux important de FP au regard des adénopathies
médiastinales. Il n’est ni spécifique, ni suffisamment sensible pour l’étude du médiastin,
contrairement à la médiastinoscopie qui présente de plus un taux faible de FN (environ 10%)
et qui permet d’atteindre des aires ganglionnaires nombreuses et bilatérales mais avec certains
risques. La PTB et la PTO sont de bonnes procédures. La PTB est cependant sous-utilisée
présentant une sensibilité variable. Celle de la PTO est meilleure, ce qui fait d’elle une
alternative intéressante à la médiastinoscopie sur des aires ganglionnaires accessibles. Les
ponctions à l’aiguille ont une forte spécificité mais, du fait de leur taux élevé de FN, tout
résultat négatif obtenu lors des prélèvements doit être vérifié de façon invasive.
Dans les articles, les auteurs conseillent de prescrire les ponctions à l’aiguille, telles que la
PTB et la PTO, lorsque l’atteinte ganglionnaire est importante en imagerie ; la sensibilité des
méthodes de ponction étant haute dans cette situation, parfois comparable à celles de la
médiastinoscopie (avec des prévalences en N2 et des VPN différentes). Cette dernière est
moins préconisée dans ce contexte, du fait de sa morbidité plus importante. Par contre,
lorsque l’atteinte médiastinale est discrète en imagerie, la médiastinoscopie est une procédure
46
de choix pour l’atteinte du médiastin supérieur [74, 189]; les ponctions à l’aiguille étant alors
considérées dans cette situation comme une alternative à la médiastinoscopie, en fonction des
localisations ganglionnaires.
La vidéothoracoscopie permet la guérison d’une maladie de Castleman [302]. Bien qu’il
n’existe pas de ligne de conduite vis-à-vis de son rôle dans le staging médiastinal, des
opérateurs pratiquent l’examen, de routine, avant la thoracotomie [369]. Dans le traitement du
CBP, le rôle de la vidéothoracoscopie reste très débattu, du fait des obstacles liés au curage
ganglionnaire [131]. La thoracotomie est réalisée à visée curative lors d’un CBP et complétée
par un curage ganglionnaire médiastinal systématique ; la thoracotomie exploratrice
diagnostique n’est plus de pratique courante, le développement des méthodes d’exploration
médiastinale et de l’imagerie en diminuant l’indication.
La TEP et l’EEB sont des techniques récentes qui tendent à être intégrées, de plus en
plus, dans la prise en charge du CBP, du fait de leurs performances dans le staging
médiastinal. La localisation préalable des adénopathies en TEP augmente le rendement
diagnostique des méthodes de prélèvements ganglionnaires [6, 365]. Comparée au scanner, la
TEP possède de meilleures performances et peut modifier le schéma de prise en charge du
CBP. Des procédures complémentaires, et en particulier la médiastinoscopie peuvent être
évitées chez des patients présentant une tumeur périphérique et un médiastin négatif en TEP
[190, 249]. Cependant, en l’absence de fixation N2 dans un contexte de tumeurs centrales ou
de ganglions hilaires N1 positifs en TEP, ou encore lors d’une faible fixation de la tumeur
primitive, la médiastinoscopie reste recommandée, les techniques de ponctions à l’aiguille
ayant de mauvaises performances dans ce contexte et la TEP un taux important de faux
négatifs [338]. Lorsque la TEP n’est pas disponible, les mêmes dispositions sont prises pour
le scanner thoracique devant ces situations. Dans le cadre d’un CBP, mais également lors de
la prise en charge d’un lymphome, la TEP est également utile pour la recherche de métastases
à distance, identifiant ainsi le stade de la maladie et pouvant modifier la thérapeutique [248].
Elle évalue également la réponse au traitement d’induction et distingue une lésion résiduelle
d’une récidive tumorale [244, 355].
L’EEB peut détecter des adénopathies non visualisables par la TEP et le scanner et sa
rentabilité est indépendante de la taille et de la localisation des lésions, à l’inverse d’autres
méthodes de ponctions, comme la PTB [151]. Pour de nombreux auteurs, l’EEB mais aussi la
PTO peuvent être considérées comme des méthodes d'évaluation d'emblée des adénopathies
accessibles visibles en TDM ou en TEP, en remplacement des procédures chirurgicales de
staging [249]. La combinaison de l’EEB en temps-réel et de la PTO est, de plus, une méthode
47
de staging prometteuse, les techniques explorant des aires ganglionnaires complémentaires et
étudiant ainsi tout le médiastin [340].
La technique de biopsie guidée par navigation électromagnétique est d’apparition très récente.
Des recherches sont encore nécessaires mais déjà, les études préliminaires montrent des
performances intéressantes concernant les adénopathies médiastinales et ce, indépendamment
de la taille des lésions.
Par ailleurs, en ce qui concerne la prise en charge des nodules pulmonaires
périphériques de moins de 3 cm, difficilement accessibles en endoscopie, la PTB, l’EEB et la
navigation électromagnétique offrent des résultats prometteurs. L’EEB à sonde radiale
renseigne de plus sur le degré d’infiltration tumorale de la paroi bronchique.
