PHARMACOLOGIE Les médicaments du système rénine-angiotensine
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4‐1 Les mécanismes responsables de l’augmentation des résistances
artérielles périphériques induite par l’angiotensine II (Figure 1) sont :
a. Une vasoconstriction directe, générale, mais plus puissante
au niveau rénal
b. Une augmentation de la neurotransmission adrénergique. Ce
phénomène est lié :
a. à l’augmentation de la libération de
noradrénaline des terminaisons nerveuses
sympathiques
b. à une inhibition de la recapture de noradrénaline
dans les terminaisons nerveuses sympathiques
c. à une augmentation de l’effet vasculaire de la
noradrénaline.
c. Une augmentation des décharges sympathiques liée à un
effet direct sur le système nerveux central
d. Une libération d’adrénaline par la médullosurrénale.
4‐2 L’angiotensine II a pour effet rénal de diminuer l’excrétion urinaire
de Na+ et d’augmenter l’excrétion urinaire de K+. Les mécanismes
responsables de la modification des fonctions rénales par l’angiotensine
II sont :
a. Un effet direct d’augmentation de la réabsorption de Na+ par
stimulation des échangeurs Na+/K+ du tubule proximal et du
symporteur Na+/K+/2Cl‐ de la branche ascendante de Henlé.
Cet effet permet chez le sujet sain le maintien d’une
pression artérielle stable malgré des variations très
importantes d’apport sodé. Par exemple, en cas d’apport
sodique faible, la rénine est libérée et l’angiotensine II agit
sur le rein pour réabsorber le Na+.
b. Une libération d’aldostérone de la médullosurrénale, pour
des concentrations d’angiotensine II n’ayant pas d’effet
vasoconstricteur.
c. Une diminution du débit sanguin rénal par effet
vasoconstricteur direct sur le système vasculaire rénal et
indirect par l’augmentation du tonus sympathique
systémique (lié à la stimulation du système nerveux central)
et intrarénal.
d. Un effet variable sur le débit de filtration glomérulaire : en
effet, des effets vasoconstricteurs sur les artérioles
afférentes et efférentes du glomérule s’opposent. Chez le
sujet sain, l’effet résultant est relativement neutre sur le
débit de filtration glomérulaire . En cas d’hypertension réno‐
vasculaire, l’effet sur l’artériole efférente prédomine de
façon à ce que l’angiotensine II augmente le débit de
filtration glomérulaire. Ceci explique pourquoi un blocage
brutal du système rénine angiotensine entraine une
insuffisance rénale aigue en cas de sténose bilatérale des
artères rénales. De façon générale, quand la pression de
perfusion rénale est basse, l’angiotensine II, en contractant
l’artériole efférente du glomérule permet de maintenir un
débit de filtration glomérulaire suffisant.
Les médicaments du système rénine angiotensine sont classés en trois
catégories. Il n’existe pas d’exception à l’application de racines de la
dénomination commune internationale :
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
(IEC) : ‐pril ou ‐prilate
Parmi eux, seul le captopril comporte un groupement sulfhydryl
- Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) ‐
sartan
- Inhibiteurs de la rénine : ‐kiren
Le Tableau 1 indique également les indications des différents
médicaments. Tous sont indiqués en première intention dans
l’hypertension artérielle. Les autres indications diffèrent selon le
niveau de preuve obtenu dans le cadre d’essais cliniques.
Hypertension
artérielle
Insuffisance
cardiaque
Post IDM
récent
Néphropathie
diabétique
avec ou sans
HTA
IEC
Bénazépril X
Captopril X X X X
Cilazapril X X
Enalapril X X
Fosinopril X X
Imidapril X
Lisinopril X X X X
Moexipril X
Perindopril X X X
Quinapril X X
Ramipril X X
Trandolapril X X
Zofénopril X X
ARA II
Candésartan X X
Eprosartan X
Irbésartan X
Losartan X
Olmésartan X
Telmisartan X
Valsartan X X X
Inhibiteurs
de la rénine
Aliskirène X
Tableau 1. Médicaments existants et indications correspondantes.
IDM : infarctus du myocarde. HTA : hypertension artérielle.
Les médicaments inhibiteurs du système rénine angiotensine agissent à
3 niveaux (Figure 2), et sont abordés chronologiquement :
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine.
Ces médicaments ont deux actions :
1‐ Ils inhibent la conversion de l’angiotensine I (peu active)
en angiotensine II. Leur effet est donc d’inhiber les effets liés à la
synthèse d’angiotensine II.
2‐ Ils augmentent les concentrations de bradykinine (d’où
une augmentation de la biosynthèse de prostaglandines bradykinine
dépendantes)
Leur effet hypotenseur est réel mais modeste chez le sujet sain à apport
sodique modéré. Inversement, en cas d’activité rénine plasmatique
élevée, l’effet hypotenseur est immédiat et soutenu. Cette situation est
rarement rencontrée chez le sujet sain, mais sera présente chez les
patients insuffisants cardiaques, et sujets traités par natriurétiques.
Les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine
Ces médicaments sont 10 000 fois plus sélectifs pour le récepteur AT1
que le récepteur AT2. L’ordre d’affinité est le suivant : candésartan =
olmésartan > irbésartan = éprosartan > telmisartan = valsartan >
losartan.
Il s’agit d’inhibiteurs compétitifs, cependant leur antagonisme est
souvent insurmontable (irréversible en présence d’angiotensine II) du
fait de leur lente dissociation du récepteur. Ceci est un avantage en cas
d’activation du système rénine angiotensine et permet une relative
tolérance pour les oublis de dose.
Différents facteurs distinguent les antagonistes des récepteurs AT1 des
IEC, mais restent à présent sans conséquences en terme de prise en
charge thérapeutique :
a. Ils réduisent l’activation des récepteurs AT1 de façon plus
efficace du fait de l’existence de voies accessoires de
Médicaments existants
Mécanismes d’action des différentes molécules