ACCÈS AUX SOINS GUIDE MÉTHODOLOGIQUE Orientation et prise en charge de l’accident vasculaire cérébral (AVC) chez l’adulte à Paris et en petite couronne OCTOBRE 2025 1 ARS Île-de-France – Délégation départementale de Paris – Département ville-hôpital I. 1. 2. Table des matières Introduction......................................................................................................................................... 3 1.1. Rappel de la démarche et objectifs des recommandations................................................ 3 1.2. Professionnels et structures concernés .................................................................................. 4 Descriptif de l’offre chez l’adulte à Paris et en petite couronne ................................................. 5 2.1. Carte de l’offre en UNV ............................................................................................................ 5 2.2. Capacitaires autorisés et « armés » au 1er janvier 2025 ........................................................ 8 3. Principes directeurs ............................................................................................................................ 9 4. Arbres décisionnels............................................................................................................................ 11 4.1. Prise en charge de l’AVC aigu pour un patient régulé ........................................................ 12 4.2. Prise en charge de l’AVC aigu (<24h) arrivant par ses propres moyens au SAU ............. 14 4.3. Prise en charge de l’AVC >24h arrivant par ses propres moyens au SAU........................ 16 2 ARS Île-de-France – Délégation départementale de Paris – Département ville-hôpital 1. Introduction 1.1. Rappel de la démarche et objectifs des recommandations En Île-de-France, 20 000 patients sont hospitalisés chaque année pour un Accident Vasculaire Cérébral (AVC). En 2021, 64% d’entre eux ont été pris en charge en Unité Neuro-Vasculaire (UNV)1. Si le maillage territorial en UNV mis en place en Île-de-France depuis le plan national AVC est relativement assuré, des inégalités de prise en charge persistent selon les territoires (le taux des séjours AVC en UNV varie de 42 % à 77 % selon les départements) ou selon l’âge (seulement 39 % des plus de 85 ans ont accès à l’UNV en 2021)2. En outre, ceci s’inscrit dans un contexte de tensions sur les ressources humaines, particulièrement marqué en Île-de-France pour les professionnels paramédicaux, fragilisant la filière AVC avec la fermeture temporaire de lits d’Unités de Soins Intensifs Neuro-Vasculaire (USINV) mais également de lits d’UNV non SI au décours de la crise du Covid-19 dès 2020 (lits qui n’ont pas réouvert par exemple). Des tensions existent également pour les manipulateurs en électroradiologie (MERM), pouvant rendre difficile l’accès à l’imagerie en urgence, indispensable pour la prise en charge des AVC. Les tensions sur les capacitaires en UNV découlent de ces tensions RH. On estime en début 2025 à 16% de lits fermés en USINV à Paris et en petite couronne. Ces tensions sont directement ressenties par les acteurs préhospitaliers SAMU (4 SAMU) et BSPP. Cette dernière constate notamment une baisse de -15% de patients acceptés et admis en UNV entre 2023 et 2024. En 2024, plusieurs SAU parisiens ainsi que le SAMU de Paris et la BSPP ont fait part à la Délégation Départementale de Paris de plusieurs situations problématiques récentes, devenues récurrentes, montrant la nécessité de repartager et formaliser collectivement une procédure adaptée à la prise en charge de ces patients au regard de l’offre du territoire, en fixant également des principes directeurs s’agissant d’une procédure en mode “dégradé”. Ainsi, deux groupes de travail ont été organisés le 30 janvier et le 6 mars 2025 réunissant les principaux services concernés par la thématique de la prise en charge de l’AVC chez l’adulte à Paris et en petite couronne, afin de réaliser un constat partagé et définir des orientations et procédures en conséquence. Source : PMSI, 2024. Voir : Allain, S., Naouri, D., de Peretti, C. (2022, février). En France, les AVC sont plus fréquents, plus graves et moins souvent pris en charge en unité spécialisée pour les personnes les plus modestes. DREES, Études et Résultats, 1219. 