Devant une suspicion de lymphome, les techniques de ponctions à l’aiguille ne
permettent pas en général d’obtenir des prélèvements de quantité suffisante et la
médiastinoscopie leur est préférée [132].
En pratique, le recours à une technique peu invasive est d’autant plus justifié qu’une
lésion semble bénigne, de découverte radiologique fortuite. Mais, les études se référant aux
technologies les plus récentes, comme l’EEB, sont en général réalisées dans le but d’étudier le
rôle de ces méthodes sur le staging médiastinal seul. Moins d’études sont consacrées aux
méthodes de ponctions à l’aiguille vis-à-vis des pathologies bénignes telles que la sarcoïdose
médiastino-pulmonaire et la tuberculose ganglionnaire, en particulier. La PTB semble
cependant
intéressante et ce, d’autant plus lorsqu’elle est associée à la BTB pour le
diagnostic de sarcoïdose de stades 1 et 2 [325]. Ses performances dans le stade 1 lorsqu’elle
est prescrite seule sont supérieures à celle de la BTB. Le rôle de l’EEB en temps- réel a, pour
sa part, récemment été évalué pour le diagnostic de sarcoïdose pour lequel elle paraît
également rentable [364].
Concernant la tuberculose, les études portant sur la PTB tendent à montrer que les résultats
satisfaisants sont liés aux prélèvements effectués sur des adénopathies volumineuses, chez des
patients présentant une forte probabilité initiale et qu’elle n’est pas plus rentable que la BTB
dans certaines séries où des lésions endobronchiques sont présentes [30, 186]. Le même biais
de sélection des patients s’observe pour la PTO vis-à-vis du diagnostic de sarcoïdose [219].
La médiastinoscopie reste, elle, toutes pathologies confondues, d’un très bon rendement
diagnostique, aussi bien pour la sarcoïdose que pour la tuberculose ganglionnaire et le
lymphome [93, 132, 250, 283]. Dans le cadre du CBP, son indication doit pourtant se discuter
car une médiastinoscopie peut être nécessaire au moment de la réévaluation ganglionnaire,
48
après traitement d’induction par chimiothérapie. Et, si une médiastinoscopie préalable a été
réalisée, une seconde est difficile à entreprendre du fait de la fibrose médiastinale [329]. Les
méthodes de ponctions à l’aiguille sont donc, si possible, à préconiser en première intention
dans ce contexte.
Les stratégies combinant les méthodes de prélèvement et d’imagerie entre elles
semblent apporter des avantages dans le diagnostic de certaines pathologies ou le staging des
CBP. Il serait souhaitable de disposer d’études du rapport coût-efficacité incluant plusieurs
combinaisons de diverses procédures de prise en charge.
Concernant la PTB, elle peut réduire le coût du diagnostic et du bilan d’extension des
CBP (Annexe 12 a, b, c) par diminution des médiastinoscopies [68, 300]. Cependant, le
nombre d’endoscopistes (surtout en pratique libérale) utilisant cette méthode est faible, en
particulier en France où le prix d’une aiguille explorant un seul site ganglionnaire est autour
de 50 euros (hors taxe) [144]. L’utilisation de la PTB a été comparée en Europe, par l’analyse
des ventes des aiguilles de Wang [337]. En 1998, la France était la dernière du classement,
tandis qu’en 1999 seulement 18% des pneumologues américains ne la pratiquaient pas [65].
Le geste nécessite un certain apprentissage et il y a peu de formations [165]. La croyance qu’il
s’agisse d’un geste à risque s’est instaurée (complications hémorragiques) [211];
l’endoscopiste peut néanmoins se familiariser relativement rapidement avec cette technique,
l’apprentissage d’une médiastinoscopie ou d’une thoracoscopie étant comparativement plus
délicat [38].
Le coût de l’examen par EEB non temps réel est d’environ 205 euros (Annexe 12 a, b, d).
Son remboursement est discuté dans plusieurs pays. Le coût de l’appareil varie d’un pays à
l’autre et peut atteindre 77 000 euros [22, 96]. L’examen par échographie endobronchique en
temps réel a un coût d’environ 309 euros (Annexe 12 a, b, e). L’appareil en lui-même est
encore très cher, autour de 130 000 euros et ne permet sans doute qu’à des centres très
spécialisés d’en être équipés dans un premier temps. La PTO diminue le coût du staging [91].
Elle est réalisée par les gastro-entérologues expliquant son indication limitée en pneumologie.
Le coût de l’examen par médiastinoscopie est environ de 1 500 euros. Celui de l’appareil
d’électronavigation magnétique est de 60 000 euros environ.
