Neuroanatomie radio-clinique : troubles oculomoteurs
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Neuroanatomie radio-clinique : troubles oculomoteurs J-L Dumas*, B de Gayffier°, G d’Assignies, C Bordonne, R Jelassi, J Salama * *Département d’Anatomie Appliquée °Département de Pédagogie de la Santé Services de Neurologie, Radiologie UFR Bobigny, Hôpital Avicenne, Université Paris 13 [email protected] INTRODUCTION • Ce module interactif a pour objectif de développer une démarche de corrélation entre une sémiologie clinique neurologique et une mise en place lésionnelle topographique anatomique, laquelle est complétée par la vérification radiologique. • Cette méthode de corrélation radio-clinique est basée sur la mobilisation et l’utilisation à bon escient de connaissances anatomiques. Elle est la source d’une prise en charge radiologique adaptée des patients présentant une symptomatologie neurologique. METHODE • Ce module est basé sur une mise en scène de schémas anatomiques classiques effectués au tableau noir à la craie au cours de l’enseignement universitaire de neuroanatomie. • Pour chaque question clinique, les nombreuses connaissances anatomiques évoquées sur ces schémas doivent être triées et organisées. • Au total, à l’occasion des troubles oculomoteurs, les principales notions de neuroanatomie sont brassées de façon directe ou indirecte et présentées en 38 schémas. AVERTISSEMENT • La présentation des illustrations et les commentaires sont minimalistes pour laisser la nécessité d’une recherche active au lecteur. • Ce module est surtout un support pour ateliers d’apprentissage, ou auto-contrôle, et ne peut pas se suppléer à la fonction d’un enseignant. • Le module est composé de trois observations cliniques vraies et de difficulté croissante. • En dehors des zones spécifiques de liens informatiques le déroulement des diapositives est obtenu par progression classique. Les schémas en vignette sont obtenus en pleine page par un « clic » sur la vignette. Observation n°1 Patient de 66 ans hospitalisé en neurologie pour une crise d’épilepsie. Un premier épisode était survenu il y a 2 ans et une nouvelle crise est observée à son admission, identique aux précédentes, précédée d’une sensation gustative désagréable avec sentiment d’angoisse une minute avant de perdre connaissance. Depuis 6 mois, apparition d’une diplopie horizontale, avec paresthésies du front du coté droit. L’examen note ; une paralysie complète de l’abduction du globe oculaire droit, dans le regard vers la droite, pas d’anomalie pupillaire, une hypoesthésie à tous les modes des téguments de la région frontale droite, de la paupière supérieure associée à une anesthésie cornéenne homolatérale. Le reste de l’examen neurologique est normal, notamment pas de déficit moteur ni d’atteinte cérébelleuse. Indiquez Indiquezsur surun unschéma schémalala topographie topographieanatomique anatomique impliquée impliquéedans danslelepoint pointde de départ départde delaladécharge décharge épileptogène. épileptogène. Voir la bonne réponse Montrez Montrezsur surun unschéma schémalala structure structureanatomique anatomiquetouchée touchée rendant rendantcompte comptede delaladiplopie diplopie horizontale. horizontale. Voir la bonne réponse Choisissez Choisissezleleschéma schémaillustrant illustrantlala structure structureanatomique anatomiquetouchée touchée expliquant expliquantleledéficit déficitsensitif sensitiffacial facial supérieur supérieurdroit. droit. Voir la bonne réponse Retrouvez Retrouvezsur surun unschéma schémalala topographie topographielésionnellle lésionnelllerendant rendant compte comptede del’association l’associationdu dudéficit déficit oculomoteur oculomoteuret etdu dudéficit déficitsensitif sensitif facial. facial. Voir la bonne réponse Compte Comptetenu tenude del’ensemble l’ensembledu du tableau tableauneurologique, neurologique,indiquez indiquezsur sur ce ceschéma schémaquelle quelleest estlalastructure structure anatomique anatomiqueprobablement probablementmise miseen en cause causeet etlalanature naturede delalalésion. lésion. Voir la bonne réponse Observation n°2 Patient de 80 ans présentant au réveil une diplopie horizontale avec une ptose de la paupière droite et un trouble de l’équilibre. Le patient à pour antécédent médical une fibrillation atriale non traitée. L’examen note un ptosis de la paupière droite associée à une paralysie des muscles droit supérieur, droit médial, droit inférieur et une mydriase aréactive. An niveau de l’œil gauche, on note une paralysie de l’élévation du globe occulaire en rapport avec une paralysie du droit supérieur. L’examen neurologique révèle également un hémisyndrome cérébelleux gauche touchant les membres du coté gauche et rendant compte du trouble de l’équilibre. Le reste de l’examen neurologique est sans anomalie. Choisissez Choisissezleleschéma schéma objectivant objectivantlalastructure structure anatomique anatomiqueimpliquée impliquéedans dansles les troubles troublesde delalamotricité motricitéoculaire oculaire