1 2 3 ARS Île-de-France – Délégation départementale de Paris – Département ville-hôpital L’ARS Île-de-France remercie l’ensemble des professionnels engagés et mobilisés dans les groupes de travail et dans la participation à la rédaction de ce guide : - Pr ADNET Frédéric – SAMU de Paris - Dr ARROUY Laurence – Direction de la Stratégie et de la Transformation, AP-HP - Pr BACHOUD-LEVI Anne-Catherine – UNV, Hopital Henri Mondor, AP-HP - Dr BRUANDET Marie – UNV, Hôpital Paris Saint-Joseph - Pr DELTOUR Sandrine – UNV, Hôpital Raymond Poincaré, AP-HP - Pr DENIER Christian – UNV, Hôpital Bicêtre, AP-HP - Dr DONG Anceline – UNV, Hôpital Henri-Mondor, AP-HP - Dr GOULET Hélène – SAU, Hôpital Tenon / Présidente de la Collégiale des responsables des structures d'urgences, AP-HP - Dr HADZIAHMETOVIC Melika – SAMU de Paris - Dr HOOKER Corinne – SAMU 94 - Pr JOUVENT Eric – UNV, Hôpital Lariboisière, AP-HP - Dr LAFI Medhi – SAU, Hôpital Paris Saint-Joseph - Dr LAMY Catherine – UNV, Hôpital Sainte-Anne, GHU Paris Psychiatrie Neurosciences - Dr LAPERGUE Bertrand – UNV, Hôpital Foch - Dr LE BAIL Gaëlle – SAMU 92 - Dr MESEGUER Elena – UNV, Hôpital Bichat, AP-HP - Dr RAYNOUARD Igor – UNV, Hôpital Fondation Adolphe de Rothschild - Dr TRAN Tuan-Huy – UNV, Hôpital Lariboisière, AP-HP - Pr TRAVERS Stéphane – BSPP - Dr VASSILEV Christine – UNV, La Pitié Salpêtrière, AP-HP - Dr ZAMPIERI Caterina – BSPP - Dr ZANKER Caroline – Direction de la Stratégie et de la Transformation, AP-HP 1.2. Professionnels et structures concernés Les recommandations et procédures inscrites dans ce guide sont destinées à tous les professionnels de santé et acteurs impliqués dans la prise en charge de l’AVC à Paris et en petite couronne et notamment : - Médecins neurologues, urgentistes, réanimateurs, médecins-pompiers, radiologues et neuroradiologues, neurochirurgiens, internistes, gériatres, médecins de médecine physique et réadaptation ; - Professionnels paramédicaux (infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, orthophonistes, etc.) des services d’urgences, des UNV et d’autres services recevant des patients atteint d’un AVC ; 4 ARS Île-de-France – Délégation départementale de Paris – Département ville-hôpital - Assistants de régulation médicale des SAMU-Centre 15 ; - Secouristes, ambulanciers. 2. Descriptif de l’offre chez l’adulte à Paris et en petite couronne 2.1. Carte de l’offre en UNV Au 1er janvier 2025, la région compte 20 établissements avec UNV adultes. L’offre est repartie de la façon suivante : - 6 UNV à Paris intramuros ; - 6 UNV en petite couronne : 2 dans les Hauts-de-Seine, 2 en Seine-Saint-Denis et 2 dans le Val-de-Marne ; - 8 UNV en grande couronne : 1 en Seine-et-Marne, 3 dans les Yvelines, 2 en Essonne et 2 dans le Val-d’Oise. Il existe également une UNV pédiatrique régionale située à l’hôpital du Kremlin-Bicêtre. Parmi elles, 6 sont portées par l’AP-HP, 11 par des établissements publics et 3 par des établissements privés à but non lucratif (ESPIC). Il n’y a pas d’offre dans le secteur privé lucratif. 