Au final, le choix de la technique se fait au cas par cas en fonction de différents
critères dont l’accessibilité aux méthodes en terme de coûts. Des arbres décisionnels
concernant ces moyens diagnostiques en fonction de certaines pathologies sont difficiles à
envisager (Annexe 13). Dans un article récemment publié les auteurs tentent de dresser une
49
stratégie de staging pour le CBP, en essayant d’intégrer les techniques les plus récentes telles
que la TEP et
l’EEB [367]. Dans cette démarche, les patients présentant un CBPNPC
suspecté ou connu sont initialement évalués par le scanner thoracique. Si la tumeur semble
résecable sur le scanner, une TEP est réalisée à la recherche de métastases et d’adénopathies
médiastinales. Lorsque le scanner et la TEP reviennent négatifs, les patients peuvent subir
d’emblée une intervention chirurgicale de résection. La fixation médiastinale en TEP faisant
suspecter une atteinte maligne doit être vérifiée car il existe de FP. Si des adénopathies sont
visibles au scanner ou en TEP dans les territoires accessibles en EEB, la technique peut être
employée et, si les prélèvements s’avèrent négatifs, la médiastinoscopie peut être indiquée.
50
VI.
CONCLUSION
L’obtention
d’un
diagnostic
histologique
d’adénopathies
médiastinales
est
principalement requis chez le patient atteint de cancer broncho-pulmonaire, à l’occasion, pour
établir le diagnostic du cancer et, plus souvent, pour préciser le stade de la maladie.
L’exploration médiastinale peut également être nécessaire en cas de suspicion de sarcoïdose,
de tuberculose ou d’autres maladies infectieuses ou encore pour confirmer le diagnostic de
lymphome ou de métastases ganglionnaires de cancers extrathoraciques. La médiastinoscopie
constituait il y a encore peu de temps la principale technique d’exploration médiastinale.
Actuellement,
les
ponctions
à
l’aiguille
réalisées
par
voie
transbronchique
ou
transoesophagienne et guidées par échoendoscopie sont considérées comme des alternatives à
l’abord chirugical ; elles lui sont complémentaires et parfois concurrentielles. La ponction
transbronchique guidée par échoendoscopie en temps-réel semblerait être la technique de
ponction privilégiée dans un avenir proche. Plus récemment, les études portant sur la ponction
transbronchique guidée par navigation électromagnétique ont montré des résultats
satisfaisants. Cependant, la durée nécessaire à la réalisation de cet examen pourrait être un
frein au développement de la technique. Si les méthodes de ponctions sont en pleine
évolution, il en est de même de l’imagerie thoracique qui permet de les guider. Ainsi,
concernant la TEP, l’avenir sera marqué par l’apparition de nouveaux logiciels d’acquisition
et de traceurs radioactifs plus directement reliés à la prolifération cellulaire [101, 230]. A
terme, chaque région en France devrait être équipée d'au moins une TEP dans le cadre du plan
gouvernemental de lutte contre le cancer (1).
Malgré toutes ces techniques qui ne cessent de s’affiner en vue d’une précision
diagnostique plus performante, le bilan préopératoire du CBP ne permet habituellement pas
de détecter les micrométastases, en particulier dans les ganglions. L’extension tumorale est en
effet sous-estimée au moment de l’intervention chirurgicale, avec comme résultat un taux
élevé de rechutes loco-régionales et 30% de décès dans les 5 ans chez les patients ayant
bénéficié d’une résection complète [116]. Les récidives témoignent des limites des méthodes
d’évaluation ou de l’existence d’une maladie généralisée d’emblée du fait d’une maladie
micrométastatique occulte.
(1). La FNCLCC -Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer- assure la diffusion des
éléments nouveaux au sujet de la TEP via son site internet: www.fnclcc.fr.
51
Les micrométastases ne sont pas détectées par les méthodes préopératoires radiologiques ou
histologiques conventionnelles ; elles sont mises en évidence par des méthodes d’immunohistochimie (IHC) ou de biologie moléculaire par PCR, technique hautement sensible pour
détecter les gènes reliés à la présence de cellules tumorales [281]. En pratique, sur des
ganglions négatifs en TDM et en TEP, en apparence bénins en PTO, la PCR permettrait la
recherche de marqueurs tumoraux associés à ces micrométastases, améliorant la sensibilité de
la PTO en préopératoire ; un staging moléculaire pourrait ainsi être réalisé, en complément du
staging classique [246, 343]. La détection de ces cellules pourrait avoir un impact
thérapeutique post-opératoire, avec la prescription d’un traitement adjuvant si les ganglions
du curage sont positifs, ou en pré-opératoire avec introduction d’une chimiothérapie néoadjuvante; l’usage de ces chimiothérapies ne faisant qu’augmenter l’importance d’un bilan
détaillé [17].
Ces micrométastases représenteraient un facteur pronostique indépendant et péjoratif pour la
survie, reclassant les patients au stade N2 [179]. Les prélèvements ganglionnaires obtenus par
échoendoscopie transbronchique peuvent également être utilisés pour
la recherche de
mutations de gènes [226].
