Compte-rendu Web`RCP 21
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COMPTES-RENDUS DE WEB’RCP 22.01.2009 La démarche et les CR des Web-RCP sont conformes aux critères des Staff-EPP de la Haute Autorité de Santé COORDINATEUR Dr. JM Vernejoux (Pneumologie, Bordeaux) INTERVENANTS France Dr. Y. Daoudi (Pneumologie, CH Sainte-Foy-la-Grande) Dr. J. Mathiaux (Pneumologie, Institut Bergonié) Pr. A. Taytard (Pneumologie, CHU Bordeaux) Dr. JL. Touboul (Pneumologie, CH Chalon-sur-Saône) Maroc Pr. A. Bakhatar (Pneumologie, CHU Casablanca) Dr. S. Boubia (Chirurgie Thoracique, CHU Casablanca) Dr. H. Jouhadi (Oncologie Radiothérapique, CHU Casablanca) SOMMAIRE Présentation CHU Bordeaux p. 2 Article discuté p. 7 Akl AE et al. Anticoagulation for the initial treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cancer 2008;113:1685-94. ORGANISATEUR / EDITEUR Agence GERI-Communication 4 Voie Romaine - Bât. G 33610 Canéjan 05 57 96 45 45 http://www.geri-communication.com PARTENAIRES Web’RCP organisée dans le cadre du site Internet www.respir.com Page 1 sur 7 PRESENTATION CHU BORDEAUX Animateur Dr. JM Vernejoux (Pneumologie). 1ère partie du cas clinique Identification du patient MOU. J., 52 ans, sexe féminin. Motif de la réunion Avis thérapeutique. - Clinique générale - OMS (score d’autonomie) : 0/4. - Poids : 50 kg, stable ; taille : 1,58 m. - Circonstances de découverte : symptômes. - Antécédents : RAS. Statut thérapeutique : non traitée antérieurement. Traitement déjà réalisé : aucun. Rechute : non. Tabac : 20 années tabac ; non sevré. Environnement : RAS. Tumeur - Siège de la tumeur : lobe supérieur gauche. (2) (1) (3) (4) - Fibroscopie bronchique : RAS. Bilan cardio-vasculaire : normal. EFR : normale. TEP : hypermétabolisme lésion LSG (SUV : 20) + hypermétabolisme ganglion 5, 10G et 7. Web’RCP organisée dans le cadre du site Internet www.respir.com Page 2 sur 7 Question posée : proposition de stratégie diagnostique et thérapeutique initiale ? Réponse - RCP Originelle (Pr. Taytard, Dr. Vernejoux) ¾ T3(paroi) N3 (7 avec extension contro-latérale) M0. ¾ Ponction sous scanner. Réponse - Web’RCP ¾ ¾ ¾ Ö Pr. Bakhatar, Dr. Jouadi, Dr. Boubia N3 incertain. Bronchoscopie incontournable. Accessibilité incertaine en ponction sous scanner. Chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie si réponse à la chimiothérapie. ¾ ¾ ¾ Dr. Touboul Ponction pulmonaire sous scanner. Accessibilité du N3 en écho-endoscopie ? Si inaccessible, hyper-métabolisme contro-latéral à la tumeur en TEP Ö chimio-radiothérapie Dr. Daoudi ¾ Fibroscopie bronchique avec ponction sous écho endo-bronchique ou ponction transpariétale. Ö Chimio-radiothérapie concomitante. Dr. Mathiaux ¾ Ponction sous scanner si possible, sinon, biopsie distale per fibroscopie. ¾ Avis chirurgical ; si négatif Ö Chimio-radiothérapie concomitante. Web’RCP organisée dans le cadre du site Internet www.respir.com Page 3 sur 7 2ème partie du cas clinique Identification du patient MOU. J., 52 ans, sexe féminin. Motif de la réunion Avis thérapeutique. - Statut thérapeutique : déjà. - Traitement déjà réalisé : Chimio-radiothérapie concomitante. - Rechute : non. - Tabac : 20 années tabac ; non sevré. - Environnement : RAS. Clinique générale - OMS (score d’autonomie) : 0/4. - Poids : 50 kg, stable ; taille : 1,58 m. - Circonstances de découverte : symptômes. - Antécédents : RAS. Tumeur - Evaluation TDM 6 semaines après la fin de la chimio-radiothérapie : stabilité avec disparition du ganglion 7. (5) (6) (7) (8) - TEP : diminution de l’hyper-métabolisme initial LSG (SUV : 4) ; fixation comparable en 5 et 10 G ; ganglion 7 non retrouvé. (9) (10) Web’RCP organisée dans le cadre du site Internet www.respir.com Page 4 sur 7 Question posée : proposition de stratégie thérapeutique ? Réponse - RCP Originelle (Pr. Taytard, Dr. Vernejoux) ¾ Discussion chirurgicale. Réponse - Web’RCP Pr. Bakhatar, Dr. Jouadi, Dr. Boubia ¾ Chirurgie difficile du fait des doses de radiothérapie (60 Gy) Ö Chimiothérapie adjuvante car efficacité sur la TEP. Dr. Touboul ¾ Pas a priori en situation de curabilité car N3 initial Ö résécabilité vraisemblablement incomplète. ¾ Chimiothérapie adjuvante à discuter compte-tenu de l’efficacité en TEP et du nombre optimal de cures (4-6). Dr. Daoudi ¾ Chimiothérapie adjuvante. Dr. Mathiaux ¾ Avis chirurgical en considérant la chimio-radiothérapie déjà effectuée comme un traitement néoadjuvant maximaliste. Epilogue ¾ Lobectomie supérieure gauche élargie à la paroi avec résection 1ère, 2ème et 3ème côte avec curage ganglionnaire radical. ¾ Anatomopathologie : adénocarcinome TTF1- (foyer résiduel de 5 mm au sein de la nécrose tumorale) avec envahissement plèvre pariétale apicale. ¾ Classification ypT3N0M0. ¾ Complications post-opératoires : chylothorax, syndrome de Claude Bernard Horner gauche. Web’RCP organisée dans le cadre du site Internet www.respir.com Page 5 sur 7 Eléments de discussion Le texte en « bleu souligné » identifie des liens hypertextes. ¾ Place des méthodes endoscopiques dans le diagnostic cyto ou histologique des adénomégalies médiastinales. - Larsen SS et al. Endoscopic ultrasound guided biopsy of mediastinal lesions has a major impact on patient management. Thorax 2002;57:98-103. - Holty JEC et al. Accuracy of transbronchial needle aspiration for mediastinal staging of non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Thorax 2005;60:949-55. - Kramer H et al. Oesophageal endoscopic ultrasound with fine needle aspiration improves and simplifies the staging of lung cancer. Thorax 2004;59:596-601. ¾ Complications post-opératoires après chimio-radiothérapie d’induction. - Doddoli C et al. Postoperative complications in relation with induction therapy for lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:385-90. - Albain KS et al. Concurrent cisplatin/etoposide plus chest radiotherapy followed by surgery for stages IIIA (N2) and IIIB non-small-cell lung cancer: mature results of Southwest Oncology Group phase II study 8805. J Clin Oncol 1995;13:1880-92. ¾ Intérêt de la TEP dans la classification TNM et l’analyse de la réponse à la chimiothérapie. - Vansteenkiste JF. PET scan in the staging of non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2003;42:S27S37. - Verhagen AFT et al. FDG-PET in staging lung cancer. How does it change the algorithm? Lung Cancer 2004;44:175-81. - Lardinois D et al. Staging of non-small-cell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med 2003;348:2500-7. Web’RCP organisée dans le cadre du site Internet www.respir.com Page 6 sur 7 ARTICLE DISCUTE Akl AE et al. Anticoagulation for the initial treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cancer 2008;113:1685-94. http://www.respir.com/doc/abonne/bibliographie/default.asp?Abstract=Akl2008_2 Objectif Evaluer l’efficacité et la sécurité de l’administration d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et de l’héparine non fractionnée (HNF) dans le traitement initial de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) chez les patients cancéreux. Objectif secondaire : comparer l’efficacité et la sécurité entre patients cancéreux et non cancéreux Méthode Revue de la littérature selon la méthodologie Cochrane avec méta-analyses séparées conduites pour des sous-groupes de patients en janvier 2007. Critères d’inclusion : essai randomisé incluant des patients cancéreux avec une MTEV confirmée et comparant HBPM et HNF en phase initiale de traitement (5-10 jours) ; critères de jugement : décès, saignement, thrombopénie, syndrome post-phlébitique. Calcul du risque relatif (RR), de l’hétérogénéité ; analyse de sensibilité pour exclure les études à faible population ou bras inégaux. Résultats 24 études sélectionnées avec sous-groupes de patients cancéreux ; 13 études retenues car données individuelles obtenues (1016 patients avec cancer ; 4797 patients sans cancer). Aucune des études ne précise le type de cancer. 12/13 études comportent un traitement anticoagulant oral au long cours (3 mois) après la phase initiale d’héparinothérapie. Nombre de décès disponible pour 11/13 études (801 patients avec cancer ; 3364 patients sans cancer). HBPM responsable d’une diminution de la mortalité par rapport à HNF chez les patients cancéreux (RR = 0,71 ; IC 95% : 0,52-0,98) mais la significativité disparaît quand on exclut 3 études dont la population est petite et les bras de traitement mal équilibrés. Il n’y a pas de diminution significative chez les patients sans cancer (RR = 0,97 ; IC 95% : 0,65-1,46) et la différence entre les 2 groupes n’est pas significative. La différence n’est pas significative pour les maladies thrombo-emboliques récurrentes dans le sousgroupe des patients avec cancer (RR = 0,78 ; IC 95% : 0,29-2,08), dans le sous-groupe des patients sans cancer (RR = 0,94 ; IC 95% : 0,60-1,46), ou entre les 2 sous-groupes. Aucune donnée n’est disponible sur les saignements, les thrombopénies ou le syndrome post-phlébitique. Conclusion Les HBPM réduisent significativement la mortalité par rapport à l’HNF en cas de maladie thromboembolique initiale. D’autres essais sont nécessaires pour confirmer ces résultats. NDLR (Web’RCP du 22.01.2009) Etudes anciennes ne correspondant pas à la problématique actuelle qui est de comparer HBPM de générations différentes. 2ème publication reprenant la revue Cochrane publiée par le même auteur en 2007. Elément de discussion : - place du dosage antiXa en cas d’insuffisance rénale ou de sujet âgé. - risque thrombopénique. Mots-Clefs : anti-coagulants, bronchique, cancer, embolie, héparine, maladie, méta-analyse, phlébite, thrombo-embolique, thrombose, survie. Web’RCP organisée dans le cadre du site Internet www.respir.com Page 7 sur 7