3 UNV ne sont pas adossées à un SAU en IDF 3 . Au total, 198 lits d’USINV sont actuellement reconnus par l’ARS, ainsi que 412 lits d’UNV non SI. A noter, à la suite de la dernière fenêtre des autorisations d’activité de soins critiques, l’ARS IDF a autorisé 5 nouveaux établissements 4 à exercer l’activité de NRI de mention A (mention qui autorise les actes de thrombectomie mécanique). Ces activités, lorsqu’elles seront opérationnelles, viendront renforcer le maillage NRI sur la région au bénéfice des franciliens. Cette offre s’ajoute à celle des 7 centres de NRI de mention B (réalisant tous les actes de neuroradiologie interventionnelle dont les actes de thrombectomie mécanique). Concerne le CH Sainte-Anne GHU PPN, l’Hôpital A. Rothschild et l’Hôpital Raymond-Poincaré. Concerne le Grand Hôpital Est Francilien (GHEF), le CH François Quesnay, le CH Sud Francilien, le CHI Robert Ballanger et l’Hôpital Novo. 3 4 5 ARS Île-de-France – Délégation départementale de Paris – Département ville-hôpital En violet : ES disposant d’UNV et de NRI mention B En vert : ES disposant d’UNV sans NRI à date 6 Figure 1 Carte des ES disposant d'UNV en IDF ARS Île-de-France – Délégation départementale de Paris – Département ville-hôpital En violet : ES disposant d’UNV et de NRI à la garde PDSES NRI En vert : ES disposant d’UNV sans NRI à date 7 Figure 2 Carte des UNV à Paris et petite couronne ARS Île-de-France – Délégation départementale de Paris – Département ville-hôpital 2.2. Capacitaires autorisés et « armés » au 1er janvier 2025 Lits USINV Capacitaire autorisé fin 2024 Lits USINV capacitaire reconnu Département Lits USINV ouverts (01/2025) Lits UNV non SI capacitaire reconnu Lits UNV non SI capacitaire autorisé (Fin 2024) Lits UNV non SI ouverts (01/2025) CHS SAINTE ANNE GROUPE HOSPITALIER PARIS SAINT JOSEPH FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ROTHSCHILD HU SAINT LOUIS SITE LARIBOISIERE APHP HU PITIE SALPETRIERE APHP HU PARIS NORD SITE BICHAT APHP 75 10 12 12 26 26 26 75 12 16/12 10 26 38 26 75 10 12 12 18 18 18 75 11 11 11 24 19 13 75 18 20 16 30 32 16 75 10 8 4 18 12 16 HOPITAL FOCH HU PARIS SITE RAYMOND POINCARE APHP CENTRE HOSPITALIER DE ST DENIS HOPITAL DELAFONTAINE CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER HU HENRI MONDOR SITE HENRI MONDOR APHP HU PARIS SUD SITE KREMLIN BICETRE APHP 92 8 8 5 18 18 12 92 6 6 6 14 14 14 93 8 8 8 20 20 20 93 8 8 8 24 24 24 94 7 10 10 16 23 13 94 12 12 8 21 21 21 95 6 8 8 18 18 18 95 7 7 7 20 20 20 77 6 8 6 20 20 20 78 6 8 6 14 14 14 78 6 6 4 12 12 12 78 8 10 8 14 16 14 91 8 8 7 15 15 26 91 12 12 12 36 32 30 CENTRE HOSPITALIER GENERAL DE GONESSE CENTRE HOSPITALIER RENE DUBOS DE PONTOISE CENTRE HOSPITALIER DE MEAUX SITE SAINT FARON CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY CTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL POISSY ST GERMAIN SITE POISSY CENTRE HOSPITALIER DE VERSAILLES ANDRE MIGNOT GHNE CH PARIS SACLAY CENTRE HOSPITALIER NOUVEAU SUD FRANCILIEN 8 ARS Île-de-France – Délégation départementale de Paris – Département ville-hôpital 3. Principes directeurs Le présent document s’articule autour des principes directeurs suivants : La prise en charge de l’AVC : une urgence vitale qui doit être régulée médicalement5 - L'Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est une urgence médicale nécessitant une réponse préhospitalière médicalisée immédiate, le déclenchement et l’intervention des moyens adaptés dans un délai circonscrit et un accès direct à un plateau technique spécialisé (Imagerie et unité neuro-vasculaire), afin de minimiser les dommages cérébraux et améliorer les chances de récupération. Une prise en charge organisée en filière et non sectorisée - En France, les soins d’urgences (y compris les AVC), sont accessibles à tous les patients, indépendamment de leur lieu de résidence et sans distinction de secteur 6 7. En Île-deFrance, la prise en charge des AVC repose sur une structuration par filière avec un maillage territorial sans sectorisation. La prise en charge en urgence doit se faire au plus proche du lieu de survenue de l’AVC. L'Agence Régionale de Santé (ARS) Île-de-France finance des animateurs de filière chargés de coordonner les actions et garantir une prise en charge homogène et fluide au sein de leur filière. Les filières AVC assurent également une coordination efficace entre les différents acteurs de santé, de l'accueil en urgence à la réadaptation et au suivi post-AVC, permettant ainsi de garantir la continuité des soins tout au long du