Une autre voie de recherche est celle concernant le ganglion sentinelle [52, 307]. Des
analyses histologiques, immuno-histochimiques, de biologie moléculaire pourraient être
réalisées sur ce premier relais ganglionnaire à partir duquel une tumeur peut métastaser et en
cas de négativité, le stade pN0 serait confirmé et le curage arrêté, limitant la morbidité ; dans
le cas contraire, un curage classique serait effectué [199, 200, 234].
Dans certains articles, on peut voir apparaître d’autres techniques évaluant les
adénopathies médiastinales, comme l’élastographie (« endoscopic ultrasound elastography »
« real-time elastography during EUS examinations ») [279, 308]. Il s’agit d’une nouvelle
technologie
d’échographie
appliquée
à
l’écho-endoscopie
trans-œsophagienne.
Les
modifications de contrainte des tissus y sont observées pour détecter une malignité. Une
masse tumorale est en effet 5 à 10 fois plus rigide que le tissu normal. Cette propriété produit
des images très claires. Aucune complication n’est notée. Cette technique a été évaluée pour
la pathologie mammaire et pour les cancers de la prostate, de la thyroïde et de l’utérus. C’est
une méthode prometteuse qui pourrait être le premier pas vers la caractérisation tissulaire par
l’échographie, en distinguant ganglions malins et inflammatoires médiastinaux. Elle
réaliserait une sélection des ganglions à biopsier en PTO, avec une spécificité et une
sensibilité élevées, dans le cadre du bilan d’extension d’un CBP.
52
Il n’a pas été évident de se limiter dans les recherches, les moyens diagnostiques
actuels des adénopathies médiastinales étant en plein essor et en particulier les moyens
endoscopiques de ponctions à l’aiguille, modifiant la démarche diagnostique des adénopathies
médiastinales et surtout celle du CBP.
53
VII.
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73
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TAKIZAWA, I, et al. Mediastinal lymph node metastasis from lung cancer: evaluation with
Tl-201 SPECT; comparison with CT. Radiology. 1994: 192: 813-7.
74
VIII. ANNEXES
75
-
Scanner Thoracique : TDM
Tomographie par émission de positons : TEP
18Fluoro-déoxy-glucose : FDG
Ponction Transthoracique : PTT
Ponction transbronchique à l’aiguille : PTB
Echoendoscopie bronchique : EEB
Ponction trans-œsophagienne : PTO
Biopsie transbronchique : BTB
Cancer broncho-pulmonaire : CBP
Cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules : CBPNPC
Valeur prédictive positive : VPP
Valeur prédictive négative : VPN
Sensibilité : Se
Spécificité : Sp
Faux- positifs : FP
Faux-négatifs : FN
Annexe 1 : Liste des abréviations.
76
Annexe 2 : Cartographie unifiée des adénopathies médiastinales selon C.-F. Mountain, dans Chest
[225], inspirée des travaux de T. Naruke [228] et de l’ATS [122].
Version française, d’après le site consulté le 18 Septembre 2006 :
www.kb.u-psud.fr/accesetudiant/cours/semiologie_radiologie/poly_thorax/poly_thorax.pdf .
77
Compartiment médiastinal antérieur, 2, 3
2 Espace rétrosternal
3 Angles cardiophréniques
Limite des étages : supérieur,
moyen, inférieur
En médaillon :
Les limites des compartiments
médiastinaux en TDM
2 Antérieur, prévasculaire
4 Moyen, paratrachéo-œsophagien
5 Postérieur, paravertébral
Compartiment médiastinal moyen 4
4 Région paratrachéo-œsophagienne
41 Crosse azygos
42 Région sous-carinaire
43 Fenêtre aortopulmonaire
44 Région azygos-œsophagienne
Compartiment médiastinal postérieur 5
5 Gouttière costovertébrale
Limite du médiastin, 1, 6, 7, 8
1 Défilé cervicothoracique
6 Espace intramédiastinal postérieur
7 Hiles
8 Ligaments triangulaires
Annexe 3: Schémas des compartiments médiastinaux, d’après J. Giron, dans Médecine et Hygiène
[120].
78
A. Vue postérieure.
La région accessible par PTO est
grisée : aires 7* postérieure, 8 et 9. Les
aires 2, 4 et 5 ne sont pas atteintes
facilement.
B. Vue antérieure.
Les niveaux accessibles par
médiastinoscopie sont grisés. Seulement
l’aire 7 ** antérieure est accessible.
C. Vue antérieure.
Les régions grisées sont atteintes par la
PTB. Les régions 4L et 5 ont un plus
mauvais rendement en cytologie.
PTO : ponction transoesophagienne. PTB : ponction transbronchique.
Annexe 4a: Localisation des ganglions accessibles par échoendoscopie œsophagienne (A), par
médiastinoscopie (B) et par aspiration transbronchique (C) d’après A. Fritscher-Ravens, dans Chest
[104].
Echoendoscopie bronchique et médiastinoscopie
Echoendoscopie bronchique
Echoendoscopie transœsophagienne
Annexe 4b : Aires explorables par Médiastinoscopie et par voie échographique transbronchique et
transœsophagienne, d’après K. Yasufuku, dans Chest [368].
