soutenance a creteil universite paris val-de

SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2006-2007 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
Présentée et soutenue publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS XII)
Par
Patricia FANTINI « épouse » ZITOUNI
Née le 13 Mars 1973 à Neuilly-sur-Seine.
TITRE :
«ADENOPATHIES MEDIASTINALES, MOYENS DIAGNOSTIQUES ACTUELS »
PRESIDENT DE THESE :
Mr le Professeur Bruno HOUSSET
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
Mr le Docteur Kinan ATASSI BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du Cachet de la bibliothèque
Directeur de thèse universitaire

SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2006-2007 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
Présentée et soutenue publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS XII)
Par
Patricia FANTINI « épouse » ZITOUNI
Née le 13 Mars 1973 à Neuilly-sur-Seine.
TITRE :
«ADENOPATHIES MEDIASTINALES, MOYENS DIAGNOSTIQUES ACTUELS »
PRESIDENT DE THESE :
Mr le Professeur Bruno HOUSSET
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
Mr le Docteur Kinan ATASSI BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du Cachet de la bibliothèque
Directeur de thèse universitaire

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Mes remerciements vont :
A Monsieur le Professeur Bruno Housset,
qui m’a fait l’honneur de présider cette thèse.
A Monsieur le docteur Kinan ATASSI,
pour son aide et sa sympathie.

3
* TABLE DES MATIERES *
I. Introduction Page 5
II. Techniques actuelles de diagnostic Page 7
A. Imagerie Page 7
1. Radiographie et scanner thoraciques Page 7
2. Tomographie par émission de positons Page 8
B. Techniques endoscopiques Page 10
1. Fibroscopie bronchique Page 10
2. Ponction transbronchique à l’aiguille de Wang Page 10
3. GPS Bronchique (Biopsie sous navigation électromagnétique) Page 11
4. Ponction transbronchique guidée par échoendoscopie Page 12
5. Ponction trans-œsophagienne guidée par échoendoscopie Page 13
C. Techniques chirurgicales Page 14
1. Médiastinoscopie Page 14
a. Médiastinoscopie cervicale axiale de Carlens Page 14
b. Extension de la méthode Page 15
2. Vidéothoracoscopie Page 15
3. Thoracotomie Page 16
III. Pathologies médiastinales Page 18
A. Pathologies tumorales Page 18
1. Les carcinomes loco-régionaux Page 18
a. Le cancer broncho-pulmonaire primitif Page 18
b. Autres Page 19
2. Les adénopathies métastatiques de cancers extra- thoraciques Page 19
3. Les hémopathies malignes Page 19
a. Lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens Page 19
b. Autres Page 19
B. Pathologies bénignes Page 20
1. Adénopathies de la Sarcoïdose Page 20
2. Adénopathies d’origine infectieuse Page 20
a. Tuberculose Page 20
b. Mycoses : histoplasmose, coccidioïdomycose Page 21
c. Autres Page 22
3. Adénopathies des pneumoconioses: Silicose, Bérylliose Page 22
4. Maladie de Castleman Page 22
IV. Performances et indications des moyens diagnostiques actuels Page 23
A. Examens complémentaires initiaux Page 23
B. Examens avec accès au médiastin Page 25
1. Ponction transbronchique à l’aiguille de Wang Page 26
a. La sarcoïdose Page 26
b. La tuberculose ganglionnaire Page 27
c. Staging médiastinal des cancers broncho-pulmonaires Page 28
2. GPS Bronchique Page 29
3. Ponction transbronchique guidée par échoendoscopie Page 30
4. Ponction transbronchique guidée par échoendoscopie en temps-réel
Page 31
5. Ponction trans-œsophagienne guidée par échoendoscopie Page 33
a. Pathologies bénignes, lymphomes Page 33
b. Staging médiastinal des cancers broncho-pulmonaires Page 34

4
6. Médiastinoscopie Page 36
a. Médiastinoscopie cervicale axiale Page 36
a. 1. Diagnostic et staging des cancers broncho-pulmonaires Page 36
a. 2. Pathologies bénignes, lymphomes Page 37
b. Extension de la méthode Page 38
7. Vidéothoracoscopie Page 38
a. Diagnostic et staging des cancers broncho-pulmonaires Page 38
b. Pathologies bénignes, lymphomes Page 39
8. Thoracotomie Page 39
C. La Tomographie par émission de positons Page 41
1. Bilan d’extension des cancers broncho-pulmonaires Page 41
2. Conséquences de la Tomographie par émission de positons sur la prise en
charge des cancers broncho-pulmonaires Page 42
a. Modification du stade et de la thérapeutique Page 42
b. Evaluation de la réponse au traitement, distinction lésion séquellaire et
rechute Page 42
3. La fusion Tomographie par émission de positons/ Scanner thoracique
Page 42
4. Autre intérêt : Prise en charge des lymphomes Page 43
V. DISCUSSION Page 44
VI. CONCLUSION Page 50
VII. BIBLIOGRAPHIE Page 53
VIII. ANNEXES Page 74
Annexe 1: Liste des abréviations Page 75
Annexe 2: Cartographie unifiée des adénopathies médiastinales Page 76
Annexe 3: Compartiments médiastinaux Page 77
Annexe 4a, b, c: Ganglions explorables par ponctions à l’aiguille, par voie
transbronchique et trans-œsophagienne et, par médiastinoscopie Page 78-79
Annexe 5: Classification TNM Page 79
Annexe 6: Principales étiologies des adénopathies médiastinales Page 80
Annexe 7: Sensibilité, Spécificité, Valeur prédictive positive et négative Page 80
Annexe 8: Performances de la ponction transbronchique (cancer broncho-pulmonaire)
Page 81
Annexe 9: Performances de la ponction trans-œsophagienne (cancer broncho-
pulmonaire) Page 81
Annexe 10a : Performances des techniques explorant le médiastin Page 82
Annexe 10b: Performances de la médiastinoscopie dans le staging du cancer
Broncho-pulmonaire Page 82
Annexe 11a : Performances de la tomographie par émission de positons (cancer broncho-
pulmonaire) Page 83
Annexe 11b : Performance du scanner thoracique (cancer broncho-pulmonaire)
Page 84
Annexe 12a: Evaluation du coût des examens Page 84
Annexe 12b: Etude coûts-efficacité Page 85
Annexe 12c: Coût de la ponction transbronchique Page 85
Annexe 12d: Coût de l’échoendoscopie bronchique Page 85
Annexe 12e: Coût de l’échoendoscopie bronchique temps-réel Page 85
Annexe 13: Exemple d’arbre décisionnel (cancers broncho-pulmonaires) Page 86