parcours. Il est précisé que l’absence de sectorisation n’est pas incompatible avec la poursuite d’une logique de proximité et de gradation, en particulier entre partenaires, dans l’intérêt du patient et de son parcours de soins. L’orientation directe vers une UNV sans passer par le SAU : une organisation optimale qui permet de garantir une prise en charge rapide et efficace de l’AVC : - Les données de la littérature et les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) insistent sur le fait qu’un accès direct à un service disposant des moyens diagnostiques et des compétences pour une intervention immédiate en urgence est un facteur important pour la survie immédiate des patients et la réduction du risque de séquelles. Les patients suspects d’AVC doivent bénéficier autant que possible d’un accès prioritaire 24 h/24 et 7 j/7 à l’expertise neurovasculaire et à l’imagerie cérébrale (IRM en première intention ou à défaut scanner). L’orientation et la prise en charge vers un SAU en première intention n’est pas recommandée peut conduire, au regard des tensions et de l’environnement non Via le SAMU-Centre 15 du département. À Paris et en petite couronne, la BSPP dispose également d’une coordination médicale. 6 Décret n°97-615 du 30 mai 1997. 5 9 ARS Île-de-France – Délégation départementale de Paris – Département ville-hôpital spécialisé, à une augmentation des délais d’accès au plateau technique nécessaire, voire une perte de chance pour le patient. L’usage de la téléexpertise doit être encadré et protocolisé : - Pour rappel, le plan national « Accidents Vasculaires Cérébraux 2010-2014 » précise la nécessité de mettre en œuvre « les outils nécessaires à la télémédecine qui doivent permettre d’avoir accès, en urgence ou non, à une expertise radiologique ou neurologique à distance, et de disposer de cette expertise tout au long de la prise en charge du patient (notamment pour la thrombolyse des infarctus cérébraux). Ainsi, dans le cadre de cette réponse organisée au sein de la région Île-de-France, les patients nécessitant d’une prise en charge neurologique, neurochirurgicale, neuroradiologique interventionnelle, accueillis physiquement dans un établissement disposant de services d’urgences mais n’ayant pas ces expertises sur place, pourront être évalués par télé-expertise dans un but d’examen, de traitement, d’assistance et/ ou de transfert vers le centre spécialisé. La téléexpertise doit être réalisée via des outils de communication sécurisés pour garantir la confidentialité et la sécurité des données médicales. Aussi l’usage de la téléexpertise peut être complétée par l’usage de l’outil ORTIF notamment pour interpréter et transférer à distance les images. Le ROR : un outil indispensable à l’orientation de la prise en charge des AVC - Conformément à l’arrêté du 26 décembre et du décret du 17 novembre 2023, l’usage du Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR) est obligatoire pour les structures sanitaires. L’actualisation du ROR est donc indispensable à la bonne orientation et prise en charge des AVC. L’accès et l’utilisation du ROR ne sont pas limités aux professionnels hospitaliers, mais sont également mis à disposition des opérateurs préhospitaliers (SAMUCentre 15, BSPP). L’utilisation de cet outil par les médecins régulateurs et coordinateurs est complémentaire d’une logique de régulation et d’une recherche en proximité : autrement dit, ils peuvent solliciter une UNV qui n’affiche aucune disponibilité dans le ROR. 10 ARS Île-de-France – Délégation départementale de Paris – Département ville-hôpital 4. Arbres décisionnels La suite du document présente plusieurs procédures organisationnelles selon les situations suivantes : - Prise en charge de l’AVC aigu pour un patient ayant fait l’objet d’une régulation préalable ; - Prise en charge de l’AVC aigu pour un patient arrivant aux urgences sans régulation préalable ; - Prise en charge de l’AVC >24h arrivant par ses propres moyens au SAU. Ces procédures ont été présentées et ajustée en groupe de travail avec les professionnels (voir partie 1.1). 