79
Aires ganglionnaires
Médiastin supérieur
2 : paratrachéal
4 : paratrachéal inférieur
Aortique
5 : fenêtre aortopulmonaire
6 : para-aortique
Médiastin inférieur
7 : sous-carénaire
8 : para-œsophagien
9 : ligament pulmonaire
Ganglion N1
10 : hilaire
11 : interlobaire
12 : lobaire
Médiastinoscopie
Echoendoscopie
œsophagienne
Echoendoscopie
bronchique
Oui
Oui
A gauche uniquement
Oui
Oui
Difficile
Non
Difficile
Non
Non
Non
Oui
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Oui
Non
Non
Difficile, à gauche
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Annexes 4c: Accès aux chaînes ganglionnaires par médiastinoscopie et échoendoscopie œsophagienne
et bronchique, d’après V. Ninane, dans « Cancers broncho-pulmonaires.
Mise au point ». Edition John Libbey Eurotext [233].
Un (ou plusieurs) nodule(s) satellite de la tumeur situé(s) dans le même lobe est (sont)
classé(s) : T4
Un (ou plusieurs) nodule(s) satellite de la tumeur situé(s) dans un lobe différent homolatéral
est (sont) classé(s) : M1
Stades
Cancer occulte
Stade 0
Stade IA
Stade IB
Stade IIA
Stade IIB
Stade IIIA
Stade IIIB
Stade IV
Tx, N0, M0
Tis, N0, M0 (carcinome in situ)
T1, N0, M0
T2, N0, M0
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N0, M0
T3, N1, M0
T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N2, M0
T4, N0, M0
T4, N1, M0
T4, N2, M0
T1, N3, M0
T2, N3, M0
T3, N3, M0
T4, N3, M0
Quel que soit le T et le N, M1
Annexe 5: Classification TNM des cancers broncho-pulmonaires, révisée en 1997,
selon C.-F. Mountain, dans Chest [224].
80
Fréquentes
Rares
Cancers broncho-pulmonaires
Métastases des cancers extra-thoraciques
Tuberculose
Sarcoïdose
Lymphomes
Pneumoconioses
Mycoses (blastomycose, coccidioïdomycose,
histoplasmose)
Silicose, bérylliose
Pneumopathies bactériennes ou virales
(brucellose, mononucléose infectieuse)
Abcès pulmonaires
Infections chroniques
Bronchectasies surinfectées
Fibrose kystique
Poumon éosinophile tropical
Métastases (sein, œsophage, thymomes)
Maladies des chaînes légères
Amylose
Lymphadénopathie angio-immunoblastique
Maladie de Castleman
Granulomatose de Wegener
Lupus érythémateux disséminé
Histiocytose X
Annexe 6: Principales étiologies des adénopathies médiastinales, d’après
S. Tardif-De Gery, dans Médecine Thérapeutique [317].
Test de référence
Résultat du test
Maladie présente
Maladie absente
Test positif
Vrais positifs (a)
Faux positifs (b)
Valeur prédictive positive = a/ (a+b)
Test négatif
Faux négatifs (c)
Vrais négatifs (d)
Valeur prédictive négative = d/ (c+d)
Sensibilité = a/ (a+c)
Spécificité = d/ (b+d)
Prévalence (probilité a priori) = (a+c)/ (a+b+c+d)
Annexe 7 : Sensibilité, Spécificité, Valeur prédictive positive, Valeur prédictive négative, selon
M.-R. Nendaz, dans la Revue des Maladies Respiratoires [231] .
81
Auteurs
Garpestad
[112]
Année Patients
Technique
2001
22
PTB guidée par
scopie tomodensitométrique
Sensibili Spécifici
té
té
VPP
*
*
0.86
VPN
Préva
lence
*
*
Notes
CBNPC + CPC (21%),
tous les patients ont une
atteinte N2
Harrow [148]
2000
264
Aiguilles de
diamètres
variables
0.93
1.00
1.00
0.84
0.72
Bilaceroglu
[29]
Rong [272]
1998
134
21 gauge
0.75
1.00
1.00
0.36
0.88
CBNPC + CPC (22%),
les patients négatifs en
PTB, sans confirmation
chirurgicale sont exclus.
CBNPC + CPC (18%)
1998
44
PTB guidée par
scanner
1.00
1.00
1.00
1.00
0.66
CBNPC + CPC (10%)
Wilsher [363]
1996
21
Ponction
transtrachéale
0.90
*
*
*
*
CBNPC + CPC (14%)
Rodriguez de
Castro [270]
Vansteenkiste
[330]
Schenk [289]
1995
56
22 gauge
0.77
1.00
1.00
0.81
0.70
CBNPC + CPC (23%)
1994
80
0.79
1.00
1.00
0.55
0.79
CBNPC + CPC (18%)
1993
64
0.91
1.00
1.00
0.82
0.86
CBNPC + CPC (27%)
Utz [327]
1993
61
Ponction
transcarénaire
19 versus
22 gauge
Ponction
transcarénaire
0.52
*
*
*
*
CBNPC + CPC (33%)
Schenk [290]
1989
29
18 gauge
0.80
1.00
1.00
0.44
0.86
CBNPC + CPC (28%)
Ratto [258]
1988
47
Ponction
transcarénaire
22 gauge
0.14
1.00
1.00
0.73
0.30
CBNPC + CPC (8%)
88
0.50
0.96
0.89 0.75
CBNPC + CPC (17%)
0.39
910
0.76
0.96
1.00 0.71
0.70
* Non définis car tous les patients ont une atteinte médiastinale.