du ducoté cotédroit droitet etrendant rendantcompte compte de delaladiplopie diplopiehorizontale. horizontale. Voir la bonne réponse Choisissez Choisissezleleschéma schéma expliquant expliquantau auplan plananatomique anatomique lalaparalysie paralysieassociée associéedu dumuscle muscle droit droitsupérieur supérieurde del’œil l’œilgauche. gauche. Voir la bonne réponse Choisissez Choisissezleleschéma schémaillustrant illustrantlala topographie topographiede del’atteinte l’atteintedes desvoies voies anatomiques anatomiquesrendant rendantcompte comptede de l’hémisyndrome l’hémisyndromecérébelleux cérébelleux gauche gaucheassocié associéaux auxtroubles troublesde delala motricité motricitéoculaire. oculaire. Voir la bonne réponse Observation n°3 Patiente de 55 ans présentant soudainement un vertige rotatoire intense avec vomissements, associé à un trouble de l’équilibre, une diplopie horizontale, des paresthésies de l’hémicorps droit, une dysarthrie paralytique et des troubles de la déglutition. La patiente présente des facteurs de risque cardiovasculaires. L’examen neurologique note ; une anesthésie thermo-algique dissociée de l’hémicorps droit épargnant la face, une paralysie des mouvements conjugués de latéralité des yeux vers la gauche, une paralysie faciale périphérique gauche, une paralysie de l’hémivoile et de l’hémipharynx gauche, un déficit pyramidal très discret du coté droit, un nystagmus multidirectionnel. Indiquez Indiquezsur surquel quelschéma schémaililest est possible possiblede dedéfinir définirau auplan plan anatomique anatomiquelalalésion lésion responsable responsabledes destroubles troublesde delala motricité motricitéoculaire oculairede dece cepatient. patient. Voir la bonne réponse Sur Surquel quelschéma schémapouvez pouvezvous vous situer situerlalalésion lésionanatomique anatomique permettant permettantd’expliquer d’expliquerl’anesthésie l’anesthésie thermo-algique thermo-algiquedroite droiteassociée associéeàà lalaparalysie paralysiede del’hémivoile l’hémivoileet etde de l’hémipharynx l’hémipharynxgauches gaucheset etau au nystagmus nystagmus?? Voir la bonne réponse Indiquez Indiquezleleschéma schémaillustrant illustrantlele niveau niveautopographique topographiquequi quipermet permet d’associer d’associerlalaparalysie paralysiefaciale faciale périphérique périphériquegauche gaucheet etlala paralysie paralysiedes desmouvements mouvementsde de latéralité latéralitédu duregard regardvers verslalagauche. gauche. Voir la bonne réponse Cette Cettepatiente patienteaaprésenté présentéun un AVC AVCde detype typeischémique, ischémique,compte compte tenu tenude delalatopographie topographie lésionnelle lésionnelleprécisez précisezsur surun un schéma schémaleleterritoire territoireartériel artérielqui qui vascularise vasculariselalarégion régiontouchée. touchée. Voir la bonne réponse Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question Retour question La région temporale interne ou incus de l’hippocampe est le siége de la lésion épileptogène. Question suivante L’atteinte du VI droit est responsable de la paralysie du muscle droit latéral du coté droit. Question suivante Le territoire du V1, branche ophtalmique du nerf trijumeau, correspond au déficit sensitif du patient. Question suivante Le sinus caverneux est le siège de rencontre du trajet tronculaire du VI et de la branche ophtalmique du trijumeau. Question suivante Une lésion dure-mérienne de la paroi latérale du sinus caverneux (c’est à dire un méningiome) est l’hypothèse le plus probable. Voir la corrélation Voir observation suivante Les troubles de l’œil droit sont liès à une atteinte du III (déficit extrinsèque et atteinte du système parasympathique). Une atteinte du noyau du III, présent à l’étage mésencéphalique du tronc est évoquée par ce shéma. Question suivante Les fibres innervant le muscle droit supérieur viennent du noyau controlatéral du III. Cette coupe pédonculaire illustre une lésion nucléaire droite du III affectant les fibres destinées au droit supérieur ganche. Question suivante Les fibres du III traversent le noyau rouge et les voies cérébelleuses (néo-cerebellum) venant du coté opposé décussent (Wernekink) pour gagner le noyau rouge puis le thalamus. L’atteinte est donc mésencéphalique; concernant également le noyau rouge. Voir la corrélation Voir observation suivante La paralysie des mouvements de latéralité du regard vers la gauche est expliquée par l’association d’une atteinte nucléaire du VI gauche et de la commande nucléaire des fibres associatives destinées au III controlatéral. La convergence est conservée. Question suivante L’atteinte du faisseau spinothalamique gauche est située à hauteur du bulbe ouvert, niveau du noyau pharyngé du IX et du X et des noyaux vestibulaires. Question suivante L’atteinte nucléaire du VII à hauteur du tiers inférieur de la protubérance est adjacente à l’atteinte nucléaire du VI gauche. Question suivante Territoire para-médian gauche de l’artère basilaire. Voir la corrélation Voir la suite Retour début