11 ARS Île-de-France – Délégation départementale de Paris – Département ville-hôpital 4.1. Prise en charge de l’AVC aigu pour un patient régulé8 Patient avec suspicion d’AVC --> Reco HAS = appel au 15 Contact téléphonique d'au moins 3 UNV les + proches du lieu de prise en charge et en lien avec les données du ROR Solution trouvée ? OUI NON Transfert direct vers UNV d’accueil Recontacte UNV et SAU le + proche du lieu de prise en charge du patient Examens / Imagerie, prise en charge en UNV Organisation du transfert vers UNV la + proche (si organisation de site : via le SAU) + examens/imagerie Puis parcours UNV / filières / consultations pluripro post-AVC… Lit UNV disponible Mode très dégradé Prise en charge en lit de soins critiques ou médecine (avec logique d’organe si adapté) 8 Ces principes s’appliquent aux SAMU et à la coordination médicale de la BSPP. 12 ARS Île-de-France – Délégation départementale de Paris – Département ville-hôpital Commentaire : L’intérêt d’une régulation médicale préhospitalière est précisément de gagner du temps en filiarisant le patient présentant une suspicion d’AVC avant même son arrivée à l’hôpital. Logique préhospitalière La recherche d’au moins 3 UNV autour de la localisation du patient est absolument nécessaire pour pouvoir lui garantir une prise en charge optimale. En parallèle d’une dynamique de proximité, le médecin régulateur doit s’appuyer sur les données du ROR, dont le remplissage par les UNV franciliennes a été sensiblement fiabilisé ces dernières années. Afin de mener à bien cette procédure de recherche qui peut être chronophage, le médecin régulateur doit pouvoir joindre un médecin senior via une ligne directe, à toute heure de la journée ou de la nuit9. L’échange entre le médecin régulateur et le neurologue de la première UNV contactée doit permettre d’affiner le diagnostic10 et aider à l’orientation pour les autres UNV sollicitées. Cet avis doit être tracé par la régulation. Impossibilité d’admettre le patient dans une UNV Si après avoir sollicité au moins 3 UNV autour de la localisation du patient, le médecin régulateur n’est pas parvenu à lui trouver un lit, il recontacte l’UNV la plus proche de la localisation du patient et organise son transfert vers l’établissement. Ce principe s’applique pour tous les établissements disposant d’une UNV avec ou sans SAU. Une organisation locale doit être définie quant au protocole d’arrivée à l’initiative du service de neurologie et en concertation avec les services des urgences et de radiologie. Ce protocole tient compte de l’organisation spatiale et organisationnelle de l’hôpital : point de rendez-vous des professionnels, arrivée ou non du patient via le SAU, brancardage jusqu’à l’IRM, etc. La direction de l’établissement, avec l’appui de la CME et de la cellule de gestion des lits, doit promouvoir la coordination et la coopération des différents services dans ce cas de figure. En particulier dans l’hypothèse où après l’examen d’imagerie, le diagnostic d’AVC est confirmé et le patient ne peut être admis dans l’UNV faute de lit disponible. L’animateur de filière doit permettre de formaliser et de protocoliser tant que nécessaire l’organisation de sa filière en amont avec les urgences et avec l’aval des UNV mais également en lien avec les autres services de soins critiques. L’objectif étant toujours de raccourcir le délai d’accès à l’UNV (engagement de prise en charge du patient dès la première sortie)11. Il est rappelé que toutes les gardes en USINV doivent être seniorisées. S’agissant du SAMU de Paris, le médecin régulateur dédié à l’unité Asphalt peut également apporter son concours, en appui du médecin de la filière aide médicale urgente. 11 Certaines UNV ont aussi pu mettre en place une procédure d’admission surnuméraire, que le présent guide n’a pas vocation à remettre en cause. 