DIABÈTE ET INSUFFISANCE RÉNALE système est activé précocement dans le rein au cours du diabète expérimental et exerce un effet protecteur contre les conséquences de l’hyperglycémie. L’inactivation du gène de la kallicréine, l’enzyme qui produit les kinines, chez la souris accélère l’évolution de la néphropathie diabétique. Il s’agit la d’un mécanisme de protection, qui pourrait jouer un rôle dans la susceptibilité génétique à la néphropathie. Le rôle des systèmes rénine angiotensine et kallicréine kinine est illustré par des observations cliniques importantes faites dans des études génétiques et dans les essais thérapeutiques. La variation génétique des taux d’enzyme de conversion de l’angiotensine ou kininase II est liée au risque de développer une néphropathie au cours du diabète de type 1. Le gène de l’enzyme de conversion, enzyme qui active l’angiotensine et inactive les kinines, est le premier gène de susceptibilité identifié pour la néphropathie diabétique. Cette observation génétique n’a pas pour l’instant de conséquence clinique, mais elle renforce l’hypothèse que le système rénine angiotensine joue un rôle pathogène et le système kallicréine-kinine un rôle protecteur. Par ailleurs les essais thérapeutiques ont montré que les médicaments inhibiteurs du système rénineangiotensine, comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II avaient chez les sujets diabétiques ayant une élévation de l’excrétion urinaire d’albumine un effet de prévention de l’insuffisance rénale et des accidents cardiovasculaires, au cours du diabète de type 1 ou de type 2. C’est une avancée thérapeutique importante, qui repose sur des essais cliniques majeurs. De façon intéressante les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, comme les antagonistes du récepteur AT1 de l’angiotensine activent le système kallicreine-kinine, par des mécanismes différents, et leurs effets de potentialisation des kinines, comme les effets d’inhibition des angiotensines, jouent probablement un rôle dans leur action thérapeutique. Cette voie de recherche est active : récemment a été identifié un molécule qui pourrait être un nouveau constituant du système rénine angiotensine, un récepteur de la rénine, l’enzyme qui produit les angiotensines. Ce récepteur qui active la formation d’angiotensine pourrait être impliqué dans le néphropathie diabétique, selon certaines études expérimentales qui n’ont pas encore de contrepartie clinique. Par ailleurs, il a été suggéré que d’autres peptides influençant le fonctionnement des artères et du rein pourraient être impliques dans la néphropathie diabétique : la vasopressine aurait un effet pathogène peut être surtout lié à son action antidiurétique et un peptide vasodilatateur, l’adrenomedulline pourrait jouer un rôle protecteur dans le rein diabétique. Le polymorphisme du gène de l’adrenomedulline a été associé à la gravité de la néphropathie. L’hypothèse hémodynamique n’est pas exclusive des autres hypothèses pathogéniques. Ces hypothèses sont susceptibles de fournir de nouvelles pistes thérapeutiques. Les principales sont : • La glycation chimique, non enzymatique, des protéines ou des lipides par le glucose en excès. Ce processus peut être délétère pour le rein, “ Le gène de l’enzyme de conversion, enzyme qui active l’angiotensine et inactive les kinines, est le premier gène de susceptibilité identifié pour la néphropathie diabétique. Cette observation génétique n’a pas pour l’instant de conséquence clinique. ” avril - octobre 2010 - Reins-Échos n°8 /// 9