VPP : Valeur prédictive positive. VPN : Valeur prédictive négative. CBNPC : Cancer broncho-pulmonaire non
à petites cellules. CPC : cancer à petites cellules.
Schenk [288]
Résumé
1986
Annexe 8: Performances diagnostiques de la ponction transbronchique pour l’exploration médiastinale
ganglionnaire chez les patients atteints de cancer broncho-pulmonaire, d’après E.-M. Toloza, dans Chest [321].
Auteurs
Wiersema
[361]
Années Patients
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
Prévalence
en N2
Notes
2001
33
1.00
0.88
0.96
1.00
0.76
CBNPC + CPC
(9%)
Wallace
[345]
2001
107
0.87
1.00
1.00
0.68
0.79
CBNPC + CPC
(7%)
FritscherRavens
[105]
2000
25
0.96
*
*
*
*
CBNPC + CPC
(42%)
1997
24
0.93
1.00
1.00
0.90
0.63
NSCLC seul
1996
26
0.88
1.00
1.00
0.82
0.65
CBNPC + CPC
(19%)
Gress [136]
Silvestri
[303]
Résumé
215
0.88
0.91
0.98
0.77
0.69
* Non définis car tous les patients ont une atteinte médiastinale.
Annexe 9: Performances de la ponction transœsophagienne dans l’exploration médiastinale chez un patient
atteint de cancer broncho-pulmonaire, d’après E.-M. Toloza, dans Chest [321].
82
patients
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
3 438
0,57
0,82
0,56
TDM
1 045
0,84
0,89
0,79
TEP
910
0,96
1,00
Ponction
0,76
transbronchique
215
0,91
0,98
Ponction trans0,88
oesophagienne
5 687
1,00
1,00
Médiastinoscopie
0,81
cervicale classique
VPP : Valeur prédictive positive. VPN : Valeur prédictive négative.
TDM : scanner thoracique. TEP : Tomographie par émission de positons.
0,83
0,93
0,71
Prévalence en
N2
0,28
0,32
0,70
0,77
0,69
0,91
0,37
Annexe 10a: Comparaison des performances diagnostiques des techniques explorant l’atteinte ganglionnaire
médiastinale d’après G.Decker, dans la Revue des Maladies Respiratoires [78] , inspiré de E.-M. Toloza, dans
Chest [321, 322].
Auteurs
Année
Ebner [90] 1999
Patients
116
Sensibilité
0.81
spécificité
1.00
VPP
1.00
VPN
0.82
Prévalence
N2
0.50
Notes
CBNPC plus
CPC (11%)
Hammoud
[141]
1999
1 369
0.85
1.00
1.00
0.92
0.36
CBNPC plus
CPC (? %)
Gdeedo
[113]
1997
100
0.78
1.00
1.00
0.91
0.32
CBNPC seul
De Leyn
[75]
1996
500
0.76
1.00
1.00
0.87
0.39
CBNPC seul
Aaby [1]
1995
57
0.84
1.00
1.00
0.89
0.44
CBNPC seul
Dillemans
[85]
1994
331
0.72
1.00
1.00
0.84
0.41
CBNPC seul
Jolly [180]
1991
136
0.92
1.00
1.00
0.91
0.54
CBNPC plus
CPC (7%)
Riordain
[264]
1991
74
0.81
1.00
1.00
0.84
0.50
CBNPC plus
CPC (3%)
Ratto [257]
1990
123
0.88
1.00
1.00
0.94
0.33
CBNPC seul
Page [239]
1987
345
0.73
1.00
1.00
0.80
0.48
CBNPC plus
CPC (18%)
Luke [204]
1986
1000
0.85
1.00
1.00
0.91
0.39
CBNPC plus
CPC (12%)
Brion [43]
1985
153
0.67
1.00
1.00
0.85
0.35
CBNPC plus
CPC (5%)
Coughlin
[67]
1985
1 259
0.92
1.00
1.00
0.97
0.29
CBNPC plus
CPC (4%)
Deneffe
[80]
1983
124
0.68
1.00
1.00
0.88
0.31
CBNPC seul
Résumé
5 687
0.81
1.00
1.00 0.91
0.37
VPP : Valeur prédictive positive. VPN : Valeur prédictive négative. CBNPC : Cancer broncho-pulmonaire non
à petites cellules. CPC : cancer à petites cellules.
