Paralysie du IVe nerf crânien : Diagnostic et causes

Chapitre 88
Paralysie
de la IVe paire crânienne
Stéphanie Leruez et Dan Miléa
En cas d’atteinte isolée, acquise, les principales causes sont les
atteintes ischémiques chez l’adulte, traumatiques et congénitales chez
l’enfant. Une atteinte congénitale peut se révéler plus tard dans la vie,
par décompensation et faire croire à une atteinte acquise.
SIGNES CLINIQUES
• Diplopie oblique, torsionnelle, dans le regard vers le bas (à la lec-
ture, descente des escaliers).
• Limitation de l’oculomotricité vers le bas et en adduction.
• Excyclotorsion:
— torsion subjective (verres de Maddox, paroi de Harms, synopto-
phore et torche de Kratz);
— torsion objective (rétinophotographies) (Figure88-1).
• Hypertropie de l’œil atteint.
• Torticolis avec tête penchée et menton incliné du côté opposé.
• Test de Bielschowsky positif : augmentation de l’hypertropie
lorsque la tête est penchée du côté de la paralysie.
• Test de Hess- Lancaster (Figure88-2).
DISTINCTION FORME ACQUISE- FORME CONGÉNITALE
Les paralysies trochléaires sont souvent d’origine congénitale.
Les patients deviennent symptomatiques à partir de 40-50ans car
leur amplitude de fusion verticale diminue, provoquant alors une
diplopie.

834 NEURO- OPHTALMOLOGIE
En faveur d’une origine congénitale:
— torticolis ancien (photographies);
— amplitude de fusion verticale supérieure à 4-6dioptries;
— diplopie plutôt verticale (les patients se sont adaptés au trouble
torsionnel);
— hyperaction de l’oblique inférieur apparente mais limitation de
l’oblique supérieur modérée;
— vision stéréoscopique souvent bonne mais capacité de suppression;
A) B)
Figure88-1 Extorsion prédominant sur l’œil droit dans une paralysie du IV
droit.
Macula plus basse que l’axe inter- papillomaculaire normal.
Figure 88-2 Schéma coordimétrique, paralysie de la IVe paire crânienne
droite.
Attention! On ne peut pas parler de torsion devant ces tracés; pour étudier
la torsion en coordimétrie il faut utiliser une torche de Kratz et un rapporteur.

PARALYSIE DE LA IVe PAIRE CRÂNIENNE 835
— asymétrie faciale, regarder la ligne interincisive;
— atrophie de l’oblique supérieur à l’IRM (visible cependant aussi
dans les pathologies acquises).
EN FAVEUR D’UNE ATTEINTE BILATÉRALE
• Rarement congénitale, plus souvent post- traumatique.
• Hypertropie gauche dans le regard à droite et hypertropie droite
dans le regard à gauche.
• Exocyclotorsion supérieure à 10°.
• Syndrome V à grand angle (supérieur à 25 dioptries).
• Tests de Bielschowski positifs des deux côtés.
CAUSES
• Paralysie congénitale.
• Traumatisme crânien.
• Pathologie ischémique.
• Processus expansif (anévrisme, tumeur): rare.
BILAN
Une atteinte isolée acquise après 50 ans : rechercher une mala-
die de Horton. Une imagerie est nécessaire si: 1) atteinte bilatérale
(recherche de tumeur pinéale), 2) atteinte traumatique, 3) absence de
récupération après 3mois.
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
• Skew deviation: hypertropie droite dans le regard à droite, hyper-
tropie gauche dans le regard à gauche, intorsion de l’œil en hypertropie
et extorsion de l’œil en hypotropie, bascule de la verticale subjective;
atteinte du mésencéphale, cervelet ou jonction cervicomédullaire.
• Paralysie partielle du III.
• Myasthénie oculaire.