07- CAT devant un polytraumatisé

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Pr. S M. MEDJADI
Anesthésie–Réanimation
CHU Tlemcen
Cours pour 6ème Année de Médecine
** Sommaire
1- Définition
2- Sur les lieux de l’accident
3- Conditionnement durant le transport
4- Stratégie et PEC hospitalière
5- Bilan lésionnel
6- Admission du polytraumatisé en unité de soins intensifs
7- Conclusion
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I / DEFINITION
 Le polytraumatisé est un blessé qui présente deux ou plusieurs lésions viscérales
majeures comportant un risque vital dans les suites immédiates ou secondaires.
 A la phase initiale, un traumatisé grave est un patient dont une des lésions menace
le pronostic vital ou fonctionnel, ou bien dont le mécanisme ou la violence du
traumatisme laissent penser que de telles lésions existent. Il est donc très
important d'inclure la notion de mécanisme et la violence du traumatisme dans la
notion de traumatisme grave.
 La prise en charge d’un polytraumatisé commence sur le terrain, se poursuit au
cours du transport, et se termine à la fin de la période de réanimation succédant à
l’intervention chirurgicale portant sur les lésions qui engagent le pronostic vital.
 A différencier du poly fracturé : plusieurs lésions bénignes.
II / SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT :
 La prise en charge pré hospitalière vise à :
 Effectuer une première évaluation.
 Corriger les détresses vitales.
A - Evaluer la gravité d’un polytraumatisé
1-Objectifs :
 Prédire la mortalité à l'aide d'un score.
 Réaliser un triage des patients.
 Poser l’indication d’une intervention urgente : trépanation, thoracotomie ou
laparotomie.
2- Cette évaluation repose sur l'analyse de cinq éléments :
 Les variables physiologiques (pression artérielle, oxymétrie de pouls, GCS).
 La violence du traumatisme.
 Les lésions traumatiques cliniquement décelables.
 La réanimation entreprise.
 Les antécédents du patient.

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B - Guider les premiers gestes d’urgences qui ne peuvent attendre l’arrivée à
l’hôpital.
1 –Traitement des détresses vitales.
a) La détresse circulatoire : cliniquement
 La TA est effondrée voir imprenable.
 Bradycardie.
 Le pouls peut être filant, rapide, perceptible uniquement sur les gros troncs
artériels.
 Le patient est pale, agité, prostré, présentant des sueurs et des frissons.
La détresse circulatoire est le plus souvent en rapport avec une hypovolémie (80 %
des cas) surtout d'origine hémorragique.
 Gestes d’hémostase :- pansement compressif d’une lésion artérielle.
-Suture d’un scalpe hémorragique
- Garrot pneumatique en cas
d’amputation traumatique.
 Remplissage vasculaire : -deux voies veineuses périphériques.
-voie centrale si échec.
- remplissage par macromolécule.
- prélèvement sanguin.
 Pantalon anti choc :- Réservé aux patients les plus graves.
-Compression des vaisseaux artériels sous
diaphragmatiques.
 Monitorage : mise en place- d’un scope (PA, ECG, SaO2)
D’une sonde urinaire (surveillance de la diurèse)
Dans 19 % des cas, la cause de la détresse circulatoire est une compression
endothoracique par :
Un pneumo- et/ou hémothorax compressif → drainage thoracique.
Plus rarement par un hémo-péricarde responsable de tamponnade →ponction
péricardique.
Le choc cardiogénique par contusion myocardique est exceptionnel (moins de 1 % des
cas).
 Devant un arrêt cardio circulatoire, toutes les manœuvres de réanimation
doivent être utilisé à commencer par le MCE.

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b- La détresse respiratoire :
 Polypnée superficielle, bradypnée, pause, gasps….
 Signes de luttes : tirages, cornage, balancement thoraco abdominal, battement des
ails du nez.
 Toux , hémoptysie.
 Cyanose (parfois absente par l’anémie).
 Désobstruction des voies aériennes supérieures : aspiration, retrait d’un corps
étranger, sub luxation du maxillaire inferieur.
 O2 thérapie au masque : 10l/mn.
 Intubation trachéale si détresse respiratoire décompensée.
 Sonde naso gastrique : mise en place en aspiration.
 Drainage thoracique sur la ligne axillaire devant un pneumo ou hémothorax mal
toléré.
C- La détresse neurologique :
 Le diagnostic d'une détresse neurologique ne peut être fait qu'à partir du
moment où les détresses circulatoires et ventilatoires sont corrigées ;
 Il repose sur l'examen clinique (évaluation des troubles de consciences, présence des
signes de focalisation ou des signes de souffrance du tronc cérébrale) et le calcul du
score de Glasgow.
 La recherche d'une lésion médullaire (paraplégie, tétraplégie, tonus du sphincter
anal) est importante, mais un patient dans un coma profond doit être considéré
comme un blessé médullaire jusqu'à preuve du contraire.
-Intubation trachéale plus ventilation mécanique (score de Glasgow ≤ 8/15).
-maintien d’une normoxie et hypocapnie modérée.
-maintien d’une hémodynamie stable.
-protection du rachis (mise en place d’un collier cervical)
2-Sédation et analgésie : l’agitation aggrave le choc et perturbe le bon déroulement
de la réanimation.
 -douleur modérée : analgésie non morphinique=PARACETAMOL
 -douleur intense : analgésie morphinique +benzodiazépine
 -patient intubé ventilé : sédation lourde (narcotique + morphinique).
3-protection du polytraumatisé : quand les grandes détresses vitales sont
contrôlées, il faut protéger le patient d’une aggravation des lésions ou des

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complications éventuelles.
 -immobilisation du foyer de fracture.
 -protection thermique : retrait des vêtements, couverture iso thermique.
 -protection de l’infection : mesure d’asepsie lors des gestes, ATB prophylactique.
C - Bilan lésionnel :
 Un examen clinique sommaire est utile en se concentrant sur L’examen
neurologique : dominé par
1-L’examen de la boite crânienne à la recherche d’une :
-Plaie du cuir chevelu,
-Fracture avec ou sans embarrure,
-Fracture de la base du crane (rhinorrhée, rhinorragie,
otorrhée, otorragie, hématome péri orbitaire)
2-évaluation des troubles de la conscience initiale : intervalle libre, aggravation
progressive ou coma d’emblée.
3-état des pupilles (mydriase), présence de reflexe cornéen (souffrance du tronc
cérébral).
La crainte d’une atteinte du rachis surtout cervical doit être permanente.
 NB : nécessite de répéter l’examen neurologique pour juger de l’évolutivité.
2-l’examen du thorax : dominé par la recherche d’ :
Un Volet thoracique mobile avec la respiration
 Une asymétrie de l’ampliation thoracique +↘ du murmure vésiculaire→hemo ou
pneumothorax.
 Une lésion viscérale suspectée devant une douleur thoracique associée à une
hémoptysie.
3-l’examen de l’abdomen recherche :
 Un hémo péritoine : défense abdominale, bombement. Hématome retro péritonéal :
douleur abdominale.
 Gonflement des fosses lombaires + émission d’urine rouge attire l’attention sur la
sphère urinaire.
 Ainsi que l’examen du bassin et la région basi thoracique.
4-l’examen maxillo facial : on recherche souvent
 Des plaies très hémorragiques de la face, les hémorragies buccales ou nasales avec
un risque d’obstruction des VAS et d’inhalation.