Annexe 10b: Performances de la médiastinoscopie cervicale axiale chez les patients atteints de Cancer
broncho-pulmonaire, d’après E.-M. Toloza, dans Chest [321].
83
Auteurs/Année
Patients
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
Prévalence
en N2
Dunagan/2001[87]
81
0.52
0.88
0.61
0.84
0.26
Farrell/2000 [97]
84
1.00
0.93
0.40
1.00
0.05
Liewald/2000 [198]
78
0.93
0.78
0.69
0.95
0.35
Pieterman/2000
102
0.91
0.86
0.74
0.95
0.31
Roberts/2000[269]
100
0.88
0.91
0.75
0.96
0.24
Magnani/1999[206]
28
0.67
0.84
0.67
0.84
0.32
Marom/1999[208]
79
0.73
0.94
0.85
0.88
0.56
Saunders/1999[285]
84
0.71
0.97
0.86
0.93
0.20
Vansteenkiste/1998
68
0.93
0.95
0.93
0.95
0.41
56
0.86
0.43
0.60
0.75
0.50
Bury/1997[46]
64
0.86
1.0
1.0
0.96
0.22
Guhlmann/1997[139]
32
0.87
1.0
1.0
0.89
0.47
Steinert/1997[311]
47
0.92
0.97
0.92
0.97
0.28
Bury/1996[47]
30
0.88
0.86
0.88
0.86
0.53
Sazon/1996[287]
32
1.0
1.0
1.0
1.0
0.50
Scott/1996[296]
27
1.0
1.0
1.0
1.0
0.33
Chin/1995[61]
30
0.78
0.81
0.64
0.89
0.30
Wahl/1994[342]
23
0.82
0.75
0.75
0.82
0.48
Résumé
1 045
0.84
0.89
0.79
0.93
0.32
[248]
[332]
Vansteenkiste/1998
[334]
VPP : Valeur prédictive positive. VPN : Valeur prédictive négative. CBNPC : Cancer broncho-pulmonaire non
à petites cellules. CPC : cancer à petites cellules.
Annexe 11a: Performances de la Tomographie par émission de positons pour le staging médiastinal
de patients atteints de cancer broncho-pulmonaire, selon Toloza, dans Chest [322].
84
Auteurs/Année
Patients
Sensibilité Spécificité
VPP
VPN
0,87
0,56
0,84
Prévalence
N2
0.25
Dunagan/2001[87]
72
0,50
Kamiyoshihara/2001
[181]
Osada/2001[237]
Pieterman/2000
[248]
Takamochi/2000
[315]
Marom/1999 [208]
Saunders/1999 [285]
Suzuki/1999 [313]
Vansteenkiste/1998
[332]
Vansteenkiste/1998
[334]
Bury/1997 [46]
Gdeedo/1997 [113]
Buccheri/1996 [44]
Bury/1996 [47]
Aaby/1995 [1]
Primack/1994 [252]
Yokoi/1994 [370]
McLoud/1992 [213]
Jolly/1991 [180]
Cole/1993 [64]
Résumé
546
0.33
0.90
0.46
0.84
0.20
335
102
0.56
0.75
0.93
0.66
0.77
0.50
0.83
0.85
0.30
0.31
401
0.30
0.82
0.30
0.83
0.20
79
84
440
68
0.59
0.20
0.33
0.75
0.86
0.90
0.92
0.63
0.84
0.30
0.56
0.58
0.63
0.84
0.82
0.78
0.56
0.18
0.23
0.41
56
0.86
0.79
0.80
0.85
0.50
64
100
80
53
57
159
113
143
336
150
3 438
0.79
0.63
0.64
0.71
0.72
0.63
0.62
0.64
0.71
0.26
0.57
0.84
0.57
0.74
0.81
0.91
0.86
0.80
0.62
0.86
0.81
0.82
0.58
0.41
0.48
0.63
0.86
0.73
0.61
0.44
0.69
0.26
0.56
0.93
0.76
0.84
0.85
0.81
0.79
0.81
0.79
0.87
0.81
0.83
0.22
0.32
0.28
0.32
0.44
0.38
0.33
0.31
0.30
0.21
0.28
VPP : Valeur prédictive positive. VPN : Valeur prédictive négative
Annexe11b : Performances du scanner thoracique pour le staging médiastinal chez les patients
atteints de cancer broncho-pulmonaire, selon Toloza [322].
Evaluation des coûts des examens (en Allemagne)
• Cytoponction non guidée
~ 50 €
• Cytoponction guidée par écho (mini-sondes)
~ 205 €
• Cytoponction guidée temps réel avec échoendoscope bronchique ~ 309 €
• Médiastinoscopie
~ 1500 €
a : Evaluation du coût des examens.
85
Comparaison des coûts
100 PTB non
100 PTB guidées
100 PTB guidées
100
guidées
par EEB
par EEB en
médiastinoscopies
temps réel
Rentabilité 60%
Rentabilité 80%
Rentabilité 90%
65 000 €
50 500 €
45 900 €
Rentabilité 100%
150 000 €
PTB : Ponction transbronchique. EEB : Echoendoscopie transbronchique
b : Comparaison des coûts, en fonction de la rentabilité.
