Carcinome hépatocellulaire

Carcinome hépatocellulaire
prise en charge en 2013
Isabelle Morard
Service d’hépato-gastroentérologie
Service de transplantation
Juin 2013
J hepatol 2012
Hepatology 2011
CHC: épidémiologie
Cibler les populations à risques
CHC: épidémiologie
 6ème cause de cancer
 3ème cause de décès par cancer
 Son épidémiologie est liée à ses facteurs de risques:
HBV, HCV, OH, aflatoxine
 85% concernent l’Afrique et l’Asie du S-E
 Pic d’incidence: 70 ans en Occident, plus jeune en
Asie du S-E, en Afrique sub-saharienne
 Prédominance masculine: x 2.4
Facteurs de risques
 Cirrhose:
 30% des cirrhotiques développent un CHC
 1-8%/an des patients avec cirrhose développe un CHC
 HBV:
 HBV DNA >105, Hbe+, génotype C, aflatoxine
 Cause de 54% des CHC
 HCV:
 Genotype 1c, coinfection HIV
 Cause 43% des CHC
 Hémochromatose, NASH, tabagisme sévère
Prévention
 Prévenir la cirrhose!!!
 HBV:
 Tendance à une diminution du risque de CHC en
l’absence de virémie détectable sous IFN ou lamivudine
 Bénéfice marginal ne négativant pas le risque
 HCV:
 une fois la cirrhose établie, le bénéfice des traitements
antiviraux n’est pas établi en terme de prévention du CHC
Surveillance
 Méthode:
 soumettre régulièrement à une méthode diagnostique une
population à risque
 But: détecter précocément un CHC (<2 cm)
 Chance maximale de traitement efficace
 gain de 3 mois de vie
 À < 50’000 $ par année de vie sauvée
Population à risque
à dépister
 Pts avec cirrhose
 CHILD A et B
 CHILD C en attente de THO
 Pts sans cirrhose
 Avec réplication virale B > 105 et/ou AF de CHC
 Avec réplication virale C et F3
 NASH (?)
Méthode de détection
 US:
 Bon marché, sans risque
 Sensibilité: 58-89%
 Spécificité: >90%
 CT, IRM (wash in au temps artériel, wash out au temps
tardif)
 En cas de mauvaise visibilité du parenchyme
 En attente de greffe hépatique
 AFP: non recommandé comme test de détection
 Peu sensible: 10-20% des CHC précoces l’expriment
 Peu spécifique à < 200: poussées d’activité virale
 de 6-8% le nb de CHC détecté de 80% les coûts
Merci au Professeur Laura Rubbia-Brandt
Surveillance
US
 1x/ 6 mois: population à risque
 1x/3 mois:
 nodule < 1cm connu chez un pt à risque
 Suivi de CHC après traitement locorégional
CHC: facteurs pronostiques
Vont permettre de définir la prise en charge du patient.
Il sont basés sur les caractéristiques
 De la tumeur:
 Nombre et taille des nodules
 Invasion vasculaire
 Métastases
 AFP >200 ou 400 ng/ml
 De la fonction hépatique:
 CHILD, bilirubine
 HTP (gradient<10 mmHg, plaquettes > 100’000)
 Du patient: EG, comorbidités
Staging selon BCLC
Barcelona-Clinic Liver Cancer
 Permet
 D’établir un pronostic
 de discuter du mode de traitement
Staging selon BCLC
Barcelona-Clinic Liver Cancer
 O: stade très précoce
 <2 cm sans invasion, CHILD A, BEG
 A: stade précoce
 1 nodule 3-5 cm ou 3 nodules <3 cm, CHILD A-B, BEG
 B: stade intermédiaire
 Multi-nodulaire sans invasion ni symptôme, CHILD A-B
 C: stade avancé
 Tumeur symptomatique avec invasion, N et M, Child A-B
 D: stade terminal
 Tumeur symptomatique avec invasion, N et M, Child C
CHC: résection vs
transplantation
 Récidive post résection: 60-70% à 5 ans
 Récidive post THO: 20% à 5 ans… mais
 décès en liste 10%
 Drop-out à 6 mois 20%, à 12 mois 10 à 50%
 En cas de récidive post résection 33% des patients
transplantables (âge, progression…)
 Transplantation de principe post résection en cas de
haut risque de récidive: invasion vasculaire,
microsatellite
CHC et transplantation
 1980:
 récidive après THO: 32-54% à 5 ans
 survie globale après THO : 18-40% à 5 ans
 1996: Mazzaferro et al: critères de Milan prédictifs de survie
« optimale » après THO:
 1 nodule ≤ 5 cm ou 2-3 nodules ≤ 3 cm:
 Survie à 5 ans: 75-83%
 Récidive à 5 ans: <10%
 Critères de Milan: trop restrictifs?
