Chapitre IIB, page 3
- L'éclat du ler bruit correspondant à la fermeture mitrale suivi d'une systole ventriculaire libre et
B2 (fermeture aortique) normal
- Claquement d'ouverture mitrale (COM), bruit bref surajouté, bien perçu à l'endapex, d'autant plus
proche de B2 que la sténose est serrée.
- Roulement diastolique bien localisé à la pointe, il débute immédiatement après le claquement
d'ouverture mitrale, se poursuit jusqu'à B1 dont il est séparé en cas de rythme sinusal par le
renforcement pré-systolique.
- Le renforcement pré-systolique traduction de la systole auriculaire.
L'éclat de Bl, le claquement d'ouverture, le roulement diastolique et le renforcement pré-systolique
réalisent la classique onomatopée de Duroziez. En cas d'HTAP, l'auscultation pulmonaire permet
d'entendre un éclat de B2 au foyer pulmonaire. L'auscultation peut être particulièrement difficile
en cas d'AC/FA ou de fréquence cardiaque rapide.
Signes radiologiques
Classiquement
Le bilan radiologique du RM comporte quatre incidences thoraciques : face, oblique antérieure
droite et gauche, profil gauche. Ce schéma peut être complété par l'opacification barytée de
l'oesophage, montrant en OAD un refoulement de la colonne barytée oesophagienne par l'oreillette
gauche dilatée et éventuellement une saillie à convexité antérieure correspondant à la dilatation de
l'infundibulum pulmonaire. En profil gauche, le comblement de l' espace clair rétro-sternal traduit
l'hypertrophie dilatation des cavités droites. L'examen radioscopique permet d'apprécier la
cinétique cardiaque et de rechercher les calcifications valvulaires mitrales.
En pratique
Seule l'incidence face et profil gauche sont réalisées. La silhouette cardiaque a un aspect
triangulaire avec à gauche, arc supérieur normal, arc moyen rectiligne ou saillant (tronc pulmonaire
élargi, auricule gauche dilatée), arc inférieur normal. A droite, l'arc inférieur est modifié avec
apparition d'un double contour traduisant l'hypertrophie auriculaire gauche s'inscrivant en dedans
ou en dehors du bord droit de l' oreillette droite. Les artères pulmonaires sont élargies, avec
opacités floues dans les régions péri-hilaires, aspect réticulo ou micro-nodulaire aux bases réalisant
l'aspect de poumon mitral (exsudation alvéolaire), redistribution vasculaire pulmonaire plus riche
vers les sommets, des lignes de Kerley (opacités fines linéaires horizontales) rechercher au dessus
des culs-de-sac pleuraux, traduisant l'épaississement des septa inter-alvéolaires.
Signes électrocardiographiques
L'ECG peut rester normal ou présenter des modifications telles une hypertrophie auriculaire gauche
(onde P large > 0.12 s, bifide en D2, diphasique à négativité terminale en V1), une hypertrophie
ventriculaire droite avec déviation axiale droite du QRS, aspect S1 Q3, grande onde R V1, bloc
incomplet droit. En cours d'évolution, le passage en AC/FA intervient fréquemment, précédé par
des extrasystoles auriculaires ou des accés d'AC/FA paroxystiques.
Signes phonomécanographiques
Initialement utilisé pour préciser l'auscultation et apprécier le degré de sténose mitrale, le
phonomécanogramme n'est plus un examen indispensable du bilan d'un RM.
A retenir cependant :
- L'intervalle Q-Bl : s'allonge en cas de RM serré, traduisant le retard de fermeture mitrale (B1) par
rapport au début de la dépolarisation ventriculaire. La pression intra VG doit s'élever d'avantage
pour permettre la fermeture mitrale.
- L'intervalle B2-CO est d'autant plus court que le RM est serré, traduisant l' élévation de pression
OG et l'ouverture précoce de la mitrale après la fermeture aortique.
Signes échocardiographiques
L'échocardiographie-Doppler est un examen essentiel ; il confirme le diagnostic, permet d'évaluer
le degré de sténose, oriente le type de traitement (chirurgie, valvuloplastie).
L'écho uni-dimensionnelle (mode TM)
Elle permet d'affirmer le diagnostic, sans quantifier la sténose :
- Ralentissement de la pente EF (pente diastolique de fermeture mitrale).
- Aspect en borne ou créneau de la grande valve avec onde A diminuée ou inexistante (notamment
si AC/FA).
- Mouvement paradoxal de la petite valve.