Coûts de la cytoponction non guidée pour 100 patients (pts)
• Rentabilité de la cytoponction conventionnelle (non guidée)
• 100 pts. cytoponction (50 €)
• 40 pts. médiastinoscopie (1500 €)
60%
5 000 €
60 000 €
___________________
Total :
65 000 €
c: Coût de la ponction transbronchique.
Coûts de la cytoponction échoguidée non temps réel pour 100 patients (pts)
•
•
•
Rentabilité de la cytoponction guidée par échographie (minisondes) 80%
100 pts. cytoponction guidée par minisondes (205 €)
20 500 €
20 pts. médiastinoscopie (1500 €)
30 000 €
___________________
Total :
50 500 €
d: Coût de l’échoendoscopie transbronchique.
Coûts de la cytoponction échoguidée temps réel pour 100 patients (pts)
• Rentabilité de la cytoponction guidée par échographie temps réel
90%
• 100 pts. cytoponction échoguidée temps réel (309 €)
30 900 €
• 10 pts. Médiastinoscopie (1500 €)
15 000 €
___________________
Total :
45 900 €
e: Coût de l’échoendoscopie transbronchique temps-réel.
Annexe 12 a, b, c, d, e: d’après le Dr. M. Febvre, service de Pneumologie, Hôpital Saint-Antoine,
Paris.
86
* La ponction par voie transœsophagienne et la vidéothoracoscopie sont discutées en fonction des aires
ganglionnaires positives en imagerie.
Annexe 13: Exemple d’Arbre décisionnel pour le staging des cancers broncho-pulmonaires, d’après
K. Yasufuku, dans Respirology [367].
NSCLC : cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules.
Chest CT : scanner thoracique.
Locally resectable : tumeur résécable.
Locally irresectable: tumeur non résécable.
PET: Tomographie par émission de positons.
Mediastinal LN : adénopathies médiastinales.
Distant metastasis : métastases.
EBUS-TBNA : échoendoscopie transbronchique.
Mediastinoscopy : médiastinoscopie.
Surgical résection : Résection tumorale chirurgicale.
Chemotherapy : chimiothérapie.
Radiotherapy : radiothérapie.
87
Année : 2006-2007
Nom et Prénom de l’Auteur : FANTINI « épouse » ZITOUNI Patricia
Président de Thèse : Mr le Professeur Bruno HOUSSET
Directeur de Thèse : Mr le Docteur Kinan ATASSI
Titre de la Thèse : «Adénopathies médiastinales, moyens diagnostiques actuels »
La démarche diagnostique devant un tableau d’adénopathies médiastinales est
difficile. Des étiologies bénignes sont possibles (sarcoïdose, tuberculose, pneumoconioses,
maladie de Castleman) mais une probabilité de malignité existe (cancers bronchopulmonaires, métastases de cancers extra-thoraciques, lymphomes) et la symptomatologie
initiale radio-clinique peut préter à confusion. Les pathologies en cause sont de pronostics
distincts et les enjeux thérapeutiques ne sont pas équivalents. Dans un contexte tumoral, la
recherche d’une atteinte ganglionnaire est primordiale, participant à la classification TNM
dont dépend la prise en charge thérapeutique curative ou palliative. Par ailleurs, la
radiographie et le scanner thoraciques ne sont pas spécifiques pour étudier le médiastin et la
fibroscopie bronchique, avec ses prélèvements conventionnels, n’est pas toujours
contributive. Des moyens diagnostiques secondaires d’imagerie, d’endoscopie et/ou de
chirurgie sont souvent indiqués.
Il y a encore peu de temps, l’accès au médiastin était dominé par la médiastinoscopie.
Actuellement, les ponctions transbronchiques (aspiration transbronchique à l’aiguille,
échoendoscopie bronchique) ou trans-œsophagiennes (échoendoscopie trans-œsophagienne) à
l’aiguille peuvent être considérées comme un préalable à l’abord chirurgical. La ponction
transbronchique guidée par navigation électromagnétique est une méthode très récente dont
les études semblent prometteuses. Concernant les autres méthodes chirurgicales, le rôle de la
vidéothoracoscopie est discuté ; la thoracotomie est réalisée, lors d’un cancer bronchopulmonaire, à visée curative, complétée par un curage ganglionnaire médiastinal. La
tomographie par émission de positons compense le défaut de spécificité lésionnelle des
techniques d’imagerie thoracique.
L’étude a pour but d’observer, à travers la littérature, les performances et limites de
ces différentes méthodes pour la prise en charge des adénopathies médiastinales, dans l’état
actuel des connaissances, ce sujet étant en pleine évolution.
Mots clés :
-
Maladies du médiastin - diagnostic
Médiastin - anatomie pathologique
Biopsie à l'aiguille fine
Endosonographie
Adresse de l’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX