Pleurésie séro-fibrineuse gauche : rapport de cas tuberculeux

Pleurésie séro-fibrineuse gauche 1
Pleurésie séro-fibrineuse gauche,
probablement d'origine tuberculeuse
Monsieur Mohamed, âgé de 23 ans, poids 63 kg.
Antécédents :
Personnels
–Médicaux : rhinite allergique saisonnière depuis 10 ans.
–Chirurgicaux : RAS.
–Cicatrice de BCG présente au niveau de l'avant-bras droit ; pas de notion de contage
tuberculeux.
Familiaux
–Père et mère diabétiques.
Histoire de la maladie :
Le patient présente une symptomatologie respiratoire évoluant depuis une semaine, marquée par
l'apparition d'une douleur thoracique gauche, irradiant vers l'épaule homolatérale, sans signes
généraux et sans dyspnée.
À l'examen physique :
•Patient conscient, coopérant, en bon état général, de bonne coloration cutanéo-muqueuse.
•Eupnéique au repos, FR = 24 cycles/min, FC = 68 batt/min, TA = 130/70 mmHg, apyrétique à
37 °C.
•Examen pleuro-pulmonaire : diminution du murmure vésiculaire à gauche avec matité.
•Reste de l'examen clinique sans particularité.
→ Le diagnostic le plus probable
Une pleurésie séro-fibrineuse gauche, probablement d'origine tuberculeuse (à confirmer
bactériologiquement).
Le syndrome d'épanchement pleural liquidien associe classiquement, du côté atteint : une
abolition ou diminution du murmure vésiculaire, une matité à la percussion et une abolition
des vibrations vocales. La ponction pleurale permet de distinguer un exsudat d'un transsudat
selon les critères de Light (protides pleuraux > 30 g/l, ou rapport protides pleuraux/sériques > 0,5,
en faveur d'un exsudat). Chez un sujet jeune, en zone d'endémie tuberculeuse, un exsudat
lymphocytaire est hautement évocateur d'une pleurésie tuberculeuse.
Les arguments cliniques en faveur d'une pleurésie tuberculeuse :
Terrain
–Sujet jeune (23 ans), en zone d'endémie tuberculeuse.
–Cicatrice de BCG présente : n'élimine pas la tuberculose (protection incomplète).

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–Absence de contage connu : n'élimine pas non plus le diagnostic (contage souvent non
retrouvé).
Syndrome d'épanchement pleural liquidien
–Douleur thoracique gauche irradiant vers l'épaule, d'évolution subaiguë (1 semaine).
–Diminution du murmure vésiculaire et matité à l'examen clinique.
–Absence de fièvre et de dyspnée : compatible avec une évolution torpide, typique de la
tuberculose pleurale.
Aspect radiologique typique
–Opacité dense homogène de la moitié inférieure de l'hémithorax gauche.
–Comblement des culs-de-sac cardiophrénique et costo-diaphragmatique.
–Effacement du bord gauche du cœur et de l'hémicoupole diaphragmatique gauche.
–Limite supérieure concave en haut et en dedans : aspect de la classique courbe de
Damoiseau, typique d'un épanchement pleural liquidien libre.
Ponction pleurale exploratrice
–Protides à 51 g/l (> 30 g/l) : exsudat selon les critères de Light.
–Bactériologie : examen direct négatif (n'élimine pas le BK, souvent négatif à l'examen direct
dans la tuberculose pleurale).
–Cytologie : 100 % de lymphocytes : exsudat lymphocytaire, très évocateur d'une étiologie
tuberculeuse (par opposition aux pleurésies parapneumoniques, riches en polynucléaires).
IDR à la tuberculine
–IDR à 9 mm : évocatrice d'un contact tuberculeux dans ce contexte clinique et radiologique, à
interpréter en tenant compte du statut vaccinal (BCG présent).
→ Les diagnostics différentiels à discuter
1. Pleurésie néoplasique (lymphome, mésothéliome, métastase pleurale)
–Peut donner un exsudat lymphocytaire, mais l'âge jeune, l'absence d'altération de l'état
général et l'absence de cellules malignes à la cytologie rendent ce diagnostic moins
probable en première intention.
2. Pleurésie parapneumonique
–Habituellement associée à un syndrome infectieux (fièvre, exsudat à prédominance de
polynucléaires), absents ici ; peu compatible avec le tableau clinique et cytologique.
3. Pleurésie d'insuffisance cardiaque
–Donnerait un transsudat (protides bas), incompatible avec le taux de protides à 51 g/l
retrouvé ; par ailleurs absence de contexte cardiaque chez ce sujet jeune.
4. Pleurésie au cours d'une connectivite (lupus, polyarthrite rhumatoïde)
–À évoquer si contexte clinique évocateur (arthralgies, signes cutanés, autres atteintes
d'organe) ; aucun argument retrouvé ici.