Survie à 5 ans après THO
Mazzaferro et al, Lancet Oncol 2009
CHC et transplantation
 Priorité: exception MELD
 Sortie de liste en cas d’invasion vasculaire, N, M
 Risque de sortie de liste si attente > 6 mois
 Traitements en cas d’attente >6 mois
 RF: sortie de liste 0-21% à 1 an vs 30% sans ttt
 TACE, RE: absence de données à choisir selon CHC
 Down-staging?: absence d’étude RC
 Donneurs vivants: ?
CHC: down-staging
Bhoori et al, Tranplant int 2010
CHC et transplantation?
 A discuter de cas en cas
 Ne pas hésiter à adresser à un centre de référence!
Traitements loco-régionaux
 Radio-fréquence (RF)
 Chimio-embolisation transartérielle (TACE)
 Radio-embolisation
CHC: radio-fréquence
 Nécrose de coagulation avec destruction d’éventuels
micro-satellites (safety ring)
 SOC pour les tumeurs très précoces et précoces
(BCLC O et A) non résécables chirurgicalement ou en
attente de greffe
 Réponse complète dans
 90% des tumeurs < 2 cm
 70% des tumeurs entre 2 et 3 cm
 50% des tumeurs entre 3 et 5 cm
 Survie à 5 ans: 40-70%
CHC: chimio-embolisation
 CHC: néovascularisation intense
 TACE:
 Injection artérielle suprasélective
 de produit cytotoxique (cisplatine, doxorubicine)
 de lipiodol
 puis embolisation de l’artère : effet ischémique
CHC: chimio-embolisation
 Recommandée chez les patient BCLC B:
 Tumeur multinodulaire asymptomatique
 Sans invasion vasculaire
 Sans atteinte extra-hépatique
 CHILD A ou B
 Peut être répété tous les 3-4 mois
CHC: chimio-embolisation
 Effets secondaires
 Douleurs, fièvre
 Ischémie hépatique, insuffisance hépatique
 Nécrose des voies biliaires
 Effets systémiques de la chimio
Merci au Professeur Laura Rubbia-Brandt
Merci au Professeur Laura Rubbia-Brandt
radio
Merci au Professeur Laura Rubbia-Brandt
CHC: radio-embolisation
CHC: radio-embolisation
 Injection intra-artérielle de billes radioactives:
Ytrium90, Iodine 131
 Irradiation à haute énergie, faible pénétrance
 Actuellement non recommandé en 1ere ligne
par l’EASL: études RC en cours
CHC: radio-embolisation
 A discuter au cas par cas pour de volumineuse tumeur
(15 cm!) non éligible pour chirurgie ou ablation (BCLC B
ou C)
 Sans atteinte extra-hépatique
 Sans shunt hépato-pulmonaire
 Avec ou sans thrombose porte
 Survie médiane 12-17.5 mois selon le stade du CHC
 Effets secondaires: anorexie, décompensation
hépatique
May 2013
CHC et
90
Y :
temps de progression
tumorale
CHC et Y90: survie médiane
Thrombose porte vs absence de
thrombose porte
CHC et Y90: survie médiane:
répondeurs vs non répondeurs
Suivi lors du traitement
 Contrôle de la réponse: CT, IRM 1 mois après
traitement loco-régional, 3 mois après radioembolisation
 Détection de la récidive: CT, IRM chaque 3 mois la
1ere année, chaque 6 mois après 2 ans
 Dosage de l’AFP
Traitement systémique
Sorafenib
 Indication: CHILD A avec CHC BCLC C ou CHC
progressant après ttt loco-régional
 Sorafenib: inhibiteur de la tyrosine kinase (VEGF)
 médiane de survie de 7,9 à 10,7 mois (HR=0.69; 95% CI
0.55-0.87, p=0.00058)
 RR de décès de 31%
 Temps de progression tumorale 5.5 vs 2.8 mois
Traitement systémique
Sorafenib
 Contre-indications:
 Maladie cardiovasculaire sévère
 Hypertension portale cliniquement significative
 CHILD>B7
 Effets secondaires
 Réaction cutanée: 30-40%
 Symptômes digestif: 30% dont 10% diarrhée sévère
 Anorexie, fatigue
 pancytopénie
Traitement systémique: futur
 Futur: traitement systémique basé sur une meilleure
caractérisation des tumeurs:
 Inhibition du VEGF (ac, anti-tirosine kinase)
 Inhibition de l’EGF (Ac, anti-tyrosine kinase)
 Inhibition m-TOR: antiprolifération cellualire
 Anti β-Catenine
 etc
Traitement systémique: futur
CHC: le futur?
CHC: prise en charge 2013
 CHC: une maladie proche de chez vous!!!
 A rechercher systématiquement en cas
 De cirrhose
 D’HBV à FORTE CHARGE VIRALE MEME SANS CIRRHOSE
 D’HCV dès F3
 Traitement à discuter de façon pluridisciplinaire en fonction
 De la tumeur
 De la fonction hépatique
 Du patient
 Nouveauté 2013: la radio-embolisation
 Futur?: thérapie systémique ciblée
CHC: prise en charge 2013
[email protected]
Tel: 022 372 91 69