9 10 13 ARS Île-de-France – Délégation départementale de Paris – Département ville-hôpital 4.2. Prise en charge de l’AVC aigu (<24h) arrivant par ses propres moyens au SAU ALERTE AVC CONFIRMÉE Après avis neuro. sur site ou partenaire (téléexpertise) UNV SUR SITE ? OUI NON Admission si lit dispo ou surcapacitaire possible (sortie prévue) Admission si lit dispo dans l'UNV partenaire SINON SINON Demande de prise en charge vers une autre UNV SINON Discuter admission en SC hors NV (avec appui neuro) Transfert vers une autre UNV avec si nécessaire appui de l'UNV partenaire SINON Discuter admission en SC sur site hors NV pour admission différée En cas de logique d’organe et en l’absence d’indication de reperfusion cérébrale en urgence, la prise ne charge en hospitalisation spécialisée peut être discutée 14 ARS Île-de-France – Délégation départementale de Paris – Département ville-hôpital Commentaire : Le patient s’étant présenté spontanément aux urgences pour une suspicion d’AVC doit lui aussi pouvoir bénéficier d’une prise en charge neurologique dans un délai court. Outre la formation des professionnels paramédicaux des services d’urgences à la détection des signes cliniques (y compris pour des AVC sans troubles moteurs mais avec des troubles du langage non identifiés ou des troubles de l’équilibre d’installation brutale, par exemple…) et aux bons réflexes à adopter dès l’IOA, le protocole de service doit comprendre les modalités de déclenchement de l’alerte AVC, en lien avec le service de neurologie de l’hôpital (ou partenaire en cas d’absence de service spécialisé sur site). Les services d’urgences qui ne peuvent bénéficier d’un avis neurologique sur site doivent avoir conventionné avec une UNV partenaire. Cette convention, s’appuyant sur les moyens de la télémédecine, précise la modalité de sollicitation (avis), de transfert du patient (vecteur) et de leur prise en charge (délai), notamment en ce qui concerne les patient AVC aigu (<24h) pour lesquels, dans la limite de disponibilité de lits sur site, l’UNV partenaire s’engage à la prise en charge. En l’absence de place sur site, l’appui du neurologue de l’UNV partenaire peut parfois être utile pour faciliter le transfert vers une autre UNV. Le dialogue entre neurologues peut permettre d’affiner le diagnostic et facilite parfois l’admission du patient dans un service adapté à son état. Si nécessaire, un échange sécurisé12 peut ainsi être organisée entre l’urgentiste qui a procédé à l’alerte AVC, le neurologue de l’UNV de site (ou partenaire) qui a posé le diagnostic, et le neurologue de l’UNV sollicitée en vue de l’admission du patient. Rôle de la filière dans le parcours de soins La structuration de parcours-types et des interactions entre services d’urgences et UNV entre dans le champ missionnel des animateurs de filière financés par l’ARS. 12 Mise à disposition par l’ARS IDF du Tchat Sécurisé Santélien. 15 ARS Île-de-France – Délégation départementale de Paris – Département ville-hôpital 4.3. Prise en charge de l’AVC >24h arrivant par ses propres moyens au SAU En dehors des deux situations décrites ci-dessus, la prise en charge de patients avec une alerte AVC au-delà de 24h nécessite la prise en compte d’autres principes et d’autres enjeux. - Même si le caractère de l’urgence vitale ou de l’aigue est dépassée, le patient doit bénéficier d’une expertise neurologique précoce et de la prise en charge dans un environnement neurologique adapté. - La prise en charge et la recherche de place en UNV au plus proche du domicile se pose dans une logique de remettre le patient dans sa filière (rééducation, prévention des complications, consultations post-AVC). - Enfin le rôle de l’UNV partenaire ou de site dans l’appui du SAU dans la recherche d’une solution et d’une place reste également applicable. L’avis de l’UNV partenaire ou de site fait foi dans le choix d’orientation du parcours patient. 16 ARS Île-de-France – Délégation départementale de Paris – Département ville-hôpital