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→ Les examens paracliniques à demander
Examens d'imagerie
Radiographie thoracique (fournie)
Radiographie thoracique de face
Opacité de la moitié inférieure de l'hémithorax gauche, dense et homogène, comblant les deux
culs-de-sac cardiophrénique et costo-diaphragmatique, effaçant le bord gauche du cœur et
l'hémicoupole diaphragmatique gauche, à limite externe qui se confond avec la paroi et à limite
supérieure concave en haut et en dedans.
→ Aspect typique d'un épanchement pleural liquidien gauche de grande abondance (courbe de
Damoiseau), sans image parenchymateuse associée individualisable.
Examens biologiques
NFS et bilan biochimique
Paramètre Résultat Valeurs normales
GR 5,24 x 10^6/mm3 4,5 – 5,5 x 10^6/mm3
GB 5,24 x 10^3/mm3 4 000 – 10 000/mm3
Hb 15,4 g/dl 13 – 17 g/dl
Plaquettes 317 000/mm3 150 000 – 400 000/mm3
Glycémie 0,78 g/l 0,70 – 1,10 g/l
Créatininémie 9,4 mg/l* 6 – 12 mg/l
* valeur rapportée en g/l dans le dossier, vraisemblablement une créatininémie en mg/l.
→ NFS, glycémie et fonction rénale strictement normales : absence de syndrome
inflammatoire ou infectieux biologique franc, absence d'anémie, fonction rénale conservée.
Bilan de crase

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Paramètre Résultat Valeurs normales
TP 92 % 70 – 100 %
TCK (malade/témoin) 24 s proche du témoin
→ Bilan de crase normal : pas de contre-indication à la réalisation d'une ponction ou d'une biopsie
pleurale.
Ponction pleurale exploratrice
•Chimie : protides à 51 g/l → exsudat selon les critères de Light.
•Bactériologie : examen direct négatif (culture sur milieu de Löwenstein-Jensen et recherche de
BK par PCR/GeneXpert à demander systématiquement, un examen direct négatif n'éliminant pas
la tuberculose).
•Cytologie : frottis riche en éléments leucocytaires avec 100 % de lymphocytes → exsudat
lymphocytaire, très évocateur d'une pleurésie tuberculeuse.
IDR à la tuberculine
•IDR = 9 mm : évocatrice d'un contact tuberculeux dans ce contexte clinico-radiologique.
Examens complémentaires à demander pour confirmation
•Recherche de BK dans les crachats ou par tubage gastrique, et culture du liquide pleural sur
milieu de Löwenstein-Jensen ± GeneXpert MTB/RIF.
•Dosage de l'ADA (adénosine désaminase) dans le liquide pleural : très évocateur de
tuberculose pleurale si élevé (> 40 UI/l).
•Biopsie pleurale à l'aiguille (Abrams) en cas de doute diagnostique, à la recherche d'un
granulome épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse.
•Bilan préthérapeutique avant traitement antituberculeux : bilan hépatique, sérologie VIH (avec
accord du patient), uricémie.
Conclusion
L'association :
•d'un sujet jeune en zone d'endémie tuberculeuse, sans contage connu,
•d'un syndrome d'épanchement pleural liquidien gauche clinique et radiologique typique
(courbe de Damoiseau), d'installation subaiguë et apyrétique,
•d'un exsudat lymphocytaire à la ponction pleurale (protides à 51 g/l, 100 % de lymphocytes),
avec examen direct négatif,
•et d'une IDR à la tuberculine évocatrice (9 mm),
est hautement évocatrice d'une pleurésie séro-fibrineuse gauche d'origine tuberculeuse,
diagnostic à confirmer par la culture du liquide pleural, la recherche de BK et, au besoin, une
biopsie pleurale.